Vejiga Hiperac1va - IGBA

Vejiga Hiperac,va

Obje,vos del Aprendizaje 

• Definir la incon,nencia urinaria como problema 

• Reconocer sus síntomas 

• Epidemiología 

• Iden,ficar a la VHA 

• Compar,r el manejo actual 

• Conclusiones

Incontinencia Urinaria 

Pérdida involuntaria de orina que puede ser 

demostrada obje,vamente y que cons,tuye un 

problema social o higiénico para el paciente 

Síntoma, signo y entidad o condición 

International Continence Society







• Conclusiones

Síntomas 

Diagnós,co 

eminentemente clínico

Anamnesis 

• Pérdida de orina ante tos, risa, estornudo? IOE 

• Alguna vez ,ene la necesidad tan fuerte de orinar 

que si no llega al baño ,ene escape de orina? 

Urgencia 

• Si contestó si a la pregunta anterior, alguna vez 

pierde orina antes de llegar al baño? IOU

Anamnesis 

• Cuántas veces durante el día orina? Frecuencia (8) 

• Cuántas veces orina de noche? Nicturia (2) 

• Tuvo algún episodio de orinarse en su cama durante el 

úl,mo año? Enuresis 

• Siente alguna vez urgencia para orinar cuando está 

nerviosa, bajo estrés, apurada o llega a casa? KLS 

• Tiene escapes de orina durante las relaciones sexuales? 

– Coito 

– Orgasmo

Repercusión: Calidad de Vida 

– Cuánto afecta el síntoma? 

– Cuánto hace que padece el síntoma? 

– Cuánto le preocupa? 

– Especta,va de vida? 

– Estado general? 

• Para ver Tto: Ninguno, médico, Qx.







• Conclusiones

20,950 

21,428 

Total Female Popula,on of the United States in the year 2000 

(Source: US Census Bureau) 

Luber AJOG 2001;184(7):1496

Change in Female Popula,on 2000-‐2030 

Luber AJOG 2001;184(7):1496

20,950 

21,428 


64 millones 

22,255 21,585 

18,881 

19,869 16,684 

8,259 


Luber AJOG 2001;184(7):1496

Estamos frente a una 

población que envejece

Síntomas y prevalencia según edad 

% 

Edad

Prevalencia de la 

incon,nencia de orina

Epidemiología de los Desórdenes del PP 

IOEstres 

Prevalence of SUI in 4,401 Community Dwelling Women 

Percent of Population 

Age (years) 

Olsen AL, Obstet Gynec 1997;89:501


Vejiga Hiperac,va 

Prevalence of OAB in 4,401 Community Dwelling Women 


Age (years) 


Epidemiología de los Desórdenes del PP Todos 

Olsen AL, Obstet Gynec 1997;89:501 

Prevalencia 

VHA IOE POP IA 

25-39 yrs 12 % 9.8 % 5.8 % 14.1 % 

40-54 yrs 17 % 17.0 % 5.8 % 24.8 % 

55-69 yrs 22.4 % 18.6 % 6.0 % 28.9 % 

70-84 yrs 27.8 % 13.8 % 8.0 % 28.5 % 

VHA = Vejiga Hiperactiva POP = Prolapso Organos Pélvicos 

IOE = I. O. Estres IA = Incontinencia Anal (incluye flatos)

En síntesis 

Una condición de 

enorme prevalencia







• Conclusiones


Incluye 

• Urgencia Urinaria 

• con o sin incon,nencia 

• Frecuencia Urinaria 

• Nocturia

Epidemiológicamente

Prevalencia 

Stewart WF, et al. World J Urol. 2003;20:327-‐336.

Prevalencia en UE y en USA 

Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-‐766. 

Stewart W et al. World J Urol . 2003;20:327-‐336.

Epidemiología 

• En USA los cuatro problemas de salud líderes 

que afectan la calidad de vida en la población 

mayor 

– InconAnencia 

– Pérdida de la visión 

– Osteoartri,s 

– Demencia

VHA se asocia con 

complicaciones médicas indeseadas

VHA se asocia con: 

• Mayor riesgo 

– ITU 

– Infecciones cutáneas 

– Caída 

– Fractura 

• Hospitalizaciones más largas 

• Mayor tasa de depresión 

• Menores resultados de sa,sfacción global

Complicaciones indeseadas 

• Incon,nencia urinaria aumenta el riesgo 

– Caídas: 26% 

– Fracturas: 34% 

• Asociación máxima con frecuencia y nocturia 

Brown JS et al.: J AM. Geriatr Soc. 2000; 48: 721-‐725

Es tan prevalente y sus consecuencias 

tan importantes que tendría que 

considerarse una 

En,dad de Atención Primaria

• Incorporan sistemá,camente el 

concepto de prevención y 

estrategias simples y seguras de 

tratamiento

Ricci JA et al. Clin Ther. 2001;23:1245 -‐1259. 

Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-‐766.

Tasa de Tratamiento según grupos Etarios

Stewart W et al. World J Urol . 2003;20:327-‐336.

Diagnós,co

Diagnós,co 

Historia Clìnica 

• Interrogatorio 

• Sedimento 

• Eventual urocul,vo 

• Diario Urinario

Evaluación inicial en consultorio 

Historia Clínica 

• Urgencia miccional 

• Frecuencia miccional (x 8) 

• Nicturia (x 2) 

• Incon,nencia de urgencia 

• ¿Se le escapa cuando llega a casa?







• Conclusiones

Tratamiento Médico 

• NO Farmacológico 

• Farmacológico

Ventajas del Tto. No Farmacológico 

• Efec,vo en reducir la incon,nencia 

• Menos conocido el efecto sobre 

• Nicturia 

• Frecuencia 

• Seguro y eficaz 

• Pocos efectos indeseables 

• Confortable 

• No necesitan del médico

Eficacia del Reentrenamiento 

Número de Episodios de IO 

Fantl JL et al: JAMA: 1991, 265: 609-‐613

Reducción de IOU con Biofeedback 

Porcentaje 

Burgio KL et al. J. Am Geriatr. Soc. 2000, 48: 370-‐74

Reducción de IOU según estrategia 

% Reducción 


Efecto Adi,vo de las Drogas en OAB 

% Reducción 


Lo que dice Cochrane

Tratamiento Médico 

• NO Farmacológico 

• Farmacológico

Racionalidad del tratamiento con Drogas 

• Dado que los síntomas de VHA serían el 

resultado de la hiperac,vidad del detrusor 

mediada por la es,mulación de la ace,lcolina 

sobre los receptores M3 

• Y por ser una en,dad de mayor prevalencia en 

la postmenopausia

El tratamiento farmacológico “racional” 

se basa en: 

• Estrógenos 

• An,colinérgicos

Estrógenos 

• El tratamiento con estrógenos puede mejorar o 

curar la incon,nencia y la evidencia sugiere que 

hay un mayor efecto en la incon,nencia de 

urgencia (VHA) 

• Estrógenos y progesterona combinados parecen 

disminuir las chances de cura o mejoría. 

Oestrogens for urinary inconMnence in women [Review] 

Moehrer, B; Hextall, A; Jackson, S. 

Cochrane InconMnence Group.

Estrógenos 

• Existe escasa información para asegurar de manera 

confiable que haya diferencias entre los estrógenos sea 

el ,po, dosis o vía de administración. 

Oestrogens for urinary inconMnence in women [Review] 

Moehrer, B; Hextall, A; Jackson, S. 

Cochrane InconMnence Group.

Estrógenos 

• U,lidad “conocida” 

• Mayor efecto si se los usa asociados a 

drogas an,colinérgicas 

• De preferencia LOCAL 

Dudley Robinson, Linda Cardozo. Oestrogens and the lower urinary tract 

BJOG: an InternaMonal Journal of Obstetrics and Gynaecology 

December 2004, Vol. 111, Supplement 1, pp. 10–14

ESTROGENOS 

LOCALES

Tratamiento Estrogénico Local 

• seguros 

• ú,les 

• Potencian drogas an,colinérgicas 

• no se necesita la progesterona 

• complemento del sistémico 

• pacientes oncológicos

El tratamiento farmacológico “racional” 

se basa en: 

• Estrógenos 

• An,colinérgicos

Drogas anticolinérgicas 

• Oxibu,nina 

• Tolterodina 

• Trospio 

• Solifenacina 

• Darifenacina 

• Toxina botulínica

Opciones de tratamiento anAcolinérgico 

Oxibu,nina 

1965 

Tolterodina ER 

2000 

Darifenacina 

Solifenacina 

Cl Trospio 

2004 

Tolterodina IR 

Oxibu,nina ER 

1998 

Oxibu,nina TDS 

2003

Mecanismo de Acción 

• Bloqueo de los receptores 

muscarínicos

Receptores Muscarínicos 

• Existen 5 ,pos M1 – M5 

• M3 son los receptores primarios de la 

contrac,lidad vesical 

• M2 son los receptores que predominan 

en la vejiga

Distribución de los receptores y 

potenciales efectos de su antagonismo 

TIPO LOCALIZACION EFECTO ANTAGONISMO 

M1 

M2 

M3 

M4 

Corteza Cerebral. Hipocampo. Gl. 

Salival. Gg. simpá,co 

Cerebelo. Corazón. 

Músculo Liso Vesical 

Músculo Liso Vesical 

Ojo 

Gl. Salival 

Deterioro cogni,vo y memoria. Bloqueo 

secreción salival o gástrica 

Mareos. Aumento FC. 

Tono esfintérico A Diges,vo. 

Bloqueo contrac,l vejiga y TD. 

Alt. Visual. Bloqueo secreción lágrimas 

Bloqueo secreción serosa salival. 

Núcleos de la base. Cerebelo. Gl. Salival Ef. Desconocido SNC. Bloqueo salival 

M5 Substancia Nigra. M Ciliar del ojo Ef. Desconocido SNC. Bloqueo salival. 

Visión anormal 

Le TH et al.: Newer Pharmacologic opMons for OAB. 

Curr Opin Obstet Gynecol 17:495–506. 2005

Selec,vidad de las Drogas 

• La mayor parte de los an,colinérgicos conocidos 

,enen poca selec,vidad para M3 

• Conduce a efectos adversos por el bloqueo no 

selec,vo

Efectos Adversos más Frecuentes 

• Sequedad bucal 

• Cons,pación 

• Visión Borrosa 

• Deterioro CogniAvo 

• Somnolencia 

• Alteraciones de la frecuencia cardíaca

Asociaciones de VHA 

• En USA los cuatro problemas de salud líderes 

que afectan la calidad de vida en la población 

mayor 

– InconAnencia 

– Pérdida de la visión 

– Osteoartri,s 

– Demencia

Asociaciones de VHA 






Recordando que… 

• La mayor parte de nuestras 

pacientes deberá recibir 

tratamientos prolongados o de 

por vida




• Trospio 




Selec,vidad de Receptores 

F. Haab. Drugs of Today 2005: 41, 441-‐452

Oxibutinina 

• Es la más an,gua 

• Contra quien se comparan todas las drogas 

• Ha sido de “primera elección” por más de 30 años 

• Curas 60% 

• biodisponibilidad 100% 

• vida media 2-‐3hs. 

• mejora frecuencia, urgencia e IOU 

• mejoría clínica y urodinámica

Oxibutinina 

• Dosis habitual 5/15mg al día

Oxibutinina 

• Desventajas 

– 50% importantes Indeseables 

– Atribuíbles al metabolito del primer paso 

• Boca seca, xerooalmos 

• Cons,pación 

• Mareos 

– Deterioro cogniAvo 

– Máximos en gerontes 

– Tasa de abandono elevada > 50%

Oxibutinina ER 

• Disposi,vo OROS (sistema osmó,co oral) 

• 69% reducción del metabolito indeseable 

• 153% incremento de la oxibu,nina biodisp. 

• Dosis habitual 10mg/día

Abandono del tratamiento




• Trospio 




Tolterodina 

• NO es un inhibidor M3 selec,vo 

• Menor efecto en los tejidos con receptores 

M2 como la glandula salival

Tolterodina 

• Ventajas 

– tan efec,vo como oxibu,nina 

– mejora frecuencia, urgencia e IOU 

– mejoría clínica y urodinámica 

– vida media 2-‐3hs. 

– metabolitos ac,vos DD01 

– biodisponibilidad 70%

Tolterodina 

• Dosis habitual 2-‐4mg/día

Tiempo hasta el Máximo Efecto: 

Micciones e Incon,nencia 

Cambio desde la línea basal en micciones 

y episodios de incon,nencia 

0 

Tolterodina 2 mg bid 

–1 

Oxibu,nina 5 mg ,d 

–2 

–3 

–4 

Basal Semana 2 Semana 4 Semana 8 Semana 12 

Abrams P. et al : Br J Urol. 1998;81:801-‐810.

OPERA TRIAL 

Diokno AC et al.: Mayo Clinic Proc 2003 78 687-‐695 

• Compara LE de oxibu,nina y tolterodina 

• Igual reducciòn del número de episodios de IO semanales 

• Oxibu,nina: 

– mejor respuesta en la frecuencia 

– en los episodios de incon,nencia. 

– Mayor tasa de boca seca. 

– Tolerabilidad semejante 

– Mayor abandono 

• Tolterodina: mejor administrarla al dormir





• Trospio 




Cloruro de Trospio 

• Inhibidor NO selec,vo 

• Absorción GI lenta, biodisponibilidad 10%, no 

metabolismo hepá,co y excr. u. inmodificada 

80% 

• ESTOMAGO VACIO


• Respuesta 60% 

• Boca seca 20% 

• NO ingresa al SNC 

• Comparado con Oxibu,nina 

– Igual respuesta 

– Menor abandono 

– Menos efectos indeseables


• Dosis habitual 20 – 40mg/día




• Trospio 




Solifenacina 

• Droga de dosis diaria única 

• Significa,va mayor potencia sobre la 

vejiga 

– Mayor selec,vidad por la vejiga

Afinidad de los an,muscarínicos por los 

receptores in vitro

Solifenacina 



vejiga 

– Mayor selec,vidad por la vejiga 

– Menor afinidad por la vejiga 

– Mejor relación vejiga / gl. salivales

Selec,vidad de los an,muscarínicos por los 

receptores in vitro

Orden de Selec,vidad de los an,muscarínicos por los 

receptores in vitro

Selec,vidad An,muscarínica 

Reflexión Preliminar 

• Interesante notar como casi el único mo,vo de 

preocupación desde el punto de vista urológico 

es la tasa de boca seca o cons,pación 

• Poco o nulo interés ponemos en las alteraciones 

cogni,vas, de la memoria o visuales

Solifenacina 



vejiga 

– Mayor selec,vidad por la vejiga 

– Menor afinidad por la vejiga 

• Metabolismo hepá,co 

• OJO!! Con ketoconazol


Solifenacina 

• Dosis habitual 5 – 10mg




• Trospio 




Darifenacina 

• Antagonista muscarínico M3 Selec,vo

Selec,vidad 

Steers WD. Urol Clin N Am. 2006, 33: 475-‐482

Afinidad de los antimuscarínicos por 

los receptores in vitro

Darifenacina 

• Antagonista muscarínico gran afinidad M3 

• Poca afinidad por M1 y M2

Selec,vidad de Receptores 

F. Haab. Drugs of Today 2005: 41, 441-‐452

Rol de los receptores 

• Receptores M1 

– Información entre hipocampo y la corteza 


– Memoria ac,va, flexibilidad conductual, 

aprendizaje

Darifenacina 

• Significa 

– Mucha 

• eficacia clínica 

• Tolerancia 

• seguridad 

– Pocos problemas 

• Cogni,vos 

• Cardíacos

Significa 

• Gran ventaja cuando se necesita un 

tratamiento que puede llegar a ser 

de por vida

Farmacociné,ca 

• Absorción oral rápida 

• Pico de droga a las 7hs 

• Vida media 3hs 

– Llega a 5hs luego de alcanzado el “estado estable”


Estado Estable 

• Se logra alrededor de 6 días de tratamiento 

• La comida no ,ene efecto luego de alcanzado 

el EE


Metabolismo 

• Metabolismo hepá,co isoformas P450 

– Máximo 7,5mg en pacientes con hepatopava 

• NO necesita ajuste 

– en renales 

– Ancianos 

– Por sexo 

• Interacciones medicamentosas 

– An,depresivos tricíclicos 

– Paroxe,na

Eficacia

Eficacia Compara,va 

Variable Darifen 15mg Darifen 30mg OxibuAn 15mg Placebo 

Media episodios 

Incon,nencia / semana 

Media episodios de 

urgencia / día 

Severidad media 

episodios urgencia 

10,9* # 8,82* 9,45* 14,64 

7,95* 7,59* 8,12* 8,71 

1,93* 1,84* 1,89* 2,03 

Media micciones / día 9,33 8,55* 9,24 9,62 

• * P < 0,05 significa,vo para placebo 

• # P < 0,05 significa,vo para oxibu,nina 


Eficacia 

Episodios Urgencia / día

Disminución de la Nicturia en VHA 

Disminución % a 12 semanas 

P < .05 vs placebo 

Kullar V. et al: Poster Pres. AUA Annual MeeMng. 2004

Eficacia vs. Placebo 

Episodios de Incon,nencia 

Pérdidas Significa,vas 

Chapple CR et al: A pooled analysis of three phase III studies to invesMgate efficacy, 

Tolerability and safety of Darifenacin. BJU Int.2005, 95: 993-‐1001

Disminución de las micciones diarias 

Darifenacina + BMP 

Chancellor MB et al: Int J Clin Pract, April 2008, 62, 4, 606–613

Ventaja Farmacológica

Flexibilidad de Dosis 

• Escalamiento de dosis 

– 7,5mg 15mg 

• Mayor tasa de respuesta 

– 7,5mg: 12% 

– 15mg: 29% 

• Menor tasa de efectos indeseables 

– No incremento de boca seca o cons,pación 

• Menor tasa de abandono 

– 14% de reducción 

Steers WD. BJU Int 2005;95(4):580–6.

Warning Time 

• Tiempo desde la primera sensación, a la 

urgencia y la incon,nencia 

• Incrementa en 4,3 minutos promedio 

Cardozo L, Dixon A. Increased warning Mme with darifenacin: a new concept in the management of 

urinary urgency. J Urol 2005;173(4):1214–8.

Selec,vidad (SRA) 

• No sólo significa 

potencia o eficacia 

Modiri AR, et al. Effect of muscarinic antagonists on micturiMon pressure measured 

by cystometry in normal, conscious rats. Urology 2002;59(6):963–8.

Eficacia y Tolerabilidad 


Darifenacina 

Tasa de Abandono

Darifenacina 

• Significa 

– Mucha 

• eficacia clínica 

• Tolerancia 

• seguridad 

– Pocos problemas 

• SNC 

• Cardíacos

Alteraciones Cogni,vas 

de los An,colinérgicos 

• Efectos potenciales sobre el SNC 

– Alteraciones cogni,vas 

– Somnolencia 

– Formación de placas de amiloide

An,muscarínicos y SNC 


– Información entre hipocampo y la corteza 


– Memoria ac,va, flexibilidad conductual, 

aprendizaje


• Significa que el bloqueo de receptores M1-‐2 

en el SNC puede conducir a alteraciones tanto 

conductuales, cogni,vas o de la memoria


• Esvmulo colinérgico y sus ventajas sobre la 

memoria y aprendizaje es la base para el uso 

de bloqueadores de la ace,lcolinesterasa 

(donepezilo) en las demencias


Penetración al SNC de los An,colinérgicos 

DRUG 

Napler C, Gupta P.: 32 nd ICS MeeMng 2002. Abst 445

Síntomas de SNC autoreportados 

US Prescribing InformaMon. PDR 57 th EdiMon. 2003

Evidencia de “Discapacidad” a nivel de 

SNC y Medicación para VHA 

Evidencia sobre impedimento SI NO ND 

Katz et al: JA Ger Soc 1998, 46: 8-‐13 

Todorova A. et al: J C Pharm 2001, 46: 636-‐44 

Ditropan XL product Monograph 2003 

Detrusitol Retard SPC 2004. US Prescribing InformaMon

Efectos sobre la función cogni,va 

• Oxibu,nina, tolterodina se asocian con gran 

deterioro de la función cogni,va o efectos 

sobre el SNC tales como alucinaciones o 

somnolencia 

nnellan, C. A., et al: Oxybutynin and cogniMve dysfuncMon. BMJ, 315: 1363, 1997 

omack, K. B. and Heilman, K. M.: Tolterodine and memory: dry but forgehul. Arch Neurol, 60: 771, 2003 

ao, J & Heilman, K.: TMI and hallucinaMons associated with tolterodine use. N E J Med, 349: 2274, 2003

FDA PI sobre Sedación 

Adventencia sobre medicación OAB 

PDR. 58 th EdiMon 2004

Estudio mul,centrico ramdomizado que evalua 

Darifenacina Vs Oxibu,nina ER Vs Placebo 

Obje,vo primarios es evaluar las funciones 

cogni,vas principalmente la memoria

• Se evaluaron paciente mayores de 60 años 

durante 3 semanas con aumento de la dosis 

cada semana. (N=150 pacientes) 

– Oxibu,nina ER 

• Primer semana 10 mg 

• Segunda semana 15 mg 

• Tercera semana 20 mg 

– Darifenacina 

• Primer semana 7.5 mg 

• Segunda semana 7.5 mg 

• Tercera semana 15 mg

Resultados 

• Darifenacina no demostro diferencias significa,vas 

VS placebo 

• OxibuAnina demostro deterioro significaAvo en la 

memoria 

• Los sujetos no reconocieron ni reportaron el 

deterioro

Efectos sobre la función cogni,va 

• Se demuestra que hasta 15 mg de darifenacina 

diaria no empeora la función cogni,va en un 

grupo etario donde el deterioro es prevalente 

• Relacionado con la escasa afinidad de la 

darifenacina a los receptores M1

Para una población que…

20,950 

21,428 


22,255 21,585 

18,881 

19,869 16,684 

8,259 


Luber AJOG 2001;184(7):1496



Prevalence of OAB in 4,401 Community Dwelling Women 


Age (years) 


Para un grupo etario que…

Declinación de la memoria con la edad 

% 

Crook TH et al. Dev. Neuropsychol. 1993, 9: 103-‐13

VHA se asocia con complicaciones 

médicas indeseadas 







• Efectos potenciales sobre el SNC 

– Alteraciones cogni,vas 

– Somnolencia 

– Formación de placas de amiloide


• M1-‐3: No amiloidogénicos 

• M2: promueve depósito de placas amiloide 

Crucial en pacientes con enfermedad de Parkinson 

que son medicados con anAcolinégicos por períodos 

prolongados

Otras ventajas 

• No modificaciones de la respuesta cardíaca 

• NO disfunción eréc,l

Darifenacina 

• Dosis habitual 7,5 – 15mg/día




• Trospio 




Toxina Botulínica 

• No está validada por la FDA fuera de la 

hiperac,vidad relacionada con patología 

neurológica


• Definir el problema 



• Iden,ficar sus diferentes ,pos 


• Conclusiones

Incon,nencia Urinaria 

• Altamente prevalente 

• Directamente relacionada con los procesos de 

envejecimiento 

• Frente a una población que envejece


• En,dad de alta prevalencia > 25% 

• Baja tasa de reclamo: 10%?? 

• Baja tasa de ayuda: < 5%?? 

• Baja tasa de mantenimiento de la ayuda: 

– Abandono > 30% eos usuales


• Lo más importante es entender a la mujer 

como un todo y no solamente como una vejiga 

que pierde sin importar su contexto bio-‐psico-social 

 

• Sólo saber cuál es la droga más efec,va para 

frenar el detrusor es é,camente inaceptable

Soluciones médicas 

• Debemos saber exactamente quién la necesita 

• De necesitarla saber cuál es la más eficaz 

– Efec,va sintomá,camente 

– Biosegura

Biosegura 

• Alta tasa de éxito biológico

Biosegura 

• Mínimo deterioro funciones generales 

– Diges,vas o salivales 

• No interacción con funciones esenciales 

– Memoria 

– Entendimiento 

– Conciencia 

– Vigilia 

– Ritmo cardíaco 

– Etc. etc. etc

Biosegura 

• Alta tasa de éxito biológico 

• Alta saAsfacción de los pacientes 

• Baja tasa de abandono en el uso prolongado

PRINCIPIOS ETICOS 

– Justicia 

– Autonomía 

– Beneficencia: promover el bien y prevenir el 

daño 

– No maleficencia: ofrecer ttos que tengan 

beneficio demostrado y no haga daño 

ACOG Committee Opinion. Surgery and patient choice: the ethics of 

decision making. O G. 2003;102: 1101

Muchas gracias 

csarso~@gedrep.com.ar

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