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Tabla III. Principales complicaciones de los reservorios íleo-anales. En la columna de la izquierda datos extraídos de diversas series mundiales; en la derecha, resultados en el Hospital Universitario de Bellvitge (datos en %). Diversas series mundiales Hospital Universitario de Bellvitge Complicaciones sépticas 25 15,5 Reservoritis 50 29 Disfunción esfinteriana 27 24,4 Disfunción sexual 27 4,3 Fracaso del reservorio 8-15 13,4 BIBLIOGRAFÍA 1. Egan LJ, Sandborn WJ. Methotrexate for inflammatory bowel disease: pharmacology and preliminary results. Mayo Clin Proc 1996; 71: 69-80. 2. Schröder O, Stein J. Low dose methotrexate in inflammatory bowel disease: current status and future directions. AJG 2003; 98: 530-7. 3. Paoluzi OA, Pica R, Marcheggiano A, et al. Azathioprine or methotrexate in the treatment of patients with steroid-dependent or steroid-resistant ulcerative colitis: results of an open-label study on efficacy and tolerability in inducing and maintaining remission. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1751-9. 4. Mate-Jimenez J, Hermida C, Cantero-Perona J, Moreno-Otero R. 6-mercaptopurine or methotrexate added to prednisone induces and maintains remission in steroid-dependent inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 1227-33. 5. Baron TH, Truss CD, Elson CO. Low-dose oral methotrexate in refractory inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1993; 38: 1851-6. 6. Egan LJ, Sandborn WJ, Tremaine WJ, et al. A randomized dose-response and pharmacokinetic study of methotrexate for refractory inflammatory Crohn´s disease and ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1597-1604. 7. Cummings JRF, Herrlinger KR, Travis SPL, et al. Oral Methotrexate in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 385-9. 8. Stein RB, Hanauer SB. Comparative tolerability of treatments for inflammatory bowel disease. Drug Safety 2000; 23(5): 429-48. 9. Newman M, Auerbach R, Feiner H, et al. The role of liver biopsies in psoriatic patients receiving long-term methotrexate treatment: improvement in liver abnormalities after cessation of treatment. Arch Dermatol 1989; 125: 1218-24. 10. VanDooren-Greebe RJ, Kuijpers AL, Mulder A, et al. Methotrexate revised: effects of long-term treatment in psoriasis. Br J Dermatol 1994; 130: 204-10. 11. Oren R, Areber N Odes S, et al. Methotraxate in chronic active ulcertive colitis: a double blind, randomized, Israeli multicenter trial. Gastroenterology 1996; 110: 14416-21. 12. Kozarek RA, Patterson DJ, Gelfand MD, et al. Methotrexate induces clinical and histological remission in patients with refractory inflammatory bowel disease. Ann Intern Med 1989; 110: 353-6. 13. Delaini GG, Scaglia M, Colucci G, et al. The ileoanal pouch procedure in the long-term perspective: a critical review. Tech Coloproctol 2005; 9: 187-92. 14. Svaninger G, Nordgren S, Oresland T, et al. Incidence and characteristics of pouchitis in the Kock continent ileostomy and the pelvic pouch. Scan J Gastroenterol 1993; 28: 695-700. 15. Sánchez Santos R, de Oca J, Parés D, et al. Morbilidad y resultados funcionales a largo plazo de los reservorios ileoanales. Cir Esp 2002; 72: 132-6. 16. Meagher AP, Farouk R, Dozois RR, et al. J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcomes in 1310 patients. Br J Surg 1998; 85: 800-3. 17. De Oca J, Sánchez Santos R, Martí Ragué J, et al. Anxiety and quality of life alter restorative proctocolectomy with ileoanal pouch. Colorec Dis 2002; 4(S1):76. COMENTARIO E. Cabré Gelada Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. España Los artículos que preceden a este comentario son un fiel reflejo de los argumentos esgrimidos por los doctores González-Lama y de Oca, en el debate que tuvo lugar el pasado día 7 de Octubre de 2006, en el marco de la XVII Reunión Nacional de GETECCU, que quien firma estas líneas tuvo el privilegio de moderar. Como en la inmensa mayoría de debates en los que se plantea una cuestión dicotómica (sí/no), ninguno de los contendientes 30 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007
Debate tiene toda la razón. En Medicina nada es blanco o negro porque la vida es polícroma o, como mínimo, muestra todos los matices del gris. Si el cometido de moderar consiste en evitar extremismos y acercar posiciones, mi tarea es (fue) fácil porque, sorprendentemente, ambos ponentes estuvieron de acuerdo en lo fundamental: “en base a los resultados de los dos estudios controlados publicados hasta la fecha (1,2) , no existe evidencia científica para recomendar el uso de metotrexato en la colitis ulcerosa”. Partiendo de esta base, el debate se centró en dos cuestiones: a) ¿qué valor tienen las experiencias no controladas con metotrexato en la colitis ulcerosa?, y b) ¿hay que ampliar a ultranza el arsenal terapéutico de una enfermedad que se cura con la colectomía? Respecto al primer aspecto es revelador cómo la cifra de alrededor de 140 pacientes con colitis ulcerosa tratados con metotrexato en los distintos estudios publicados, es valorada como notable por el defensor del “sí” y como irrisoria por el partidario del “no”, y sus resultados interpretados de manera optimista o pesimista en función del prisma bajo el cual se analicen. Parece claro que unos datos que permiten llegar a conclusiones tan divergentes son probablemente de escaso valor pero, como mínimo, no deben cerrar todavía la puerta al potencial uso de este fármaco en la colitis ulcerosa. Probablemente, el argumento más utilizado en contra del uso de fármacos de eficacia no absolutamente probada, como el metotrexato en esta enfermedad, (por supuesto, el Dr. de Oca también lo esgrime) es que ésta se cura con la colectomía. A menudo, se añade coloquialmente aquello de “muerto el perro, se acabó la rabia”. Pero cabe añadir al refrán (más de un enfermo colectomizado, a buen seguro, lo haría): “¡pero quedan las pulgas!”, porque la ileostomía de Brooke y, sobre todo, el reservorio íleo-anal no están exentos de complicaciones, a veces muy molestas para el paciente. Que los resultados funcionales de los reservorios en las series del grupo al que pertenece el Dr. de Oca sean excelentes no es de extrañar, dado que este grupo fue pionero con esta técnica en nuestro país, pero posiblemente no reflejan la situación general al respecto. Por tanto, el corolario que emana del famoso refrán es que “sólo hay que matar a los perros rabiosos”. Es decir, no hay que anteponer el uso de fármacos de eficacia no probada a la colectomía en los casos de colitis extensa grave refractaria, en los que demorar el tratamiento quirúrgico puede llegar a poner en peligro la vida del paciente, pero en otros casos (es cierto que poco frecuentes), como colitis distal refractaria o colitis en brote crónico continuo, puede ser adecuado ofrecerle al paciente este tipo de alternativas si es reacio a la cirugía. Después de haber asistido al debate, y oído a los ponentes y las intervenciones de los asistentes en la sala, mi respuesta a la pregunta “metotrexato en la colitis ulcerosa: ¿sí o no?” fue “¿por qué no, en determinados pacientes?”. Y no pude dejar de pensar que el metotrexato tuvo con la enfermedad de Crohn la suerte de disponer de pocos, pero adecuados, ensayos clínicos aleatorios positivos (3,4) , mientras, en el caso de la colitis ulcerosa el ensayo negativo de Oren et al. (1) – criticado ya un comentario editorial que lo acompañaba por el uso de dosis excesivamente bajas del fármaco y, posiblemente por una vía poco adecuada (5) – ha pesado como una losa frenando la realización de más estudios controlados de mejor calidad. Es por ello que me permito finalizar enmendando la conclusión en la que ambos ponentes estuvieron de acuerdo: “no es que no exista evidencia científica para recomendar el uso de metotrexato en la colitis ulcerosa, es que no se dispone de ella, pero puede que exista: ¡busquémosla!”. BIBLIOGRAFÍA 1. Oren R, Arber N, Odes S, Moshkowitz M, Keter D, Pomeranz I et al. Methotrexate in chronic active ulcerative colitis: A double- blind, randomized, Israeli multicenter trial. Gastroenterology 1996; 110: 1416-21. 2. Maté-Jiménez J, Hermida C, Cantero-Perona J, Moreno-Otero R. 6-Mercaptopurine or methotrexate added to prednisone induces and maintains remission in steroid-dependent inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:1227-33. 3. Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L et al. Methotrexate for the treatment of Crohn’s disease. N Engl J Med 1995; 332:292-7. 4. Feagan BG, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L, Steinhart AH et al. A comparison of methotrexate with placebo for the maintenance of remission in Crohn’s disease. N Engl J Med 2000; 342:1627-32. 5. Kozarek RA. Methotrexate and ulcerative colitis: Wrong drug? Wrong dose? Or wrong disease? Gastroenterology 1996; 110:1652-6. 31 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007
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