RM en la Enfermedad de Crohn Crónica

RM EN EL
DIAGNÓSTICO DE
LA ENFERMEDAD
DE CROHN
Isabel Pena, María Velasco, Mónica Caba, Beatriz Bandrés,
Alejandro Tejerina y Lourdes del Campo Val

GUIÓN
Objetivos
Revisión del tema
Conclusiones
Bibliografía

OBJETIVOS
Describir los hallazgos de la Enfermedad de Crohn
en la Enterografía por RM
Destacar las ventajas de esta técnica de imagen con
respecto a las técnicas preexistentes
Mostrar el protocolo utilizado en nuestro centro
Ilustrar los hallazgos con casos recogidos en los 2
últimos años en nuestro centro

REVISIÓN DEL TEMA

ENFERMEDAD DE CROHN
Puede afectar a todo el tubo digestivo
Produce engrosamiento parietal: 3 capas (mucosa,
submucosa y muscular)
Afectación segmentaria del intestino
Ulceras profundas, estenosis, fístulas, abscesos
Enfermedad crónica con brotes de actividad

Dx Enfermedad de Crohn: Importancia
Localización de la enfermedad
Extensión de la afectación
Actividad de las lesiones
Pronóstico
Tratamiento

EL “RETO” DEL ESTUDIO DEL INTESTINO DELGADO
En la Enfermedad de Crohn, el intestino delgado se afecta en un 70%. Existe
una gran dificultad en el diagnóstico de afectación del intestino delgado en la
E. de Crohn. Hasta ahora las técnicas de las que disponíamos eran la
endoscopia, con un 20% de enclavamiento en las áreas estenóticas, y el
tránsito baritado, que sólo proporciona signos indirectos de afectación por la
enfermedad.
LOCALIZACIÓN
ACTIVIDAD

Dx Enfermedad de Crohn: Estado actual
Clínica y exploración
Analítica: WBC, tasa de sedimentación de los
eritrocitos , PCR y orosomucoide
Endoscopia: Difícil acceso, valoración de la mucosa
Tránsito baritado: Estudio indirecto
TC: Radiación, pacientes jóvenes
RM

Dx Enfermedad de Crohn: Estado actual
No existe una prueba de referencia o “Gold Standard” para
valorar la actividad de la enfermedad.
En el momento actual la actividad se determina integrando
la clínica y exploración física, la analítica, la endoscopia
(cuando es posible) y las técnicas de imagen.
Los marcadores de laboratorio han demostrado una alta
sensibilidad en la detección de los eventos agudos de la
enfermedad. La técnicas de imagen se utilizan para ratificar
los hallazgos de laboratorio.

RM en la Enfermedad de Crohn: Ventajas
Valora cambios de todos los estratos murales, no sólo de la
mucosa
Determina las áreas de estenosis de Intestino delgado:
gracias a la utilización de contraste oral: “RM Enterografía”
Permite detectar la existencia de fístulas y abscesos
Valora la enfermedad perianal
Es una técnica que no emite radiaciones ionizantes,
importante en esta patología que afecta sobre todo a
pacientes jóvenes

RM en la Enfermedad de Crohn: Actividad
La RM sería útil en la detección de la actividad de
los segmentos inflamados de intestino delgado por
su capacidad de detectar el engrosamiento y el
aumento de captación mural intestinal, con o sin la
presencia de alteraciones
extraintestinales

PROTOCOLO
Distensión intestinal con contraste oral
Secuencias potenciadas en T2: FIESTA (Fast Imaging
Employing Steady-state Acquisition = Imagen rápida mediante
adquisición de estado uniforme) en plano coronal y axial.
Secuencias potenciadas en T1: Eco de gradiente T1
en plano coronal
Secuencias tras gadolinio iv: Estudio dinámico en
varias fases

Distensión intestinal : Preparación del intestino delgado con
una solución de 1400-1800ml de contraste oral no absorbible,
iso-osmótico: polietilenglicol
Buscapina antes del estudio para minimizar los movimientos
intestinales.
Secuencias potenciadas en T2 en plano coronal y axial en las que se observa una adecuada
distensión de las asas de intestino delgado

HALLAZGOS
I. E. CROHN AGUDA = ACTIVA
II. COMPLICACIONES EN LA E. DE CROHN AGUDA
III. E. CROHN CRÓNICA

RM en la Enfermedad de Crohn Aguda
Grosor parietal ≥ 4mm
Señal de la pared: Patrón en capas con
hiperintensidad en T2 de la submucosa
Realce mural intenso difuso o en capas
Aumento de la vascularización del
mesenterio
Dynamic Contrast-Enhanced MRI of the Bowel Wall for Assessment of Disease Activity in Crohn’s Disease
AJR 2006; 186:1384–1392
MR Imaging Evaluation of the Activity of Crohn’s Disease. AJR 2001;177:1325–13

CAMBIOS AGUDOS
A
C
En la secuencia coronal T2 (Fig. A) se
identifica un engrosamiento mural
circunferencial del ciego y de la porción
distal del ileon mostrando una señal
ligeramente hiperintensa con respecto
al músculo, en relación con edema
mural. Tras la administración de
contraste intravenoso se observa una
intensa captación de los segmentos
afectados (Fig. B coronal T1 y Fig. C
coronal T1 postcontraste)
B

CAMBIOS AGUDOS-SUBAGUDOS
serosa
mucos
a
A
B
Engrosamiento mural circunferencial de un segmento de ileon distal con patrón
de señal ligeramente hiperintenso con respecto al músculo en las secuencias T2
(FIG. A). En la secuencia coronal T1 postcontraste (Fig. B) se identifica un
patrón de captación de contraste en capas (ampliación de la figura B) de la
mucosa y de la serosa e hipervascularización del mesenterio (flecha blanca)

CAMBIOS AGUDOS-SUBAGUDOS
A B C
Engrosamiento mural circunferencial del ciego y de ileon distal con patrón de
señal ligeramente hiperintenso con respecto al músculo en las secuencias T2
(FIG. A). En la secuencia coronal T1 postcontraste (Fig. C) se identifica una
captación intensa de contraste en la pared engrosada y una marcada
hipervascularización del mesenterio (flecha azul). La Fig. B corresponde a una
secuencia T1 coronal.

CAMBIOS AGUDOS-SUBAGUDOS
A
B C D
Engrosamiento mural del ileon distal con patrón de señal ligeramente
hiperintenso con respecto al músculo en las secuencias T2 (Fig.A) se identifica
una captación progresiva de contraste con un patrón en capas (Fig B-D). En la
Fig. C se observa captación de la mucosa (flecha blanca) y en la Fig. D además
existe captación más tardía de la serosa (flecha azul)

CAMBIOS AGUDOS-SUBAGUDOS
Imágenes de colonoscopia
larga realizada en nuestro
centro al paciente anterior. Se
progresa hasta ciego y se
atraviesa la válvula ileocecal
identificando el ileon terminal,
que presenta una mucosa de
aspecto inflamatorio con
úlceras planas (flecha blanca)
cubiertas de fibrina (flecha
azul), con mucosa respetada:
“patrón en empedrado” de
aspecto inflamatorio,
compatible con ileitis por
Enfermedad de Crohn

CAMBIOS AGUDOS-SUBAGUDOS
B
A
C
EnteroRM en paciente con colectomía derecha e iliotransversostomía por enfermedad de
Crohn. Se identifica un engrosamiento mural circunferencial del ileon en la zona de la
anastomosis en las secuencias T2 (Fig. A y B, flechas azules), con intensa captación de civ
en la pared y aumento de la vascularización mesentérica en la secuencia T1 postcontraste
(Fig. C, flecha blanca). Estos hallazgos son compatibles con recidiva aguda de la
enfermedad en el área de la anastomosis quirúrgica.

HALLAZGOS: Enfermedad de Crohn Aguda
III. COMPLICACIONES
Fístulas:
enterocutáneas, enteroentéricas, enterovesicales
Abscesos-colecciones
Enfermedad perianal

COMPLICACIONES: FÍSTULAS
A
A B C
Se muestran una serie de imágenes de RM T2 en plano coronal en las que
se visualizan varias asas de intestino delgado que convergen y se
comunican entre sí: fístula enteroentéricas y con la cúpula vesical: fístula
enterovesical.

COMPLICACIONES: FÍSTULAS
Se muestra una imagen de RM, secuencia potenciada en T2, donde se
muestra una comunicación entre varios segmentos de asas de intestino
delgado que presentan un engrosamiento de su pared. Se trata de una
fístula enteroentérica.

COMPLICACIONES: FÍSTULAS
A B C
D
E
F
Se muestran una serie de imágenes de RM T1 postcontraste, en las que se
visualizan varias asas de intestino delgado que convergen y se comunican
entre sí: fístula interasas (flecha blanca) y con la vejiga: fístula
enterovesical (flecha azul), la cual se rellena de contraste intravenoso.

COMPLICACIONES: FÍSTULAS
A
B
C
D
E
F
Se muestran una serie de imágenes de RM T1 postcontraste, en las que se
visualizan varias asas de intestino delgado con engrosamiento e hipercaptación
de la pared, que convergen y se comunican entre sí: fístula enteroentérica
(flecha azul). Una de ellas además, fistuliza a la piel del ombligo (flecha
blanca): fístula enterocutánea

COMPLICACIONES: ABSCESOS
A B C
D
E
F
Se muestran una serie de imágenes de TC abdominal postcontraste intravenoso en las que
se visualiza un engrosamiento e hipercaptación mural del colon descendente, ciego, ileon y
sigma con fistulización entre ellas, gran trabeculación de la grasa mesentérica y formación
de abscesos (flechas moradas). En el interior del músculo iliopsoas se identifican varias
colecciones líquidas con burbujas aéreas compatibles con abscesos (flecha blanca). Este
plastrón inflamatorio comprime el uréter distal y condiciona una importante hidronefrosis
derecha (flecha azul).

COMPLICACIONES: ABSCESOS
En la imagen de RM potenciada en T2
en el plano coronal del paciente
anterior se ponen de manifiesto los
hallazgos identificados en el estudio
de TC aunque más atenuados :
Aumento de grosor e hiperseñal del
músculo iliopsoas (flecha blanca),
aumento de grosor de la pared y
fístulas entre el ciego (flecha
morada), el ileon y el sigma, e
hidronefrosis derecha (flecha azul)
por atrapamiento del uréter distal en
el plastrón inflamatorio.

COMPLICACIONES: ABSCESOS
A
B
En las imágenes se identifica un engrosamiento mural de un segmento de ileon (flechas
azules) cuya pared es discretamente hiperintensa en las secuencias T2 (Fig. A) y presenta
una marcada captación difusa en la secuencia T1 postcontraste (Fig. B). Inmediatamente
inferior a este segmento intestinal, en contacto con éste, y por encima de la cúpula vesical,
se identifica una colección líquida delimitada por una pared bien definida e hipercaptante
(flechas blancas) compatible con absceso.

COMPLICACIONES: E. PERIANAL
A B C
D E F
En las imágenes seriadas de RM de recto potenciadas en T2 en plano axial, se identifica un
trayecto fistuloso (flechas blancas) que se extiende desde la pared anterior del recto hasta el
escroto izquierdo, el cual presenta contenido líquido en su interior y marcados cambios
inflamatorios de las túnicas testiculares (flecha azul).

COMPLICACIONES: DISCITIS
A
B
RM abdominal correspondiente a un paciente que mostraba cambios agudos en el
ileon distal por Enfermedad de Crohn. Incidentalmente se identifica un aumento
de señal de la médula ósea adyacente a los platillos vertebrales de los cuerpos
vertebrales D10 y D11 en la secuencia coronal T2 (Fig.A, flechas blancas) y una
hipercaptación del disco intersomático con una pequeña masa de partes blandas
prevertebral en la secuencias T1 postcontraste (Fig. B, flecha azul), hallazgos
compatibles con espondilodiscitis en el contexto de su enfermedad.

RM en la Enfermedad de Crohn Crónica
Engrosamiento mural: “Signo del Halo graso”
Hipercaptación mural homogénea: alt. capilar crónica
Aumento de la grasa mesentérica
Dynamic Contrast-Enhanced MRI of the Bowel Wall for Assessment of Disease Activity in Crohn’s Disease
AJR 2006; 186:1384–1392
MR Imaging Evaluation of the Activity of Crohn’s Disease. AJR 2001;177:1325–13

CAMBIOS CRÓNICOS
V
S
A
A
HALO GRASO
Crónico
B
HALO GRIS
Agudo-subagudo
En la Fig. A y en su ampliación, se identifica un engrosamiento mural
circunferencial a expensas de una sustitución de la submucosa por grasa, que
en esta secuencia T2 con saturación grasa se muestra hipointensa. Este hallazgo
corresponde a cambios crónicos por la E. de Crohn, en contraposición con los
cambios agudos, en los que en la submucosa existe edema que se muestra
discretamente hiperintenso en estas mismas secuencias T2 (Fig. B).

CAMBIOS CRÓNICOS
A
B
Engrosamiento mural crónico de un
segmento de sigma que presenta
una ocupación de la submucosa por
grasa, hipointensa en las secuencias
con saturación grasa (Fig. A T1
postcontraste con saturación grasa),
hiperintensa en las secuencias sin
saturación grasa (Fig. B T1) e
hipodensa en la TC (Fig. Tc axial con
contraste iv)
C

CAMBIOS CRÓNICOS
Imagen T1 postcontraste intravenoso en plano axial en el que se
identifica un realce mural del ileon distal (flecha) en un paciente con
ileitis crónica por Enfermedad de Crohn debido a una alteración crónica
de los capilares de la pared. .

CAMBIOS CRÓNICOS
B
A
C
D
Se muestran una serie de imágenes de RM,
secuencias axiales (Fig. B y D) y coronales (Fig. A y
C) potenciadas en T2. Cambios crónicos en el colon
ascendente y transverso en paciente con colectomía
izquierda por Enfermedad de Crohn. Se identifica una
pérdida de la haustración normal del colon (Fig. A,
diagrama azul) con áreas de estenosis (Fig. A y C,
flechas blancas) y saculaciones (Fig. B, flecha azul).
Como complicación, se identifica una fístula en la
colostomía con extravasasción del contraste oral al
tejido celular subcutáneo (Fig. D, flecha morada).

CONCLUSIONES
La Enterografía por RM se revela como una técnica
útil en la valoración de la afectación del intestino
delgado y grueso en la Enfermedad de Crohn,
pudiendo ayudar en la determinación de la
extensión y del grado de actividad de la misma,
aspectos importantes en el pronóstico y
planteamiento terapeútico.

BIBLIOGRAFÍA
Jasper Florie, Martin N. J. M. Wasser, Kasia Arts-Cieslik, Erik M. Akkerman Peter D.
Siersema Jaap Stoker, Florie J, Wasser MNJM. Dynamic Contrast-Enhanced MRI of the
Bowel Wall for Assessment of Disease Activity in Crohn’s Disease AJR 2006; 186:1384–
1392
D. M. Koh, Y. Miao, R. J. S. Chinn, Z. Amin, R. Zeegen, D. Westaby, J. C. Healy. Received
September 25, 2000; accepted after revision July 3, 2001. Department of Radiology,
Chelsea and Westminster. MR Imaging Evaluation of the Activity of Crohn’s Disease. AJR
2001;177:1325–13.
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David M. Hough, C. Daniel Johnson, David H. Bruining, Edward V. Loftus, Jr.William J.
Sandborn, Darrell S. Pardi, Jayawant N. Mandrekar. Prospective Comparison of State-ofthe-Art
MR Enterography and CT Enterography in Small-Bowel Crohn’s Disease.
Jasper Florie, Martin N. J. M. Wasser, Kasia Arts-Cieslik, Erik M. Akkerman Peter D.
Siersema, Jaap Stoker, Florie J, Wasser MNJM. MR Enteroclysis of Inflammatory Small-
Bowel Diseases. AJR 2006; 187:522–531
Carmel G. Cronin, Derek G. Lohan, Joseph M. Murphy. MRI Small-Bowel Follow-Through:
Prone Versus Supine Patient Positioning for Best Small-Bowel Distention and Lesion
Detection. AJR 2008; 191:502–506