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BIOPSIA DE PROTOCOLO: ASPECTOS TÉCNICOS Y SEGURIDAD nante vivo, realizadas a los siete días del trasplante, nueve de las cuales estaban asociadas a disfunción del injerto. Otro trabajo anterior describió este marcador en seis de 53 biopsias llevadas a cabo también en la primera semana del trasplante. Se valoró la incidencia de depósito de C4d en las biopsias realizadas entre el mes y los seis meses postrasplante, y se evidenció que la positividad para este marcador se asociaba a RA subclínico en un 25% de los casos. El grupo de Fiebeler sugiere que la sospecha de rechazo humoral C4d positivo en la biopsia puede aparecer aun en ausencia de disfunción del injerto. También se ha relacionado el hallazgo de C4d con la NCI. Así, se ha demostrado una asociación estrecha entre este marcador y los datos de NCI, esto es, la glomerulopatía del trasplante y la duplicación de la membrana basal de los capilares peritubulares. Además, el depósito de C4d en una primera biopsia (sin evidencia de glomerulopatía del trasplante) se ha asociado al hallazgo de glomerulopatía en las biopsias posteriores, aun en ausencia de C4d en esa segunda biopsia. En un estudio multicéntrico donde se valoró el depósito de C4d en 551 biopsias de protocolo, se observó una prevalencia del 2% en distribución difusa y del 2,4% cuando ésta era focal. La detección subclínica de C4d en estas biopsias no influyó en la supervivencia del injerto. Estos datos sugieren que el depósito precoz de C4d podría predecir la aparición de lesiones histológicas de rechazo humoral crónico. Valoración de los pacientes con un alto riesgo inmunológico Las biopsias de protocolo son muy útiles en los pacientes con un alto riesgo inmunológico, puesto que permiten establecer un diagnóstico y tratamiento precoz del rechazo agudo. En caso de NTA, es difícil hacer el diagnóstico de RA únicamente con medios clínicos, por lo que en esta situación la biopsia sería de gran utilidad. Varios estudios valoran el RA subclínico en los pacientes con NTA y observan una mayor frecuencia de rechazo en los casos con NTA asociada frente a los que no presentan NTA (18% frente al 4%). Otro ensayo con biopsias de protocolo establece que los pacientes con NTA tienen un riesgo 2,9 veces mayor de sufrir disfunción del injerto por RA respecto de los que presentan función inicial. Otro trabajo realizado sobre 230 biopsias de protocolo encontró un 17% de RA vascular o humoral en las biopsias realizadas entre los diez y 30 días del trasplante. El 50% de éstos aparecieron en pacientes con anticuerpos de clase I, el 25% en aquellos con anticuerpos de clase II, y el 25% cuando poseían anticuerpos frente a antígenos de clase I y II. Por lo tanto, las biopsias de protocolo pueden ser útiles en el diagnóstico del rechazo mediado por anticuerpos subclínico en los pacientes con un alto riesgo inmunológico. 97
BIOPSIA DE PROTOCOLO EN EL TRASPLANTE RENAL Diagnóstico de disfunción del injerto de causa no inmunológica Existen otros tipos de lesiones halladas en las biopsias de protocolo que se comentarán brevemente (Tabla VI). Toxicidad por INC (inhibidores de la calcineurina) Uno de los motivos más frecuentes de disfunción del injerto de causa no inmunológica es la nefrotoxicidad por ciclosporina (CsA). Estas lesiones pueden ser reversibles si se modifica la inmunosupresión de forma precoz: se ha de reducir la dosis de CsA mientras se aumenta la de otros inmunosupresores. Las biopsias de protocolo podrían ser útiles para identificar lesiones de nefrotoxicidad en injertos estables. En un estudio en el que se realizaron las biopsias a los 12 meses del trasplante, se encontraron lesiones compatibles con toxicidad por CsA en el 42% de los casos. En otro trabajo realizado sobre un total de 961 biopsias renales, de las cuales 808 eran de protocolo, y con un seguimiento de diez años, se observó que la toxicidad histológica por ICN estaba presente a los tres meses del trasplante en un 10% de los casos y que aumentaba progresivamente, de manera que a los diez años el 100% de los injertos la presentaban. Tabla VI. Otro tipo de lesiones histológicas en las biopsias de protocolo. Autor n Tiempo desde el trasplante % Toxicidad por anticalcineurínicos Takeda et al. (42) - 12 meses 42 Nankivell et al. (24) 949 3 meses 10 10 años 100 Polyoma virus Rea et al. (43) 547 4 meses 2,6 12 meses 5 24 meses 2 Virus BK Los casos de nefritis subclínica por virus BK también se pueden diagnosticar mediante las biopsias de protocolo. La activación del virus BK es frecuente en los pacientes trasplantados y, generalmente, se asocia con un deterioro de la función renal. Ya que esta patología sólo se puede controlar disminuyendo la inmunosupresión, es muy importante hacer el diagnóstico y el tratamiento de forma precoz. 98
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BIOPSIA DE PROTOCOLO EN EL TRASPLAN
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