Número 1 - EII al día

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Figura 2. Extensión de la sepsis desde espacio interesfintérico
Caudal. a) Absceso perianal y fístula interesfinteriana.
Cefálica. b) Absceso interesfinteriano. c) absceso supraelevador y fístula
supraesfinteriana. Lateral d) absceso isquio-rectal y fístula transesfinteriana.
zer. Colocación de un sedal laxo en el trayecto fistuloso
principal. Se asocia tratamiento antibiótico, se mantiene
azatioprina y se inicia tratamiento con infliximab
con buena respuesta y mantenimiento cada 8 semanas
hasta que la respuesta se pierde al cabo de unos meses.
Introducción
La frecuencia de fístulas perianales en la enfermedad
de Crohn oscila entre 17%-43%. En la historia natural
de la enfermedad el riesgo acumulativo de fístulas perianales
al año, 10 y 20 años de evolución es del 12%,
21% y 26% respectivamente (1) . La frecuencia es del 12%
en caso de afectación ileal y 92% si existe afectación rectal
(2) . La enfermedad fistulosa perianal se acompaña de
considerable morbilidad y la necesidad de protectomía
se cifra en 10-18% (1) . Por ello, es importante desde el comienzo
de los síntomas un diagnóstico precoz destinado
a valorar la complejidad de las fístulas, conocer la
existencia o no de afectación rectal, así como el grado
de actividad inflamatoria luminal para orientar el tratamiento
y evitar que la enfermedad progrese a situaciones
irreversibles.
Referencias anatómicas básicas, etiología
y patogenia de la supuración anal
Los esfínteres del ano son los responsables de la continencia.
Se colocan como dos cilindros, uno dentro del
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otro, a lo largo del conducto anal. El esfínter anal externo
(EAE) compuesto por fibras musculares estriadas
de contracción voluntaria, responsables de la presión de
esfuerzo, abraza al esfínter anal interno (EAI) que está
formado por fibras musculares lisas, responsables del
mantenimiento de la presión basal. Entre ambos esfínteres
está el espacio interesfinteriano o intermuscular.
Este espacio contiene las glándulas anales que en número
de 6 a 8 desembocan, por un fino trayecto que
atraviesa el EAI, en la línea pectínea anal.
La teoría criptoglandular, defiende que la supuración se
origina por la infección de la glándula anal que está
oculta (del griego, kryptos: oculto) en el espacio interesfínteriano.
A partir de este absceso la supuración puede
mantenerse en este espacio y formar un absceso inter-esfintérico,
o bien extenderse a los tres planos del
espacio y formar trayectos fistulosos en cualquier dirección
(Figura 2). Si toma una dirección caudal, hacia
el espacio perianal, formará un absceso perianal, que
una vez drenado al exterior puede cronificar la supuración
dando origen a una fístula interesfinteriana. La extensión
de la infección en dirección cefálica podrá provocar,
cuando perfore el plano de los músculos elevadores
del ano un absceso supra-elevador, de gran complejidad
en su tratamiento. Si esta extensión de la supuración,
en vez de perforar el plano elevador, abraza
todo el esfínter externo y se exterioriza a la piel perineal
se habrá originado una fístula supra-esfinteriana,
también complicada de resolver. La extensión lateral de
la supuración, perforando el esfínter externo, producirá
un absceso isquio-rectal, cuya apertura al exterior
conducirá a la formación de una fístula transesfinteriana.
Además de las situaciones anteriormente descritas,
si el absceso se propaga en profundidad, siguiendo la
estructura circular del conducto anal, originará los abscesos
en herradura que podrán ser abscesos en herradura
interesfintéricos, isquio-rectales o supraelevadores.
Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden tener
otras puertas de entrada por la afectación, en cualquier
punto, de la mucosa rectal, que condicione un comportamiento
diferente de la supuración que en los pacientes
con infección de origen criptoglandular. El paciente con
Crohn asociará también otras condiciones patológicas anales
como los colgajos cutáneos, úlceras anales y estenosis,
que también deberán ser tomadas en consideración.
Clasificación y definición de las fístulas
perianales
De las varias clasificaciones existentes de fístulas perianales,
la más empleada es la clasificación anatómica de Parks (3)
que utiliza el EAE como punto de referencia y establece 5
tipos de fístulas perianales: superficial, interesfintérica, transesfintérica,
supra y extraesfintérica. No obstante tiene
como limitaciones el hecho de no incluir otras manifestaciones
de la enfermedad perianal, como estenosis anal o
la presencia de abscesos, o la conexión con otros órganos,
aspectos de gran interés al planificar el tratamiento. Así la
18 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007