Número 1 - EII al día

Revisiones
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Perianal CD
5 10 15 20
Meses
Figura 4. Tomada de Domènech E (referencia 26). Probabilidad
acumulativa de permanecer libre de recidiva tras suspender el tratamiento
con infliximab en la enfermedad de Crohn fistulizante
perianal.
Al año se debiera realizar una valoración clínica y radiológica
(25,26) , y si además de inactividad clínica, mediante
una técnica de imagen como la RMN se demuestra una
total cicatrización de los trayectos fistulosos, podría estar
indicado el cese del tratamiento con infliximab, y mantener
al enfermo únicamente con inmunomoduladores.
Sin embargo, si a pesar de inactividad clínica existe actividad
radiológica de las fístulas, probablemente de debe
mantener al enfermo con infliximab, pues su retirada se
traduciría en una recaída clínica precoz (25,26) (Figura 4).
El uso concomitante de inmunomoduladores disminuye
la producción de anticuerpos antiinfliximab y aumenta
los niveles séricos de infliximab. El primer aspecto
ha sido ampliamente estudiado, y está relacionado
con menor pérdida de respuesta al infliximab y menor
número de reacciones a la infusión (27) . El segundo aspecto
todavía no ha sido bien estudiado. Así como el
empleo concomitante de inmunomoduladores, principalmente
azatioprina, en las formas inflamatorias se
asocia con una mayor tasa de respuesta a infliximab
(74% vs. 39%, p=0,007) (28) y menor frecuencia de recidivas
a largo plazo (29) ; esta asociación es menos consistente
en pacientes con fístulas (28,30) .
En un ensayo controlado, la asociación de ciprofloxacino
a infliximab tiende a incrementar la respuesta a las
18 semanas de tratamiento (31) . Otro estudio controlado
retrospectivo muestra mejores resultados en fístulas complejas
asociando a infliximab el empleo de sedales de
drenaje no cortantes, en términos de respuesta inicial,
tasa de recurrencia y duración de la respuesta (32) .
¿Qué hacer en caso de pérdida de respuesta o fracaso
de infliximab?
La pérdida de respuesta al infliximab es un término muy
utilizado en la práctica clínica diaria pero no bien consensuado.
Podríamos definirlo como la necesidad de
acortar el tiempo entre infusiones a menos de 8 semanas
en 2 ocasiones consecutivas. En el estudio ACCENT
II (24) , el 57% de los pacientes que responden inicialmente
a infliximab y pierden la respuesta durante el mantenimiento
recuperan la respuesta al incrementar la
dosis a 10 mg/kg. Ante la pérdida de respuesta a infliximab
cobran importancia nuevos fármacos biológicos
como el adalimumab, anticuerpo monoclonal humano
que se administra de forma subcutánea. Se ha demostrado
su eficacia en el cierre de las fístulas perianales
complejas en pacientes con pérdida de respuesta o intolerancia
al infliximab tras 4 semanas de tratamiento (33) .
Se desconocen los resultados a largo plazo y el esquema
terapéutico de mantenimiento óptimo. El fracaso
del tratamiento con infliximab en la EPA compleja se
define como la ausencia de respuesta tras la administración
de 3 dosis de infliximab de 5 mg/kg separadas
0-2 y 6 semanas. Ante esta situación se debe plantear
una nueva exploración bajo anestesia para detectar y
tratar probables complicaciones como procesos sépticos
ocultos o nuevos trayectos fistulosos no drenados (16) .
Como alternativa a la proctectomía, en caso de fracaso
al infliximab se puede ensayar el uso de otros inmunomoduladores
como la ciclosporina iv o el tacrolimus; a
pesar de no disponer de estudios controlados al respecto.
La experiencia con ciclosporina se basa en varias series
de casos con una buena y rápida respuesta inicial del 83%
tras su administración iv pero con pobres resultados y
posibles efectos secundarios a más largo plazo (2,15) . Respecto
a tacrolimus, en un estudio controlado (34) de corta
duración con 43 pacientes con fístula perianal, la tasa de
nefrotoxicidad y la respuesta fue significativamente superior
para tacrolimus a dosis de 0,1 mg/kg/12h frente a
placebo, pero no así la tasa de remisión completa. Un estudio
piloto español que incluye 7 pacientes con fístula
perianal o rectovaginal, orienta hacia el papel del tacrolimus
en la enfermedad fistulizante refractaria a infliximab
por periodos más largos de tiempo, que se aproximan
más a las necesidades de la práctica clínica y con
escasa nefrotoxicidad, a dosis de 0,05 mg/kg/12h (35) .
También se han utilizado en la EPA tratamientos tópicos
con tacrolimus (36) , metronidazol (37) e infliximab (38) . No se dispone
de estudios controlados que evalúen su eficacia. Respecto
a la inyección local de infliximab, en una serie corta
de 15 pacientes con fístulas perianales complejas parece
menos eficaz si ha existido previamente una falta de
respuesta a Infliximab IV (38) . La experiencia con metotrexato
es escasa, 16 de 33 pacientes tratados inicialmente
con metotrexate im 25 mg/semana de la serie de Mahadevan
(39) presentaban fístulas, y en ellos el cierre completo
o mejoría se alcanzó en el 56%, aunque la recidiva fue
frecuente al disminuir la dosis o pasar a vía oral.
El resultado del empleo de fibrina sellante parece eficaz
con porcentajes de curación superiores al tratamiento
quirúrgico convencional, 69% frente a 13 % (RAR 59%;IC
95%:25,9-86,1) en un ensayo controlado randomizado
que incluye 29 pacientes con fístulas anales complejas,
aunque sólo 6 en relación a enfermedad de Crohn (4) . El
tratamiento con trasplante de células madre mesen-
21 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007