Número 1 - EII al día

DEBATE
Metotrexato, sí o no en la colitis ulcerosa
A FAVOR
Y. González Lama, J. P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España
Esta revisión ha sido realizada en parte gracias a dos becas concedidas por el Instituto de Salud Carlos III (C03/02, y PI 050109)
Introducción
Todavía hoy muchos pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal (EII) necesitan sobrepasar los límites
de la terapia convencional para alcanzar la remisión crítica,
lo cual es más frecuente si ceñimos el concepto de
terapia convencional a aquella que viene avalada por
una clara evidencia científica; esto es, ensayos clínicos
controlados y aleatorizados con significación estadística,
lo cual puede excluir a algunos tratamientos que, si
bien hubieran podido ser de utilidad a algunos pacientes,
no consiguieron presentar la credencial de la evidencia.
Este podría ser muy bien el caso del metotrexate
(MTX) en la colitis ulcerosa (CU), de tal forma que,
imbuidos en la nueva era de los tratamientos biológicos
y la medicina basada en la evidencia, lo que podría
ser una buena alternativa terapéutica ha quedado prácticamente
en el olvido para muchos especialistas.
Bases para plantear la posible utilidad
del MTX en la CU
El MTX, pionero en los fármacos de diseño, fue pensado
para competir con el ácido fólico por la enzima dihidrofolato
reductasa, interfiriendo de esta forma en la síntesis
de DNA y ejercer, a dosis altas, su acción quimioterápica.
Sin embargo, hoy sabemos que éste no es el mecanismo
por el que podría ser útil en la EII, postulándose
otras propiedades que, a dosis bajas, podrían ser la
justificación de su eficacia en la EII: inhibe la proliferación
celular, la producción de purinas y metioninas, dificulta
la formación de anticuerpos o moléculas proinflamatorias
como interleuquinas o eicosanoides, y produce
acúmulo de adenosina en los tejidos cuya utilidad antiinflamatoria
ha sido muy debatida (1) . En definitiva, no
está claro por qué mecanismo el MTX puede ser útil en
la EII; sin embargo, desde los primeros estudios piloto
llevados a cabo a finales de los 80 en los que se obtuvieron
resultados positivos y optimistas tanto en pacientes
con enfermedad de Crohn (EC) como en pacientes con
CU, tanto corticorresistentes como corticodependientes
(2,3) , suficientes trabajos han proporcionado una experiencia
satisfactoria con MTX en EC, que se apoya fundamentalmente
en los trabajos del grupo cooperativo
norteamericano, que demuestran que el MTX es eficaz
tanto en la inducción de la remisión de la EC (4) como en
su mantenimiento (5) . Así pues, todo esto ha de llevarnos
a pensar que, si bien desconocemos cuál es el mecanismo
de acción por el que el MTX es eficaz en la EC, no
hay duda de que lo es y no parece haber motivo para no
pensar que podría serlo también en la CU.
Experiencias controladas con MTX en CU
Sólo existen dos trabajos aleatorizados y controlados
que evalúen la eficacia del MTX frente a placebo en pacientes
con CU. El primero de ellos (6) es un trabajo israelí
en el que 67 pacientes corticorresistentes son randomizados
para recibir placebo o MTX oral a dosis de 12,5
mg/semana, sin que se encontraran diferencias entre los
dos brazos ni en la inducción de la remisión ni en su
mantenimiento. Pocos años después, un grupo español (7)
randomizó 34 pacientes con CU corticodependiente para
recibir azatioprina, MTX (15 mg/semana de forma oral)
o placebo, revelándose la primera como superior a las
otras dos alternativas de forma estadísticamente significativa,
si bien el MTX, aunque obtuvo tasas de respuesta
muy superiores a las alcanzadas con placebo, éstas
no alcanzaron la significación estadística, lo que invita
a pensar en un problema de tamaño muestral. En
cualquier caso, no se puede concluir otra cosa diferente
a que no hay evidencia que avale el uso de MTX en
la CU, lo cual, desde el punto de vista de la medicina basada
en la evidencia, es un hecho.
Otras experiencias con MTX en la CU
A pesar de ello, se pueden encontrar en la literatura varias
experiencias no controladas con MTX en pacientes
con CU que obtienen resultados satisfactorios; es cierto
que la mayoría de los trabajos son retrospectivos y en
muchos casos incluyen pacientes de EC, pero no dejan
de tener un valor, sobre todo teniendo en cuenta que
en total suman 140 pacientes con CU que han recibido
MTX (Tabla I), alcanzando una tasa global de respuesta
del 60%, y de remisión en torno al 50%, lo que recuerda
bastante a las tasas de respuesta que se han venido
obteniendo con MTX en la EC.
Más aún, llama la atención cómo, a pesar de no haber
evidencia de la utilidad del MTX en la CU, éste se ha venido
utilizando tal y como se refleja en otro tipo de publicaciones.
Así por ejemplo, en una encuesta euro-americana
sobre el uso de inmunomoduladores en la EII, remitida
a 300 especialistas en 14 países, el 30% admitieron
tener experiencia en el uso de MTX ya sea en EC o
CU (8) ; por otro lado, la posición oficial del grupo italiano
para el estudio de la EII, basada en el método RAND
que combina mediante un procedimiento informático
24 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007