v. diagnóstico del asma en adultos - Instituto Guatemalteco de ...
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GUÍA<br />
ASMA<br />
(ADULTOS)<br />
INSTITUTO GUATEMALTECO<br />
DE SEGURIDAD SOCIAL<br />
13<br />
1
INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL<br />
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA<br />
CENTRO DE INVESTIGACIONES DE CIENCIAS DE LA SALUD<br />
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS<br />
CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL<br />
COLABORACIÓN COCHRANE<br />
FUNDACIÓN IHCAI<br />
OPS-OMS<br />
GERENCIA<br />
Lic. Alfredo Rolando Del Cid Pinillos<br />
SUBGERENCIA DE PRESTACIONES EN SALUD<br />
Dr. Carlos Enrique Martínez Dávila<br />
I
AGRADECIMIENTOS:<br />
GRUPO DE DESARROLLO Unidad: Hospital G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s<br />
COORDINADORA:<br />
Dra. Sandra Galindo Ochoa, Especialista <strong>en</strong> Neumología<br />
Dr. Carlos Raúl M<strong>en</strong>doza Flores, Médico especialista Medicina Interna<br />
MSc Q.B. Ely Margarita Ocaña Durán, Jefa <strong>de</strong> laboratorio clínico<br />
E.P. Marvin Salazar, Encargado <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio <strong>de</strong> Nosocomiales<br />
REVISORES:<br />
Dr. Luis Cruz Gordillo, Neumólogo, Jefe <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio Neumología, HGE<br />
Dr. Esaú España Morales Especialista <strong>en</strong> Neumología Policlínica IGSS<br />
Dr. Mauricio Palomo Leal, Jefe Depto. Medicina Interna Hospital Dr. JJAB<br />
COMISIÓN ELABORADORA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA<br />
fundam<strong>en</strong>tadas <strong>en</strong> MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA:<br />
Coordinador<br />
Dr. Plinio Dardón Guzmán, Médico Auditor, Depto. Auditoria Servicios <strong>de</strong> Salud<br />
Licda. Rossina Zuchini, Coordinadora <strong>de</strong> Unidosis<br />
Licda. Mónica Selman <strong>de</strong> Zepeda, Jefa Sección Asist<strong>en</strong>cia Farmacéutica<br />
Dr. José Fernando Ortiz Alvarado, Jefe Sección <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología<br />
Dr. José María <strong><strong>de</strong>l</strong> Valle Catalán, Asist<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Dirección<br />
Asesores externos:<br />
Dr. Erwin Humberto Calgua Guerra, Profesor Investigador CICS, F. CCMM USAC<br />
Dr. Luis Manuel López Dávila, Profesor Investigador CICS, F. CCMM USAC<br />
Licda. Juanita Mejía <strong>de</strong> Rodríguez, Consultora OPS/OMS<br />
Asesor internacional:<br />
Dr. Mario Tristán, Director Fundación IHCAI, Colaboración Cochrane<br />
II
Prólogo:<br />
La Medicina Basada <strong>en</strong> Evid<strong>en</strong>cia consiste <strong>en</strong> la integración <strong>de</strong> la experi<strong>en</strong>cia<br />
clínica individual <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la salud con la mejor evid<strong>en</strong>cia<br />
prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la investigación ci<strong>en</strong>tífica, una vez asegurada la revisión crítica<br />
y exhaustiva <strong>de</strong> esta. Sin la experi<strong>en</strong>cia clínica individual, la práctica clínica<br />
rápidam<strong>en</strong>te se convertiría <strong>en</strong> una tiranía, pero sin la investigación ci<strong>en</strong>tífica<br />
queda inmediatam<strong>en</strong>te caduca. En es<strong>en</strong>cia, pret<strong>en</strong><strong>de</strong> aportar más ci<strong>en</strong>cia al<br />
arte <strong>de</strong> la medicina, y su objetivo consiste <strong>en</strong> contar con la mejor información<br />
ci<strong>en</strong>tífica disponible la –evid<strong>en</strong>cia–, para aplicarla a la práctica clínica.<br />
El Nivel <strong>de</strong> Evid<strong>en</strong>cia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza<br />
o soli<strong>de</strong>z <strong>de</strong> la evid<strong>en</strong>cia asociada con resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> una<br />
interv<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud y se aplica a las pruebas o estudios <strong>de</strong> investigación.<br />
Niveles <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia para tratami<strong>en</strong>to<br />
Grado <strong>de</strong><br />
Recom<strong>en</strong>dación<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Nivel <strong>de</strong><br />
Evid<strong>en</strong>cia<br />
1a<br />
1b<br />
1c<br />
2a<br />
2b<br />
2c<br />
3a<br />
3b<br />
4<br />
5<br />
Fu<strong>en</strong>te<br />
Revisión sistemática <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos<br />
aleatorios.<br />
Ensayo clínico aleatorio individual.<br />
Eficacia <strong>de</strong>mostrada por los estudios <strong>de</strong><br />
práctica clínica y no por la experim<strong>en</strong>tación.<br />
(All or none*)<br />
Revisión sistemática <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong><br />
cohortes.<br />
Estudio <strong>de</strong> cohorte individual y <strong>en</strong>sayos<br />
clínicos aleatorios <strong>de</strong> baja calidad.<br />
Investigación <strong>de</strong> resultados <strong>en</strong> salud,<br />
estudios ecológicos.<br />
Revisión sistémica <strong>de</strong> estudios caso-control,<br />
con homog<strong>en</strong>eidad.<br />
Estudios <strong>de</strong> caso-control individuales.<br />
Series <strong>de</strong> casos, estudios <strong>de</strong> cohortes y<br />
caso-control <strong>de</strong> baja calidad.<br />
Opinión <strong>de</strong> expertos sin valoración crítica<br />
explícita.<br />
Los Grados <strong>de</strong> Recom<strong>en</strong>dación son criterios que surg<strong>en</strong> <strong>de</strong> la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
expertos <strong>en</strong> conjunto con el Nivel <strong>de</strong> Evid<strong>en</strong>cia; y <strong>de</strong>terminan la calidad <strong>de</strong> una<br />
interv<strong>en</strong>ción y el b<strong>en</strong>eficio neto <strong>en</strong> las condiciones locales.<br />
III
Significado <strong>de</strong> los grados <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación<br />
Grado <strong>de</strong><br />
Recom<strong>en</strong>dación<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
<br />
Significado<br />
Extremadam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dable.<br />
Recom<strong>en</strong>dación favorable.<br />
Recom<strong>en</strong>dación favorable, pero no concluy<strong>en</strong>te.<br />
Correspon<strong>de</strong> a cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> expertos, sin<br />
evid<strong>en</strong>cia a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> investigación.<br />
Indica un Consejo <strong>de</strong> Bu<strong>en</strong>a Práctica Clínica sobre<br />
el cual el grupo acuerda.<br />
1a<br />
En los docum<strong>en</strong>tos, el lector <strong>en</strong>contrará al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> las páginas el<br />
Grado <strong>de</strong> Recom<strong>en</strong>dación <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>tes alternativas evaluadas A ; mi<strong>en</strong>tras<br />
que <strong>en</strong> el marg<strong>en</strong> izquierdo <strong>en</strong>contrará el Nivel <strong>de</strong> Evid<strong>en</strong>cia que sust<strong>en</strong>ta la<br />
recom<strong>en</strong>dación 1a .<br />
Para la elaboración <strong>de</strong> esta guía se utilizo evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>contrada por búsqueda<br />
sistemática la cual fue analizada mediante el instrum<strong>en</strong>to AGREE (Appraisal of<br />
Gui<strong><strong>de</strong>l</strong>ines, Research and Evaluation for Europe) y las Guías <strong>de</strong> Práctica<br />
Clínica Basada <strong>en</strong> Evid<strong>en</strong>cia, don<strong>de</strong> se evalúa la calidad <strong>de</strong> la información <strong>de</strong><br />
los docum<strong>en</strong>tos como la calidad <strong>de</strong> las recom<strong>en</strong>daciones, don<strong>de</strong> nuestro<br />
objetivo es t<strong>en</strong>er las bases para la implem<strong>en</strong>tación o <strong>de</strong>scalificación <strong>de</strong> ciertas<br />
interv<strong>en</strong>ciones para la toma <strong>de</strong> mejores criterios, tanto <strong>en</strong> el diagnostico,<br />
tratami<strong>en</strong>to y plan educacional que se le <strong>de</strong>be dar al paci<strong>en</strong>te, incluy<strong>en</strong>do los<br />
elem<strong>en</strong>tos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as guías como credibilidad, aplicabilidad clínica,<br />
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad <strong><strong>de</strong>l</strong> proceso, actualización<br />
programada y docum<strong>en</strong>tación, tomando <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que no se pret<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
incorporar un protocolo <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción, don<strong>de</strong> todos los puntos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
utilizarse, sino que se pret<strong>en</strong><strong>de</strong> dar una i<strong>de</strong>a para la refer<strong>en</strong>cia y flexibilidad <strong>en</strong><br />
base a la mejor evid<strong>en</strong>cia exist<strong>en</strong>te tal como <strong>de</strong>bemos aspirar <strong>en</strong> el <strong>Instituto</strong><br />
<strong>Guatemalteco</strong> <strong>de</strong> Seguridad Social.<br />
La realim<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> todos los profesionales <strong>de</strong> la salud, producto <strong>de</strong> la<br />
revisión exhaustiva <strong>de</strong> la evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica o <strong>de</strong> su experi<strong>en</strong>cia clínica<br />
personal, contribuirá al fortalecimi<strong>en</strong>to y selección <strong>de</strong> los mejores criterios y<br />
recom<strong>en</strong>daciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer <strong>de</strong><br />
Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica útiles y efectivas <strong>en</strong> procura <strong>de</strong> la mejor calidad <strong>de</strong> la<br />
at<strong>en</strong>ción a las personas <strong>en</strong> el <strong>Instituto</strong> <strong>Guatemalteco</strong> <strong>de</strong> Seguridad Social.<br />
A<br />
IV
Índice<br />
Guía <strong>de</strong> bolsillo 1<br />
1. Introducción 5<br />
2. Objetivos 6<br />
I. G<strong>en</strong>eral 6<br />
II. Específicos 6<br />
III. Población diana 7<br />
3. Cont<strong>en</strong>ido 8<br />
I. Definiciones 8<br />
II. Epi<strong>de</strong>miología 8<br />
III. Historia clínica 8<br />
IV. Exam<strong>en</strong> físico 9<br />
V. Diagnóstico 10<br />
VI. Estudios <strong>de</strong> laboratorio y gabinete 11<br />
VII. Criterios diagnósticos 12<br />
VIII. Terapéutica 15<br />
i) No farmacológica 15<br />
ii) Farmacológica 18<br />
iii) Pasos <strong>en</strong> la terapéutica 19<br />
iv) Medicam<strong>en</strong>tos durante la lactancia 26<br />
4. Implem<strong>en</strong>tación y análisis <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>sempeño 27<br />
5. Información para el uso racional <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos 27<br />
6. Anexos 34<br />
I. Resum<strong>en</strong> escalonado <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> 34<br />
II. Tabla <strong>de</strong> Niveles <strong>de</strong> control <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> 35<br />
III. Tabla <strong>de</strong> pasos <strong>en</strong> el control <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> 36<br />
IV. Guía para el tratami<strong>en</strong>to farmacológico <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> 37<br />
i) Control 37<br />
ii) Alivio 39<br />
V. Abreviaturas 40<br />
VI. Bibliografía 41<br />
VII. Actualización 44<br />
VIII. Fecha <strong>de</strong> elaboración 44<br />
IX. Declaración <strong>de</strong> intereses 44<br />
V
GUIA DE BOLSILLO <strong>de</strong> ASMA <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
Definición: Desord<strong>en</strong> crónico inflamatorio <strong>de</strong> la vía aérea, con una obstrucción<br />
usualm<strong>en</strong>te reversible, ya sea espontáneam<strong>en</strong>te o con tratami<strong>en</strong>to.<br />
Diagnóstico <strong><strong>de</strong>l</strong> Asma con PEF<br />
Consi<strong>de</strong>re el diagnóstico <strong>de</strong> <strong>asma</strong> <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con:<br />
Amplitud % <strong><strong>de</strong>l</strong> mejor valor = (valor mayor – valor m<strong>en</strong>or)/ valor mayor x 100<br />
Valor mayor <strong><strong>de</strong>l</strong> PEF = 400 Litros/minuto<br />
Valor m<strong>en</strong>or <strong><strong>de</strong>l</strong> PEF = 300 Litros/minuto<br />
Amplitud = 400 Litros/minuto – 300 Litros/minuto = 100 Litros/minuto<br />
Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> variabilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> PEF = 25 %<br />
RECOMENDACIONES:<br />
UNIVERSALES<br />
El uso <strong>de</strong> medidas objetivas permite confirmar el diagnóstico <strong>de</strong> <strong>asma</strong><br />
antes <strong>de</strong> iniciar tratami<strong>en</strong>to.<br />
Eduque a los paci<strong>en</strong>tes con <strong>asma</strong>, con relación a la importancia <strong>de</strong> las<br />
medidas prev<strong>en</strong>tivas <strong>en</strong> el trabajo y hogar<br />
A<br />
B<br />
Prescriba el ejercicio físico a todos los paci<strong>en</strong>tes.<br />
Prescriba una a<strong>de</strong>cuada hidratación g<strong>en</strong>eral a todos los paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>asma</strong> leve o mo<strong>de</strong>rada.<br />
Susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r el fumar <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con <strong>asma</strong> <strong>adultos</strong> y niños, como<br />
recom<strong>en</strong>dación prev<strong>en</strong>tiva.<br />
A<br />
FARMACOTERAPIA BRONCODILATADORA<br />
Utilice como medicam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> primera línea los que funcionan como<br />
bronco dilatadores: βeta2 agonistas (β2as), bromuro <strong>de</strong> ipratropio y<br />
teofilinas.<br />
FARMACOTERAPIA CON ANTI INFLAMATORIOS (ESTEROIDES)<br />
Utilice los esteroi<strong>de</strong>s inhalados como los medicam<strong>en</strong>tos más efectivos <strong>en</strong><br />
farmacoterapia prev<strong>en</strong>tiva.<br />
A<br />
A<br />
Al utilizar esteroi<strong>de</strong>s inhalados inicie con 400 g / día <strong>en</strong> 2 dosis y titule la<br />
dosis mínima necesaria para el efectivo control <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong>.<br />
1
GUIA DE BOLSILLO <strong>de</strong> ASMA <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
Prescriba los esteroi<strong>de</strong>s inhalados 2 veces al día y <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
controlados, consi<strong>de</strong>re una dosis diaria con la dosis total<br />
A<br />
Se <strong>de</strong>be aum<strong>en</strong>tar la dosis <strong>de</strong> los esteroi<strong>de</strong>s inhalados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>asma</strong> sintomáticos que están <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to con βeta2 agonista (β2a) <strong>de</strong><br />
larga acción hasta 800 g / día.<br />
Utilizar los esteroi<strong>de</strong>s inhalados como el medicam<strong>en</strong>to más efectivo para<br />
disminuir la dosis <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s orales; incluso a dosis <strong>de</strong> 2000 g / d, si<br />
fuera necesario.<br />
No agregar un segundo medicam<strong>en</strong>to hasta no haber utilizado la dosis<br />
máxima recom<strong>en</strong>dada <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s como primera opción: excepto <strong>en</strong><br />
algunos casos <strong>en</strong> los que se utiliza un medicam<strong>en</strong>to ahorrador <strong>de</strong><br />
esteroi<strong>de</strong>s, ejemplo un anti leucotri<strong>en</strong>o.<br />
B<br />
A<br />
La primera línea <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to para una terapia agregada a los esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados son los β2a <strong>de</strong> larga acción.<br />
Se <strong>de</strong>be aum<strong>en</strong>tar la dosis <strong>de</strong> los esteroi<strong>de</strong>s inhalados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>asma</strong> y sintomáticos que están <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to con β2a <strong>de</strong> larga acción<br />
hasta 800 g / día.<br />
FARMACOTERAPIA EN LA PACIENTE EMBARAZADA<br />
Recom<strong>en</strong>dar continuar el tratami<strong>en</strong>to contra el <strong>asma</strong>, durante el embarazo.<br />
Ofrezca consejería durante el embarazo acerca <strong>de</strong> la importancia y<br />
seguridad <strong>de</strong> continuar con los medicam<strong>en</strong>tos durante todo el embarazo.<br />
Motive a las mujeres embarazadas con <strong>asma</strong> a dar <strong>de</strong> mamar.<br />
A<br />
B<br />
A<br />
Utilice los medicam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> manera estándar durante la lactancia, <strong>de</strong><br />
acuerdo a las recom<strong>en</strong>daciones oficiales.<br />
Motive a la paci<strong>en</strong>te embarazada con <strong>asma</strong> activa a no susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la<br />
lactancia ni los medicam<strong>en</strong>tos.<br />
B<br />
Mant<strong>en</strong>ga un control cercano <strong>de</strong> las mujeres embarazadas con <strong>asma</strong>, <strong>en</strong><br />
especial las con <strong>asma</strong> severa, durante el curso <strong><strong>de</strong>l</strong> embarazo.<br />
Utilice β2a <strong>de</strong> manera estándar durante el embarazo.<br />
Utilice esteroi<strong>de</strong>s inhalados a la dosis necesaria requerida durante el<br />
embarazo. Los esteroi<strong>de</strong>s no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse <strong>de</strong>bido al embarazo.<br />
Utilice esteroi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> manera estándar durante el embarazo. Los esteroi<strong>de</strong>s<br />
no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse <strong>de</strong>bido al embarazo.<br />
2
GUIA DE BOLSILLO <strong>de</strong> ASMA <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
No inicie con antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> leucotri<strong>en</strong>os durante el<br />
embarazo, sin embargo permita la continuación <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> aquellas<br />
paci<strong>en</strong>tes que han <strong>de</strong>mostrado una mejoría significativa a estos<br />
medicam<strong>en</strong>tos antes <strong><strong>de</strong>l</strong> embarazo y no conseguida con otros<br />
medicam<strong>en</strong>tos.<br />
B<br />
REFERENCIAS AL ESPECIALISTA<br />
Referir al paci<strong>en</strong>te al especialista con el objetivo <strong>de</strong> evaluar la necesidad <strong>de</strong><br />
una terapia agregada con β2a <strong>de</strong> larga acción <strong>en</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes<br />
sintomáticos con un a<strong>de</strong>cuado tratami<strong>en</strong>to y con más o m<strong>en</strong>os 800 g / día<br />
<strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s inhalados <strong>de</strong> corta acción.<br />
Refiera al especialista a todos los paci<strong>en</strong>tes que persist<strong>en</strong> sintomáticos no<br />
obstante la utilización <strong>de</strong> medicación a<strong>de</strong>cuada antes <strong>de</strong> pasar al paso 5.<br />
Evalúe antes <strong>de</strong> iniciar un nuevo tratami<strong>en</strong>to, la adher<strong>en</strong>cia al mismo, las<br />
técnicas <strong>de</strong> inhalación y los factores <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes<br />
B<br />
B<br />
D<br />
Características<br />
Síntomas diurnos<br />
Limitaciones <strong>de</strong> las<br />
activida<strong>de</strong>s<br />
Síntomas<br />
nocturnos/<strong>de</strong>spiertan<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
Necesidad <strong>de</strong><br />
medicam<strong>en</strong>to rescate<br />
Función pulmonar<br />
(PEF o FEV 1 )<br />
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA<br />
Controlada<br />
(todo lo<br />
sigui<strong>en</strong>te)<br />
No<br />
(2 o<br />
m<strong>en</strong>os /<br />
semana)<br />
No<br />
No<br />
No<br />
(2 o<br />
m<strong>en</strong>os /<br />
semana)<br />
Parcialm<strong>en</strong>te<br />
controlada<br />
(cualquiera /<br />
semana)<br />
Más <strong>de</strong> 2<br />
veces /<br />
semana<br />
Alguna<br />
Alguna<br />
Más <strong>de</strong> 2<br />
veces /<br />
semana<br />
No controlado<br />
3 o más<br />
características<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong><br />
parcialm<strong>en</strong>te<br />
controlada,<br />
pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
cualquier<br />
semana<br />
Normal 1 o más / año 1 vez / semana<br />
Exacerbaciones No 1 o más / año 1 vez / semana<br />
Global Initiative for Asthma GINA 2006<br />
3
GUIA DE BOLSILLO <strong>de</strong> ASMA <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
BRONQUIAL<br />
Nivel <strong>de</strong> control<br />
Plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
Controlado<br />
Parcialm<strong>en</strong>te controlado<br />
No controlado<br />
Exacerbaciones<br />
Global Initiative for Asthma GINA 2006<br />
Mant<strong>en</strong>er y <strong>en</strong>contrar el<br />
m<strong>en</strong>or paso <strong><strong>de</strong>l</strong> control<br />
Aum<strong>en</strong>tar un paso<br />
para obt<strong>en</strong>er control<br />
Aum<strong>en</strong>tar pasos hasta<br />
obt<strong>en</strong>er control<br />
Tratar exacerbaciones<br />
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5<br />
RESCATE<br />
Opciones<br />
<strong>de</strong> control<br />
βeta2 agonistas (β2as) acción corta PRN<br />
Agregue uno o Agregue uno<br />
Seleccione uno Seleccione uno<br />
más o ambos<br />
Esteroi<strong>de</strong>s<br />
Esteroi<strong>de</strong>s<br />
Gluco-<br />
Esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados a<br />
inhalados bajas<br />
corticoi<strong>de</strong>s<br />
inhalados<br />
dosis<br />
dosis + β2aLA<br />
VO, dosis<br />
bajas dosis<br />
mo<strong>de</strong>radasaltas<br />
+<br />
(*)<br />
bajas<br />
β2aLA<br />
Modificadores<br />
<strong>de</strong> leucotri<strong>en</strong>os<br />
CSI (**) dosis<br />
medias o altas,<br />
CSI dosis<br />
bajas +<br />
modificadores<br />
leucotri<strong>en</strong>os,<br />
CSI dosis bajas<br />
+ teofilina AP<br />
(***)<br />
Modificadores<br />
<strong>de</strong><br />
leucotri<strong>en</strong>os,<br />
teofilina AP<br />
β2aLA (*) βeta 2 agonista <strong>de</strong> larga acción o vida media.<br />
CSI (**) corticosteroi<strong>de</strong>s inhalados<br />
AP (***) teofilina <strong>de</strong> acción prolongada.<br />
Global Initiative for Asthma GINA 2006<br />
Dosis recom<strong>en</strong>dadas <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s inhalados <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
Tipo<br />
Dosis baja<br />
Dosis<br />
intermedia<br />
Anti Inmuno<br />
globulina E<br />
(IgE)<br />
Dosis alta<br />
Beclometasona 150 - 500 µg 500 - 800 µg > 800 µg<br />
Bu<strong>de</strong>sonida 200 - 400 µg 400 - 600 µg > 600 µg<br />
Fluticasona 100 - 300 µg 300 - 600 µg > 600 µg<br />
Global Initiative for Asthma GINA 2006<br />
4
1. INTRODUCCIÓN<br />
El <strong>asma</strong> bronquial es una <strong>en</strong>tidad muy frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> nuestro medio, que<br />
ocasiona aus<strong>en</strong>tismo laboral y es una <strong>de</strong> las principales causas <strong>de</strong> consulta por<br />
problemas <strong><strong>de</strong>l</strong> tracto respiratorio inferior <strong>en</strong> el <strong>Instituto</strong>, si<strong>en</strong>do la 7ª principal<br />
causa <strong>de</strong> consulta, con el 4 % <strong>en</strong> el año 2006 repiti<strong>en</strong>do como 7ª causa <strong>en</strong> el<br />
año 2007, con el 2.5 %.<br />
Es importante un a<strong>de</strong>cuado conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los avances alcanzados con<br />
la mejor evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica, que permitan un mejor control <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes y<br />
evitar no solo las complicaciones, sino también las recidivas.<br />
Con esta guía se pret<strong>en</strong><strong>de</strong> dar tanto al personal prestador <strong>de</strong> salud como<br />
al usuario <strong>de</strong> ella, los mejores elem<strong>en</strong>tos ci<strong>en</strong>tíficos que le permitan brindar la<br />
mejor terapéutica y diagnóstico clínico a los primeros, para obt<strong>en</strong>er los mejores<br />
b<strong>en</strong>eficios <strong>en</strong> el control <strong>de</strong> la hiperreactividad bronquial <strong>de</strong> los segundos.<br />
Sabe usted: ¿Cómo id<strong>en</strong>tificar un paci<strong>en</strong>te con <strong>asma</strong>?; ¿Cuales son los<br />
síntomas que estos paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan?; ¿Existe una escala para clasificar la<br />
severidad <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> con parámetros clínicos?; ¿Que conducta <strong>de</strong>bo tomar tras<br />
clasificar la gravedad <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong>?; ¿Qué tipo <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos son los indicados<br />
para iniciar el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes diagnosticados con <strong>asma</strong> leve o<br />
grave?; ¿Qué cuidados <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er el paci<strong>en</strong>te con <strong>asma</strong>?<br />
Estas interrogantes se resolverán tras el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la guía.<br />
5
2. Objetivos <strong>de</strong> la Guía.<br />
I. Objetivo G<strong>en</strong>eral:<br />
i) Crear un instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> manejo s<strong>en</strong>cillo que sirva para guiar al<br />
personal <strong>de</strong> salud, para realizar un diagnostico y manejo terapéutico<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con Asma <strong>de</strong> calidad.<br />
II.<br />
Objetivos Específicos:<br />
i) Pres<strong>en</strong>tar interv<strong>en</strong>ciones basadas <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia actual para<br />
fortalecer la efectividad <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos.<br />
ii) Favorecer la id<strong>en</strong>tificación oportuna <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con Asma para el<br />
inicio rápido <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to para la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las complicaciones.<br />
iii) Guiar al personal <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el abordaje diagnostico y terapéutico <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con Asma.<br />
iv) Apoyar los estándares <strong>de</strong> la calidad <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la salud.<br />
v) Propiciar la integración terapéutica <strong>de</strong> programas especiales y<br />
promover el uso efici<strong>en</strong>te y racional <strong>de</strong> los recursos.<br />
vi) Disminuir la morbilidad y por <strong>en</strong><strong>de</strong> los ingresos hospitalarios con<br />
tratami<strong>en</strong>tos oportunos, basados <strong>en</strong> la id<strong>en</strong>tificación temprana <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con <strong>asma</strong>.<br />
vii) Ampliar la cobertura <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> calidad por medio <strong>de</strong> la<br />
implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la guía <strong>en</strong> consultorios y hospitales a nivel<br />
nacional.<br />
viii)Contribuir a la satisfacción <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes mediante la a<strong>de</strong>cuada<br />
utilización <strong>de</strong> la guía.<br />
6
POBLACIÓN DIANA DE LA GUÍA<br />
Esta guía está creada para que el personal médico y paramédico que<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong> el grupo <strong>de</strong> Especialistas <strong>en</strong> Neumología, Médicos (as) Internistas,<br />
médicos (as) g<strong>en</strong>erales, <strong>en</strong>fermeros (as) profesionales y auxiliares; y el personal<br />
según sea el c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud, la aplique <strong>en</strong> toda la<br />
población mayor <strong>de</strong> 12 años, ambos géneros, que asista a los servicios <strong>de</strong> salud<br />
con síntomas que sugieran procesos <strong>de</strong> bronco espasmo pulmonar.<br />
DESARROLLO DE LA GUÍA<br />
El cons<strong>en</strong>so inicial se llevo a cabo con reuniones semanales <strong>de</strong> 4 horas y<br />
posteriorm<strong>en</strong>te, asignaciones <strong>de</strong> manera individual, realizando una nueva<br />
revisión sistemática <strong>de</strong> la información relacionada con la guía,<br />
complem<strong>en</strong>tándola según suger<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> los asesores, llevando a cabo<br />
búsquedas sistemáticas <strong>en</strong> las páginas <strong>de</strong> Internet por medio <strong>de</strong> Cochrane,<br />
Medline, <strong>de</strong> don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>scargaron varias guías a nivel mundial, id<strong>en</strong>tificando<br />
similitu<strong>de</strong>s <strong>en</strong> cuanto a datos epi<strong>de</strong>miológicos se refiere, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> utilidad publicados <strong>en</strong> revistas <strong>de</strong> r<strong>en</strong>ombre tales como AJRCCM, CHEST,<br />
ALAT, GINA, <strong>de</strong> don<strong>de</strong> se extrajo artículos actualizados y estudios que aportaron<br />
datos con evid<strong>en</strong>cia y grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación 1a <strong>en</strong> varios <strong>de</strong> los casos.<br />
Las guías obt<strong>en</strong>idas, fueron evaluadas según el instrum<strong>en</strong>to AGREE,<br />
para su pon<strong>de</strong>ración y solo las consi<strong>de</strong>radas aptas según la calificación<br />
conseguida, fueron analizadas para la construcción <strong>de</strong> esta guía.<br />
Estos criterios técnicos y recom<strong>en</strong>daciones ti<strong>en</strong><strong>en</strong> como objetivos:<br />
1. Pres<strong>en</strong>tar interv<strong>en</strong>ciones basadas <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia actual para fortalecer la<br />
efectividad <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>adultos</strong> asmáticos que<br />
consultan los servicios <strong>de</strong> la institución.<br />
2. Apoyar los estándares <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la salud.<br />
3. Propiciar la integración terapéutica <strong>de</strong> programas especiales y promover<br />
el uso efici<strong>en</strong>te y racional <strong>de</strong> los recursos.<br />
7
3. Cont<strong>en</strong>ido:<br />
I. Definiciones:<br />
Se <strong>de</strong>fine el ASMA como: “Un <strong>de</strong>sord<strong>en</strong> crónico inflamatorio <strong>de</strong> la vía aérea <strong>en</strong><br />
individuos susceptibles, don<strong>de</strong> los síntomas respiratorios se asocian con una<br />
obstrucción variable <strong>de</strong> la vía aérea y un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la respuesta a difer<strong>en</strong>tes<br />
estímulos. La obstrucción usualm<strong>en</strong>te es reversible, ya sea espontáneam<strong>en</strong>te o<br />
con tratami<strong>en</strong>to. (Según el Reporte Internacional <strong>de</strong> Cons<strong>en</strong>so).”<br />
El diagnóstico <strong><strong>de</strong>l</strong> Asma es emin<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te clínico y amerita toma <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisiones rápidas por la afectación <strong>de</strong> la vía respiratoria que pue<strong>de</strong><br />
comprometer la vida <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. En algunas personas el diagnóstico <strong>de</strong>be<br />
corroborarse por medio <strong>de</strong> cambios <strong>en</strong> las pruebas funcionales respiratorias<br />
cuando se cu<strong>en</strong>ta con equipo a<strong>de</strong>cuado <strong>en</strong> el servicio.<br />
II.<br />
Epi<strong>de</strong>miología:<br />
No se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> registros específicos <strong>de</strong> casos con diagnostico <strong>de</strong> Asma, pues este<br />
se incluye <strong>en</strong>:<br />
Morbilidad Hospitalaria<br />
Principales causas <strong>de</strong><br />
Egreso (Enfermedad),<br />
Consolidado Región<br />
Metropolitana, 2005<br />
Morbilidad Hospitalaria<br />
Principales causas <strong>de</strong><br />
Mortalidad (Enfermedad,<br />
Consolidado región<br />
Metropolitana, 2005<br />
Neumonía y<br />
Bronco<br />
neumonía<br />
Neumonía y<br />
Bronco<br />
neumonía<br />
3002<br />
Casos<br />
315<br />
Casos<br />
30.98 %<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> total<br />
29.63 %<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> total<br />
30.98 %<br />
acumulado<br />
29.63 %<br />
acumulado<br />
Fu<strong>en</strong>te: Registro estadístico Oficinas C<strong>en</strong>trales IGSS, 2005<br />
III.<br />
Historia Clínica.<br />
En el <strong>asma</strong> se pres<strong>en</strong>tan:<br />
Sibilancias, disnea o dificultad respiratoria, opresión <strong><strong>de</strong>l</strong> pecho y tos<br />
posteriores a la exposición a factores <strong>de</strong> riesgo o <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes <strong>de</strong> las crisis.<br />
Estos síntomas no son específicos <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad, ya que se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong><br />
otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s respiratorias o pulmonares pues la “dificultad para respirar”<br />
se pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar también <strong>en</strong> infecciones pulmonares, trombo embolismo<br />
pulmonar y <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s fibrosantes <strong><strong>de</strong>l</strong> pulmón que produc<strong>en</strong> restricción.<br />
8
Información adicional <strong><strong>de</strong>l</strong> historial clínico:<br />
Esta pue<strong>de</strong> contribuir a la sospecha clínica <strong>de</strong> <strong>asma</strong>, como:<br />
Historia familiar o personal <strong>de</strong> <strong>asma</strong> u otras condiciones atópicas<br />
(eczema, rinitis atópica)<br />
Exposición a alérg<strong>en</strong>os ambi<strong>en</strong>tales domésticos,<br />
Contaminantes ambi<strong>en</strong>tales: Humo <strong><strong>de</strong>l</strong> tabaco y polución <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral<br />
inhalados ocupacionalm<strong>en</strong>te<br />
Químicos como medicam<strong>en</strong>tos ingeridos (aspirina, anti inflamatorios no<br />
asteroi<strong>de</strong>os o beta bloqueadores) o inhalados ocupacionalm<strong>en</strong>te que<br />
complican los síntomas.<br />
Infecciones bacterianas y virales.<br />
Por lo que <strong>en</strong> la medida <strong>de</strong> lo posible por una <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> la “limitación <strong>de</strong><br />
la función pulmonar”, se <strong>de</strong>be efectuar un diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>en</strong>tre una:<br />
Limitación local: como cuerpo extraño, tumor, disfunción <strong>de</strong> las cuerdas vocales<br />
o est<strong>en</strong>osis post intubación, etc.<br />
O un problema g<strong>en</strong>eralizado: EPOC, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, fibrosis<br />
quística o bronquialitas obliterante, daño esquelético torácico. Y es necesario<br />
<strong>de</strong>scartar si concomitantem<strong>en</strong>te existe sinusitis y/o <strong>en</strong>fermedad por reflujo gastro<br />
esofágico.<br />
IV.<br />
Exam<strong>en</strong> físico.<br />
Durante las exacerbaciones, el paci<strong>en</strong>te normalm<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>tará:<br />
Vigilancias espiratorias: a la auscultación (usualm<strong>en</strong>te difusas, polifónicas,<br />
bilaterales y particularm<strong>en</strong>te espiratorias) son signos cardinales <strong>de</strong> <strong>asma</strong>.<br />
Signos <strong>de</strong> hiperinsuflación: <strong>en</strong> <strong>asma</strong> crónica pued<strong>en</strong> haber signos <strong>de</strong><br />
hiperinsuflación con o sin vigilancias.<br />
Sintomatología:<br />
Los síntomas ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a ser:<br />
Variables<br />
Intermit<strong>en</strong>tes<br />
Se exacerban <strong>en</strong> la noche<br />
Provocados por <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes, incluy<strong>en</strong>do el ejercicio<br />
Cuando la tos es el síntoma predominante sin vigilancias, esto es usualm<strong>en</strong>te<br />
clasificado como tos variante <strong>de</strong> <strong>asma</strong> (tos asmática).<br />
9
V. DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN ADULTOS,<br />
TEST SOBRE ASMA EN ADULTOS:<br />
Instrucciones: Se utiliza para evaluar la probabilidad <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer <strong>de</strong> <strong>asma</strong> a partir<br />
<strong>de</strong> los 15 años <strong>de</strong> edad. (2)<br />
Pregunta SI NO<br />
1. ¿Ha t<strong>en</strong>ido vigilancias o pitos <strong>en</strong> el pecho alguna vez <strong>en</strong> los<br />
últimos 12 meses?<br />
2. ¿Se ha <strong>de</strong>spertado por la noche alguna vez <strong>en</strong> los últimos 12<br />
meses porque le faltaba el aire?<br />
3. ¿Se ha <strong>de</strong>spertado por la noche por culpa <strong>de</strong> un ataque <strong>de</strong> tos<br />
alguna vez <strong>en</strong> los últimos 12 meses?<br />
4. ¿Se ha <strong>de</strong>spertado con una s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> opresión <strong>en</strong> el pecho<br />
alguna vez <strong>en</strong> los últimos 12 meses?<br />
5. ¿Ha s<strong>en</strong>tido alguna vez falta <strong>de</strong> aire <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> realizar una<br />
actividad agotadora?<br />
6. ¿Ha s<strong>en</strong>tido alguna vez falta <strong>de</strong> aire durante el día cuando no<br />
estaba haci<strong>en</strong>do ningún esfuerzo?<br />
7. En caso <strong>de</strong> que haya respondido “SI” a cualquiera <strong>de</strong> las<br />
preguntas anteriores, ¿aparec<strong>en</strong> los síntomas con m<strong>en</strong>or<br />
frecu<strong>en</strong>cia, o ni siquiera aparec<strong>en</strong>, los días <strong>en</strong> que está lejos <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
trabajo y <strong>de</strong> vacaciones?<br />
Indicaciones para referir al especialista y diagnóstico difer<strong>en</strong>cial:<br />
Indicaciones para referir<br />
al especialista<br />
1. Difícil diagnóstico<br />
2. Hallazgos clínicos<br />
inesperados (créditos,<br />
cianosis distal, falla cardíaca)<br />
3. Espirómetro o PEF sin<br />
relación con la clínica<br />
4. Disnea persist<strong>en</strong>te (no<br />
episódico o con estridor)<br />
5. Estridor unilateral o fijo.<br />
6. Dolor persist<strong>en</strong>te o<br />
características atípicas.<br />
7. Pérdida <strong>de</strong> peso.<br />
8. Tos productiva y/o con tos<br />
persist<strong>en</strong>te.<br />
9. Neumonía refractaria.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Diagnóstico Difer<strong>en</strong>cial<br />
EPOC<br />
Enfermedad cardíaca<br />
Tumor: laríngeo, traqueal,<br />
bronquial o pulmonar<br />
Cuerpo extraño<br />
Enfermedad pulmonar<br />
intersticial<br />
Tromboembolia Pulmonar<br />
Bronco-aspiración<br />
Disfunción <strong>de</strong> cuerda vocal<br />
Granulosa traqueal<br />
Consi<strong>de</strong>rar placa <strong>de</strong> Rayos x <strong>de</strong><br />
tórax <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con síntomas<br />
atípicos o adicionales.<br />
A<br />
10
Otras indicaciones <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia:<br />
Al nivel <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción III o unida<strong>de</strong>s hospitalarias, <strong>en</strong> los casos que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
<strong>asma</strong> grave o necesidad <strong>de</strong> cuidados int<strong>en</strong>sivos. Ejemplo:<br />
Hiperemia<br />
Alteración <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia<br />
VI.<br />
Estudios <strong>de</strong> laboratorio y gabinete.<br />
En c<strong>en</strong>tros especializados <strong>de</strong> otros países <strong><strong>de</strong>l</strong> mundo realizan:<br />
Phadiatop: Es una prueba <strong>de</strong> utopía especialm<strong>en</strong>te diseñado para <strong>de</strong>tectar una<br />
s<strong>en</strong>sibilización a difer<strong>en</strong>tes antíg<strong>en</strong>os aéreos responsables <strong>de</strong> las atipias más<br />
frecu<strong>en</strong>tes. Esta prueba incluye proteínas y fracciones proteicas <strong>de</strong> los<br />
antíg<strong>en</strong>os inhalantes responsables <strong>en</strong> un 98 % <strong>de</strong> la preval<strong>en</strong>cia<br />
correspondi<strong>en</strong>te a las patologías alérgicas <strong>de</strong>sarrolladas con posterioridad a la<br />
s<strong>en</strong>sibilización.<br />
Prueba <strong>de</strong> Transformación leucocitaria (TTL): Se aíslan leucocitos <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
paci<strong>en</strong>te y se incuban con diluciones <strong><strong>de</strong>l</strong> alérg<strong>en</strong>o a <strong>en</strong>sayar. Se observa la<br />
aparición <strong>de</strong> transformación clástica <strong>de</strong> los leucocitos. La prueba es muy<br />
laboriosa, muy poco s<strong>en</strong>sible e inespecífica.<br />
Prueba <strong>de</strong> <strong>de</strong>sgranulación <strong>de</strong> basófilos: La prueba consiste <strong>en</strong> separar<br />
leucocitos mediante un gradi<strong>en</strong>te, con el fin <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er número sufici<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
vascófilos. Se preparan diluciones <strong><strong>de</strong>l</strong> alérg<strong>en</strong>o(s) y se incuban leucocitos<br />
conc<strong>en</strong>trados -obviam<strong>en</strong>te interesan los basófilos- con las diluciones <strong>de</strong> los<br />
alérg<strong>en</strong>os. Se tiñ<strong>en</strong> los leucocitos con un colorante que tiñe los gránulos <strong>de</strong> los<br />
vascófilos, y se hace el correspondi<strong>en</strong>te recu<strong>en</strong>to. Si hay más <strong>de</strong> un <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> 30 % <strong>de</strong> vascófilos -<strong>de</strong>s granulación- se consi<strong>de</strong>ra la prueba positiva. La<br />
prueba es muy laboriosa y sujeta a muchos errores principalm<strong>en</strong>te, a que no se<br />
consigu<strong>en</strong> un número alto <strong>de</strong> vascófilos para que la valoración <strong><strong>de</strong>l</strong> porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>s granulación t<strong>en</strong>ga valor estadístico.<br />
Prueba <strong>de</strong> liberación <strong>de</strong> histamina: Se incuba sangre total con diluciones <strong>de</strong><br />
los alérg<strong>en</strong>os a <strong>en</strong>sayar. Se c<strong>en</strong>trifuga y <strong>en</strong> el sobr<strong>en</strong>adante se mi<strong>de</strong> la<br />
histamina liberada. A partir <strong>de</strong> un 5 % <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la histamina <strong>de</strong> la sangre<br />
<strong>en</strong> contacto con los alérg<strong>en</strong>os <strong>en</strong> relación a la prueba <strong>en</strong> blanco se consi<strong>de</strong>ra un<br />
resultado positivo y<br />
Medición No Invasiva <strong>de</strong> Marcadores <strong>de</strong> Inflamación: Ejemplo, niveles<br />
exhalados <strong>de</strong> Oxido Nítrico (NO) y Monóxido <strong>de</strong> Carbono (CO) los cuales están<br />
elevados <strong>en</strong> asmáticos.<br />
11
La hematología simple, no brinda un diagnóstico certero y <strong>de</strong>be utilizarse como<br />
apoyo para <strong>de</strong>scartar procesos infecciosos pulmonares asociados, ya que el<br />
hallazgo <strong>en</strong>contrado es el <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el recu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> eosinófilos, sin<br />
embargo, el laboratorio clínico ofrece <strong>en</strong> la actualidad, al médico, un apoyo muy<br />
importante <strong>en</strong> el diagnóstico y control <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los procesos atípicos.<br />
La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> las IgE específicas con reactivos <strong>de</strong> reconocida calidad con<br />
años <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cias clínicas publicadas <strong>en</strong> muchos trabajos, hac<strong>en</strong> que el<br />
especialista <strong><strong>de</strong>l</strong> laboratorio clínico sea -como <strong>en</strong> otros muchos casos- el gran<br />
colaborador <strong><strong>de</strong>l</strong> clínico <strong>en</strong> el diagnóstico y control <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sus<br />
paci<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong> este caso, <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con una patología atípica, pero <strong>de</strong><br />
prefer<strong>en</strong>cia se <strong>de</strong>be hacer consulta al especialista.<br />
Determinación <strong>de</strong> IgE (Inmunoglobulina E) específicas<br />
El diagnóstico final <strong>de</strong> la alergia -tanto si se ha iniciado el estudio a través <strong>de</strong> las<br />
pruebas <strong>de</strong> scre<strong>en</strong>ing f5 y Phadiatop, como si se prescind<strong>en</strong> <strong>de</strong> ellas y el médico<br />
<strong>en</strong>foca el diagnóstico a través <strong>de</strong> la anamnesis, historia clínica y pruebas<br />
cutáneas y cree innecesarias las pruebas <strong>de</strong> scre<strong>en</strong>ing- se realiza mediante las<br />
pruebas IgE específicas fr<strong>en</strong>te a mono alérg<strong>en</strong>os. La positividad pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er un<br />
valor diagnóstico casi con un 99 % <strong>de</strong> especificidad.<br />
Los casos excepcionales pued<strong>en</strong> ser medicam<strong>en</strong>tos y sustancias químicas ya<br />
sean aditivos alim<strong>en</strong>tarios o <strong>de</strong> riesgos ocupacionales. Sin embargo <strong>en</strong> estos<br />
casos, al ser moléculas <strong>de</strong> muy bajo peso molecular que actúan como ápt<strong>en</strong>os y<br />
no como antíg<strong>en</strong>os, el mecanismo <strong>de</strong> la reacción alérgica pue<strong>de</strong> ser no mediado<br />
a través <strong>de</strong> IgE específicas, por lo que tanto la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> IgE específicas<br />
como la prueba <strong>de</strong> liberación <strong>de</strong> histamina o <strong>de</strong>s granulación <strong>de</strong> vascófilos<br />
pued<strong>en</strong> dar falsos negativos al igual que la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> las IgE vía directa.<br />
VII.<br />
Criterios diagnósticos.<br />
Para la <strong>de</strong>mostración objetiva <strong>de</strong> una afectación <strong>de</strong> la función pulmonar exist<strong>en</strong><br />
pruebas objetivas que mid<strong>en</strong> los volúm<strong>en</strong>es pulmonares.<br />
La obstrucción <strong>de</strong> la vía aérea produce una disminución <strong>en</strong> el flujo pico<br />
espiratorio PEF (ver cuadro <strong><strong>de</strong>l</strong> pico flujo) y <strong>en</strong> el flujo espiratorio forzado <strong>en</strong> 1<br />
segundo FEV 1 (espirometría).<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los servicios se <strong>de</strong>be contar con el primero. (Ver gráfica<br />
<strong>de</strong> cómo obt<strong>en</strong>er los valores predichos normales)<br />
Uno o ambos <strong>de</strong> estos pued<strong>en</strong> ser medidos por personas <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adas; pued<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>contrarse d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> límites normales si se mid<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre los episodios <strong>de</strong> bronco<br />
espasmo cuando el paci<strong>en</strong>te asmático esta estable y alterados durante las crisis.<br />
Si se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran normales <strong>en</strong> mediciones repetidas y sin tratami<strong>en</strong>to, <strong>de</strong>be<br />
dudarse <strong><strong>de</strong>l</strong> diagnóstico <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong>. Los valores que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong><br />
característicam<strong>en</strong>te pued<strong>en</strong> variar espontáneam<strong>en</strong>te o como respuesta al<br />
tratami<strong>en</strong>to.<br />
12
La variabilidad más o m<strong>en</strong>os <strong><strong>de</strong>l</strong> 20 % <strong>de</strong> la amplitud porc<strong>en</strong>tual <strong>de</strong> los<br />
resultados, por 3 días <strong>en</strong> una semana y observando por un período <strong>de</strong> 2<br />
semanas, es muy sugestiva <strong>de</strong> <strong>asma</strong>. Pero algunos paci<strong>en</strong>tes con <strong>asma</strong><br />
mostrarán una variabilidad m<strong>en</strong>or <strong><strong>de</strong>l</strong> 20 % <strong>en</strong> el PEF, haci<strong>en</strong>do este método<br />
diagnóstico razonablem<strong>en</strong>te específico y poco s<strong>en</strong>sible. De manera que una<br />
marcada variabilidad <strong>en</strong> el PEF y una reversibilidad fácilm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>mostrable<br />
confirma el diagnóstico <strong>de</strong> <strong>asma</strong>, pero variabilida<strong>de</strong>s pequeñas no<br />
necesariam<strong>en</strong>te excluy<strong>en</strong> el diagnóstico (véase más a<strong><strong>de</strong>l</strong>ante pruebas <strong>de</strong><br />
Bronco dilatación y Bronco provocación y clasificación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> <strong>en</strong> base a<br />
pruebas funcionales, Tabla Flujo-Pico anexa) esta prueba es básica que se<br />
realice <strong>en</strong> los consultorios <strong><strong>de</strong>l</strong> IGSS para po<strong>de</strong>r confirmar y manejar el ASMA<br />
BRONQUIAL.<br />
Diagnóstico <strong><strong>de</strong>l</strong> Asma con PEF<br />
Consi<strong>de</strong>re el diagnóstico <strong>de</strong> <strong>asma</strong> <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con:<br />
Amplitud % <strong><strong>de</strong>l</strong> mejor valor = (valor mayor – valor m<strong>en</strong>or)/ valor mayor X 100<br />
Valor mayor <strong><strong>de</strong>l</strong> PEF = 400 Litros/minuto<br />
Valor m<strong>en</strong>or <strong><strong>de</strong>l</strong> PEF = 300 Litros/minuto<br />
Amplitud = 400 Litros/minuto – 300 Litros/minuto = 100 Litros/minuto<br />
Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> variabilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> PEF = 25%<br />
Tomado, traducido y adaptado <strong>de</strong>: SIGN & The British Thoracic Society; British gui<strong><strong>de</strong>l</strong>ine<br />
on <strong>de</strong> Managem<strong>en</strong>t of Asthma. Thorax 2003:58 (suppl 1).<br />
(1) Condiciones especiales <strong>de</strong> diagnóstico y/o terapéutica y otras<br />
Exist<strong>en</strong> pruebas con uso <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos que sirv<strong>en</strong> para medir la variabilidad<br />
<strong>de</strong> la obstrucción <strong>de</strong> la vía aérea y que nos ayudan a confirmar diagnostico <strong>de</strong><br />
<strong>asma</strong>. Ejemplos:<br />
1.1) Prueba <strong>de</strong> Bronco dilatación:<br />
Un increm<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> Volum<strong>en</strong> Espiratorio Forzado <strong>en</strong> un Segundo<br />
(VEF 1 ) <strong>de</strong> 12 % o 200 ml <strong>de</strong> los valores absolutos o predichos,<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 10 a 30 minutos <strong>de</strong> la inhalación <strong>de</strong> un β2a <strong>de</strong> corta vida<br />
media hace diagnóstico <strong>de</strong> <strong>asma</strong>. La dosis <strong><strong>de</strong>l</strong> β2a <strong>de</strong> corta vida<br />
media es: Salbutamol 400 g por inhalador a través <strong>de</strong> un espaciador<br />
o 2.5 mg por nebulizador. Esta es una prueba con un gran valor<br />
diagnóstico y fácil <strong>de</strong> realizar <strong>en</strong> cualquier c<strong>en</strong>tro sanitario que<br />
disponga <strong>de</strong> un espirómetro y personal bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado.<br />
13
Una mejoría <strong>de</strong> 15 a 20 % <strong><strong>de</strong>l</strong> Flujo Espiratorio Pico (FEM) (Peak<br />
Expiratorio Flow) <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la inhalación <strong>de</strong> un β2a va a favor <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
diagnostico <strong>de</strong> <strong>asma</strong>. Es la maniobra más simple <strong>de</strong> objetivar la<br />
reversibilidad <strong>de</strong> la obstrucción bronquial. Se realiza con dispositivos<br />
<strong>de</strong> bajo costo, s<strong>en</strong>cillez <strong>de</strong> la maniobra y la posibilidad <strong>de</strong> registro<br />
domiciliario. Su mayor inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te es la falta <strong>de</strong> supervisión.<br />
En conclusión se consi<strong>de</strong>ra diagnóstica la variación diurna <strong><strong>de</strong>l</strong> FEM<br />
igual o mayor a 20 %, medido por la mañana, antes <strong>de</strong> tomar<br />
medicación antiasmática y a primeras horas <strong>de</strong> la tar<strong>de</strong> a lo largo <strong>de</strong><br />
dos semanas como mínimo.<br />
Un increm<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> FEM o VEF 1 posterior a la administración <strong>de</strong><br />
prednisona 1 mg por Kg <strong>de</strong> peso / día, o Prednisolona 30 mg / d por 14<br />
días, sugiere el diagnóstico <strong>de</strong> <strong>asma</strong>.<br />
1.2) Prueba <strong>de</strong> Bronco provocación<br />
Se realizan con alérg<strong>en</strong>os o sustancias capaces <strong>de</strong> producir <strong>asma</strong><br />
ocupacional <strong>en</strong> laboratorios muy especializados. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> realizar <strong>en</strong><br />
sujetos con espirometría normal y dudas razonables <strong>de</strong> <strong>asma</strong>.<br />
Consist<strong>en</strong> <strong>en</strong> realizar espirometrías seriadas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> inhalar<br />
conc<strong>en</strong>traciones progresivas <strong>de</strong> metacolina (agonista colinérgico), con<br />
m<strong>en</strong>or frecu<strong>en</strong>cia se utilizan histamina, ad<strong>en</strong>osina y ejercicio con aire frío.<br />
Una prueba positiva con metacolina se consi<strong>de</strong>ra cuando se produce un<br />
<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so igual o mayor al 20 % <strong><strong>de</strong>l</strong> VEF 1 con la administración inferior <strong>de</strong><br />
8 mg/ml.<br />
1.2.) Ejercicio con aire frío:<br />
Una disminución <strong>de</strong> la respiración <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 6 minutos <strong>de</strong> ejercicio<br />
(caminar o correr). Tomando una medida <strong>en</strong> reposo y <strong>de</strong>spués pidi<strong>en</strong>do<br />
al paci<strong>en</strong>te que corra por 6 minutos, tomar 3 medidas seriadas cada 10<br />
minutos. Aunque este procedimi<strong>en</strong>to rara vez induce <strong>asma</strong> significativa,<br />
es recom<strong>en</strong>dable t<strong>en</strong>er acceso a tratami<strong>en</strong>to.<br />
El uso <strong>de</strong> medidas objetivas permite confirmar el diagnóstico <strong>de</strong> <strong>asma</strong><br />
antes <strong>de</strong> iniciar tratami<strong>en</strong>to.<br />
A<br />
Las pruebas <strong>de</strong> función pulmonar pued<strong>en</strong> mostrar cambios sugestivos <strong>de</strong> una<br />
<strong>en</strong>fermedad pulmonar alternativa o para efectuar un diagnóstico difer<strong>en</strong>cial. Por<br />
ejemplo: pue<strong>de</strong> sospecharse <strong>de</strong> Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica<br />
EPOC, ante la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una espirometría con patrón obstructivo. En este<br />
caso el VEF 1 no superará el 12 % <strong><strong>de</strong>l</strong> valor predicho con el uso <strong>de</strong> Salbutamol;<br />
una capacidad <strong>de</strong> difusión disminuida y un colapso <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> presión<br />
positiva <strong>en</strong> las curvas <strong>de</strong> flujo, sin embargo estos hallazgos no son diagnósticos<br />
y no excluy<strong>en</strong> <strong>asma</strong>, la cual pue<strong>de</strong> coexistir con otras condiciones.<br />
14
Como exám<strong>en</strong>es complem<strong>en</strong>tarios<br />
Utilizar la radiografía <strong>de</strong> tórax <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con síntomas atípicos o <strong>en</strong> que<br />
se sospeche que pres<strong>en</strong>tan infecciones sobre-agregadas o para <strong>de</strong>scartar otro<br />
diagnóstico, al igual que el cultivo <strong>de</strong> esputo cuando se sospeche problema<br />
infeccioso. Si falla el tratami<strong>en</strong>to buscar un diagnóstico alternativo o difer<strong>en</strong>cial<br />
también.<br />
Durante el embarazo suced<strong>en</strong> muchos cambios fisiológicos que pued<strong>en</strong> mejorar<br />
o empeorar los síntomas <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong>, pero no es claro cual, si hay alguno, que sea<br />
importante para <strong>de</strong>terminar el curso <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> durante el embarazo. Tanto el<br />
embarazo pue<strong>de</strong> afectar el <strong>asma</strong>, como el <strong>asma</strong> pue<strong>de</strong> afectar el curso <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
embarazo.<br />
La historia natural <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> durante el embarazo es extremadam<strong>en</strong>te variable.<br />
Estudios prospectivos a<strong>de</strong>cuados muestran que los síntomas <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> se<br />
exacerban <strong>en</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un 35 % y que <strong>de</strong> un 11-18 % <strong>de</strong> las embarazadas<br />
con <strong>asma</strong> t<strong>en</strong>drán al m<strong>en</strong>os una visita a emerg<strong>en</strong>cias por <strong>asma</strong> aguda y <strong>de</strong><br />
estas el 62 % requerirán ser hospitalizadas.<br />
Ofrezca consejería durante el embarazo acerca <strong>de</strong> la importancia y<br />
seguridad <strong>de</strong> continuar con los medicam<strong>en</strong>tos durante todo el embarazo.<br />
B<br />
Los resultados <strong>de</strong> un meta-análisis <strong>de</strong> 144 estudios a<strong>de</strong>cuados, muestran que<br />
durante el embarazo cerca <strong>de</strong> ⅓ <strong>de</strong> las paci<strong>en</strong>tes asmáticas, experim<strong>en</strong>tan una<br />
mejoría <strong>de</strong> sus síntomas y ⅓ empeoran, <strong>en</strong> especial durante las semanas 24-36.<br />
Sin embargo el 90 % se pres<strong>en</strong>tan asintomáticas al mom<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> parto.<br />
Mant<strong>en</strong>ga un control cercano <strong>de</strong> las mujeres embarazadas asmáticas, <strong>en</strong><br />
especial las asmáticas severas, durante el curso <strong><strong>de</strong>l</strong> embarazo.<br />
B<br />
El <strong>asma</strong> no controlada durante el embarazo se asocia con complicaciones,<br />
materno-fetales, hiperémesis, hipert<strong>en</strong>sión, pre-eclampsia, sangrado vaginal,<br />
partos complicados, restricción <strong><strong>de</strong>l</strong> crecimi<strong>en</strong>to intra-uterino, parto pre-término,<br />
mayor mortalidad perinatal e hipoxia neonatal.<br />
En contraste, el <strong>asma</strong> bi<strong>en</strong> controlada no increm<strong>en</strong>ta o muy poco aum<strong>en</strong>ta el<br />
riesgo <strong>de</strong> complicaciones materno-fetales.<br />
Mant<strong>en</strong>ga un a<strong>de</strong>cuado control <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> <strong>en</strong> todas las mujeres<br />
embarazadas.<br />
B<br />
VIII.<br />
Terapéutica.<br />
i. No farmacológica.<br />
Lo principal <strong>en</strong> <strong>asma</strong> es la prev<strong>en</strong>ción, así que el modificar las causas<br />
fundam<strong>en</strong>tales o factores <strong>de</strong> riesgo <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> pudiera reducir la necesidad <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to medicam<strong>en</strong>toso, sin embargo no se ha <strong>en</strong>contrado sufici<strong>en</strong>te<br />
evid<strong>en</strong>cia sobre estas interv<strong>en</strong>ciones y surge la necesidad <strong>de</strong> investigar más al<br />
respecto.<br />
15
De todas formas exist<strong>en</strong> dos tipos <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones:<br />
Profilaxis primaria: Interv<strong>en</strong>ciones realizadas antes <strong>de</strong> la aparición <strong>de</strong> los<br />
síntomas <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Profilaxis secundaria: Interv<strong>en</strong>ciones realizadas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la aparición <strong>de</strong> la<br />
<strong>en</strong>fermedad con el objetivo <strong>de</strong> reducir su impacto <strong>en</strong> la población susceptible.<br />
Profilaxis Primaria:<br />
Evitar alérg<strong>en</strong>os:<br />
Existe una fuerte asociación <strong>en</strong>tre la exposición temprana a los aeroalerg<strong>en</strong>os<br />
y la posterior s<strong>en</strong>sibilización y el subsigui<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
síntomas <strong>de</strong> <strong>asma</strong>. Se ha logrado <strong>de</strong>mostrar esta asociación. La<br />
manipulación dietética es importante para prev<strong>en</strong>ir el eczema o utopía.<br />
Evitar los alérg<strong>en</strong>os antes y <strong>de</strong>spués <strong><strong>de</strong>l</strong> parto ha sido estudiado <strong>en</strong> estudios<br />
controlados, lo que es importante como prev<strong>en</strong>ción.<br />
Inmunoterapia:<br />
En individuos con una sola alergia, reduce el número <strong>de</strong> alergias<br />
subsecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> 3 a 4 años <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to, comparados con sus controles<br />
contemporáneos (<strong>de</strong>mostrados <strong>en</strong> tres estudios observacionales <strong>de</strong> más <strong>de</strong><br />
800 paci<strong>en</strong>tes). Por no haber <strong>en</strong>sayos controlados doble ciego no se<br />
recomi<strong>en</strong>da como inmunoterapia <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción temprana<br />
Evitar contaminantes ambi<strong>en</strong>tales:<br />
No se ha <strong>en</strong>contrado evid<strong>en</strong>cia que apoye la relación <strong>en</strong>tre la exposición al<br />
humo <strong>de</strong> tabaco y otros contaminantes y la inducción <strong>de</strong> <strong>asma</strong> atópica. Si se<br />
ha <strong>en</strong>contrado un mayor riesgo <strong>de</strong> vigilancias <strong>en</strong> niños <strong>de</strong> madres que fuman<br />
durante y posteriorm<strong>en</strong>te al embarazo.<br />
Susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r el fumar <strong>en</strong> asmáticos <strong>adultos</strong> y niños, como recom<strong>en</strong>dación<br />
prev<strong>en</strong>tiva.<br />
A<br />
Profilaxis Secundaria no Farmacológica<br />
EVITAR ALERGENOS<br />
El utilizar medidas para evitar el contacto con alérg<strong>en</strong>os son b<strong>en</strong>eficiosas<br />
para reducir la severidad <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> ya que la exposición a éstos <strong>en</strong> individuos<br />
s<strong>en</strong>sibilizados se ha asociado con un increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los síntomas,<br />
hiperreactividad y un mayor <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la función pulmonar, necesidad <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to, visitas a las emerg<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> los hospitales y falla respiratoria.<br />
16
Prescriba siempre medidas para evitar el contacto con alérg<strong>en</strong>os.<br />
B<br />
Reducción <strong>de</strong> la exposición alergénica ambi<strong>en</strong>tal <strong>en</strong>: el hogar y trabajo <strong>en</strong><br />
individuos con <strong>asma</strong><br />
Aum<strong>en</strong>tar la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la limpieza.<br />
Eliminar alfombras y peluches.<br />
Bu<strong>en</strong> lavado y secado al sol <strong>de</strong> la ropa <strong>de</strong> cama<br />
Usar cobertores <strong>en</strong> las camas sobre todo <strong>de</strong> tipo antialérgico.<br />
Eliminar contacto con animales (perros, gatos, aves, etc.) cuando causan<br />
alergias.<br />
Deshumidificación.<br />
Limpieza regular <strong>de</strong> los aparatos <strong>de</strong> aire acondicionado<br />
Uso <strong>de</strong> protectores o mascarillas a<strong>de</strong>cuadas <strong>en</strong> fábricas y empresas<br />
Dejar <strong>de</strong> fumar.(disminuye la severidad <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong>)<br />
Eduque a los paci<strong>en</strong>tes con <strong>asma</strong>, con relación a la importancia <strong>de</strong> las<br />
medidas prev<strong>en</strong>tivas <strong>en</strong> el trabajo y hogar<br />
B<br />
Factores Ambi<strong>en</strong>tales<br />
Dejar <strong>de</strong> Fumar <strong>en</strong> las áreas <strong>de</strong> trabajo. En Guatemala ya está legislado que<br />
es prohibido fumar <strong>en</strong> áreas <strong>de</strong> trabajo. La inhalación <strong><strong>de</strong>l</strong> humo <strong>de</strong> tabaco<br />
activo o pasivo inicialm<strong>en</strong>te durante la adolesc<strong>en</strong>cia increm<strong>en</strong>ta el riesgo<br />
para <strong>de</strong>sarrollar crisis <strong>de</strong> <strong>asma</strong> persist<strong>en</strong>te, e increm<strong>en</strong>tan la aparición <strong>de</strong><br />
crisis.<br />
Siempre relacionado con polución ambi<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> áreas <strong>de</strong> laborales, se sabe<br />
que la prev<strong>en</strong>ción ocupacional <strong>de</strong> inhalación <strong>de</strong> contaminantes industriales<br />
vi<strong>en</strong>e a b<strong>en</strong>eficiar la profilaxis <strong><strong>de</strong>l</strong> paci<strong>en</strong>te asmático.<br />
Factores <strong>en</strong> el cambio <strong>de</strong> estilo <strong>de</strong> vida<br />
Ejercicio físico con el objetivo <strong>de</strong> mejorar la capacidad funcional respiratoria y<br />
el estilo <strong>de</strong> vida <strong>en</strong> individuos controlados. Este mejora los índices <strong>de</strong><br />
efici<strong>en</strong>cia cardiopulmonar, contribuye a la rehabilitación pulmonar. En<br />
paci<strong>en</strong>tes obesos es muy importante para la reducción <strong><strong>de</strong>l</strong> peso corporal.<br />
Prescriba ejercicio físico a todos los paci<strong>en</strong>tes con <strong>asma</strong><br />
B<br />
Hidratación a<strong>de</strong>cuada <strong><strong>de</strong>l</strong> paci<strong>en</strong>te para disminuir la inflamación y permitir<br />
salida <strong>de</strong> las secreciones bronquiales. Aunque <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes graves no<br />
está docum<strong>en</strong>tado el valor <strong>de</strong> la sobre hidratación para fluidificar secreciones<br />
y pue<strong>de</strong> conducir a e<strong>de</strong>ma pulmonar.<br />
Prescriba la hidratación a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con <strong>asma</strong>.<br />
Inmunoterapia para prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> crisis y severidad, previa evaluación por el<br />
especialista.<br />
Prescriba inmunoterapia solo si la evaluación por especialista la indica<br />
B<br />
B<br />
17
Educación contínua al paci<strong>en</strong>te y su familia sobre los aspectos <strong>de</strong>finidos<br />
anteriorm<strong>en</strong>te y sobre el control a<strong>de</strong>cuado <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
Aspectos Dietéticos:<br />
Lo que se ha <strong>de</strong>mostrado es, que tanto la <strong>de</strong>snutrición como la obesidad<br />
afectan la función muscular y por lo tanto la función pulmonar mejora al<br />
pres<strong>en</strong>tar una nutrición controlada.<br />
Manejo <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad por reflujo gastroesofágico:<br />
B<strong>en</strong>eficia la reducción <strong>de</strong> los síntomas y también se <strong>de</strong>be tomar <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta<br />
como diagnostico difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> <strong>asma</strong> como causa <strong>de</strong> inflamación bronquial.<br />
ii. Farmacológica.<br />
1. Esc<strong>en</strong>arios y metas.<br />
El objetivo <strong><strong>de</strong>l</strong> manejo farmacológico <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> es el control <strong>de</strong> los síntomas,<br />
incluy<strong>en</strong>do los síntomas nocturnos y el <strong>asma</strong> inducida por el ejercicio, prev<strong>en</strong>ir<br />
las exacerbaciones y lograr la mejor función pulmonar posible, con los<br />
mínimos efectos secundarios y permitir que no exista limitación física para el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. La meta para los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
forma individual t<strong>en</strong>drá objetivos difer<strong>en</strong>tes y es probable que <strong>de</strong>se<strong>en</strong> balancear<br />
estos con los efectos adversos o los inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> los medicam<strong>en</strong>tos<br />
necesarios para alcanzar un control perfecto, ejerci<strong>en</strong>do vigilancia constante. En<br />
términos g<strong>en</strong>erales el control <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> <strong>de</strong>be ser valorado por medio <strong>de</strong> los<br />
sigui<strong>en</strong>tes parámetros:<br />
La m<strong>en</strong>or sintomatología durante el día y la noche.<br />
La m<strong>en</strong>or necesidad <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> “alivio”.<br />
Ninguna exacerbación.<br />
Ninguna limitación física.<br />
Función pulmonar normal (<strong>en</strong> términos prácticos un FEV, y/o un PEF<br />
mayor <strong>de</strong> 80 % <strong><strong>de</strong>l</strong> valor predicho o el mejor valor)<br />
Un tratami<strong>en</strong>to gradual y <strong>en</strong> disminución busca evitar los síntomas tan pronto<br />
sea posible y optimizar los flujos pico PEF, con solo la medicación necesaria.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>b<strong>en</strong> iniciar el tratami<strong>en</strong>to con los medicam<strong>en</strong>tos más<br />
apropiados para el nivel <strong>de</strong> severidad <strong>de</strong> su <strong>asma</strong>. El objetivo es establecer un<br />
control temprano y mant<strong>en</strong>erlo y disminuirlo según sea posible individualm<strong>en</strong>te<br />
cuando el control es a<strong>de</strong>cuado.<br />
18
Características<br />
Síntomas diurnos<br />
Limitaciones <strong>de</strong> las<br />
activida<strong>de</strong>s<br />
Síntomas<br />
nocturnos/<strong>de</strong>spiertan<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
Necesidad <strong>de</strong><br />
medicam<strong>en</strong>to rescate<br />
Función pulmonar<br />
(PEF o FEV 1 )<br />
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA<br />
Controlada<br />
(todo lo<br />
sigui<strong>en</strong>te)<br />
No<br />
(2 o m<strong>en</strong>os /<br />
semana)<br />
No<br />
No<br />
No<br />
(2 o m<strong>en</strong>os /<br />
semana)<br />
Parcialm<strong>en</strong>te<br />
controlada<br />
(cualquiera/semana)<br />
Más <strong>de</strong> 2 veces /<br />
semana<br />
Alguna<br />
Alguna<br />
Más <strong>de</strong> 2 veces /<br />
semana<br />
No controlado<br />
3 o más<br />
características<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong><br />
parcialm<strong>en</strong>te<br />
controlada,<br />
pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
cualquier<br />
semana<br />
Normal 1 o más / año 1 vez / semana<br />
Exacerbaciones No 1 o más / año 1 vez / semana<br />
Global Initiative for Asthma GINA 2006<br />
La EVALUACION <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cia a los medicam<strong>en</strong>tos actuales, se pue<strong>de</strong><br />
mejorar con a<strong>de</strong>cuadas técnicas <strong>de</strong> inhalación, y evitar los factores<br />
<strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes antes <strong>de</strong> iniciar el tratami<strong>en</strong>to.<br />
D<br />
Paso 1: <strong>asma</strong> intermit<strong>en</strong>te leve.<br />
Los sigui<strong>en</strong>tes medicam<strong>en</strong>tos funcionan como bronco dilatadores <strong>de</strong> corta<br />
acción:<br />
β2a inhalados <strong>de</strong> corta acción tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> elección<br />
Inhibidores <strong>de</strong> leucotri<strong>en</strong>os por vía oral<br />
Bromuro <strong>de</strong> Ipratropio inhalado.<br />
Teofilinas.<br />
Esta es la terapia <strong>de</strong> primera línea <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>te asmático sintomático,<br />
pres<strong>en</strong>tando m<strong>en</strong>os efectos adversos. La frecu<strong>en</strong>cia y dosificación <strong>de</strong> los β2a<br />
<strong>de</strong> corta acción, 4 veces al día, no ha <strong>de</strong>mostrado daño para ejercer control. La<br />
experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>muestra que es efectiva, pero se pue<strong>de</strong> prescribir su uso, según<br />
sea necesario. El diagnóstico <strong>de</strong> <strong>asma</strong> mal controlada se hace <strong>en</strong> aquellos<br />
paci<strong>en</strong>tes que utilizan más o m<strong>en</strong>os 2 inhaladores <strong>de</strong> β2a por mes o más <strong>de</strong> 10 -<br />
12 inhalaciones por día.<br />
Los anticolinérgicos (Eje. Bromuro <strong>de</strong> Ipratropio) <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse siempre <strong>en</strong><br />
combinación con β2a y nunca como monoterapia.<br />
19
Utilice como medicam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> primera línea los que funcionan como<br />
bronco dilatadores (β2as, bromuro <strong>de</strong> ipratropio y teofilinas)<br />
A<br />
Paso 2: Introducción a la terapia prev<strong>en</strong>tiva regular.<br />
Para los pasos 2, 3 y 4, se han evaluado los tratami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> acuerdo a su<br />
habilidad para mejorar los síntomas, la función pulmonar y prev<strong>en</strong>ir<br />
exacerbaciones con un aceptable perfil <strong>de</strong> seguridad. Mejoras <strong>en</strong> la calidad <strong>de</strong><br />
vida, cuando fueron importantes, han sido objeto <strong>de</strong> muy pocos estudios que<br />
puedan ser utilizados para producir recom<strong>en</strong>daciones.<br />
Esteroi<strong>de</strong>s inhalados. Estos son los medicam<strong>en</strong>tos más efectivos como<br />
prev<strong>en</strong>tivos para alcanzar los objetivos <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
Utilice los esteroi<strong>de</strong>s inhalados como los medicam<strong>en</strong>tos más efectivos <strong>en</strong><br />
farmacoterapia prev<strong>en</strong>tiva.<br />
A<br />
El nivel al cual se <strong>de</strong>be introducir los esteroi<strong>de</strong>s inhalados nunca se ha<br />
establecido con firmeza. Existe fuerte evid<strong>en</strong>cia que los paci<strong>en</strong>tes que requier<strong>en</strong><br />
β2a <strong>de</strong> corta acción más <strong>de</strong> 2 o 3 veces por día <strong>de</strong>berían tratarse con esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados, pero algunos paci<strong>en</strong>tes con necesida<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>ores podrían<br />
b<strong>en</strong>eficiarse también. Dar esteroi<strong>de</strong>s inhalados para aquellos paci<strong>en</strong>tes con<br />
exacerbaciones reci<strong>en</strong>tes, <strong>asma</strong> nocturna, función pulmonar <strong>de</strong>teriorada o que<br />
utilizan β2a <strong>de</strong> corta acción más <strong>de</strong> 1 vez al día.<br />
La dosis <strong>de</strong> inicial <strong>de</strong> los esteroi<strong>de</strong>s inhalados, <strong>de</strong> acuerdo a la severidad <strong>de</strong> la<br />
<strong>en</strong>fermedad (ver cuadro <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to), se <strong>de</strong>be iniciar con 400 g por día<br />
como dosis inicial <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s inhalados. Titular la dosis <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s a la<br />
mínima dosis necesaria para mant<strong>en</strong>er un efectivo control <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong>.<br />
Cuando utilice esteroi<strong>de</strong>s inhalados inicie con 400 g por día<br />
A<br />
Frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la dosificación: (ver cuadros con dosis recom<strong>en</strong>dadas por GINA<br />
2006 <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s inhalados para niños y <strong>adultos</strong>)<br />
Prescribir esteroi<strong>de</strong>s inhalados 2 veces al día. Consi<strong>de</strong>rar una dosis diaria con<br />
la dosis total si se logra un a<strong>de</strong>cuado control.<br />
Los esteroi<strong>de</strong>s inhalados actuales son levem<strong>en</strong>te más efectivos cuando se<br />
prescrib<strong>en</strong> 2 veces al día que 1 sola vez al día. Existe poca evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> algún<br />
b<strong>en</strong>eficio con dosis mayores <strong>de</strong> 2 veces al día.<br />
Prescriba los esteroi<strong>de</strong>s inhalados 2 veces al día y <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
controlados, consi<strong>de</strong>re una dosis diaria con la dosis total<br />
A<br />
La seguridad <strong>de</strong> los esteroi<strong>de</strong>s inhalados es <strong>de</strong> crucial importancia y el balance<br />
<strong>en</strong>tre los b<strong>en</strong>eficios y los riesgos necesita ser evaluado para cada individuo.<br />
20
Debe tomarse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta otros esteroi<strong>de</strong>s (incluidos los tópicos) <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> evaluar los riesgos sistémicos.<br />
Existe poca evid<strong>en</strong>cia acerca <strong>de</strong> que dosis mayores a 800 g / día caus<strong>en</strong> algún<br />
efecto negativo aparte <strong>de</strong> los efectos locales como disfonía y candidiasis oral.<br />
Sin embargo ha surgido la preocupación <strong>de</strong> los efectos óseos como la<br />
producción <strong>de</strong> osteoporosis con el tratami<strong>en</strong>to a largo plazo, así también el<br />
aparecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> diabetes o increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> glicemia. Estudios<br />
cruzados han <strong>de</strong>mostrado una reducción dosis <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la d<strong>en</strong>sidad<br />
ósea. Otros estudios han mostrado efectos <strong>en</strong> la función adr<strong>en</strong>ocortical <strong>de</strong><br />
significancia clínica abierta.<br />
Exist<strong>en</strong> muchos estudios comparando difer<strong>en</strong>tes esteroi<strong>de</strong>s inhalados con<br />
diseños ina<strong>de</strong>cuados que han sido omitidos <strong>de</strong> esta evaluación. En vista <strong>de</strong> la<br />
clara difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> absorción <strong>en</strong>tre paci<strong>en</strong>tes normales y los paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>asma</strong>, estos datos no se han consi<strong>de</strong>rado. Se incluyeron aquellos estudios <strong>en</strong><br />
los que se comparaba más <strong>de</strong> una dosis <strong>de</strong> al m<strong>en</strong>os uno <strong>de</strong> los esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados o sobre su seguridad y eficacia. Se consi<strong>de</strong>raron estudios sin doble<br />
ciego cuando se pres<strong>en</strong>taron problemas para obt<strong>en</strong>er similares mecanismos <strong>de</strong><br />
prescripción. La Beclometasona y Bu<strong>de</strong>sonida son aproximadam<strong>en</strong>te<br />
equival<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la práctica clínica, aunque pued<strong>en</strong> existir difer<strong>en</strong>cias según el<br />
mecanismo <strong>de</strong> prescripción. Existe limitada evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> dos estudios abiertos y<br />
pobrem<strong>en</strong>te diseñados <strong>de</strong> que la Bu<strong>de</strong>sonida vía “Turbohaler” es clínicam<strong>en</strong>te<br />
más efectiva.<br />
La Fluticasona provee una actividad clínica igual a la Beclometasona y la<br />
Bu<strong>de</strong>sonida con la mitad <strong>de</strong> la dosis. La evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or cantidad <strong>de</strong> efectos<br />
adversos es limitada.<br />
La beclometasona se pue<strong>de</strong> usar como el esteroi<strong>de</strong> inhalado <strong>de</strong> primera<br />
línea <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> <strong>en</strong> el nivel 1 y 2.<br />
A<br />
Otras terapias prev<strong>en</strong>tivas farmacológicas:<br />
Los esteroi<strong>de</strong>s inhalados son <strong>de</strong> primera línea como medicam<strong>en</strong>tos prev<strong>en</strong>tivos.<br />
Alternativam<strong>en</strong>te exist<strong>en</strong> otros medicam<strong>en</strong>tos m<strong>en</strong>os efectivos que <strong>en</strong><br />
combinación con β2a <strong>de</strong> corta y larga vida media<br />
1a<br />
β2a <strong>de</strong> larga acción (no se recomi<strong>en</strong>dan como primera línea prev<strong>en</strong>tiva para el<br />
paci<strong>en</strong>te controlado; <strong>de</strong>b<strong>en</strong> administrarse diariam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el Parcialm<strong>en</strong>te<br />
Controlado y <strong>en</strong> el No Controlado; no hay evid<strong>en</strong>cia consist<strong>en</strong>te, aunque<br />
fundam<strong>en</strong>t<strong>en</strong> su uso <strong>en</strong> las exacerbaciones o crisis).<br />
Antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> leucotri<strong>en</strong>os recom<strong>en</strong>dados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
Controlados, Parcialm<strong>en</strong>te Controlados y No Controlados (agregan un efecto<br />
b<strong>en</strong>eficioso <strong>en</strong> el proceso inflamatorio eosinofílico y podrían ser ahorradores <strong>de</strong><br />
esteroi<strong>de</strong>s)<br />
21
1a<br />
5<br />
Teofilinas <strong>de</strong> acción prolongada son recom<strong>en</strong>dadas para paci<strong>en</strong>tes Parcialm<strong>en</strong>te<br />
Controlados y No Controlados, con miras a disminuir la dosis diaria <strong>de</strong><br />
esteroi<strong>de</strong>s inhalados o utilizarlos <strong>en</strong> combinación con antileucotri<strong>en</strong>os (requiere<br />
monitorización <strong>de</strong> niveles plasmáticos por lo estrecho <strong><strong>de</strong>l</strong> marg<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre niveles<br />
terapéuticos y tóxicos)<br />
Los antihistamínicos y el Ketotif<strong>en</strong>o no son efectivos por lo que no están<br />
indicados <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong>.<br />
Paso 3: Terapia agregada.<br />
Antes <strong>de</strong> iniciar un nuevo tratami<strong>en</strong>to, <strong>de</strong>be revisarse la adher<strong>en</strong>cia al<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> base, las técnicas <strong>de</strong> inhalación y los factores<br />
<strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes. La duración <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong><strong>de</strong>l</strong> objetivo<br />
<strong>de</strong>seado. Por ejemplo, para prev<strong>en</strong>ir el <strong>de</strong>spertarse <strong>en</strong> las noches, pue<strong>de</strong> ser<br />
necesario un tratami<strong>en</strong>to corto (días o semanas), mi<strong>en</strong>tras para prev<strong>en</strong>ir las<br />
exacerbaciones <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> o disminuir la necesidad <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s orales pue<strong>de</strong><br />
requerir un tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> semanas o meses, cuando se pres<strong>en</strong>te mucha<br />
inflamación. Si no se observa una respuesta al tratami<strong>en</strong>to, <strong>de</strong>be susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse<br />
el medicam<strong>en</strong>to. Se <strong>de</strong>be usar previa evaluación por especialista, los<br />
criterios para la introducción <strong>de</strong> nuevos medicam<strong>en</strong>tos agregados:<br />
Evalúe antes <strong>de</strong> iniciar un nuevo tratami<strong>en</strong>to, la adher<strong>en</strong>cia al mismo, las<br />
técnicas <strong>de</strong> inhalación y los factores <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes<br />
D<br />
La dosis a la cual se <strong>de</strong>be agregar otro medicam<strong>en</strong>to a la terapia con esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados ha sido investigada con dosis <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 200 - 400 g.<br />
Muchos paci<strong>en</strong>tes podrían b<strong>en</strong>eficiarse al agregarles un segundo medicam<strong>en</strong>to,<br />
más que subir la dosis <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s inhalados, incluso a dosis tan bajas como<br />
200 g / d. Sin embargo a dosis superiores <strong>de</strong> 800 g / d aum<strong>en</strong>tan los efectos<br />
adversos.<br />
No agregar un segundo medicam<strong>en</strong>to hasta no haber utilizado la dosis<br />
máxima recom<strong>en</strong>dada <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s como primera opción: excepto <strong>en</strong><br />
algunos casos <strong>en</strong> los que se utiliza un medicam<strong>en</strong>to ahorrador <strong>de</strong><br />
esteroi<strong>de</strong>s, ejemplo un antileucotri<strong>en</strong>o.<br />
A<br />
Terapias agregadas:<br />
Primera opción <strong>de</strong> terapia agregada para aquellos paci<strong>en</strong>tes que así lo<br />
requier<strong>en</strong>, consiste <strong>en</strong> los β2a <strong>de</strong> larga duración.<br />
Referir al paci<strong>en</strong>te al especialista con el objetivo <strong>de</strong> evaluar la necesidad <strong>de</strong> una<br />
terapia agregada con β2a <strong>de</strong> larga acción <strong>en</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes sintomáticos<br />
con un a<strong>de</strong>cuado tratami<strong>en</strong>to y con más o m<strong>en</strong>os 800 g /día <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados.<br />
22
Refiera al especialista a todo paci<strong>en</strong>te aún sintomático no obstante dosis<br />
a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s inhalados oscilando <strong>en</strong> los 800 g, para evaluar<br />
β2as <strong>de</strong> larga acción<br />
La primera línea <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to para una terapia agregada a los esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados son los β2as <strong>de</strong> larga acción.<br />
Otros medicam<strong>en</strong>tos utilizados como terapias agregadas a los esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados <strong>de</strong>b<strong>en</strong> observarse para los casos refractarios a la combinación anterior<br />
hasta las dosis recom<strong>en</strong>dadas. De manera que:<br />
A<br />
A<br />
A<br />
D<br />
1a<br />
1a<br />
1b<br />
Los antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> leucotri<strong>en</strong>os prove<strong>en</strong> una mejoría <strong>en</strong> la<br />
función pulmonar, una disminución <strong>en</strong> el número <strong>de</strong> exacerbaciones y una<br />
mejoría <strong>en</strong> los síntomas.<br />
Las Teofilinas m<strong>en</strong>os efectivas que los β2as, mejoran la función pulmonar y los<br />
síntomas, pero los efectos adversos también aum<strong>en</strong>tan.<br />
Los anticolinérgicos g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te nebulizados junto con β2a mejoran la función<br />
pulmonar por su efecto sinérgico <strong>en</strong> exacerbaciones pres<strong>en</strong>tan su efecto máximo<br />
<strong>en</strong> 30 a 60 minutos, reduc<strong>en</strong> significativam<strong>en</strong>te el riesgo <strong>de</strong> hospitalización.<br />
Se <strong>de</strong>be aum<strong>en</strong>tar la dosis <strong>de</strong> los esteroi<strong>de</strong>s inhalados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
asmáticos sintomáticos que están <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to con β2a <strong>de</strong> larga acción<br />
hasta 800 g / día.<br />
A<br />
Combinación <strong>de</strong> inhaladores:<br />
No se ha <strong>en</strong>contrado alguna difer<strong>en</strong>cia al prescribir esteroi<strong>de</strong>s inhalados o β2a<br />
<strong>de</strong> larga acción <strong>en</strong> combinación o <strong>en</strong> inhaladores separados, <strong>de</strong>bi<strong>en</strong>do<br />
consultarse con el especialista.<br />
Paso 4: Ina<strong>de</strong>cuado control <strong>de</strong> los esteroi<strong>de</strong>s inhalados a dosis mo<strong>de</strong>radas<br />
+ terapia agregada: un cuarto medicam<strong>en</strong>to.<br />
Una proporción pequeña <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes asmáticos permanec<strong>en</strong> sintomáticos a<br />
pesar <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to con β2a <strong>de</strong> corta acción, esteroi<strong>de</strong>s Inhalados a dosis<br />
máximas recom<strong>en</strong>dadas y con β2a <strong>de</strong> larga acción. Exist<strong>en</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong><br />
este específico grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que puedan guiar el manejo. Las sigui<strong>en</strong>tes<br />
son recom<strong>en</strong>daciones basadas <strong>en</strong> extrapolaciones <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos <strong>de</strong> terapias<br />
agregadas a los esteroi<strong>de</strong>s inhalados <strong>en</strong> guías previas, si el paci<strong>en</strong>te persiste<br />
sintomático con dosis <strong>de</strong> 800 g / d <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s inhalados más β2a <strong>de</strong> larga<br />
acción.<br />
23
Referir al paci<strong>en</strong>te al especialista<br />
<br />
<br />
Para evaluar la necesidad <strong>de</strong> prescribir antagonistas <strong>de</strong> receptores <strong>de</strong><br />
leucotri<strong>en</strong>os o teofilina <strong>de</strong> acción prolongada.<br />
Exist<strong>en</strong> estudios controlados que indican que los antileucotri<strong>en</strong>os son la<br />
mejor opción <strong>en</strong> comparación con las teofilinas, por su efecto<br />
antiinflamatorio y por no t<strong>en</strong>er la toxicidad que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> estas últimas. En<br />
estos paci<strong>en</strong>tes no <strong>de</strong>be disminuirse o susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse el tratami<strong>en</strong>to<br />
instaurado aunque no muestr<strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficios; las guías recomi<strong>en</strong>dan que el<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>ba <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tarse <strong>de</strong> forma escalonada.<br />
Refiera al especialista a todos los paci<strong>en</strong>tes que persistan sintomáticos<br />
antes <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r al paso 5<br />
Refiera al especialista a todos los paci<strong>en</strong>tes que persist<strong>en</strong> sintomáticos no<br />
obstante la utilización <strong>de</strong> medicación a<strong>de</strong>cuada antes <strong>de</strong> pasar al paso 5.<br />
B<br />
Paso 5: Uso continuo o frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s orales.<br />
Los efectos adversos <strong>de</strong> los esteroi<strong>de</strong>s orales se pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar a largo plazo<br />
(más o m<strong>en</strong>os 3 meses) o los casos que requier<strong>en</strong> cursos frecu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
esteroi<strong>de</strong>s orales (3-4 por año) ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un riesgo mayor <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar efectos<br />
adversos sistémicos como:<br />
Hipert<strong>en</strong>sión inducida<br />
Diabetes Mellitus<br />
Osteoporosis<br />
Cataratas<br />
Obesidad<br />
Cushing iatrogénico, etc.<br />
El objetivo <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to es controlar los síntomas <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> utilizando la dosis<br />
mínima y cuando es posible, disminuir o <strong>de</strong>t<strong>en</strong>er el tratami<strong>en</strong>to oral con<br />
esteroi<strong>de</strong>s completam<strong>en</strong>te.<br />
Utilizar los esteroi<strong>de</strong>s inhalados como el medicam<strong>en</strong>to más efectivo para<br />
disminuir la dosis <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s orales; incluso a dosis <strong>de</strong> 2000 g / d.<br />
Los β2a <strong>de</strong> larga acción, los antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> leucotri<strong>en</strong>os<br />
y teofilina, pued<strong>en</strong> utilizarse <strong>en</strong> una prueba <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to por al m<strong>en</strong>os 6<br />
semanas y <strong>de</strong>be <strong>de</strong>t<strong>en</strong>erse su uso si no se observa mejoría al disminuir la<br />
dosis <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s orales.<br />
B<br />
D<br />
24
Formulaciones <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s:<br />
Prednisolona es el esteroi<strong>de</strong> más ampliam<strong>en</strong>te usado <strong>en</strong> la terapia <strong>de</strong><br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> crónica. No existe evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> que otras<br />
formulaciones ofrezcan alguna v<strong>en</strong>taja.<br />
La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la dosificación <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s orales a dosis diarias ha<br />
<strong>de</strong>mostrado más eficacia que a dosis alterna. Y posteriorm<strong>en</strong>te se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que<br />
disminuir escalonadam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el <strong>asma</strong> controlada<br />
Los Beta Bloqueadores incluy<strong>en</strong>do las gotas para los ojos, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
contraindicados <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes asmáticos.<br />
Utilice β2a inhalados <strong>de</strong> manera estándar durante el embarazo.<br />
Utilice esteroi<strong>de</strong>s inhalados <strong>de</strong> manera estándar durante el embarazo.<br />
Utilice teofilina <strong>de</strong> manera estándar durante el embarazo.<br />
Recuer<strong>de</strong> monitorizar los niveles <strong>de</strong> teofilina, <strong>en</strong> especial durante las<br />
exacerbaciones y <strong>en</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes críticam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes.<br />
B<br />
B<br />
D<br />
El balance <strong>de</strong> la evid<strong>en</strong>cia sugiere que los esteroi<strong>de</strong>s orales no son<br />
teratogénicos; los estudios realizados no han logrado <strong>de</strong>mostrar que los<br />
esteroi<strong>de</strong>s durante el primer trimestre <strong><strong>de</strong>l</strong> embarazo se asoci<strong>en</strong> con labio<br />
leporino y paladar h<strong>en</strong>dido.<br />
Utilice esteroi<strong>de</strong>s inhalados a la dosis necesaria requerida durante el<br />
embarazo. Los esteroi<strong>de</strong>s no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse <strong>de</strong>bido al embarazo.<br />
No inicie con antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> leucotri<strong>en</strong>os durante el<br />
embarazo, sin embargo permita la continuación <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> aquellas<br />
paci<strong>en</strong>tes que han <strong>de</strong>mostrado una mejoría significativa a estos<br />
medicam<strong>en</strong>tos antes <strong><strong>de</strong>l</strong> embarazo y no conseguida con otros<br />
medicam<strong>en</strong>tos.<br />
B<br />
D<br />
Manejo durante el parto:<br />
El <strong>asma</strong> se pres<strong>en</strong>ta raram<strong>en</strong>te durante el parto. Es necesario aconsejar a las<br />
paci<strong>en</strong>tes acerca <strong><strong>de</strong>l</strong> uso <strong>de</strong> sus medicam<strong>en</strong>tos durante su embarazo.<br />
Recom<strong>en</strong>dar continuar el tratami<strong>en</strong>to contra el <strong>asma</strong>, durante el embarazo.<br />
Efectuar manejo conjunto <strong>en</strong>tre especialistas, ginecólogo, neumólogo y<br />
anestesiólogo para <strong>de</strong>cidir la conducta a seguir durante el parto.<br />
A<br />
25
iv) Medicam<strong>en</strong>tos durante la lactancia:<br />
Motive a las mujeres embarazadas y asmáticas a dar <strong>de</strong> mamar.<br />
A<br />
Utilice los medicam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> manera estándar durante la lactancia, <strong>de</strong><br />
acuerdo a las recom<strong>en</strong>daciones oficiales.<br />
Terapias novedosas a utilizar solo por neumólogos institucionales<br />
2a<br />
Anticuerpos monoclonales anti IgE: Los anticuerpos monoclonales anti<br />
Inmunoglobulina E permit<strong>en</strong> la disminución <strong>de</strong> las dosis <strong>de</strong> β2a y esteroi<strong>de</strong>s <strong>en</strong><br />
el manejo <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong>. Se aplican vía subcutánea. La principal indicación es <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con <strong>asma</strong> mo<strong>de</strong>rada a severa con compon<strong>en</strong>te alérgico. Los<br />
candidatos para la terapia biológica con omalizumab son paci<strong>en</strong>tes asmáticos<br />
severos, no controlados, a pesar <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er un tratami<strong>en</strong>to escalonado a dosis<br />
optimas con esteroi<strong>de</strong>s inhalados y tomados, β2a <strong>de</strong> corta y larga vida media,<br />
anticolinérgicos inhalados, teofilina <strong>de</strong> liberación prolongada, antileucotri<strong>en</strong>os y<br />
que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> una IgE específica arriba <strong>de</strong> 700 UI/ml.<br />
Mometasona: Es un esteroi<strong>de</strong> inhalado nuevo y un número limitado <strong>de</strong> estudios<br />
sugier<strong>en</strong> que una dosis <strong>de</strong> mometasona es equival<strong>en</strong>te al doble <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong><br />
beclometasona. La Mometasona es más efectiva y segura <strong>en</strong> comparación con<br />
beclometasona.<br />
Utilice la mometasona como el esteroi<strong>de</strong> inhalado <strong>de</strong> primera línea <strong>en</strong> <strong>asma</strong><br />
bronquial.<br />
A<br />
26
4. Implem<strong>en</strong>tación y análisis <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>sempeño.<br />
Implem<strong>en</strong>tación local.<br />
La implem<strong>en</strong>tación local <strong>de</strong> esta guía es responsabilidad <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los<br />
trabajadores <strong>de</strong> la salud <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>Instituto</strong> guatemalteco <strong>de</strong> Seguridad Social. Deb<strong>en</strong><br />
realizarse arreglos para implem<strong>en</strong>tar esta guía <strong>en</strong> cada una <strong>de</strong> las clínicas <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
país.<br />
Puntos clave <strong>de</strong> Análisis <strong>de</strong> Desempeño.<br />
Proporción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con ASMA sin signos focales <strong>de</strong> neumonía que<br />
recibieron antibióticos.<br />
Proporción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con ASMA sin signos focales <strong>de</strong> neumonía que<br />
recibieron plan educacional.<br />
Proporción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con ASMA que recibieron consejería para<br />
cambio <strong>de</strong> hábitos.<br />
Proporción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con ASMA que fueron referidos al especialista.<br />
Número <strong>de</strong> consultas realizadas por ASMA durante los 2 años<br />
anteriores.<br />
5. Información para el uso racional <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos.<br />
Asma inducida por el ejercicio es una expresión <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to ina<strong>de</strong>cuado e<br />
indica la necesidad <strong>de</strong> revisar el tratami<strong>en</strong>to. Los sigui<strong>en</strong>tes medicam<strong>en</strong>tos<br />
brindan protección contra el <strong>asma</strong> inducida por ejercicio:<br />
1a<br />
1a<br />
1b<br />
1a<br />
Esteroi<strong>de</strong>s inhalados.<br />
β2a <strong>de</strong> corta y larga duración.<br />
Teofilina.<br />
Antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> leucotri<strong>en</strong>os.<br />
Los sigui<strong>en</strong>tes medicam<strong>en</strong>tos NO brindan protección contra el <strong>asma</strong> inducida por<br />
el ejercicio.<br />
1b<br />
Anticolinérgicos.<br />
Ketotif<strong>en</strong>o.<br />
Antihistamínicos.<br />
Referir al especialista para el control <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> inducida por ejercicio y evaluar<br />
la necesidad <strong>de</strong>:<br />
β2a <strong>de</strong> larga acción<br />
Antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> los leucotri<strong>en</strong>os.<br />
27
2a<br />
Rinitis. El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la rinitis ha <strong>de</strong>mostrado que <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con rinitis<br />
y <strong>asma</strong>, el tratami<strong>en</strong>to con esteroi<strong>de</strong>s tópicos nasales y antihistamínicos con<br />
efecto anti inflamatorio, ti<strong>en</strong>e repercusión <strong>en</strong> el control <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> por lo que se<br />
preconiza el tratami<strong>en</strong>to conjunto <strong>de</strong> estas dos <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s.<br />
Trate siempre la rinitis con esteroi<strong>de</strong>s inhalados <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te con <strong>asma</strong><br />
que aun no está controlado.<br />
B<br />
Asma por intolerancia a la aspirina.<br />
Exist<strong>en</strong> razones teóricas que sugier<strong>en</strong> que los antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong><br />
leucotri<strong>en</strong>os pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er un valor particular <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> por<br />
intolerancia a la Aspirina. Sin embargo existe muy poca evid<strong>en</strong>cia que justifique<br />
el manejo <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes intolerantes a la aspirina <strong>de</strong> una manera difer<strong>en</strong>te a<br />
los paci<strong>en</strong>tes tolerantes a la aspirina más allá <strong>de</strong> evitar los anti-inflamatorios no<br />
esteroi<strong>de</strong>s <strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes.<br />
DISPOSITIVOS PARA INHALACION<br />
Aunque el tema <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> dispositivos para inhalación es <strong>en</strong> teoría más<br />
s<strong>en</strong>cillo <strong>de</strong> analizar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> la Medicina Basada <strong>en</strong> la Evid<strong>en</strong>cia,<br />
muchos <strong>de</strong> los aspectos metodológicos <strong>en</strong>contrados sobre el manejo <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong><br />
complicaron la revisión <strong>de</strong> la evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> esta área.<br />
Los estudios sobre las técnicas y el a<strong>de</strong>cuado <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
utilizaron escalas no estandarizadas, haci<strong>en</strong>do difícil las comparaciones <strong>en</strong>tre<br />
ellos. Aunque la técnica <strong>de</strong> inhalación t<strong>en</strong>drá un impacto, no necesariam<strong>en</strong>te se<br />
relaciona con la efectividad clínica.<br />
Prescribir los inhaladores una vez que los paci<strong>en</strong>tes han recibido un<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado <strong>en</strong> el uso <strong><strong>de</strong>l</strong> inhalador y ha <strong>de</strong>mostrado una<br />
técnica a<strong>de</strong>cuada.<br />
B<br />
β2as:<br />
Hasta el mom<strong>en</strong>to todos los inhaladores manuales son igual <strong>de</strong> efectivos <strong>en</strong> los<br />
<strong>adultos</strong>, sin embargo los paci<strong>en</strong>tes prefier<strong>en</strong> algunos tipos <strong>de</strong> inhaladores <strong>de</strong><br />
polvo seco DPI (por sus siglas <strong>en</strong> inglés Dry Pow<strong>de</strong>r Inhaler).<br />
Escoger el inhalador luego <strong>de</strong> tomar <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta las prefer<strong>en</strong>cias <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
paci<strong>en</strong>te y el análisis <strong>de</strong> su uso correcto. Muchos paci<strong>en</strong>tes no estarán<br />
preparados para manejar un espaciador <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>.<br />
D<br />
28
Esteroi<strong>de</strong>s inhalados para el <strong>asma</strong> estable:<br />
No se ha <strong>en</strong>contrado alguna difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la efectividad <strong>de</strong> los inhaladores<br />
dosificados presurizados pMDI (por sus siglas <strong>en</strong> inglés Pressurized Metered<br />
Dose Inhaled) + un espaciador <strong>en</strong> comparación con los DPI. Los nebulizadores<br />
no han <strong>de</strong>mostrado ser superiores a los pMDI + espaciador para los esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados <strong>en</strong> el manejo <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong> crónica.<br />
Prescribir esteroi<strong>de</strong>s y β2a <strong>en</strong> inhaladores manuales (cualquiera), ya que<br />
todos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> igual efectividad clínica.<br />
A<br />
Usos y cuidados <strong>de</strong> los espaciadores:<br />
Compatibilidad y forma <strong>de</strong> administración:<br />
Los espaciadores <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser compatibles con el tipo <strong>de</strong> inhalador prescrito. El<br />
medicam<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be ser administrado por medio <strong>de</strong> <strong>de</strong>tonaciones únicas y<br />
repetidas d<strong>en</strong>tro <strong><strong>de</strong>l</strong> espaciador, cada una seguida <strong>de</strong> una inhalación TODOS<br />
LOS INHALADORES DEBEN DE MANEJARSE CON ESPACIADORES.<br />
Recomi<strong>en</strong><strong>de</strong> un retraso mínimo <strong>en</strong>tre la <strong>de</strong>tonación y la inhalación.<br />
La respiración tidal es tan efectiva como las inhalaciones simples.<br />
D<br />
Recomi<strong>en</strong><strong>de</strong> limpiar el espaciador m<strong>en</strong>sualm<strong>en</strong>te y no semanalm<strong>en</strong>te como<br />
recomi<strong>en</strong>da la compañía, ya que afecta el funcionami<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> espaciador.<br />
El espaciador <strong>de</strong>be ser lavado con <strong>de</strong>terg<strong>en</strong>te y <strong>de</strong>jarlo secar.<br />
a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te la pieza <strong>de</strong> la boca antes <strong>de</strong> su uso.<br />
Lave<br />
La administración <strong><strong>de</strong>l</strong> medicam<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> variar significativam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bido a la<br />
carga estática.<br />
Los dispositivos anti-estáticos han <strong>de</strong>mostrado ser efectivos.<br />
Los espaciadores <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser remplazados al m<strong>en</strong>os cada 12 meses pero<br />
algunos pue<strong>de</strong> ser necesario el cambio a los 6 meses.<br />
29
INFORMACIÓN PARA EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS<br />
Subgrupo Efectos adversos Contraindicaciones<br />
Químico Más frecu<strong>en</strong>tes Más significativas<br />
1a<br />
Náusea<br />
Simpático miméticos<br />
Agonistas Nerviosismo Inhibidores <strong>de</strong> la monoselectivos<br />
<strong>de</strong> los Taquicardia aminooxidasa (IMAO)<br />
Receptores<br />
Furazolidona<br />
β2 agonistas<br />
M<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes<br />
Adr<strong>en</strong>érgicos<br />
Mareos<br />
Somnol<strong>en</strong>cia<br />
Interacciones<br />
Sequedad <strong>de</strong> boca<br />
severas<br />
Disuria<br />
Enrojecimi<strong>en</strong>to facial Algunos anestésicos<br />
Cefalea<br />
inhalados<br />
Reflujo gastroesofágico Simpático miméticos<br />
Aum<strong>en</strong>to presión arterial<br />
Sudoración<br />
Interacciones<br />
Insomnio<br />
mo<strong>de</strong>radas<br />
Calambres musculares<br />
Tremor<br />
Simpático miméticos<br />
Vómito<br />
Anti<strong>de</strong>presivos<br />
Debilidad<br />
tricíclicos<br />
Raros o muy raros<br />
Pérdida <strong>de</strong> apetito<br />
Dolor <strong>de</strong> pecho<br />
Pali<strong>de</strong>z<br />
Bronco espasmo<br />
paradójico<br />
severo<br />
severo<br />
Precauciones y Puntos Clave:<br />
Mant<strong>en</strong>ga un control <strong><strong>de</strong>l</strong> número <strong>de</strong> inhaladores que consume su paci<strong>en</strong>te por mes y<br />
evite la sobre utilización o sub-utilización.<br />
Indague sobre <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares, hipert<strong>en</strong>sión y Diabetes mellitus.<br />
I<br />
30
Subgrupo Efectos adversos Contraindicaciones<br />
Químico<br />
Más frecu<strong>en</strong>tes<br />
Más significativas<br />
Corticosteroi<strong>de</strong>s Aum<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> apetito Glucocorticoi<strong>de</strong>s<br />
Indigestión<br />
Infección<br />
Insomnio<br />
Nerviosismo<br />
Interacciones<br />
severas<br />
Anticolinesterasa<br />
Corticosteroi<strong>de</strong>s<br />
Interacciones<br />
mo<strong>de</strong>radas<br />
M<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes<br />
Síndrome <strong>de</strong> Cushing<br />
Diabetes Mellitus<br />
Hemorragia gastrointestinal<br />
Irregularida<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>struales<br />
Osteoporosis<br />
Cataratas<br />
Úlcera péptica<br />
Anticoagulantes<br />
Barbitúricos<br />
Macrólidos<br />
Estróg<strong>en</strong>os orales<br />
Indometacina<br />
Salicilatos<br />
Raros o muy raros<br />
Reacción alérgica severo<br />
Dermatitis alérgica severo<br />
Confusión severo<br />
Delirio<br />
severo<br />
Depresión severo<br />
Dificultad respiratoria severo<br />
Mareos<br />
severo<br />
Agitación<br />
severo<br />
S<strong>en</strong>sación bi<strong>en</strong>estar severo<br />
Enrojecimi<strong>en</strong>to severo<br />
Precauciones y Puntos Clave:<br />
Proceda con precaución <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s r<strong>en</strong>ales, anastomosis<br />
intestinales, gastritis, <strong>en</strong>fermedad cardiaca, diabetes mellitus e infecciones. Susp<strong>en</strong>da<br />
el medicam<strong>en</strong>to con precaución y paulatinam<strong>en</strong>te. Recuer<strong>de</strong> el peligro pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong><br />
supresión adr<strong>en</strong>al.<br />
31
Subgrupo Efectos adversos Contraindicaciones<br />
Químico<br />
Más frecu<strong>en</strong>tes Más significativas<br />
Sequedad mínima <strong>de</strong> Hipers<strong>en</strong>sibilidad<br />
Anticolinérgicos boca Alergia a atropina<br />
Mal sabor <strong>de</strong> boca Glaucoma<br />
Náuseas<br />
Hiperplasia prostática<br />
Vómitos<br />
Obstrucción vesical<br />
Rubicun<strong>de</strong>z<br />
Alergia ipratropio<br />
Estreñimi<strong>en</strong>to<br />
Candidiasis<br />
Interacciones<br />
Sinusitis<br />
mo<strong>de</strong>radas<br />
Faringitis<br />
Anticolinérgicos?<br />
Embarazo y<br />
lactancia<br />
Raros o muy raros<br />
No utilizar<br />
Reacción alérgica<br />
Micción dificultosa<br />
Ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> orina<br />
Taquicardia<br />
Precauciones y puntos clave:<br />
No usarse <strong>en</strong> ataques agudos.<br />
Siempre usar como coadyuvantes a tratami<strong>en</strong>to antiinflamatorio.<br />
32
Subgrupo Efectos adversos Contraindicaciones<br />
Farmacológico<br />
Químico Más frecu<strong>en</strong>tes Más significativas<br />
punto inyección:<br />
Otros ag<strong>en</strong>tes o Dolor o Hipers<strong>en</strong>sibilidad<br />
Contra los o Tumefacción o ¿Fallo r<strong>en</strong>al?<br />
Pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos o Eritema o ¿Fallo hepático?<br />
De obstructivos<br />
las vías aéreas o Prurito o ¿Niños?<br />
Omalizumab Cefalea<br />
Alteración inmunológica<br />
Mareo<br />
Somnol<strong>en</strong>cia<br />
Interacciones<br />
Parestesia<br />
severas<br />
Síncope<br />
Hipot<strong>en</strong>sión postural No mezclar con otros<br />
Crisis vasomotoras<br />
Fármacos<br />
Bronco espasmo<br />
Faringitis<br />
Tos<br />
Embarazo y<br />
Diarrea<br />
Lactancia<br />
Náuseas<br />
Síntomas dispépticos<br />
No usar <strong>en</strong> embarazo<br />
No usar <strong>en</strong> lactancia<br />
33
6. Anexos:<br />
Resum<strong>en</strong> escalonado <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> Asma<br />
Pasó 5: Uso continuo o frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s orales<br />
Utilice una toma diaria <strong>de</strong> Prednisona a la mejor dosis<br />
posible<br />
Utilice esteroi<strong>de</strong>s inhalados hasta 2000 g / d<br />
Consi<strong>de</strong>re otros tratami<strong>en</strong>tos para minimizar las dosis <strong>de</strong><br />
esteroi<strong>de</strong>s más β2a <strong>de</strong> acción prolongada<br />
Paso 4: Pobre control persist<strong>en</strong>te<br />
Consi<strong>de</strong>re pruebas terapéuticas con:<br />
Esteroi<strong>de</strong> inhalados hasta 2000 g / d<br />
Antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> leucotri<strong>en</strong>os<br />
β2a orales <strong>de</strong> acción prolongada<br />
Teofilina<br />
Pasó 3: Terapias agregadas:<br />
β2a inhalados <strong>de</strong> larga acción<br />
Evalúe el control <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong><br />
Bu<strong>en</strong>a respuesta: continúe el tratami<strong>en</strong>to<br />
Ina<strong>de</strong>cuada respuesta: continúe el tratami<strong>en</strong>to y aum<strong>en</strong>te la<br />
dosis <strong>de</strong> los esteroi<strong>de</strong>s<br />
Sin respuesta: aum<strong>en</strong>te la dosis <strong>de</strong> los esteroi<strong>de</strong>s y<br />
consi<strong>de</strong>re otros medicam<strong>en</strong>tos.<br />
Paso 2: Terapia Prev<strong>en</strong>tiva regular<br />
Agregue esteroi<strong>de</strong>s inhalados 200-800 g / d<br />
200 g BID (400 g / d) es una dosis apropiada para iniciar<br />
tratami<strong>en</strong>to<br />
Inicie a una dosis apropiada según la severidad <strong>de</strong> la<br />
<strong>en</strong>fermedad.<br />
Paso 1: Asma Intermit<strong>en</strong>te Leve<br />
β2a inhalados según se necesit<strong>en</strong>.<br />
34
Características<br />
Síntomas diurnos<br />
Limitaciones <strong>de</strong> las<br />
activida<strong>de</strong>s<br />
Síntomas<br />
nocturnos/<strong>de</strong>spiertan<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
Necesidad <strong>de</strong><br />
medicam<strong>en</strong>to<br />
rescate<br />
Función pulmonar<br />
(PEF o FEV 1 )<br />
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA<br />
Controlada<br />
(todo lo sigui<strong>en</strong>te)<br />
No<br />
(2 o m<strong>en</strong>os /<br />
semana)<br />
No<br />
No<br />
No<br />
(2 o m<strong>en</strong>os /<br />
semana)<br />
Parcialm<strong>en</strong>te<br />
controlada<br />
(cualquiera/semana)<br />
Más <strong>de</strong> 2 veces /<br />
semana<br />
Alguna<br />
Alguna<br />
Más <strong>de</strong> 2 veces /<br />
semana<br />
No controlado<br />
3 o más<br />
características<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong><br />
parcialm<strong>en</strong>te<br />
controlada,<br />
pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
cualquier<br />
semana<br />
Normal 1 o más / año 1 vez / semana<br />
Exacerbaciones No 1 o más / año 1 vez / semana<br />
Global Initiative for Asthma GINA 2006<br />
Nivel <strong>de</strong> control<br />
Controlado<br />
Parcialm<strong>en</strong>te controlado<br />
No controlado<br />
Exacerbaciones<br />
Plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
Mant<strong>en</strong>er y <strong>en</strong>contrar el<br />
m<strong>en</strong>or paso <strong><strong>de</strong>l</strong> control<br />
Aum<strong>en</strong>tar un paso<br />
para obt<strong>en</strong>er control<br />
Aum<strong>en</strong>tar pasos hasta<br />
obt<strong>en</strong>er control<br />
Tratar exacerbaciones<br />
Global Initiative for Asthma GINA 2006<br />
35
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5<br />
RESCATE<br />
Opciones<br />
<strong>de</strong> control<br />
Seleccione<br />
uno<br />
Esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados<br />
bajas dosis<br />
Modificadores<br />
<strong>de</strong><br />
leucotri<strong>en</strong>os<br />
β2a acción corta PRN<br />
Seleccione Agregue uno<br />
uno<br />
o más<br />
Esteroi<strong>de</strong>s<br />
Esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados a<br />
inhalados<br />
dosis<br />
bajas dosis +<br />
mo<strong>de</strong>radasaltas<br />
+<br />
β2aLA (*)<br />
β2aLA<br />
CSI (**) dosis<br />
medias o<br />
altas, CSI<br />
dosis bajas +<br />
modificadores<br />
leucotri<strong>en</strong>os,<br />
CSI dosis<br />
bajas +<br />
teofilina AP<br />
(***)<br />
β2aLA (*) β2a <strong>de</strong> larga acción o vida media.<br />
CSI (**) corticosteroi<strong>de</strong>s inhalados<br />
AP (***) teofilina <strong>de</strong> acción prolongada.<br />
Global Initiative for Asthma GINA 2006<br />
Modificadores<br />
<strong>de</strong><br />
leucotri<strong>en</strong>os,<br />
teofilina AP<br />
Agregue uno o<br />
ambos<br />
Glucocorticoi<strong>de</strong><br />
s VO, dosis<br />
bajas<br />
Anti Inmuno<br />
globulina E<br />
(IgE)<br />
Dosis recom<strong>en</strong>dadas <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s inhalados <strong>en</strong> <strong>adultos</strong><br />
Tipo Dosis baja Dosis intermedia Dosis alta<br />
Beclometasona 150 - 500 µg 500 - 800 µg > 800 µg<br />
Bu<strong>de</strong>sonida 200 - 400 µg 400 - 600 µg > 600 µg<br />
Fluticasona 100 - 300 µg 300 - 600 µg > 600 µg<br />
Global Initiative for Asthma GINA 2006<br />
36
GUÍA PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA<br />
MEDICACIÓN DE CONTROL<br />
Nombre y<br />
sinónimos<br />
Corticosteroi<strong>de</strong>s<br />
Glucocorticoi<strong>de</strong>s<br />
Inhalados:<br />
Beclometasona<br />
Bu<strong>de</strong>sonida<br />
Ciclesonida<br />
Flunisolida<br />
Fluticasona<br />
Mometasona<br />
furoato<br />
Triamcinolona<br />
Dosis habituales Efectos Secundarios Com<strong>en</strong>tarios<br />
Inhalados: La<br />
dosis inicial se<br />
<strong>de</strong>termina <strong>en</strong><br />
función <strong>de</strong> la<br />
gravedad <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
<strong>asma</strong>. A<br />
continuación se<br />
reduce la dosis<br />
durante 2-3<br />
meses hasta que<br />
se llega a la dosis<br />
eficaz más baja<br />
una vez<br />
alcanzado el<br />
control.<br />
Inhalados: Dosis<br />
diarias elevadas<br />
pued<strong>en</strong> estar<br />
asociadas<br />
a<br />
disminución <strong><strong>de</strong>l</strong> grosor<br />
<strong>de</strong> la piel y equimosis y<br />
raram<strong>en</strong>te, supresión<br />
suprarr<strong>en</strong>al. Los<br />
efectos secundarios<br />
locales son ronquera y<br />
candidiasis<br />
orofaríngea. En niños,<br />
dosis medias y altas<br />
han provocado un<br />
ligero retraso o<br />
supresión (media <strong>de</strong> 1<br />
cm.) <strong><strong>de</strong>l</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />
que no parece influir <strong>en</strong><br />
la capacidad <strong>de</strong><br />
alcanzar la altura<br />
prevista <strong>en</strong> la edad<br />
adulta.<br />
Inhalados: La<br />
eficacia comp<strong>en</strong>sa el<br />
posible pequeño<br />
riesgo <strong>de</strong> efectos<br />
secundarios. Las<br />
cámaras <strong>de</strong><br />
inhalación <strong>de</strong> los<br />
inhaladores<br />
dosificadores<br />
presurizados (MDI) y<br />
el <strong>en</strong>juague bucal<br />
tras la inhalación con<br />
inhaladores <strong>de</strong> polvo<br />
seco<br />
(DPI),<br />
disminuy<strong>en</strong> el riesgo<br />
<strong>de</strong> candidiasis oral.<br />
Las distintas<br />
preparaciones no son<br />
equival<strong>en</strong>tes ni por<br />
inhalaciones ni por<br />
microgramos.<br />
Comprimidos o<br />
jarabes:<br />
Hidrocortisona<br />
Metilprednisolona<br />
Prednisolona<br />
Prednisona<br />
Comprimidos o<br />
jarabes: Para el<br />
control diario,<br />
administrar la<br />
dosis mínima<br />
eficaz (5-40 mg)<br />
<strong>de</strong> equival<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
Prednisona por la<br />
mañana o cada<br />
dos días.<br />
En la crisis<br />
agudas, 40-60<br />
mg diarios <strong>en</strong> 1 o<br />
2 tomas para los<br />
<strong>adultos</strong>, o 1-2 mg<br />
/ kg al día <strong>en</strong> los<br />
niños<br />
Comprimidos o<br />
jarabes: Utilizados a<br />
largo plazo pued<strong>en</strong><br />
producir osteoporosis,<br />
hipert<strong>en</strong>sión, diabetes,<br />
cataratas, supresión<br />
suprarr<strong>en</strong>al, supresión<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> crecimi<strong>en</strong>to,<br />
obesidad, disminución<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> grosor <strong>de</strong> la piel o<br />
<strong>de</strong>bilidad muscular.<br />
Hay que consi<strong>de</strong>rar los<br />
trastornos coexist<strong>en</strong>tes<br />
que pued<strong>en</strong> empeorar<br />
con el uso <strong>de</strong><br />
glucocorticosteroi<strong>de</strong>s<br />
orales,<br />
como<br />
infecciones por herpes,<br />
varicela, tuberculosis,<br />
hipert<strong>en</strong>sión.<br />
Comprimido o<br />
jarabe: Uso a largo<br />
plazo:<br />
la<br />
administración<br />
matinal <strong>en</strong> días<br />
alternos causa<br />
m<strong>en</strong>os toxicidad. A<br />
corto plazo: “ciclos <strong>de</strong><br />
choque” <strong>de</strong> 3-10 días<br />
son eficaces para un<br />
control rápido.<br />
37
Continuación…. MEDICACIÓN DE CONTROL<br />
Nombre y Dosis<br />
Efectos<br />
sinónimos habituales Secundarios<br />
Com<strong>en</strong>tarios<br />
β2a <strong>de</strong> acción<br />
Inhalados: M<strong>en</strong>os Inhalados: Siempre<br />
prolongada<br />
efectos secundarios y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse<br />
βeta-adr<strong>en</strong>érgicos<br />
efectos secundarios como terapia<br />
Simpaticomiméticos<br />
m<strong>en</strong>os importantes que<br />
con los comprimidos.<br />
complem<strong>en</strong>taria<br />
tratami<strong>en</strong>to<br />
al<br />
Inhalados:<br />
Formoterol (F)<br />
.<br />
antiinflamatorio.<br />
combinación<br />
Su<br />
con<br />
Salmeterol (Sm)<br />
dosis bajas-medias<br />
Teofilina <strong>de</strong><br />
liberación sost<strong>en</strong>ida:<br />
Aminofilina<br />
Metilxantina<br />
Antileucotri<strong>en</strong>os<br />
Modificadores <strong>de</strong> los<br />
leucotri<strong>en</strong>os<br />
Montelukast (M)<br />
Pranlukast (P)<br />
Zafirlukast (Z)<br />
Zileuton (Zi)<br />
Combinación <strong>de</strong> un<br />
β2a <strong>de</strong> acción<br />
prolongada más un<br />
glucocorticosteroi<strong>de</strong><br />
<strong>en</strong> un inhalador<br />
Formoterol /<br />
bu<strong>de</strong>sonida (F/B)<br />
Salmeterol /<br />
Fluticasona (S/F)<br />
Inhalados: DPI -<br />
F: 1 inhalación<br />
(12 g) dos<br />
veces al día.<br />
MDI - F: 2<br />
inhalaciones<br />
dos veces / día.<br />
DP I - Sm: 1<br />
inhalación (50<br />
g) dos veces al<br />
día.<br />
MDI - Sm: 2<br />
inhalaciones<br />
dos veces / día.<br />
Dosis inicial <strong>de</strong><br />
10 mg / kg / día<br />
con una dosis<br />
máxima<br />
habitual <strong>de</strong> 800<br />
mg <strong>en</strong> 1-2<br />
tomas.<br />
Adultos:<br />
M 10 mg al<br />
acostarse<br />
P 450 mg dos<br />
veces al día<br />
Z 20 mg dos<br />
veces al día<br />
Zi 600 mg<br />
cuatro veces al<br />
día<br />
F/B (pg):<br />
4,5/80, 160;<br />
9/320 (DPI)<br />
S/F (pg):<br />
50/100, 250,<br />
500 (DPI)<br />
25/50, 125, 250<br />
(MDI)<br />
Nauseas y vómitos son<br />
muy frecu<strong>en</strong>tes. Los<br />
efectos secundarios<br />
graves que aparec<strong>en</strong> a<br />
conc<strong>en</strong>traciones<br />
séricas más elevadas<br />
son convulsiones,<br />
taquicardia y arritmias.<br />
Los datos son<br />
limitados; hasta la<br />
fecha no se han<br />
observado efectos<br />
adversos específicos<br />
con las dosis<br />
recom<strong>en</strong>dadas.<br />
Elevación <strong>de</strong> los<br />
niveles <strong>de</strong> <strong>en</strong>zimas<br />
hepáticas con Z y Zi y<br />
casos limitados <strong>de</strong><br />
hepatitis / ↑ bilirrubina<br />
reversibles con Zi.<br />
Los mismos que los<br />
que pres<strong>en</strong>tan los<br />
fármacos<br />
administrados por<br />
separado.<br />
<strong>de</strong><br />
glucocorticosteroi<strong>de</strong><br />
inhalado es más<br />
eficaz que aum<strong>en</strong>tar<br />
la dosis <strong>de</strong><br />
glucocorticosteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados.<br />
Con frecu<strong>en</strong>cia es<br />
necesario controlar el<br />
nivel <strong>de</strong> teofilina.<br />
Hay factores que<br />
pued<strong>en</strong> influir <strong>en</strong> su<br />
metabolismo y su<br />
absorción, como las<br />
<strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s febriles.<br />
Los antileucotri<strong>en</strong>os<br />
aportan un b<strong>en</strong>eficio<br />
adicional cuando se<br />
añad<strong>en</strong> a los<br />
glucocorticosteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados. Son<br />
particularm<strong>en</strong>te<br />
eficaces <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes con rinitis<br />
concomitante.<br />
Es cómodo usar un<br />
bronco dilatador y un<br />
glucocorticoi<strong>de</strong> <strong>en</strong> un<br />
único inhalador pues<br />
facilita la adher<strong>en</strong>cia<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> paci<strong>en</strong>te; por<br />
separado es más caro,<br />
pero <strong>de</strong> esta forma el<br />
médico pue<strong>de</strong> disminuir<br />
o aum<strong>en</strong>tar las dosis <strong>de</strong><br />
cada uno <strong>de</strong> ellos<br />
según los efectos <strong>en</strong> el<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
38
GUÍA PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA<br />
MEDICACIÓN DE ALIVIO<br />
Nombre y<br />
sinónimos<br />
β2a <strong>de</strong> acción<br />
rápida<br />
Adr<strong>en</strong>érgicos<br />
Estimulantes<br />
β2a<br />
Simpático<br />
miméticos<br />
Albuterol<br />
Bitolterol<br />
F<strong>en</strong>oterol<br />
Formoterol<br />
Isoetarina<br />
Metaproter<strong>en</strong>ol<br />
Pirbuterol<br />
Salbutamol<br />
Terbutalina<br />
Anticolinérgicos<br />
Bromuro <strong>de</strong><br />
ipratropio (IB)<br />
Bromuro <strong>de</strong><br />
oxitropio<br />
Teofilina <strong>de</strong><br />
acción corta<br />
Aminofilina<br />
Dosis<br />
habituales<br />
Aunque exist<strong>en</strong><br />
difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong><br />
cuanto a su<br />
conc<strong>en</strong>tración,<br />
los productos son<br />
es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te<br />
comparables “por<br />
inhalaciones”.<br />
En caso <strong>de</strong> que<br />
sea necesario su<br />
uso sintomático y<br />
pre-tratami<strong>en</strong>to<br />
antes <strong>de</strong><br />
esfuerzo, 2<br />
inhalaciones <strong>de</strong><br />
un (MDI) (1-2<br />
inhalaciones <strong>en</strong><br />
niños) o 1<br />
inhalación <strong>de</strong> un<br />
(DPI).<br />
2-3 inhalaciones<br />
cada 6 horas <strong>en</strong><br />
<strong>adultos</strong>; 1-2<br />
inhalaciones<br />
cada 6 horas <strong>en</strong><br />
niños.<br />
Dosis <strong>de</strong> carga<br />
<strong>de</strong> 7 mg / kg<br />
durante 20 min.<br />
Seguida <strong>de</strong> 0,4<br />
mg / kg / h <strong>en</strong><br />
infusión continua.<br />
Efectos<br />
secundarios<br />
Inhalados:<br />
taquicardia,<br />
temblores<br />
musculares,<br />
cefalea e<br />
irritabilidad. A<br />
dosis muy<br />
elevadas,<br />
hiperglucemia e<br />
hipopotasemia.<br />
La administración<br />
sistémica <strong>en</strong><br />
comprimidos o<br />
jarabe aum<strong>en</strong>ta el<br />
riesgo <strong>de</strong> estos<br />
efectos<br />
secundarios.<br />
Sequedad o mal<br />
sabor <strong>de</strong> boca<br />
mínimos.<br />
Náuseas,<br />
vómitos, cefalea.<br />
A<br />
conc<strong>en</strong>traciones<br />
séricas más altas:<br />
convulsiones,<br />
taquicardia y<br />
arritmias.<br />
Com<strong>en</strong>tarios<br />
Fármacos <strong>de</strong> elección <strong>en</strong> el<br />
bronco espasmo agudo. La<br />
vía inhalada ti<strong>en</strong>e una<br />
iniciación <strong>de</strong> acción más<br />
rápida y es más eficaz que<br />
los comprimidos o los<br />
jarabes. Un uso mayor <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
normal, la aus<strong>en</strong>cia <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
efecto esperado o el<br />
consumo <strong>de</strong> más <strong>de</strong> un<br />
<strong>en</strong>vase al mes indican un<br />
mal control <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong>; hay<br />
que ajustar el tratami<strong>en</strong>to a<br />
largo plazo según proceda.<br />
El consumo <strong>de</strong> > 2 <strong>en</strong>vases<br />
al mes está asociado a un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> sufrir crisis<br />
asmáticas graves y<br />
pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te mortales.<br />
El inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> formoterol es<br />
rápido y su efecto es <strong>de</strong><br />
larga duración.<br />
Pued<strong>en</strong> proporcionar<br />
efectos aditivos a los β2a,<br />
pero ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una acción más<br />
l<strong>en</strong>ta. Una alternativa para<br />
los paci<strong>en</strong>tes con<br />
intolerancia a los β2a.<br />
Es necesario controlar el<br />
nivel <strong>de</strong> teofilina. Obt<strong>en</strong>er<br />
niveles séricos a las 12 y 24<br />
horas <strong>de</strong> la infusión.<br />
Mant<strong>en</strong>er <strong>en</strong>tre 10-15 mg /<br />
ml.<br />
Adaptado <strong>de</strong> Global Initative for Asthma (GINA). Pocket Gui<strong>de</strong> for Asthma Managem<strong>en</strong>t<br />
and Prev<strong>en</strong>tion. 2004.<br />
National Asthma Education and Prev<strong>en</strong>tion Program. Gui<strong><strong>de</strong>l</strong>ines for the Diagnosis and<br />
Managem<strong>en</strong>t of Asthma-Update on Selected Topics 2002.<br />
MDI: inhalador dosificador presurizado; DPI: inhalador <strong>de</strong> polvo seco.<br />
39
ABREVIATURAS<br />
AINE: anti inflamatorio no esteroi<strong>de</strong>o<br />
AP: acción prolongada<br />
β2as: βeta 2 agonistas<br />
β2aap: βeta 2 agonistas <strong>de</strong> acción prolongada<br />
β2aLA: βeta 2 agonista <strong>de</strong> larga acción o vida media<br />
BALD: bronco dilatador beta-adr<strong>en</strong>érgico <strong>de</strong> acción prolongada<br />
BID: dos veces al día<br />
cm: c<strong>en</strong>tímetros<br />
CSI: cortico esteroi<strong>de</strong> inhalado<br />
d: día<br />
DPI: inhalador <strong>de</strong> polvo seco (Dry Pow<strong>de</strong>r Inhaler)<br />
EPOC: <strong>en</strong>fermedad pulmonar obstructiva crónica<br />
FEM: flujo espiratorio máximo<br />
FEV 1 : volum<strong>en</strong> espiratorio forzado <strong>en</strong> el primer segundo<br />
FVC: capacidad vital forzada<br />
GCI: glucocorticoi<strong>de</strong>s inhalados<br />
GINA: Iniciativa Global para el Asma<br />
h: hora<br />
IgE: inmunoglobulina E<br />
Kg: kilogramos<br />
MDI: Inhalador dosificador<br />
mg: miligramos<br />
ml: mililitro<br />
PBD: prueba bronco dilatadora<br />
PEF: flujo espiratorio pico<br />
pMDI: Inhalador dosificador presurizado (pressurized Metered Dose Inhaled)<br />
PRN: Por Real Necesidad<br />
SIGN: Scottish Intercollegiate Gui<strong><strong>de</strong>l</strong>ines Network<br />
g: microgramos<br />
VO: Vía oral<br />
40
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Criterios Técnicos y Recom<strong>en</strong>daciones Basadas <strong>en</strong> Evid<strong>en</strong>cia para la<br />
Construcción <strong>de</strong> Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica. Docum<strong>en</strong>to para discusión con<br />
expertos locales <strong>de</strong> acuerdo al Plan G<strong>en</strong>eral para Guías Clínicas <strong>de</strong><br />
Tratami<strong>en</strong>to “Plan G<strong>en</strong>eral”. Tratami<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> Asma <strong>en</strong> Adultos. Dirección<br />
<strong>de</strong> Medicam<strong>en</strong>tos y Terapéutica, Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Fármaco epi<strong>de</strong>miología<br />
No.3, año 2,005. Caja Costarric<strong>en</strong>se <strong><strong>de</strong>l</strong> Seguro Social.<br />
2. Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica <strong>de</strong> Asma. España 2,006.<br />
3. New Gui<strong><strong>de</strong>l</strong>ines on Asthma Managem<strong>en</strong>t. BMJ 1997; 314-315 February.<br />
4. Global Strategy for Asthma Managem<strong>en</strong>t and Prev<strong>en</strong>tion 2005<br />
5. Global Strategy for Asthma Managem<strong>en</strong>t and Prev<strong>en</strong>tion 2006.<br />
6. New Gui<strong><strong>de</strong>l</strong>ines: Allergic Rhinitis and its Impact for Asthma. ARIA Report<br />
2007.<br />
7. Serrano C, Valero A, Picado A. Rinitis y Asma: Una Vía Respiratoria, Una<br />
Enfermedad. Arch. Bronconeumol 2005; 41: 569-578<br />
8. Acute Asthma. Clinical Review. Extracts from “Clinical Evid<strong>en</strong>ce”. Octubre<br />
2,001. BMJ 2001; 323:841-845.<br />
9. Asociación Arg<strong>en</strong>tina <strong>de</strong> alergia e inmunología clínica. Working Group on<br />
Asthma and Pregnancy 2001 Recomm<strong>en</strong>dations, 1993. Schatz M. Semin<br />
Perinatol 2001 Jun; 25 (3):145-152. Cydulka R. Am J Respir Crit Care Med<br />
1999 Sep; 160(3): 887-892. Schatz M.J Allergy Clin Immunol 1999 Feb.<br />
Teaching Sli<strong>de</strong>s AAAAI. 2001.<br />
10. Kidney J, Dominguez M, Taylor PM, Rose M, Chung KF, Barnes PJ.<br />
Immunomodulation by theophyline in asthma. Demostration By withdrawal<br />
of therapy. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1907-14.<br />
11. Rodrigo G, Rodrigo C, Brushtin O. Meta-analysis of ipratropium bromi<strong>de</strong> in<br />
adults with acute asthma. Am J Med 1999; 107: 363-70<br />
12. Weinberger M, H<strong>en</strong><strong><strong>de</strong>l</strong>es L. Theophyline in asthma. N Engl J Med 1996;<br />
334: 1380-8.<br />
13. Wechsler ME, Finn D, Gunzward<strong>en</strong>a D, Westlake R, Barker A, Harant SP,<br />
et al. Churg Strauss syndrome in pati<strong>en</strong>ts receiving montelukast as<br />
treatm<strong>en</strong>t for asthma. Chest 2000; 117:708-13.<br />
41
14. Busse William, Jonathan Corr<strong>en</strong>, Bobby Qu<strong>en</strong>tin Lanier, Margaret McAlary,<br />
Angel Fowler-Taylor, Giovanni Della Cioppa, Andre Van As, and Niroo<br />
Gupta. Omalizumab, anti-IgE recombinant humanized monoclonal<br />
antibody, for the treatm<strong>en</strong>t of severe allergic asthma. Allergy, rhinitis, other<br />
respiratory diseases. March 2, 2001; revised June 12, 2001. Copyright 2001<br />
by Mosby, Inc. USA.<br />
15. Corr<strong>en</strong> Jonathan, Thomas Casale, Yamo D<strong>en</strong>iz and Mark Ashby.<br />
Omalizumab a recombinant humanized anti-IgE antibody reduces asthmarelated<br />
emerg<strong>en</strong>cy room visits and hospitalizations in pati<strong>en</strong>ts with allergic<br />
asthma. Brief communication. 2003 Mosby, Inc. USA.<br />
16. D<strong>en</strong>nis Nowak, Managem<strong>en</strong>t of asthma with anti-immunoglobulin E: A<br />
review of clinical trials of omalizumab. Respiratory Medicine (2006) 100,<br />
1907-1917. Published by Elsevier Ltd. USA.<br />
17. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J, y cols.<br />
B<strong>en</strong>efits of Omalizumab as add-on therapy in pati<strong>en</strong>ts with severe persist<strong>en</strong>t<br />
asthma who is ina<strong>de</strong>quately controlled <strong>de</strong>spite best available therapy.<br />
September 2004.<br />
18. Walker S, Monteil M, Phelan K, Lasserson TJ, Walters EH. Anti-IgE for<br />
chronic asthma in adults and childr<strong>en</strong> (review) The Cochrane Collaboration<br />
Library 2007.<br />
19. Directrices GINA <strong>de</strong> 2002. Global strategy for Asthma Managem<strong>en</strong>t and<br />
Prev<strong>en</strong>tion NH LBI/WHO Workshop. Workshop Report, 2003.<br />
20. Directrices GINA <strong>de</strong> 2003. Global strategy for Asthma Managem<strong>en</strong>t and<br />
Prev<strong>en</strong>tion NH LBI/WHO Workshop. Workshop Report, 2003.<br />
21. Extracts from “Clinical Evid<strong>en</strong>ce”. Chronic Asthma Clinical review. Extracts<br />
from “Clinical Evid<strong>en</strong>ce” October 2001, BMJ; 323, 976-979.<br />
22. Gómez Lozano, Parra Madrid, Pulido Plazuelo, Rada Casas, V<strong>en</strong>tura<br />
López. Asma Bronquial. Boletín Fármaco terapéutico <strong>de</strong> Castilla La<br />
Mancha. Sescam. Vol III – No.-5 año 2002 Guadalajara, Puertollano<br />
Talavera <strong>de</strong> la Reina y Toledo. España.<br />
23. Gui<strong><strong>de</strong>l</strong>ines for the Prev<strong>en</strong>tion and Treatm<strong>en</strong>t of Influ<strong>en</strong>za and the Común<br />
Cold. 2002, American Lunf Association.<br />
24. Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica <strong>de</strong> Asma. España 2,006.<br />
25. H. Pauwels, KN Desager, WL Cret<strong>en</strong>, J. Van Der Vek<strong>en</strong>, HP Van Bever.<br />
Study of the bronchodilating effect of three doses of nebulized oxitropium<br />
bromi<strong>de</strong> in asthmatic preschool childr<strong>en</strong> using the torced oscillation<br />
technique. J European Journal of Pediatrics, 03/25/1997, Vol 156(4), p329-<br />
333.<br />
42
26. Hvizdos KM, Goa KL, Tiotropium Bromi<strong>de</strong>. Drugs, 2002, Volt 62 Issue 8, p<br />
1195-1203.<br />
27. Liu, Andrew H. Treatm<strong>en</strong>t of Asthma with anti-immunoglobulin Monoclonal<br />
antibody. March-April 2006. Vol. 27, No. 2 (supply). 2006, Ocean si<strong>de</strong><br />
publications, Inc. USA.<br />
28. National Asthma Education and Prev<strong>en</strong>tion Program Expert Panel 2. Expert<br />
panel report 2: gui<strong><strong>de</strong>l</strong>ines for the diagnosis and managem<strong>en</strong>t of asthma<br />
Bethesda (MD) National Institutes of Health. National Heart, Lung, and<br />
Blood Institute; 1997 July. NIH Publication No.97-4051.<br />
29. New gui<strong><strong>de</strong>l</strong>ines on asthma managem<strong>en</strong>t. BMJ 1997; 314-315 February.<br />
30. Rodrigo GJ, Rodrigo C. The Role of Anticholinergies in Acute Asthma<br />
Treatm<strong>en</strong>t. Chest (2002), Vol 121 (Issue 6, p 1977-88).<br />
31. Rees John P. New Gui<strong><strong>de</strong>l</strong>ines on the managem<strong>en</strong>t of asthma. Need to be<br />
wi<strong><strong>de</strong>l</strong>y disseminated to improve care of people with asthma. Journal List-<br />
BMJ- V.326 (7385); feb 15, 2003. BMJ Publishing Group Ltd.<br />
32. Tashkin DP, Cooper CB. The Role of Long- Acting Bronchodilators in the<br />
Managem<strong>en</strong>t of stable COPD. Chest Jan 2,004. Vol 125 Issue 1, p 249-<br />
259.<br />
33. Peter J. Barnes: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Cellular and<br />
Molecular Mechanisms, 2005. Taylor and Francis.<br />
34. Villasante Fernán<strong>de</strong>z-Montes. Tratami<strong>en</strong>to Farmacológico <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>asma</strong><br />
bronquial: Las Guías se pon<strong>en</strong> al día. Sandalia Interactiva, S.L. Noviembre<br />
3, 2004.<br />
35. Walker S, Monteil M, Phelan K. Ladsserson TJ, Walters EH. Anti-IgE for<br />
Chronic asthma in adults and childr<strong>en</strong> (Review). In: The Cochrane<br />
Collaboration, Issue 1 2,007. Published by John Wiley & sons. Ltd. USA.<br />
36. Yohannes AM, Hardy CC. Treatm<strong>en</strong>t of Chronic Obstructive Pulmonary<br />
Disease in ol<strong>de</strong>r pati<strong>en</strong>ts: A practical Gui<strong>de</strong>. Drugs & Aging, 2003. Vol. 20<br />
Issue 3, p 209-228.<br />
43
Revisión y actualización:<br />
Se revisara el cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> esta guía periódica y metódicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su totalidad,<br />
<strong>en</strong> el plazo prud<strong>en</strong>cial, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong> publicación <strong>de</strong> la misma. Esta<br />
actualización pue<strong>de</strong> suce<strong>de</strong>r antes <strong>de</strong> los plazos estipulados si se cu<strong>en</strong>ta con<br />
evid<strong>en</strong>cia importante que afecte al cont<strong>en</strong>ido y sus recom<strong>en</strong>daciones.<br />
Fecha <strong>de</strong> elaboración y revisión: mayo/2008 y junio/2009 respectivam<strong>en</strong>te.<br />
DECLARACION DE INTERESES.<br />
Tanto el Grupo <strong>de</strong> Desarrollo, como el Consejo Editorial, <strong>de</strong>claran que no<br />
pose<strong>en</strong> conflicto <strong>de</strong> interés.<br />
Todos los miembros <strong><strong>de</strong>l</strong> grupo <strong>de</strong> revisores, y los que particip<strong>en</strong> <strong>en</strong> la revisión<br />
completaran una <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> intereses, según los formularios oficiales, <strong>de</strong><br />
acuerdo con el Plan G<strong>en</strong>eral para la construcción <strong>de</strong> guías clínicas <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to (Revista Fármacos 2003, 16 (1-2):31-88).<br />
CONTEXTO DE REALIZACION Y UTILIZACION<br />
Con base <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica exist<strong>en</strong>te, este docum<strong>en</strong>to busca estar <strong>en</strong><br />
Concordancia con la Política Institucional <strong>de</strong> Medicam<strong>en</strong>tos. Se espera que los<br />
profesionales <strong>de</strong> la salud <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>Instituto</strong> lo evalú<strong>en</strong> <strong>en</strong> el contexto cuando hagan<br />
ejercicio <strong>de</strong> su juicio Clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se<br />
pret<strong>en</strong><strong>de</strong> disminuir las responsabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la salud<br />
al tomar <strong>de</strong>cisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong> conjunto con el paci<strong>en</strong>te y/o su repres<strong>en</strong>tante legal.<br />
Las Guías <strong>en</strong> su contexto ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dos ciclos <strong>de</strong> procesos: El clínico que parte <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo hasta su revisión para actualización y el técnico-administrativo que<br />
inicia con educación, hasta llegar a la evaluación <strong>de</strong> tecnologías <strong>en</strong> salud.<br />
Evaluación<br />
Implem<strong>en</strong>tación<br />
Revisión<br />
Educación<br />
Difusión<br />
Desarrollo<br />
Guías <strong>de</strong><br />
Práctica<br />
Clínica<br />
Evaluación <strong>de</strong><br />
tecnologías <strong>en</strong> salud<br />
Servicios<br />
estandarizados<br />
y acreditados<br />
Auditoria<br />
Clínica<br />
Investigación<br />
y <strong>de</strong>sarrollo<br />
Tomado y adaptado <strong>de</strong> SIGN 50: A gui<strong><strong>de</strong>l</strong>ine <strong>de</strong>veloper’s handbook. February 2001<br />
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