Número 1 - EII al dÃa
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Fístula perian<strong>al</strong> compleja. Manejo clínico<br />
J.L. Cabriada 1 , R. Estevan 2 , N. Maroto 3<br />
1<br />
Servicio de Aparto Digestivo. Hospit<strong>al</strong> G<strong>al</strong>dakao. Vizcaya<br />
2<br />
Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía. Hospit<strong>al</strong> Universitario La Fe. V<strong>al</strong>encia<br />
3<br />
Servicio de Aparato Digestivo. Hospit<strong>al</strong> de Sagunto. V<strong>al</strong>encia. España<br />
Resumen<br />
Las fístulas perian<strong>al</strong>es se presentan en <strong>al</strong>rededor del 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn y se acompañan de considerable<br />
morbilidad. Los resultados más favorables dependen de una correcta y precoz clasificación de la complejidad de la<br />
fístula y la actuación coordinada médico quirúrgica basada en métodos diagnósticos como ecografía, RMN y exploración bajo<br />
anestesia. El tratamiento inici<strong>al</strong> se basa en la combinación de antibióticos y azatioprina. Infliximab ha cambiado la evolución de<br />
la enfermedad perian<strong>al</strong> (EPA), <strong>al</strong> ser capaz de lograr el cierre de las fístulas complejas y mejorar la c<strong>al</strong>idad de vida del paciente.<br />
La cirugía, basada en la colocación de sed<strong>al</strong>es de drenajes y la preservación de la función esfinteriana juega un papel combinado<br />
importante.<br />
Summary<br />
Perian<strong>al</strong> fistulas occur in 30% of patients with Crohn’s disease and are associated with considerable morbidity. The most favourable<br />
outcome is related to an accurate and early classification of the complexity of the fistula as well as a combined medic<strong>al</strong><br />
and surgic<strong>al</strong> approach with diagnostic methods such as ultrasound, MRI and exploration under anesthesia. Initi<strong>al</strong> therapy is<br />
based on a combination of antibiotics and azathioprine. Infliximab has changed the outcome of the perian<strong>al</strong> fistulas as it leads<br />
to the closure of complex fistulas and improves qu<strong>al</strong>ity of life. Surgery, based on the insertion of seton drains and the preservation<br />
of the sphincter function plays an important role as an adjuvant therapy.<br />
P<strong>al</strong>abras clave: fístula compleja, enfermedad de Crohn, antibióticos, azatioprina, infliximab, exploración bajo anestesia<br />
Keywords: complex fistule, Crohn’s disease, antibiotics, azathioprine, infliximab, exploration under anaesthesia<br />
Caso clínico<br />
Un varón de 36 años, diagnosticado de enfermedad de<br />
Crohn (EC) ileocólica con enfermedad perian<strong>al</strong> (EPA) fue<br />
remitido a consulta de <strong>EII</strong> por m<strong>al</strong>estar an<strong>al</strong>, drenaje y<br />
supuración perian<strong>al</strong>, sin fiebre. No presentaba datos de<br />
actividad inflamatoria lumin<strong>al</strong>. A la exploración se apreciaban<br />
3 orificios externos perian<strong>al</strong>es y el tacto rect<strong>al</strong><br />
era dificultoso por estenosis an<strong>al</strong> relativa. En la rectosigmoidoscopia<br />
se objetivaba una afectación de recto<br />
medio dist<strong>al</strong> y de sigma por enfermedad de Crohn. La<br />
RMN pélvica (Figura 1) muestra una fístula transesfinteriana<br />
izquierda, con extensión a espacio supraelevador<br />
y trayecto interesfinteriano en herradura <strong>al</strong> lado<br />
derecho; así mismo, trayecto supraesfinteriano derecho;<br />
importante captación con gadolinio (ratio de captación<br />
máxima de 152%). Recibió tratamiento inici<strong>al</strong> con antibióticos<br />
y azatioprina. A los 3 meses presentó un absceso<br />
supraelevador izquierdo que precisó exploración<br />
bajo anestesia con la siguiente actitud: dilatación an<strong>al</strong>,<br />
exploración de los orificios externos instilando agua oxigenada,<br />
detección de los orificios internos. Se identifica<br />
el trayecto fistuloso princip<strong>al</strong> y se estima la proporción<br />
de esfínter externo afectado. Puesta a plano de los<br />
trayectos secundarios entre los orificios externos respetando<br />
el esfínter externo. Se trata el orificio interno, haciendo<br />
una “ventana” a través del esfínter interno. Se<br />
identifican los trayectos secundarios, explorando con el<br />
Figura 1. RMN pélvica. Plano axi<strong>al</strong> Secuencia T2. Fístula transesfinteriana<br />
izquierda, con extensión interesfinteriana en herradura <strong>al</strong><br />
lado derecho.<br />
estilete, que nos conducirá hacia el absceso supraelevador<br />
profundo, que será drenado con una sonda de Pez-<br />
17 • Enfermedad Inflamatoria Intestin<strong>al</strong> <strong>al</strong> día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007