Número 1 - EII al día

Presenta una gran fiabilidad para detectar abscesos, sinus
o fístulas ocultas a la exploración física y permitirá practicar
los gestos quirúrgicos necesarios para el tratamiento
de la afectación (drenajes de abscesos, colocación de sedales,
dilatación de estenosis, colgajos de avance, etc…).
Al final del proceso de valoración, el cirujano deberá
poder diagnosticar la afectación perianal del paciente
conforme a la clasificación de Hughes-Cardiff (10) , que permite,
de una manera sencilla en su formato más básico,
agrupar tres tipos de lesiones: úlceras (U), fístulas (F) y
estenosis (S); en tres categorías de severidad: ausencia
de lesiones (0), lesiones leves (1) y lesiones graves (2).
Tratamiento médico
Ante una fístula compleja, el mejor abordaje terapéutico
es probablemente uno multimodal que combine el
uso de antibióticos e inmunomoduladores de forma precoz,
junto con limpieza perianal y colocación de sedales
laxos sobre los trayectos fistulosos complejos. El uso
del infliximab ha cambiado la evolución de la EPA, siendo
el único fármaco hasta el momento que ha demostrado
ser útil en el cierre de las fístulas perianales complejas,
disminuyendo la necesidad de hospitalización y
cirugía y mejorando la calidad de vida del paciente (11) .
Antibióticos
Los antibióticos más frecuentemente utilizados son el
ciprofloxacino y el metronidazol. La base para su uso es
que la flora bacteriana, fundamentalmente los microorganismos
anaerobios, favorecen la sepsis perianal (12) . El
metronidazol es un antibiótico nitroimidazólico con actividad
frente a microorganismos gram positivos y anaerobios
gram negativos. Las dosis habituales son de 750
a 1000 mg diarios. Sus efectos secundarios son el sabor
metálico, náuseas, vómitos, cefalea, dolor abdominal y
neuropatía periférica sensitivomotora.
El ciprofloxacino es una quinolona con actividad frente
a gram positivos y gram negativos. Es mejor tolerado que
metronidazol. Los efectos adversos más frecuentes son
las náuseas, vómitos, diarrea, cefalea y fotosensibilidad.
No existen estudios controlados que valoren el uso de
antibióticos en la EPA, aunque sí han demostrado su
efecto, solos o en combinación, en estudios no controlados
(13,14) .
Generalmente, tras 6-8 semanas de tratamiento se obtiene
una disminución del drenaje de la fístula; pero es
muy poco frecuente que se consiga con ellos el cierre
total del trayecto fistuloso complejo. Los efectos adversos
anteriormente comentados obligan a una reducción
de la dosis o suspensión tras varias semanas de tratamiento,
lo que se traduce en recaídas (15) .
Inmunomoduladores
El uso de inmunomoduladores tiopurínicos, debe ser
precoz en la enfermedad perianal compleja junto con
los antibióticos, a pesar de la falta de evidencia basada
en estudios controlados (16) . En un estudio prospectivo
abierto en 52 pacientes con enfermedad fistulosa, tratados
con antibióticos durante 8 semanas, como puente
al tratamiento con azatioprina, la respuesta al tratamiento
antibiótico fue del 50%; a la semana 20 la respuesta
fue significativamente superior en aquellos pacientes
que recibieron azatioprina tras el antibiótico que
en los que no la recibieron (48 vs. 15%; p =0,03) (17) . El
empleo de azatioprina en la EPA se basa en un metaanálisis
de 5 estudios, cuyo objetivo primario no era el
cierre de los trayectos fistulosos, sino el control de la actividad
luminal; los resultados de este metaanálisis muestran
una respuesta favorable de las fístulas de 54% para
azatioprina/mercaptopurina frente a 21% con placebo
(OR 4,44,IC del 95%,1,5-13) (18) . Existen estudios no controlados
que evalúan la eficacia de estos inmunomoduladores
en el cierre de las fístulas perianales (19) .
Infliximab
Infliximab es el único tratamiento médico con el que se
ha documentado el cierre de las fístulas perianales. La
media de duración de este cierre es de 3 meses (20) .
Una serie prospectiva con nº escaso de pacientes muestra
una probabilidad de cierre de las fístulas perianales
a 6 meses de 93% en pacientes que reciben inducción
con infliximab junto a inicio de tratamiento con azatioprina
(21) . En la enfermedad luminal corticodependiente
la asociación de una pauta de inducción inicial con 3
dosis de infliximab al tratamiento, ya previo o de inicio,
con azatioprina mejora la remisión a los 6 meses con
respecto a placebo (22) . No existen estudios controlados
que evalúen este aspecto en la enfermedad fistulizante
perianal como para indicar el uso inicial de forma rutinaria
en todas las fístulas perianales. En las fístulas
complejas, en función de la gravedad de la situación y
especialmente si existe afectación rectal importante se
recomienda el uso precoz de infliximab (1,2) .
Las estenosis anorectales surgen como complicación de
la úlceras penetrantes del canal anal o recto. Infliximab
sólo estaría contraindicado en aquellas estenosis no inflamatorias
(23) .
¿Cúanto tiempo se debe continuar con infliximab
en pacientes con fístula perianal compleja
que han respondido a las 3 dosis de inducción?
Los resultados del estudio ACCENT II demuestran que el
tratamiento de mantenimiento con infliximab cada 8 semanas
es superior a placebo en enfermos que respondieron
a la terapia de inducción anteriormente referida
(24) . Cerca del 50% de pacientes que reciben tratamiento
con infliximab cada 8 semanas mantienen respuesta a
las 54 semanas, por lo que parece aconsejable que pacientes
con fístulas complejas que han respondido a las
3 dosis de infliximab separadas 0-2-6 semanas deben
mantener tratamiento con infliximab durante un año.
No existen estudios que valoren la eficacia del tratamiento
con infliximab en la EPA durante más de 1 año. No obstante,
existen estudios que demuestran que en pacientes
con respuesta clínica completa mantenida, la suspensión
de infliximab se traduce en recaídas tempranas (25) .
20 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007