Prof. Dr. Luis M. Auge - IGBA

Prof. Dr. Luis M. Auge
Profesor Titular de Ginecología UBA
Unidad Docente Hospitalaria
Hospital B. Rivadavia
Director Instituto de Ginecología y Fertilidad
Bs. As., Argentina.

El ginecólogo es el ‘’PREVENTÓLOGO’’ de la mujer y
como tal debe aconsejarla en la medidas preventivas para
poder detectar precozmente eventuales alteraciones en
áreas de su incumbencia.
P .Figueroa Casas

Actualización constante sobre el desarrollo de las
estrategias posibles, para informar tanto a las pacientes
como a la comunidad médica relacionada con el tema
Plantear y desarrollar las estrategias necesarias para la
preservación de la fertilidad en forma oportuna y menos
traumática posible.
Información detallada de las alternativas posibles, de
los riesgos de futuros embarazos, de la disponibilidad
del material criopreservado y de toda otra duda
relacionada con el tema.
Ethics Committee Report – Fertil Steril, vol 83-6. Junio 2005

Disminución de su reserva ovárica de causa fisiológica
(transición menopáusica)
postergación de su maternidad mas allá de los 35 años de edad:
causa económicos, desarrollo personal, competitividad laboral, búsqueda de
mejor calidad de vida, mayor expectativa de vida , sin pareja estable, etc.
Disminución de su reserva ovárica de causa patológica
( falla ovárica precoz)
causas iatrogénicas: quimio o radioterapia en caso de tratamientos
oncológicos o de enfermedades autoinmunes
causas quirúrgicas: cirugías pelvianas múltiples: endometriosis recidivadas
grandes adherencias pelvianas etc.
causas autoinmunes, genéticas , infecciosa o idiopáticas

Disminución fisiológica de la reserva ovárica y la
transición entre la capacidad reproductiva y no
reproductiva y se presenta a partir de los 35 años
Precede al cese de la ultima menstruación con un
tiempo de duración variable en cada paciente
Se manifiesta por síntomas clínicos, como los
trastornos del ciclo, los síntomas neurovegetativos y/
o la dificultad de embarazarse

Disminución de la función ovárica antes de los 35 años
por diferentes causas patológicas, con aparición de
síntomas o signos de diferente intensidad
Atresia acelerada de los folículos que puede ser de
causas:- medicamentosa
- enzimáticas
- autoinmune órgano especificas
- ligado a enfermedades sistémicas
- anomalías cromosómicas sobre
todo del cromosoma X.

Edad ≤ 25 26-35 ≥ 36
Promedio de folículos por mm 2 18 16 3
% de folículos primordiales 96 96 77

Edad y tecnicas de fertilización asistida.
Tasa de emb.
Tasa de nac. vivos
ASRM. Fertil Steril 2002.

FSH
Inhibina
Estradiol
Hormona anti-Mulleriana
Conteo ecográfico de folículos antrales

Pacientes > 40 años
o
pobres respondedoras
(menos de dos Óvulos M II
posterior a la estimulación)
54%

EDAD
Número de
oocitos
captados
Tasa de
fertilización
(%)
Calidad
embrionaria
Nº de
embriones
transferido
s
Tasa de
embaraz
(%)
Tasa de
aborto
(%)
Tasa de
nacidos
vivos (%)
40 (138) 5.3 ± 4.0 a 78.5 ± 27.0 15.1 ± 6.7 2.9 ± 1.7 28.8 a
(38/132)
41 (94) 4.4 ± 2.9 a 71.4 ± 32.4 15.3 ± 8.0 2.7 ± 1.4 22.3 a
(21/94)
42 (72) 4.2 ± 3.2 a 80.2 ± 30.0 14.1 ± 6.6 2.6 ± 4.0 12.5 b
(9/72)
43 (41) 3.6 ± 2.4 a 78.0 ± 27.0 16.2 ± 9.1 2.4 ± 1.5 9.8 b
(4/41)
44 (27) 3.1 ± 1.9 b 80.8 ± 32.5 16.5 ± 6.6 2.4 ± 1.4 11.1 b
(3/27)
45 (23) 3.2 ± 2.5 a 75.9 ± 28.5 17.4 ± 8.1 2.1 ± 1.3 8.6 b
(2/23)
47.3
(18/38)
42.9
(9/21)
22.2
(2/9)
50.0
(2/4)
33.3
(1/3)
50.0
(1/2)
15.2
(20/132)
12.8
(12/94)
9.7
(7/72)
4.9
(2/41)
7.4
(2/27)
4.3
(1/23)
46 (5) 4.1 ± 3.8 a 66.7 ± 38.0 14.0 ± 5.8 3.0 ± 1.9 0.0
(0/5)
- 0.0
(0/5)
47 (2) 3.5 ± 0.7 a 50.0 ± 0.0 16.8 ± 6.0 1.5 ± 0.7 0.0
(0/2)
- 0.0
(0/2)
Columnas con letras diferentes difieren significativamente (p

La incidencia de cáncer en la infancia es de 1.0 a 2.5 cada
1000 niños y la sobrevida de los mismos es cada vez mas
alentadora
Se ha establecido que para el año 2010, 1 de cada 250
adultos serán sobrevivientes de un cáncer diagnosticado
y tratado durante su infancia
La fertilidad se ve severamente disminuida en los niños
sobrevivientes de cáncer, sometidos a altas dosis de
quimioterápicos y/o irradiación pelviana
Van den Berg et al., 2004; Wallace et al., 2005

Los canceres mas comunes diagnosticados en
pacientes menores de 40 anos son:
Ca de mama
Melanoma
Ca cervical
Linfoma no Hodgkin
Leucemia
Stephanie J. Lee, Leslie Schover, W. Hamish Wallace et al.
American Society of Clinical Oncology
Recommendations on Fertility Preservation in Cancer Patients.
J. Of Clinical Oncology. Vol 24;18. Junio 2006

El efecto de la quimioterapia y de la radioterapia depende
de :
La droga utilizada
La dosis indicada
Método de administración (oral vs. intravenoso)
La enfermedad
La edad
El sexo.
Dosis, tamaño y localización del campo de la radiación

Las drogas de mayor riesgo son las ALQUILANTES
Las drogas no alquilantes provocan menor
compromiso de la fertilidad
-Metrotexate y Vincristina no generan trastornos
importantes en la fertilidad o son transitorio
Las dosis acumulativas parece ser mas importante
que la frecuencia de aplicación

Preservación quirúrgica :
cirugías innecesarias
cirugías conservadora
transposición del ovario
Supresión ovárica :
con análogos GnRh o AOC
Criopreservación :
de embriones
de ovocitos
de tejido ovárico

- En pacientes con indicación de radioterapia en región pelviana
con un % de eficiencia discutido : 5 al 10%
- Se puede realizar por vía laparoscópica.
- La estimación tanto del daño ovárico como de la posibilidad
de concepción posterior es imposible.
- Complicaciones: dolor pelviano crónico, adherencias y
eventuales metástasis en ovario.
- Indicaciones frecuentes : Hodgkin, Ca cervical, etc.
Morice P, et al; Ovarian transposition for patients with cervical
carcinoma treated by radiosurgical combination. Fert Steril 2000;74:74

Son los mas frecuentemente utilizadas por su bajo
costo y ausencia de efectos secundarios.
Diversos grupos de estudio del linfoma Hodgkin
encontraron un efecto protector de su uso en pacientes
sometidas a quimioterapia.

El CONGELAMIENTO LENTO
Utiliza concentraciones de crioprotectores y tasas de
enfriamiento bajas (0,1-0,3ºC/min.) para deshidratar
lentamente a la célula y así intentar prevenir la formación
de hielo intracelular.
LA VITRIFICACIÓN
Utiliza concentraciones altas de crioprotectores que al
enfriarse muy rápidamente (tasas de miles de ºC/min.),
solidifican sin la formación de hielo intracelular.

Es en la actualidad el método más
desarrollado y efectivo en la preservación
de la fertilidad con amplia experiencia en
tratamientos de FIV.
Imposible de realizar en pacientes prepúberes,
adolescentes, mujeres sin pareja estable, en
cánceres hormono-dependientes o por
razones éticas, morales, sociales y legales .
Oktay K, et al; Fertility preservation in breast cancer patients: IVFand embryo
cryopreservation after ovarian stimulation with tamoxifeno.
Hum Rep 2003;181:90-95

Es el gran avance en la preservación de la fertilidad con
grandes ventajas éticas, morales, legales y sociales con
respecto a la criopreservación de embriones.
Posibilidad de criopreservar con método lento o
vitrificación, ovocitos maduros o inmaduros a los que
previamente se les realizó maduración in vitro

Profase I Metafase I Metafase II

Desempeño reproductivo para oocitos congelados por método lento.
Autor
Ciclos
Desc
Oocitos
cong
oocitos
cong/pac
Sobrevida
(%)
Fec
(%)
Emb/transfer
(%)
Nac/ciclo cong
(%)
Porcu y col., 2000 23 338 14.6 59.5 64.4 13.0 (3/23) 8.9 (2/23)
Quintans y col., 2002 26 313 12.0 18.5 59 41.7(5/12) 16.7 (2/12)
Chen y col., 2005 21 159 7.6 75.0 67 33.3 (7/21) 23.8 (5/21)
Boldt y col., 2006 25 171 6.8 60.4 55.8 26.3 (5/19) 21.1 (4/19)
La Sala y col., 2006 696 1647 3.0 72.8 77.7 3.8 (19/502) 1.9 (10/502)
Borini y col., 2007 660 5448 8.3 68.1 76.1 14.9 (88/590) 11.7 (69/590)
De Santis y col., 2007 66 543 8.2 24.3 53.5 16.7 (5/30) 6.6 (2/30)
Barritt y col., 2007 4 79 19.8 86.1 89.7 40 (4/10) N/I
Bianchi y col., 2007 141 1083 7.7 75.9 76.2 21.3 4 Nac + 13 Emb
Fioravanti y col., 2007* 28 227 8.1 66.0 66.0 17.8 (5/28) N/I
Novaray col., 2007* 53 378 7.1 62.4 64.3 13.3 (6/45) 6.7 (3/45)
Levi y col., 2007* 718 6027 8.4 59.1 84.0 15.3 (110/718) 10.3 (74/718)
Konc y col., 2008 64 215 4.0 76.0 76.0 20.0(13/64) 17.0 (11/64)
Cao y col., 2008* 83 123 1.8 61.0 54.4 N/I 1 Nac + 2 Emb
Albani y col., 2008 1280 7585 5.9 58.1 N/I 11.2 (114/1280) N/I
Promedio 60.5±18.5 68.3±11.6 20.5±11.9 12.2±7.4
* Comunicaciónes a Congresos N/I:No informan

CONGELAMIENTO LENTO DE OOCITOS
La experiencia del IFER (1998-2009)
• Embarazo con oocitos descongelados
( Fertil Steril 1998 70 : 360-361)
• Casos congelados : 28
• Casos descongelados : 11
• Transferencias embrionarias: 10
• Embarazos: 1 (10.0 %)

EFECTO DELETEREO DEL CONGELAMIENTO
LENTO
Oocitos MII, MI y Profase I
-Alteración de la dinámica de polimerización/despolimerización
de las fibras del huso meiótico.
-Altera los patrones de distribución de mitocondrias citoplasmáticas.
-Induce una exocitosis prematura de los gránulos corticales y altera la
estructura de la ZP.
-Alteraría los niveles de calcio intracelular, de transcripción proteica y
el metabolismo oocitario.
-Gardner y col, 2007. Theriogenology 67:64-72
-Gao y col, 2007. Zhongha Fu Chan Ke Za Zhi 42:675-8
-Nottola y col, 2007.Hum Reprod 22:1123-33
-Cobo y col, 2008. RBM Online 17:350-9

VITRIFICACIÓN DE OOCITOS
Hoy sabemos que el éxito de la vitrificación depende de 3
factores:
* La calidad de los oocitos
* El crioprotector utilizado
* El SISTEMA o CONTENEDOR en el que se
coloca el
material a vitrificar

Desempeño reproductivo para oocitos vitrificados.
Autor Cont Ciclos
Desc
Oocitos
cong
oocitos
vit/pac
Sobrev(%)
Fec
(%)
Emb/trans
(%)
Nac/ciclo
cong (%)
Kuwayama y col., 2005 Cryotop 29 64 2.2 91 89 41.3 (12/29) 20.7 (6/29)
Chian y col., 2005* Cyoleaf 15 12.0 8.0 93.9 74.6 46.7 (7/15) N/I
Lucena y col., 2006 Cryotop 81 707 8.7 96.7 87.2 56.5 (13/23) 13.6 (11/81)
Selman y col., 2006 OPS 6 53 8.8 75.0 77.7 33 (2/6) N/I
Chen y col., 2006 Cyoloop 11 235 21.3 71.9 72.5 18.2 (2/11) 9.0 (1/11)
Antinori y col., 2007 Cryotop 120 796 6.6 99.4 93 32.5 (39/120) 18.0 (28/120)
Fioravantiy col., 2007* Cryotip 35 248 7.1 73 75 34.0 (12/35) N/I
Yoon y col., 2007 Slush N2 30 364 12.1 85.1 77.4 43.3 (13/30) N/I
Coboy col., 2007 Cryotop 23 509 22.1 96.7 76.3 65.2 (15/23) 47.8 (11/23)
Coboy col., 2008 Cryotop 47 693 14.7 96.1 73.1 63.2 (36/57) 49.1 (28/57)
Sher y col., 2008 Cryoloop 16 111 20.1 96.0 76.0 75.0(12/16) 63.0(12/19)
Cao y col., 2008* Cryoleaf 83 292 3.5 91.8 67.9 N/I N/I
Promedio
11.3±6.8 88.8±10.0 78.3±7.5 46.3±17.0 31.6±21.1
La vitrificación de ovocitos dejó de ser una técnica experimental
y representa el presente y futuro de la criopreservación ovocitaria

3 years of clinical application in human
oocytes vitrification: high survival rate and
healthy deliveries
• KUWAYAMA, CRYOTOP
• N de ciclos :295
• N de ovocitos vitrificados :770
• Sobrevida :98,9%
• Fertilización:91,5 %
• Embarazo :27,8 %
• Implantación : 12,8 %
• N de partos : 47 bebes sanos
• Abortos :20,7%
• Embarazos evolutivos : 18
M. Antinori y col. Roma Italy. Eshre 2008

VITRIFICACION DE OOCITOS
Desde que en 1999, en que se reporto el primer nacimiento a
partir de oocitos vitrificados en Australia hasta enero de 2009
POR VITRIFICACIÓN SE REGISTRAN EN LA BIBLIOGRAFIA
• 430 BEBES NACIDOS
De ellos, más de 350 fueron a partir del año 2005

VITRIFICACION DE OOCITOS
La experiencia del IFER con CryoTop
(Septiembre 2008-Febrero 2009)
Casos vitrificados: 39, desvitrificados 11
Ovocitos desvitrificados: 53
Sobrevida: 83 % (44/53)
Tasa de fertilización: 77.2 % (34/44)
Embriones producidos: 85.3% (29/34)
Clase IV: 1 (3.4%)
Clase III: 14 (48.3%)
Clase II: 12 (41.5%)
Clase I: 2 (6.8)
Tasa de Embarazo: 27.3% (3/11)

Considerada en la actualidad como una técnica experimental
Obtención de material por cirugía laparoscópica o laparotómica
Criopreservación- múltiples láminas delgadas de corteza
- la totalidad del ovario y si fuera posible con su
pedículo vascular para la llegada del criopreser.
Técnica rápida, fácil y de bajo costo.
Transplante por vía quirúrgica : ortotópico (en corteza de ovario
o peritoneo próximo al íleo)
heterotópico (pared abdominal, antebrazo,
peritoneo u omento)

RESULTADOS DE CONGELAMIENTO Y
TRASPLANTE DE TEJIDO OVARICO
Desde que en 2004, el Dr. Donnez y col. reportara el primer
nacimiento con ovocitos derivados de tejido ovárico congelado
hasta enero de 2009,se registran en la bibliografía:
• 11 BEBES NACIDOS
• 3 EMBARAZOS EN CURSO
• 4 ABORTOS
• 2 EMBARAZOS BIOQUÍMICOS

Autor Tipo de transplante Tipo de embarazo Resultado
Donnez y col., 2004 Ortotópico Espontáneo 1 Nacido
Meirow y col., 2005 Ortotópico Espontáneo 1 Nacido
Oktay, 2006 Heterotópico Espontáneo 1 Nacido
Rosendahl y col.,
2006
Heterotópico Espontáneo Bioquímico
Meirow y col., 2007 Ortotópico FIV 1 Nacido
Elassar y col., 2007 Ortotópico Espontáneo 1 Nacido
1 Aborto
Silber y col., 2007 Ortotópico Espontáneo 2 Nacidos
4 Embarazos en
curso

CONGELAMIENTO Y TRASPLANTE DE
TEJIDO OVARICO
La experiencia del IFER (2000-2009)
• Casos congelados: 32
• Casos descongelados: 1 (Febrero 2009)
- Autotransplante ortotópico
- Identificación de actividad estrogénica a
las 4 semanas del transplante

CONGELAMIENTO Y TRASPLANTE DE
TEJIDO OVARICO
- Los protocolos de congelación y transplante de tejido
ovárico criopreservado en humanos representan hoy
una alternativa EXPERIMENTAL con baja tasa de éxito
reproductivo.

En pediatría, la limitación de la preservación de la
fertilidad esta dada por la capacidad del paciente de
obtener una muestra por eyaculado.
El tratamiento hormonal no es efectivo en la
protección del testículo ni en la recuperación de la
espermiogénesis
En púberes, la recolección de la muestra por eyaculado
sigue siendo la primer elección, pero la biopsia testicular
podría ser de valor
Redman et al., 1987 -Fitoussi et al., 2000.

• En programas de reproducción asistida:
* Complicaciones en obtención de muestra
* Eyaculaciones retrógradas
* Dificultad en coincidir el momento de la ovulación
con la recolección de semen (pacientes que viajan o que se
encuentran en un lugar geográficamente distante ).
• Preservación de la fertilidad en:
el
que
* Patologías uroandrológicas que impliquen dificultades en
coito (malformaciones, impotencia, etc.)
* Pacientes oncológicos o que deben someterse a cirugías
comprometan su fertilidad
* Pacientes VIH/SIDA para determinacion de carga vir y PCR
• Posibilidad de bancos de semen de donantes

1) Estimulo hormonal clásico
Captacionovocítica
Fertilización en
pareja estable
Criopreservación lenta o
vitrificación de ovocitos
Criopreservación de embriones
2) Criopreservación de tejido ovárico

1 Informar a cualquier paciente potencialmente expuesto a un
tratamiento por cáncer que este pueda dañar su fertilidad
2 Ofrecer la preservación de semen a todos los pacientes
varones post-puberales cuya fertilidad pueda ser deteriorada
por actuales o futuros tratamientos de cáncer
3 Ofrecer criopreservación de tejido ovárico a todas las pacientes
mujeres post-puberales cuya fertilidad pueda ser deteriorada
por actuales o futuros tratamientos de cáncer
4 Ofrecer criopreservación de ovocitos a todas las pacientes
mujeres post-puberales cuya fertilidad pueda ser deteriorada
por actuales o futuros tratamientos de cáncer
5 Ofrecer FIV con criopreservación de embriones a todas las
pacientes mujeres post-puberales con pareja estable cuya
fertilidad pueda ser deteriorada por tratamiento de cáncer

6. Ofrecer Agonistas o Antagonistas de GnRH durante el tratamiento,
para proteger los ovarios de todas las pacientes mujeres postpuberales
cuya fertilidad pueda ser deteriorada
8. Informar a los padres de niñas o a mujeres adultas cuyos úteros
recibirán una dosis de terapia radiante, acerca de los riesgos en
futuros embarazos
10. Aconsejar una espera de dos años a mujeres luego del tratamiento
del cáncer, antes de buscar un embarazo
12. Informar a los hombres que tienen un tratamiento quimioterápico
o radiante de esperar al menos un año antes de buscar un
embarazo
14. Informar a las mujeres tratadas por un cáncer de mama en
estadios tempranos que el embarazo no promueve su recurrencia
16. Informar a los sobrevivientes de cáncer que sus hijos no tienen un
riesgo aumentado de contraer un cáncer a lo largo de sus vidas a
menos que haya evidencia en la historia familiar importante

Debemos tener presente la influencia de la edad sobre
la fertilidad y estar atentos a cualquier síntoma o signo
de disminución de la reserva ovárica.
Informar a las pacientes de la posibilidad de la
preservación de la fertilidad para no perder la
oportunidad que estas técnicas ofrecen con un
presente y un futuro muy promisorio
Conocer tanto la existencia como los resultados de las
diversas estrategias para la preservación de la fertilidad
para ofrecerlo a las pacientes que lo necesiten

MUCHAS
GRACIAS