Número 1 - EII al día

Debate
Tabla I. Experiencias con metotrexato.
Autor Dosis (mg) Vía Nº ptes CU Buena respuesta Remisión
Kozarec 2 (1989) 25 Intramuscular 7 5 -
Oren 6 (1996) 12 Oral 30 14 14
Maté 7 (2000) 15 Oral 14 8 8
Palouzzi 28 (2002) 12,5 Intramuscular 10 10 6
Siveke 29 (2003) 25 Intramuscular 4 4 4
Soon 30 (2004) 15 Oral 6 3 -
Cummings 31 (2005) 20 Oral 50 27 21
Gibson 18 (2006) 15-25 Subcutánea 19 13 12
Total 140 84 (60%) 65 (51%)
la evidencia de la literatura con las opiniones de los expertos,
consideró apropiados sólo 212 escenarios de los
2781 posibles en cuanto al empleo de inmunomoduladores
en la EII, incluyendo como apropiado el MTX en
pacientes con CU que son resistentes o intolerantes a
los agentes tiopurínicos (9) . Finalmente, este año se ha
presentado una experiencia francesa consistente en una
cohorte de pacientes con EII diagnosticados consecutivamente
en toda Francia que incluye 7679 pacientes con
CU, de los que el 2% (>150 pacientes) han recibido
MTX (10) . Así pues, parece que a pesar de no disponer de
suficiente evidencia, se trata de una alternativa terapéutica
empleada en mayor o menor medida y con unos
resultados favorables, por lo que cabe preguntarse cuál
es la razón por la que no se ha conseguido demostrar
esta supuesta eficacia en ensayos controlados.
¿Por qué no disponemos de evidencia que avale
el uso del MTX en la CU?
Al analizar cuidadosamente los ensayos controlados ya
comentados, lo primero que llama la atención es la dosis
empleada. Si aprovechamos la experiencia acumulada
con MTX en la EC, parece claro que el MTX se debe
emplear a dosis superiores a 15 mg/semana, tal y como
se recoge en las guías de la Sociedad Británica a este respecto
(11) , y como se extrae de los trabajos del grupo
cooperativo norteamericano, que demostraron la eficacia
del MTX a dosis de 25 mg/semana en la inducción
de la remisión (4) , y de 15 mg/semana en su mantenimiento
(5) . Por su parte, los estudios controlados que fueron
negativos en EC fueron aquellos que emplearon dosis
más bajas (12,13) .
En este sentido, un estudio retrospectivo que analizó 55
pacientes con EII (EC y CU) tratados con MTX concluyó
que el único factor relacionado con el alcance de la respuesta
fue la dosis empleada, y no el tipo de enfermedad
(14) . De hecho, en un estudio previo que incluía pacientes
con EC y CU y en el que se concluyó que dosis de
15 y 25 mg/semana eran superponibles en eficacia, buena
parte de aquellos pacientes que recibían las dosis más
bajas y que no obtuvieron buena respuesta fueron rescatados
con las dosis más altas (15) . Así pues, parece que
la dosis es un aspecto clave que no ha sido bien abordado
en los ensayos controlados en CU, en los que se ha
empleado dosis probablemente demasiado bajas.
Por otro lado, la vía de administración del MTX en este
tipo de pacientes es también controvertida: si bien la
administración intramuscular ha sido la empleada clásicamente
por ser la absorción errática (16) por vía oral, la
primera ha venido dando paso a la segunda en base a
muy pocos datos en la literatura, fundamentalmente un
escuetísimo estudio que comprueba niveles plasmáticos
de MTX superponibles en pacientes con CU, EC y artritis
reumatoide (17) , lo cual queda en entredicho en un estudio
posterior en el que no se consigue relacionar el
alcance de la respuesta con los niveles plasmáticos de
MTX (15) . Para terminar de complicar las cosas, muy recientemente
se ha presentado un trabajo retrospectivo
en el que se propugna la buena aceptación y eficacia de
la vía subcutánea (18) .
¿Podemos emplear el MTX en la CU?
No disponemos de ensayos comparables a los que encontramos
en EC en CU, pese a lo cual y en base a lo ya
comentado, cabe estar de acuerdo con las guías de la
Sociedad Británica que suponen al MTX la misma eficacia
tanto en EC como en CU (19) , y que recomienda el MTX
junto a los agentes tiopurínicos en pacientes corticodependientes
o corticorresistentes (11) . En cualquier caso, es
necesario un estudio controlado que evalúe la eficacia
y seguridad de dosis adecuadas de MTX por vía parenteral
en la inducción de la remisión y su mantenimiento
en pacientes con CU, y probablemente encontráramos
en él resultados superponibles a los ya alcanzados
por el MTX en la EC.
¿Por qué ampliar el arsenal terapéutico
si disponemos de una alternativa quirúrgica?
Si bien el abordaje tradicional de la CU reserva un espacio
para el tratamiento médico y otro para el quirúrgico,
el paso del tiempo ha ido estrechando éste último gracias
a los nuevos tratamientos que venimos incorporando
a nuestro arsenal terapéutico. Es por tanto una tendencia
natural que queda claramente expresada en dos
estudios epidemiológicos presentados este mismo año,
uno noruego (20) y otro danés (21) , que vienen a concluir que
25 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007