Número 1 - EII al día

quimales autólogas a nivel de fístulas perianales y rectovaginales
en pacientes con enfermedad de Crohn parece
prometedor en un ensayo en fase I con 5 pacientes,
pero sus resultados precisan confirmarse en ensayos
controlados con un número superior de pacientes y
mayores periodos de seguimiento (40) .
Opciones quirúrgicas
Dado que en la mayoría de estos pacientes el debut de la
enfermedad es en su juventud, los tratamientos que se empleen
deberán tender a minimizar las secuelas, sobre todo
la incontinencia anal, que supondría un importante menoscabo
en la calidad de vida del paciente. Como describen
Sing y cols. (41) podemos dividir las actuaciones quirúrgicas
sobre la EPA en el paciente con EC en cuatro grupos:
1) Tratamiento urgente de la sepsis: incluye la incisión
y el drenaje de los abscesos; 2) Cirugía de limitación de
daños: está orientada a una fase más crónica de la supuración
anal en la que los tratamientos no quirúrgicos
no consiguen el control de la situación, hablaríamos de
la colocación de sedales, drenaje de colecciones cronificadas
y de los estomas de desfuncionalización; 3)Tratamientos
definitivos: fistulotomía, colgajo de avance rectal,
esfinterotomía; 4) Resecciones intestinales: proctectomía,
proctocolectomía, resecciones proximales.
Revisión de la evidencia sobre EPA
en la enfermedad de Crohn
Como resumen recogemos las principales recomendaciones
al respecto del tratamiento de las fístulas perianales
complejas de la enfermedad de Crohn procedente
de dos documentos:
Parámetros prácticos de la Sociedad Americana de
Cirujanos Colorectales (42) .
- Las fístulas anales asintomáticas en pacientes con enfermedad
de Crohn no necesitan ser tratadas. Nivel de
evidencia IV, grado B.
- Las fístulas anales bajas, simples, en pacientes con enfermedad
de Crohn pueden ser tratadas con fistulotomía.
Nivel de evidencia IV, grado B.
- Las fístulas anales complejas en pacientes con enfermedad
de Crohn pueden ser tratadas con sedales de
drenaje de larga duración. Nivel de evidencia IV, grado
B.
- Las fístulas anales complejas en pacientes con enfermedad
de Crohn pueden ser tratadas con colgajos de
avance si la mucosa rectal es de características normales.
Nivel de evidencia IV, grado B.
Consenso Europeo basado en la evidencia (ECCO) (16)
Enfermedad perianal compleja
Como primera opción, en combinación con el tratamiento
quirúrgico, deben utilizarse los antibióticos
y/o la azatioprina/6-MP a pesar de la ausencia de ensayos
clínicos (Nivel de evidencia 4, grado D). Debe
descartarse la presencia de abscesos perianales y, si
existiesen, deben ser drenados. El infliximab debe utilizarse
como segunda línea de tratamiento (nivel de
evidencia 1b, grado B). Se recomienda la colocación
de sedales (nivel de evidencia 4, grado D). Una colostomía
de exclusión puede restaurar la calidad de
vida en los pacientes muy sintomáticos (nivel de evidencia
4, grado D).
Tratamiento de mantenimiento
Debe utilizarse AZA/6MP con o sin sedales de drenaje,
a largo plazo, (nivel de evidencia 2b, grado C). Si esto
fracasa, debe añadirse infliximab para inducción y mantenimiento
durante al menos 1 año (nivel evidencia 1B,
grado A). Si el infliximab fracasa, el uso de azatioprina
o metotrexato con antibióticos asociados es la terapéutica
de elección (nivel 5, grado D). Dependiendo de la
gravedad de la enfermedad, puede realizarse una colostomía
con posterioridad o una protectomía como último
recurso (nivel 5, grado D).
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22 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007