Número 1 - EII al dÃa
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Debate<br />
Tabla I. Experiencias con metotrexato.<br />
Autor Dosis (mg) Vía Nº ptes CU Buena respuesta Remisión<br />
Kozarec 2 (1989) 25 Intramuscular 7 5 -<br />
Oren 6 (1996) 12 Or<strong>al</strong> 30 14 14<br />
Maté 7 (2000) 15 Or<strong>al</strong> 14 8 8<br />
P<strong>al</strong>ouzzi 28 (2002) 12,5 Intramuscular 10 10 6<br />
Siveke 29 (2003) 25 Intramuscular 4 4 4<br />
Soon 30 (2004) 15 Or<strong>al</strong> 6 3 -<br />
Cummings 31 (2005) 20 Or<strong>al</strong> 50 27 21<br />
Gibson 18 (2006) 15-25 Subcutánea 19 13 12<br />
Tot<strong>al</strong> 140 84 (60%) 65 (51%)<br />
la evidencia de la literatura con las opiniones de los expertos,<br />
consideró apropiados sólo 212 escenarios de los<br />
2781 posibles en cuanto <strong>al</strong> empleo de inmunomoduladores<br />
en la <strong>EII</strong>, incluyendo como apropiado el MTX en<br />
pacientes con CU que son resistentes o intolerantes a<br />
los agentes tiopurínicos (9) . Fin<strong>al</strong>mente, este año se ha<br />
presentado una experiencia francesa consistente en una<br />
cohorte de pacientes con <strong>EII</strong> diagnosticados consecutivamente<br />
en toda Francia que incluye 7679 pacientes con<br />
CU, de los que el 2% (>150 pacientes) han recibido<br />
MTX (10) . Así pues, parece que a pesar de no disponer de<br />
suficiente evidencia, se trata de una <strong>al</strong>ternativa terapéutica<br />
empleada en mayor o menor medida y con unos<br />
resultados favorables, por lo que cabe preguntarse cuál<br />
es la razón por la que no se ha conseguido demostrar<br />
esta supuesta eficacia en ensayos controlados.<br />
¿Por qué no disponemos de evidencia que av<strong>al</strong>e<br />
el uso del MTX en la CU?<br />
Al an<strong>al</strong>izar cuidadosamente los ensayos controlados ya<br />
comentados, lo primero que llama la atención es la dosis<br />
empleada. Si aprovechamos la experiencia acumulada<br />
con MTX en la EC, parece claro que el MTX se debe<br />
emplear a dosis superiores a 15 mg/semana, t<strong>al</strong> y como<br />
se recoge en las guías de la Sociedad Británica a este respecto<br />
(11) , y como se extrae de los trabajos del grupo<br />
cooperativo norteamericano, que demostraron la eficacia<br />
del MTX a dosis de 25 mg/semana en la inducción<br />
de la remisión (4) , y de 15 mg/semana en su mantenimiento<br />
(5) . Por su parte, los estudios controlados que fueron<br />
negativos en EC fueron aquellos que emplearon dosis<br />
más bajas (12,13) .<br />
En este sentido, un estudio retrospectivo que an<strong>al</strong>izó 55<br />
pacientes con <strong>EII</strong> (EC y CU) tratados con MTX concluyó<br />
que el único factor relacionado con el <strong>al</strong>cance de la respuesta<br />
fue la dosis empleada, y no el tipo de enfermedad<br />
(14) . De hecho, en un estudio previo que incluía pacientes<br />
con EC y CU y en el que se concluyó que dosis de<br />
15 y 25 mg/semana eran superponibles en eficacia, buena<br />
parte de aquellos pacientes que recibían las dosis más<br />
bajas y que no obtuvieron buena respuesta fueron rescatados<br />
con las dosis más <strong>al</strong>tas (15) . Así pues, parece que<br />
la dosis es un aspecto clave que no ha sido bien abordado<br />
en los ensayos controlados en CU, en los que se ha<br />
empleado dosis probablemente demasiado bajas.<br />
Por otro lado, la vía de administración del MTX en este<br />
tipo de pacientes es también controvertida: si bien la<br />
administración intramuscular ha sido la empleada clásicamente<br />
por ser la absorción errática (16) por vía or<strong>al</strong>, la<br />
primera ha venido dando paso a la segunda en base a<br />
muy pocos datos en la literatura, fundament<strong>al</strong>mente un<br />
escuetísimo estudio que comprueba niveles plasmáticos<br />
de MTX superponibles en pacientes con CU, EC y artritis<br />
reumatoide (17) , lo cu<strong>al</strong> queda en entredicho en un estudio<br />
posterior en el que no se consigue relacionar el<br />
<strong>al</strong>cance de la respuesta con los niveles plasmáticos de<br />
MTX (15) . Para terminar de complicar las cosas, muy recientemente<br />
se ha presentado un trabajo retrospectivo<br />
en el que se propugna la buena aceptación y eficacia de<br />
la vía subcutánea (18) .<br />
¿Podemos emplear el MTX en la CU?<br />
No disponemos de ensayos comparables a los que encontramos<br />
en EC en CU, pese a lo cu<strong>al</strong> y en base a lo ya<br />
comentado, cabe estar de acuerdo con las guías de la<br />
Sociedad Británica que suponen <strong>al</strong> MTX la misma eficacia<br />
tanto en EC como en CU (19) , y que recomienda el MTX<br />
junto a los agentes tiopurínicos en pacientes corticodependientes<br />
o corticorresistentes (11) . En cu<strong>al</strong>quier caso, es<br />
necesario un estudio controlado que ev<strong>al</strong>úe la eficacia<br />
y seguridad de dosis adecuadas de MTX por vía parenter<strong>al</strong><br />
en la inducción de la remisión y su mantenimiento<br />
en pacientes con CU, y probablemente encontráramos<br />
en él resultados superponibles a los ya <strong>al</strong>canzados<br />
por el MTX en la EC.<br />
¿Por qué ampliar el arsen<strong>al</strong> terapéutico<br />
si disponemos de una <strong>al</strong>ternativa quirúrgica?<br />
Si bien el abordaje tradicion<strong>al</strong> de la CU reserva un espacio<br />
para el tratamiento médico y otro para el quirúrgico,<br />
el paso del tiempo ha ido estrechando éste último gracias<br />
a los nuevos tratamientos que venimos incorporando<br />
a nuestro arsen<strong>al</strong> terapéutico. Es por tanto una tendencia<br />
natur<strong>al</strong> que queda claramente expresada en dos<br />
estudios epidemiológicos presentados este mismo año,<br />
uno noruego (20) y otro danés (21) , que vienen a concluir que<br />
25 • Enfermedad Inflamatoria Intestin<strong>al</strong> <strong>al</strong> día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007