Número 1 - EII al día

El antro y el duodeno son las zonas más frecuentemente
afectadas; mientras que el fundus y cuerpo gástrico
suelen ser normales.
Los hallazgos endoscópicos son muy variables, incluyendo
eritema parcheado, friabilidad mucosa, pliegues
gástricos engrosados, mucosa de aspecto nodular y ulceraciones.
A diferencia de las úlceras pépticas, que
suelen ser más ovaladas o circulares, las de la EC son lineales
o serpinginosas (17) . Alrededor del píloro pueden
converger zonas de mucosa edematosa y eritematosa
a modo de bandas. La disminución de la distensibilidad
de los pliegues en las zonas afectas, que pueden
llegar a producir estenosis, sugieren una enfermedad
avanzada (2) .
En el duodeno las lesiones más características son el engrosamiento
irregular de los pliegues, el aspecto empedrado
de la mucosa, las lesiones polipoideas, y las ulceraciones.
Un hallazgo endoscópico que podría considerarse
específico de la EC duodenal es la presencia de
la llamada muesca de Kerckring en los pliegues duodenales.
Como su nombre indica, se refiere a un defecto
de sustancia a modo de muesca o sacabocados, en los
pliegues duodenales.
Todas estas lesiones inespecíficas obligan a plantear el
diagnóstico diferencial con una serie de entidades entre
las que se encuentran la patología péptica, el linfoma,
la gastroenteritis eosinofílica, el síndrome de Zollinger
Ellison, la pancreatitis y la neoplasia pancreática
(18) . La toma de múltiples biopsias es esencial para llegar
al diagnóstico de certeza.
Radiología baritada
El estudio baritado del estómago y duodeno mediante
tránsito gastrointestinal puede revelar diferentes lesiones,
siendo la más frecuente la mucosa nodular, los pliegues
en empedrado y las ulceraciones.
Las lesiones radiológicas más precoces son las úlceras aftoides
(19) . Otros hallazgos radiológicos son dilataciones,
estenosis, sinus, trayectos fistulosos y formaciones polipoideas.
Todas estas lesiones se detectan mejor con radiología
de doble contraste.
El antro gástrico puede estar rígido y con pérdida de peristaltismo.
En caso de estenosis pilórica el vaciamiento
gástrico está enlentecido.
El bulbo puede estar deformado, ulcerado y con presencia
de pseudodivertículos. La afectación combinada
gástrica y duodenal puede dar lugar a una imagen parecida
a un pseudo Billroth I (20) . Cuando la afectación es
del antro y bulbo duodenal se puede apreciar una imagen
en embudo, llamada el signo del “cuerno de carnero”,
que se considera patognomónica de la ECGD (21,22) .
Complicaciones evolutivas
El pronóstico de la ECGD suele ser bueno independientemente
del tipo de tratamiento utilizado (6) . Sin embargo,
pueden desarrollarse algunas complicaciones.
Al igual que en la EC de localización distal, las estenosis
son las complicaciones principales en la enfermedad
de Crohn gastroduodenal. Deben sospecharse ante la
presencia de náuseas, vómitos de retención y pérdida
de peso.
Otra complicación son las fístulas desde el estómago o
duodeno hasta el íleon o colon. La más frecuentes son
las cologástricas, generalmente desde la curvatura mayor
gástrica hasta el colon transverso. El 30% de pacientes
con este tipo de fístula presentan la triada de
diarrea, vómitos fecaloideos y pérdida de peso.
También se han descrito fístulas gastroileales, gastroesplénicas,
duodenocólicas, duodenobiliares y duodenocutáneas
(6) . En la gran mayoría de los casos no existe enfermedad
activa en el tracto digestivo superior, sugiriendo
que estas fístulas se originan en zonas activas distales
(23) . Para su diagnóstico es más útil el enema opaco
que el tránsito intestinal.
Se han descrito fístulas duodenopancreáticas originadas
en la parte proximal de un segmento estenosado
duodenal y conectado con el ducto pancreático principal
en el cuerpo pancreático (24) .
La enfermedad de Crohn duodenal puede ser la causa
de pancreatitis aguda o crónica. El mecanismo fisiopatológico
puede ser el reflujo de contenido duodenal en
el ducto pancreático principal (25) o la estenosis de la ampolla
de Vater (26) . Existen casos de pancreatitis aguda o
crónica en pacientes con enfermedad de Crohn sin localización
duodenal, ni colangitis esclerosante asociada,
fundamentalmente en pacientes con afectación colónica
(2) .
Se ha descrito la degeneración neoplásica en pacientes
con enfermedad de Crohn proximal de larga evolución,
tanto en esófago, duodeno y yeyuno (2) .
A pesar de que se han comunicado algunos casos, la
ECGD no suele estar asociada a perforación intestinal ni
hemorragia digestiva grave a diferencia de lo que ocurre
en la patología péptica (1,4,24) .
Tratamiento
El tratamiento de la ECGD se aborda desde un punto de
vista médico y quirúrgico o endoscópico. Estos dos últimos
se reservan para las complicaciones anteriormente
comentadas, fundamentalmente las estenosis y las fístulas.
Hemos de señalar la falta de evidencia científica de calidad,
relativa al manejo terapéutico de la ECGD. Las
propuestas que se comentan a continuación se basan
en pequeñas series retrospectivas no controladas, casos
anecdóticos, experiencia clínica, teorías fisiopatológicas,
y en la extrapolación de estudios realizados sobre
pacientes con enfermedad de Crohn distal.
En la práctica clínica diaria, la actividad de la enfermedad
distal suele determinar la indicación del tratamiento
de la enfermedad proximal, excepto en los casos de estenosis
gastroduodenales (27) .
Tratamiento médico
El tratamiento médico deber ser la opción terapéutica
de primera línea en pacientes con enfermedad de Crohn
6 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007