Untitled - Roche Trasplantes

INTRODUCCIÓN
Pero, independientemente de que el rechazo subclínico esté condicionado por el
régimen utilizado, otro aspecto importante –y no del todo resuelto– es si una vez
observada la infiltración celular en el injerto estable esto es significativo de daño
actual o futuro, y si esta manifestación histológica y su posible modificación por la
intervención terapeútica tiene incidencia o no en la supervivencia del paciente y
del injerto a largo plazo. Existe muy poca experiencia en estudios controlados que
analicen si el tratamiento o no del rechazo subclínico diagnosticado por biopsia de
protocolo se sigue de una mejoría después de aplicar un tratamiento, y hay que referirse
casi siempre a las publicaciones iniciales de David Rush y Shisido, en las
que la rama tratada con corticoides comparada con la rama no biopsiada y no tratada
tenía una mejor evolución.
Por lo tanto, la biopsia de protocolo es una clarísima situación de balance riesgo-beneficio
en la que hay que colocar en el platillo de la balanza del beneficio la posibilidad
de mejorar el daño histológico, la supervivencia del injerto y del paciente, y los
beneficios indirectos como reducir la inmunosupresión si se excluye el rechazo subclínico,
la posible estratificación del riesgo inmunológico con la graduación de la inmunosupresión
y el descubrimiento de diagnósticos no sospechados como glomerulonefritis
recurrente, nefrotoxicidad por anticalcineurínicos o infección viral del tipo
de la infección por virus BK.
Como cabe esperar, este balance también depende del procedimiento en sí mismo
y del riesgo de complicaciones, que son difíciles de comparar con el beneficio absoluto
obtenido del tratamiento del rechazo subclínico, porque no está bien cuantificado;
las estimaciones se basan, en general, en el trabajo de Rush, en el que transcurridos
cuatro años los pacientes a los que se les realizaron biopsias de protocolo
presentaron 17 pérdidas de injerto menos por cada 100 pacientes. Si aplicamos
aquí el NNT (número necesario de pacientes a tratar para obtener el beneficio) para
prevenir una pérdida de injerto a los cuatro años, habría que incluir en el seguimiento
por biopsia de protocolo a seis pacientes siempre haciendo el cálculo de la prevalencia
de rechazo subclínico de la época de la ciclosporina, aproximadamente un
30%. No obstante, en la actualidad, el factor confundente para calcular este beneficio
es la prevalencia descendente del rechazo agudo y del rechazo subclínico con la
inmunosupresión actual que, con tacrolimus y MMF, se estima en un 2,6% de rechazo
subclínico y un 11% de rechazo borderline a los tres meses en receptores de
raza blanca y de donante vivo.
Lo más generalmente aceptado es que la vigilancia mediante biopsias de protocolo
es ética y clínicamente aceptable en Unidades de Trasplante en determinadas circunstancias,
como la función retrasada del injerto que precisa diálisis, pacientes hipersensibilizados,
trasplantes ABO incompatibles o cuando se está utilizando un
end-point subrogado en los ensayos clínicos controlados.
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