Número 1 - EII al día

Revisiones
Figura 3. Fístula simple. Fistulotomía.
revisión técnica de la AGA (2) define la fístula compleja como
aquella que es alta (por encima de la línea dentada), puede
ser múltiple o con ramificaciones, disposición en herradura,
asociarse a absceso, o conectar con estructuras adyacentes
como vagina, y puede asociarse con estenosis anorectal
y enfermedad rectal activa.
Para muchos cirujanos la coexistencia de fístula anal y
enfermedad de Crohn es criterio suficiente para calificarla
como compleja (4) . Las fístulas se categorizan dependiendo
de la dificultad de su manejo quirúrgico y
del riesgo de incontinencia que provocaríamos utilizando
el gold standard de tratamiento que es la fistulotomía
o puesta a plano (Figura 3). Utilizando este criterio de
manera general, podríamos considerar que las fístulas
interesfintéricas (afectan sólo esfínter interno) y las fístulas
transesfinterianas bajas (respetan más de la mitad
del esfínter externo) serían fístulas simples, dado que
no amenazan la continencia, siendo el resto fístulas complejas.
Pueden existir bastantes excepciones a esta clasificación
y cada paciente debe ser individualizado para
conseguir el tratamiento más adecuado para su tipo de
fístula.
Actitud diagnóstica
Es fácil diagnosticar la EPA cuando existe un diagnóstico
previo de enfermedad de Crohn. Sin embargo, no
hay que olvidar que una proporción del 9% de enfermos
debutan con síntomas perianales en ausencia de intestinales;
y en ellos es difícil el diagnóstico de enfermedad
de Crohn perianal (5) . Las exploraciones complementarias
de que disponemos para caracterizar la EPA
son: exploración bajo anestesia (EBA), RMN pélvica y
ecografía endoanal.
Es obligatorio realizar en todo paciente con EPA una
rectosigmosidoscopia para valorar la presencia de actividad
rectal, ya que esto influirá en la aproximación terapéutica
posterior.
- La ecografía endoanal permitirá valorar con detalle el
conducto anal (esfínteres, espacio interesfintérico, tabique
recto-vaginal, posibles orificios internos), pero
perderá fiabilidad cuando nos alejemos de este área.
Es útil para detectar fístulas perianales bajas y valorar
la integridad de los esfínteres. Tiene algunas limitaciones
como la estenosis del canal anal, y la detección
de fístulas extraesfinterianas, supraesfinterianas y rectovaginales
y abscesos a distancia.
- La RMN pélvica tiene una gran resolución anatómica,
ya que permite la valoración global de toda el área perineal
y pélvica. Identifica los trayectos fistulosos, abscesos
y la inyección de contraste informa de la actividad
inflamatoria del proceso. Es útil para detectar procesos
sépticos pélvicos ocultos a la eco, determinar de forma
indirecta actividad rectal concomitante y complementar
de manera efectiva la exploración ecográfica.
Mediante la RMN se puede elaborar un índice de actividad
(6) de las fístulas perianales basándose en una
serie de categorías bien definidas como son: número
de trayectos fistulosos, relación con los esfínteres, relación
con el músculo elevador del ano, presencia de
abscesos, actividad inflamatoria del trayecto fistuloso,
y actividad rectal concomitante. Este índice de actividad
es útil para caracterizar basalmente la EPA y valorar
la respuesta al tratamiento.
Todas las exploraciones anteriores presentan por sí mismas
una gran capacidad diagnóstica; no obstante la
combinación de dos de ellas permite una exactitud
diagnóstica del 100% (7) .
Si el enfermo presenta dolor, fiebre, fluctuación, u otros
síntomas que nos hagan sospechar de enfermedad perianal
compleja, la mejor estrategia diagnóstica es combinar
la EBA con una técnica de imagen (7) .
Valoración por el cirujano
El paciente con enfermedad de Crohn y enfermedad perianal
activa deberá ser evaluado por el cirujano cuando
el tratamiento médico indicado por el gastroenterólogo
no sea efectivo para el control de la afectación
anal. La valoración por el cirujano tendrá dos escenarios
diferentes: la consulta y el quirófano.
La exploración en la consulta deberá constar en primer
lugar de la correspondiente anamnesis y la evaluación
objetiva de la actividad de la afectación anal mediante
PDAI (Perianal Disease Activity Index) (8) . Es importante
asociar alguna escala que valore la situación de continencia
del paciente, previo a cualquier procedimiento
quirúrgico sobre la región anal (9) . A continuación se realizará
el proceso rutinario de exploración proctológica:
inspección anal, tacto rectal y anuscopia.
- La inspección anal permitirá investigar orificios fistulosos
externos y su actividad supurativa, cicatrices de
intervenciones previas, fisuras/úlceras anales y colgajos
cutáneos con su grado de inflamación.
- El tacto rectal nos informará acerca de estenosis del
conducto anal, masas rectales, zonas de flemon en las
paredes del recto, tono de los esfínteres y estado de la
mucosa rectal (úlceras).
- La anuscopia valorará la presencia de orificios fistulosos
internos, aspecto de la mucosa rectal distal y condiciones
asociadas como hemorroides internas.
La valoración clínica en la consulta deberá complementarse
con las técnicas previamente mencionadas.
La exploración bajo anestesia (EBA) sigue siendo la técnica
de referencia para caracterizar la EPA bajo manos expertas;
se realizará en quirófano en toda fístula compleja.
19 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007