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Asma Bronquial
Mas Allá de Agonistas β y
Esteroides
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Salvador E. Villanueva, MD, FACEP
Catedrático
tico Auxiliar
Departamento de Medicina de
Emergencia

Objetivos
Describir la patofisiología del asma.
Tratamiento del asma en la sala de
emergencia (SE).
Aplicar las guías
actualizadas de manejo
del asma.
Criterios de admisión en pacientes
asmáticos
ticos.
Tratamiento del paciente de asma al ser
dado de alta.
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Datos del Asma
24.7 millones de pacientes.
5,000 muertes anuales en los EU.
465,000 hospitalizaciones en el 2004.
1.8 milliones visitas a SE.
12.7 billones anuales en tratamiento.
14.5 millones de días
de trabajo perdidos.
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Patofisiología del asma
Inflamación de la vía
aérea:
– Infiltración y proliferación
de células
inflamatorias
– Edema de la mucosa
– Daño al epitelio bronquial
– Aumanto en el grosor de la
membrana basal
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Patofisiología del asma
Disfunción del
músculo
liso
bronquial
– Bronco-constricci
constricción
– Hiper-reactividad
reactividad
bronquial
– Hiperplasia e
hipertrofia
– Liberación de
mediadores de la
inflamación.
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Objetivos de Tratamiento del Asma
Mejorar rápidamente
la bronco-
constricción.
Corregir la hipoxia.
Tratar el componente inflamatorio del
asma.
Medir objetivamente el grado de
obstrucción y la mejoría del paciente.
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Evaluación Inicial de Paciente
Historial
-Breve
-Pertinente
-Durante
el
tratamiento
Físico
Auscultación
Uso de
músculos
accesorios
Espirometría
-PEFR
-FEV
1
ABG
-Casos
severos
-PEFR
ó
FEV 1 <
30%
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Tratamiento Inicial en Sala de
Emergencia
Β-agonista
inhalado
-Albuterol
2.5-5 5 mg
-Intermitente
vs. contínuo
nuo
-Meta:
PEFR > 70%
Oxígeno
-SpO
2

Respuesta al Tratamiento
Buena
-No
sibilancias
ni dificultad
respiratoria
-PEFR >70%
Incompleta
-Sibilancias
leves
-Dificultad
moderada
-PEFR 50-
70%
Pobre
-Sibilancias
difusas
-Dificultad
moderada
a severa
-PEFR
42
mm Hg
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Β Agonistas
Cantidad y Frecuencia de Tratamiento?
2.5 mg albuterol vs 7.5
mg albuterol.
Pre-tratamiento
FEV 1
36.9% vs 41.5%
No diferencias en post-
tratamiento o frecuencia
de admisión.
Emerman CL, Chest 1999;115:92
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β Agonista
Continuo vs. Intermitente
99 pacientes con obstrucción severa.
RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 10 mg en 70
ml NSS.
Resultados:
– Aumento en PEFR
– Mejoría en signos vitales
– Efectos secundarios mínimos
Conclusión: : No hay diferencia
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β Agonista
Continuo vs. Intermitente
94 pacientes con obstrucción moderada a
severa
RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 7.5 mg x 1
Resultados:
– FEV 1 mejoró: : 38.1% vs 44.5%
– Hospitalización: : 41% vs 40%
– Efectos secundarios: : 22% vs 40%
Conclusión: : Son equivalentes
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Levalbuterol, algo nuevo?
Albuterol es una mezcla de enantiómeros
R y L.
Levalbuterol contiene el enantiómero
R de
albuterol.
R-albuterol
– Responsable por broncodilatación
– 100 veces más β2 selectivo
– Aumenta la respuesta del músculo
liso desde
tráquea
a bronquiolos
– Menos efectos secundarios.
Costo elevado en comparación con albuterol
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Levalbuterol provee un efecto más
rápido
y potente que albuterol
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β Agonista IV/SC No Provee
Mejoría en la Función Pulmonar
Varios estudios no han demostrado un
efecto mejor comparado con B-agonistaB
inhalado.
Revisión de records del1989 -1999
– 27 pacientes con asma bronquial severa
– Edades 19-58
– Ningún efecto secundario severo.
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Los Anticolinérgicos
rgicos?
Ipratropium:
– 10 estudios
randomizados
mostraron:
10% de aumento
en FEV 1
Más efectivo si el
FEV1 inicial

Tratamiento nebulizado ó con
cámaras
de inhalación?
En 7 estudios randomizados comparando
la tasa de admisiones:
– 5 no mostraron diferencia estadística
stica
significativa.
En conclusión:
– El mismo efecto terapéutico
– El mismo tiempo de estadía en SE
– La misma frecuencia de hospitalización
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– Cates CJ, Rowe B. Cochrane Collaboration

Esteroides en Asma
1. Interfieren con la síntesis
y liberación
de mediadores de inflamación
2. Aumentan la respuesta a
catecolaminas
3. Estimula el metabolismo de cAMP
4. Restaura la síntesis
de receptores B
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Esteroides en Asma
5. Inhiben la fosfodiesterasa
6. Disminuye la respuesta a colinérgicos
por inhibición del cGMP
7. Mejora la función muco-ciliar
ciliar
8. Estabiliza los lisosomas
9. Disminuye la actividad y el número
de
leucocitos
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Esteroides en Asma
Revisión de Cochrane Library
– 12 estudios randomizados
– 863 pacientes
– Resultados:
Reducción en la tasa de admisiones
Rome B, The Cochrane Library, 2000
Los esteroides son igualmente efectivos
por vía oral, IM ó IV, excepto en casos
severos.
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Esteroides en altas dosis,
seran mejor?
Metylprednisolona 100 mg vs. 500 mg.
No hubo diferencia in FEV 1 ni en la tasa
de admisión
Conclusión:
– Esteroides en altas dosis no proveen
diferencia en el tratamiento agudo de asma.
– Emermean CL and Cydulca, , Chest1995;107:1559
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Corticoesteroides Inhalados para
tratamiento de asma
Los corticoesteroides inhalados son tan
efectivos como los sistémicos
en el
tratamiento de asma.
Los corticoesteroides inhalados reducen la
tasa de admisiones en pacientes que no
usan esteroides orales.
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Corticoesteroides Inhalados son de
beneficio al paciente
Estudio randomizado:
– 188 pacientes
– Prednisona 50 mg/día x 7d con esteroides
inhalados vs. placebo.
– 50% reducción en recurrencia del asma
– 50% reducción en el uso de B agonista
inhalado
– No hay diferencia en las pruebas de función
pulmonar
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Uso de Esteroides en SE
El usarlos dentro de 1 hora de
presentación reduce la probabilidad de
admisión.
Use corticoesteroides inhalados en asma
bronquial aguda leve a moderada.
IV, IM, PO son igualmenet efectivos
excepto en asma severa
Esteroides orales e inhalados deben ser
recetados al momento de dar de alta al
paciente.
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Modificadores de Leucotrienos
No tienen función el
tratamiento de asma
aguda.
Montelukast
(Singulair)) ha
demostrado mejoría
en el FEV 1 cuando se
añadeade al tratamiento
usual.
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Metylxantinas
Revisión de Literatura:
– 27 estudios randomizados con metylxantinas
añadidasadidas a albuterol.
No mejora la función pulmonar.
Aumenta los efectos secundarios.
Sólo
se debe usar si el paciente ya es
usuario de éstas.
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Sulfato de Magnesio
Repaso de literatura reciente.
– Sólo
es efectivo en casos severos.
PEFR

Heliox
Mezcla de 80% Helio – 20% Oxígeno
geno.
Reduce la turbulencia de la vía aérea
superior.
No tiene efecto en la vía aérea
baja.
No aumenta el FEV 1 .
Puede aumentar la hipoxia.
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Oxido Nítrico
Inhalado (ON)
ON inhalado es un vasodilatador pulmonar
potente.
Efecto broncodilatador potente.
La literatura provee data controversial.
En un sólo
estudio, , 4 de 5 niños
se
beneficiaron de su uso en casos severos.
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Ventilacion de Presión Positiva no
– CPAP
Invasiva (CPAP)
Provee una presión positiva constante el la vía aérea.
Reduce el esfuerzo respiratorio y atrapaminto de aire.
Util en asma severa, , apnea del sueño y edema
pulmonar agudo.
– BiPAP
Combinación de soporte de presión y CPAP
Provee control de presiones de inspiración y
expiración.
Aumenta el volumen tidal y el esfuerzo respiratorio.
– Ambas son alternativas a una entubación.
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Medidas Objetivas de
Respuesta al Tratamiento
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Signos Vitales!
Los signos vitales mejoran antes que la
función pulmonar.
– Carden DL., Annals of Emergency Medicine
Pacientes con asma aguda luego de tratamiento:
– FEV 1 menos de < 1.6L
– 44% frecuencia cardíaca
aca normal
– 38% frecuencia respiratoria normal
– 71% sin pulso paradógico
gico.
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Gases Arteriales
Muy útiles
en aquellos pacientes que
requieren admisión.
Poca utilidad en pacientes con asma leve
a moderada.
– Ningún paciente con FEV1> 25% tuvo:
pCO2 > 45
pH < 7.35
pO2 < 60
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CXR
Placa de pecho anormal en pacientes con
asma aguda:
– 13% adultos y 15% pediátricos
Considera una placa de pecho en:
– Pacientes que fallan al tratamiento.
– Fiebre
– Taquicardia
– Sonidos disminuídos
dos
– Signos de fluído
ó consolidado en pulmón.
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Quiénes
tendrán recaída
da?
Aproximadamente 17% en 21 días.
91% antes del seguimiento con el médico.
Aquellos con:
– Eosinófilos
altos.
– Visitas múltiples
a SE.
– Asma sensitiva a alérgenos
y estímulos
mulos.
– Síntomas
prolongados.
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El Futuro del Tratamiento del
Asma en la SE
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Unidades de Asma en las SE
Disminuyen el tiempo y costo del
tratamiento.
Proveen respuesta similar a corto y largo
plazo.
Frecuencia de recaídas
similar.
Disminuye las hospitalizaciones.
Aumenta la satisfacción del paciente.
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Planificación de Alta.
Recuerde que el asma bronquial es una
enfermedad crónica
nica.
Haga la pregunta de los Dos:
– Usa un inhalador más de dos veces por
semana?
– Se levanta en la noche con asma más de dos
veces en el mes?
– Usa más de dos inhaladores por año?
Si la respuesta es correcta, , el paciente
necesita algo más que albuterol.
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Tratamiento al dar de alta:
Clasificación del
asma
Síntomas día/noche PEFR/FEV1 Medicamentos
diarios (adicional al
albuterol de rescate)
Severa persistente Contínuo/persistente

Recordar al dar de Alta:
B agonista inhalado de corta acción como
rescate.
5-10
días
de esteroides orales.
Corticoesteroides inhalados si es moderado a
severo.
Considere los modificadores de leucotrienos.
B agonistas de larga acción en casos
moderados a severos.
Educar al paciente.
Recetar un medidor de flujo de aire.
Seguimiento con su médico
en 48 hrs..
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