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Número 1 - EII al día

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Debate<br />

Tabla I. Pacientes tratados con metotrexato incluidos<br />

en estudios publicados en los últimos 17 años.<br />

Kozarek 1989 (12) 7<br />

Baron 199 (35) 8<br />

Oren 1997 (11) 30<br />

Egan 1996 10<br />

Mate Jiménez 2000 (4) 34<br />

Paoluzi 2002 (3) 10<br />

Cummings 2005 (7) 50<br />

Tot<strong>al</strong> 149<br />

Si nos remitimos a los estudios abiertos no controlados,<br />

el panorama es más sombrío por cuanto el<br />

número tot<strong>al</strong> de pacientes estudiados, incluyendo<br />

a los de Oren, no supera los 150 en 17 años (Tabla<br />

I). Y por si fuera poco, los estudios difieren entre<br />

sí en cuanto a las dosis y las vías de administración<br />

(Tabla II).<br />

N<br />

Alternativa quirúrgica<br />

Al margen del escaso soporte científico que tiene el uso<br />

del MTX en la CU, el núcleo centr<strong>al</strong> del debate debe girar,<br />

a mi modo de ver, en torno a las opciones que se deben<br />

ofertar <strong>al</strong> paciente que ha mostrado una evidente<br />

refractariedad o dependencia a los esteroides. Llegados<br />

a este punto, tanto el gastroenterólogo como el cirujano<br />

deben tener presentes dos premisas:<br />

- Primera: que la insistencia en tratar dichos pacientes<br />

con drogas como la AZA o el MTX, no va a proporcionar<br />

un porcentaje de remisión superior <strong>al</strong> 68% y que<br />

dicha remisión en el caso del MTX no se mantendrá en<br />

más de un 14%.<br />

- Segunda: que frente a esos resultados, la <strong>al</strong>ternativa<br />

quirúrgica, basada en una proctocolectomía tot<strong>al</strong> restauradora<br />

con reservorio íleo-an<strong>al</strong> puede proporcionar<br />

hasta un 75 % de buenos resultados funcion<strong>al</strong>es.<br />

El paciente, a su vez, debe conocer cuáles son los riesgos<br />

de dicha intervención y cuáles son las complicaciones<br />

que conforman ese 25-30% de fracasos del reservorio<br />

íleo-an<strong>al</strong> (RIA) (Tabla III):<br />

1. El riesgo de complicaciones sépticas a largo plazo se<br />

sitúa <strong>al</strong>rededor del 25%, siendo las fístulas reservorio-cutáneas<br />

y reservorio-vagin<strong>al</strong>es las princip<strong>al</strong>es<br />

causas desencadenantes y que conducen muchas veces<br />

a la exéresis o desfuncion<strong>al</strong>ización del reservorio<br />

(13) .<br />

2. Las posibilidades de haber experimentado <strong>al</strong> menos<br />

un episodio de reservoritis <strong>al</strong> año es del 50% (14) . Dichos<br />

episodios responden la mayor parte de las veces<br />

<strong>al</strong> tratamiento antibiótico pero; sin embargo, un<br />

porcentaje muy reducido de los mismos fin<strong>al</strong>izan en<br />

un cuadro clínico, endoscópico e histológico de cronicidad,<br />

que puede conducir <strong>al</strong> fracaso del reservorio.<br />

3. El índice de disfunción esfinteriana <strong>al</strong>canza hasta el<br />

25%, cuando se trata de pequeñas pérdidas líquidas<br />

acaecidas de forma inconsciente durante la noche y<br />

no más de un 6% durante el día. El tratamiento con<br />

fármacos antidiarreicos mejora parci<strong>al</strong>mente la sintomatología.<br />

A su vez, el porcentaje de pacientes<br />

que refiere urgencia defecatoria no excede del<br />

15% (15) .<br />

4. Otras complicaciones incluyen la estenosis (7%) y la<br />

disfunción sexu<strong>al</strong> (4-6%), el dolor abdomin<strong>al</strong> frecuente<br />

(8%) y el escozor perine<strong>al</strong> rebelde (7%) (15) .<br />

Glob<strong>al</strong>mente, las complicaciones se acumulan a lo largo<br />

de los primeros 60 meses y posteriormente se estabilizan,<br />

siendo la incidencia de morbilidad superior a la<br />

registrada en los RIA practicados por poliposis familiar<br />

colónica. Sobrepasados los diez años el porcentaje de<br />

fracasos del reservorio que obliga a su exéresis oscila según<br />

las series entre el 8 y el 15% (13,16) .<br />

También deberá saber el paciente que, en ausencia de<br />

complicaciones, su c<strong>al</strong>idad de vida va a ser muy similar<br />

a la que experimentó en los periodos de remisión de su<br />

enfermedad (17) .<br />

Conclusión<br />

En conclusión, el uso del MTX en la CU no está justificado<br />

hoy en día debido a tres razones bien claras:<br />

su pobre eficacia terapéutica, los escasos estudios<br />

que existen en la literatura y su toxicidad en relación<br />

a otros fármacos y a su eficacia terapéutica. Los pacientes<br />

con CU refractaria o dependiente de los esteroides<br />

deben ser debidamente informados sobre<br />

las opciones quirúrgicas en términos de resultados y<br />

c<strong>al</strong>idad de vida.<br />

Tabla II. Variabilidad en dosificación y vías de administración en los estudios sobre MTX en la CU disponibles en la literatura.<br />

dosis<br />

administración<br />

Kozarek 1989 25 mg/semana im<br />

Baron 1993 15 mg/semana or<strong>al</strong><br />

Oren 1997 12,5 mg /semana or<strong>al</strong><br />

Egan 1996 15/25 mg/semana sc<br />

Mate Jiménez 2000 15 mg/semana or<strong>al</strong><br />

Paoluzi 2002 12,5 mg/semana im<br />

Cummings 2005 19,9 mg/semana or<strong>al</strong><br />

29 • Enfermedad Inflamatoria Intestin<strong>al</strong> <strong>al</strong> día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007

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