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DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL RECHAZO SUBCLÍNICO MEDIANTE BIOPSIAS DE PROTOCOLO EPIDEMIOLOGÍA: PREVALENCIA Y VARIABLES ASOCIADAS El rechazo subclínico es una entidad que se diagnostica sobre injertos renales con función estable. Cuando se revisa la literatura sobre esta entidad se observa cierta heterogeneidad en los resultados comunicados por distintos grupos. Una de las fuentes más difíciles de controlar es la variabilidad que depende de la valoración histológica de la biopsia renal. Existen diversos trabajos que han mostrado la dificultad de diversos patólogos expertos en patología del trasplante renal al reproducir el diagnóstico histológico (19, 20). En este sentido, cabe destacar que el propio grupo de Banff modificó en la conferencia de 1997 la definición de rechazo agudo grado I y II al comprobar que la definición ofrecida por otros grupos (21) permitía una mayor reproducibilidad del grado histológico de rechazo agudo. Obviamente, las diferencias en los tratamientos inmunosupresores, así como la mayor o menor heterogeneidad genética entre las poblaciones estudiadas, también contribuyen a explicar la variabilidad de los resultados. En la literatura, sólo existe un trabajo dirigido específicamente a valorar la reproducibilidad del diagnóstico de rechazo subclínico (22). En este estudio, se muestra una aceptable reproducibilidad para el diagnóstico de rechazo agudo (índice kappa: entre 0,47 y 0,72), pero una reproducibilidad muy baja para el diagnóstico de cambios borderline (índice kappa: inferior a 0,4). Prevalencia En la Tabla I se muestra la prevalencia de los distintos tipos de rechazo subclínico en las biopsias de protocolo realizadas en distintos centros (23-29). De los datos comunicados hasta la actualidad se desprende que la presencia de rechazo agudo durante los tres primeros meses postrasplante es muy elevada: alcanza a entre un tercio y la mitad de los pacientes. Se considera que la distribución de las lesiones agudas a lo largo del tiempo sigue una curva exponencial, de tal manera que su prevalencia se reduce enormemente a partir de los seis meses. Con respecto al tipo de rechazo, en aproximadamente dos tercios de los casos se observan cambios borderline y, en un tercio, se constata rechazo agudo de grado I. Cabe destacar que la presencia de rechazo vascular (grado II) es excepcional en los injertos con función estable. En los trabajos publicados hasta la actualidad no se menciona la presencia de lesiones específicas de rechazo agudo humoral. Por otra parte, no se dispone de trabajos dirigidos a valorar la existencia de rechazo agudo humoral según los criterios de Banff definidos en la reunión de 2001 (7). 37
BIOPSIA DE PROTOCOLO EN EL TRASPLANTE RENAL Tabla I. Prevalencia de los distintos grados de rechazo subclínico comunicada por distintos centros. Autor Tiempo n Sin Cambios Rechazo Rechazo rechazo borderline agudo agudo agudo grado I grado II Rush (23) 1 mes 25 32% 44% 24% 0% 2 meses 25 12 36% 52% 0% 3 meses 25 44 28% 28% 0% 6 meses 25 6% 8% 28% 0% 12 meses 25 68% 20% 12% 0% Serón (1) 3 meses 98 61% 24% 5% 0% Legendre (24) 3 meses 31 25% 57% 18% 0% 12 meses 31 52% 35% 13% 0% Serón (25) 3 meses 282 66% 30% 3% 1% Nankivell (26) 3 meses 112 21% 49% 25% 4% 12 meses 112 85% 15% 0% 0% Serón (27) 3 meses 155 67% 28% 5% 0% 12 meses 155 76% 23% 1% 0% Roberts (28) 7 días 76 75% 12% 13% 0% 28 días 79 76% 16% 8% 0% Choi (29) 14 días 304 49% 38% 13% 0% Variables clínicas asociadas a rechazo subclínico A continuación, se revisa la relación existente entre distintas variables clínicas y la presencia de rechazo subclínico. El efecto del tratamiento inmunosupresor se valorará en un capítulo específico. Tipo de donante La mayor parte de los trabajos disponibles en la literatura se han realizado a partir de trasplantes procedentes de donante cadáver, por lo que la información referente al trasplante renal procedente de donante vivo es menor. Para comparar las diferencias según el tipo de donante es útil una de las primeras descripciones que valoró una serie de diez trasplantes procedentes de donante vivo HLA-idéntico y 31 trasplantes procedentes de donante cadáver, y que mostró que la incidencia de rechazo subclínico a los tres y 12 meses era muy inferior en los primeros (24). Una de las experiencias más amplias es la ofrecida por un grupo coreano (29) que constata, en una serie de 304 biopsias de protocolo (195 de donante emparentado y 109 de donante no emparentado), una prevalencia rela- 38
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