Meningitis Bacteriana Aguda en la Comunidad - Reeme.arizona.edu
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Dr. Isaí Vil<strong>la</strong>nueva López<br />
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Departam<strong>en</strong>to de Ag<strong>en</strong>tes Biológicos, Facultad de Medicina<br />
B<strong>en</strong>emérita Universidad Autónoma de Pueb<strong>la</strong><br />
Hospital Universitario de Pueb<strong>la</strong>
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Espero NO dormirlos !!!
Definición<br />
La m<strong>en</strong>ingitis bacteriana aguda es definida como una<br />
infección supurativa aguda <strong>en</strong> el espacio<br />
subaracnoideo, acompañada de reacción inf<strong>la</strong>matoria<br />
y bioquímica del LCR con cuadro clínico reflejo del<br />
daño que causa este ev<strong>en</strong>to.<br />
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Historia<br />
• Albert Fran<strong>en</strong>kel (Alemania 1886) Descubre a<br />
Streptococcus pneumoniae.<br />
• Anton Weichselbaum (Austria 1887) Neisseria<br />
m<strong>en</strong>ingitidis<br />
• Rucherd Pfeiff (alemania ) Haemophilus influ<strong>en</strong>za<br />
• Quinke (1890) Primera punción lumbar<br />
• Heubner (1896) Aisló m<strong>en</strong>ingococo <strong>en</strong> LCR<br />
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• Es una EMERGENCIA medica y <strong>en</strong> algunas ocasiones<br />
neuroquirúrgica.<br />
• Requiere un <strong>en</strong>foque multidisciplinario<br />
• Epidemiología ha cambiado últimam<strong>en</strong>te debido a <strong>la</strong><br />
vacunación.<br />
Schuchat A, Robinson K, W<strong>en</strong>ger JD, et al. Bacterial m<strong>en</strong>ingitis in the United States in 1995.<br />
N Engl J Med 1997;337:970‐6.<br />
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• Incid<strong>en</strong>cia Anual de 4‐6 casos por 100 000 (Paci<strong>en</strong>tes<br />
mayores de 16 años)<br />
• Streptococcus pneumoniae y Neisseria m<strong>en</strong>ingitidis<br />
son responsables del 80% de los casos.<br />
Van de Beek D, Vermeul<strong>en</strong> M. Clinical features and prognostic factors in adults with<br />
bacterial m<strong>en</strong>ingitis. N Engl J Med 2005;352:950<br />
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Epidemiología<br />
• A pesar de los notables avances <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción,<br />
diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermedades<br />
infecciosas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s últimas tres décadas.<br />
• La m<strong>en</strong>ingitis bacteriana permanece como uno de los<br />
problemas más importantes de salud pública <strong>en</strong> todo<br />
el mundo.<br />
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• Incid<strong>en</strong>cia Anual de 4‐6 casos por 100 000 (Paci<strong>en</strong>tes<br />
mayores de 16 años)<br />
• D<strong>en</strong>tro de <strong>la</strong>s 10 principales causas de muerte por<br />
<strong>en</strong>fermedades infecciosas, con uno a dos millones de<br />
casos anuales y 135,000 muertes.<br />
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• El problema es mayor <strong>en</strong> países pobres y <strong>en</strong> algunas<br />
regiones de África, Asia y Latinoamérica, <strong>en</strong> donde su<br />
mortalidad llega a ser de 17 a 60% de los casos, y <strong>en</strong><br />
países desarrol<strong>la</strong>dos, de 3 a 19%.<br />
• En México, <strong>la</strong>s m<strong>en</strong>ingitis bacterianas constituy<strong>en</strong><br />
también una importante causa de morbilidad,<br />
mortalidad y secue<strong>la</strong>s neurológicas, pero su<br />
epidemiología y frecu<strong>en</strong>cia evaluadas por cifras de<br />
mortalidad y morbilidad son poco confiables.<br />
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Mortalidad<br />
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Clinical and epidemiologic findings in 3,183 bacterial m<strong>en</strong>ingitis cases.<br />
(1980/2007)ENF INF MICROBIOL 2009 29 (3): 99-106
Ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to<br />
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Clinical and epidemiologic findings in 3,183 bacterial m<strong>en</strong>ingitis cases.<br />
(1980/2007)ENF INF MICROBIOL 2009 29 (3): 99-106
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Ag<strong>en</strong>tes Causales
Pres<strong>en</strong>tación Clínica<br />
• ¿¿Qué tanto puedo confiar <strong>en</strong> el exam<strong>en</strong> clínico??<br />
Las manifestaciones clínicas de <strong>la</strong> m<strong>en</strong>ingitis se insta<strong>la</strong>n<br />
<strong>en</strong> un periodo de 24‐48 hrs, si NO son modificadas<br />
por el uso de antibióticos.<br />
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Los paci<strong>en</strong>tes adultos que pres<strong>en</strong>tan m<strong>en</strong>ingitis<br />
adquirida <strong>en</strong> <strong>la</strong> comunidad <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sibilidad de <strong>la</strong> triada<br />
clásica de:<br />
• Fiebre<br />
• Rigidez de Cuello<br />
• Alteraciones del estado m<strong>en</strong>tal<br />
S<strong>en</strong>sibilidad de tan solo el 44%<br />
La aus<strong>en</strong>cia de los tres EXCLUYE el Diagnostico<br />
con s<strong>en</strong>sibilidad 99%<br />
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Sin embargo casi todos los paci<strong>en</strong>tes se pres<strong>en</strong>tan con<br />
por lo m<strong>en</strong>os 2 de los sigui<strong>en</strong>tes 4 síntomas:<br />
• Cefalea<br />
• Fiebre<br />
• Rigidez de Cuello<br />
• Estado M<strong>en</strong>tal Alterado (G<strong>la</strong>sgow de 14)<br />
Van de Beek D, Vermeul<strong>en</strong> M. Clinical features and prognostic factors in adults with<br />
bacterial m<strong>en</strong>ingitis. N Engl J Med 2005;352:95<br />
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• Rigidez de cuello, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida como el signo más<br />
específico de m<strong>en</strong>ingitis, se reporta solo <strong>en</strong> el 50‐90%<br />
• Aus<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>te comatoso.<br />
• Ojo!!!! También está <strong>en</strong> otras patologías como:<br />
• Hemorragia Subaracnoidea.<br />
• Tétanos<br />
• Infección sistémica asociadas a Fiebre alta (??)<br />
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COMA<br />
A… alcoholismo<br />
E… Encefalopatia<br />
I… Insulina<br />
O.. Opioides<br />
U…Uremia<br />
Parte mas<br />
interesante para<br />
nosotros, <strong>en</strong> este<br />
caso.<br />
T… Traumatismo<br />
I…. Infección<br />
P… Intoxicación<br />
S… Stroke and Space<br />
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Datos de Laboratorio<br />
• Evaluación Inicial “Conocer al Paci<strong>en</strong>te”<br />
• CHC, QS, ES, EGO, PFH, TP y TTPa<br />
• GASA<br />
• Perfil Inmunológico (<strong>en</strong> casos de sospecha a Dx<br />
Difer<strong>en</strong>cial)<br />
• Anticuerpos contra ag<strong>en</strong>tes Infecciosos<br />
• Rx Tórax<br />
• TAC cráneo simple y/o contrastada<br />
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Punción Lumbar<br />
Es OBLIGATORIA <strong>en</strong> todo paci<strong>en</strong>te que se sospeche de<br />
m<strong>en</strong>ingitis aguda<br />
Antes de ello ESTUDIO DE NEUROIMAGEN<br />
¿Por qué?<br />
Riesgo de herniación como primera complicación si se trata<br />
de un cuadro con masa expansiva (empiema subdural,<br />
Absceso cerebral, Necrosis de Lob. Temporal)<br />
Van Crevel H, Hijdra A, de Gans J. Lumbar puncture and the risk of<br />
herniation: wh<strong>en</strong> should we first perform CT? JNeurol 2002;249:129‐37<br />
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De 235 paci<strong>en</strong>te con sospecha de m<strong>en</strong>ingitis bacteriana<br />
aguda, al realizar <strong>la</strong> TAC solo 5 paci<strong>en</strong>tes (2%) tuvieron<br />
m<strong>en</strong>ingitis.<br />
La TAC debe preceder a <strong>la</strong> PL <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> nueva<br />
aparición de crisis convulsivas, inmunocompromiso,<br />
signos de lesiones ocupantes de espacio y estado de <strong>la</strong><br />
conci<strong>en</strong>cia alterado, papiledema, daño neurológico focal.<br />
Van de Beek D, de Gans J. Prognostic factors in adults with bacterial m<strong>en</strong>ingitis.<br />
N Engl J Med 2005;352:514.<br />
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Datos de <strong>la</strong> Punción Lumbar<br />
• Hal<strong>la</strong>zgos <strong>en</strong> LCR son importantes <strong>en</strong> Dx Difer<strong>en</strong>cial<br />
• Presión de Apertura es elevada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
m<strong>en</strong>ingitis bacteriana.<br />
• Pleocitosis ( 100 a 10 000 leucocitos/ mm3)<br />
• Nivel de Proteínas ELEVADO (>50mg/dL)<br />
• Glucosa (
• Usualm<strong>en</strong>te predominan NEUTROFILOS, pero<br />
pued<strong>en</strong> predominar también LINFOCITOS.<br />
• Una cu<strong>en</strong>ta normal de célu<strong>la</strong>s puede estar <strong>en</strong> el 5% de<br />
los paci<strong>en</strong>tes.<br />
Tunkel AR. Bacterial m<strong>en</strong>ingitis. Phi<strong>la</strong>delphia: Lippincott Williams & Wilk<strong>en</strong>s, 2001<br />
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Tinción de Gram<br />
• Permite una rápida id<strong>en</strong>tificación de organismo<br />
causal.<br />
(s<strong>en</strong>sible 60‐90% especifica >97%)<br />
• PCR<br />
• Lactato <strong>en</strong> LCR mayores a 4.2mmol/L<br />
S: 96% E: 100%<br />
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Por que TAC antes de PL ??<br />
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Terapia Empírica
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Dexametasona<br />
• Estudio aleatorizado, p<strong>la</strong>cebo, contro<strong>la</strong>do 301<br />
paci<strong>en</strong>tes se administro 10mg antes de <strong>la</strong> primera<br />
dosis de antibioticos.<br />
• Mortalidad r<strong>edu</strong>cida de un 15 a un 7%.<br />
• Secue<strong>la</strong> Neurológica: E 14% Sin E 22%<br />
• 10 mg cada 6 hrs por 4 días. (24‐34mg/dia)<br />
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De Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial m<strong>en</strong>ingitis.<br />
N Engl J Med 2002;347:1549‐56.
Festejando el Día<br />
Internacional de <strong>la</strong><br />
<strong>M<strong>en</strong>ingitis</strong><br />
25 de Abril<br />
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