Número 1 - EII al día

Fístula perianal compleja. Manejo clínico
J.L. Cabriada 1 , R. Estevan 2 , N. Maroto 3
1
Servicio de Aparto Digestivo. Hospital Galdakao. Vizcaya
2
Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía. Hospital Universitario La Fe. Valencia
3
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Sagunto. Valencia. España
Resumen
Las fístulas perianales se presentan en alrededor del 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn y se acompañan de considerable
morbilidad. Los resultados más favorables dependen de una correcta y precoz clasificación de la complejidad de la
fístula y la actuación coordinada médico quirúrgica basada en métodos diagnósticos como ecografía, RMN y exploración bajo
anestesia. El tratamiento inicial se basa en la combinación de antibióticos y azatioprina. Infliximab ha cambiado la evolución de
la enfermedad perianal (EPA), al ser capaz de lograr el cierre de las fístulas complejas y mejorar la calidad de vida del paciente.
La cirugía, basada en la colocación de sedales de drenajes y la preservación de la función esfinteriana juega un papel combinado
importante.
Summary
Perianal fistulas occur in 30% of patients with Crohn’s disease and are associated with considerable morbidity. The most favourable
outcome is related to an accurate and early classification of the complexity of the fistula as well as a combined medical
and surgical approach with diagnostic methods such as ultrasound, MRI and exploration under anesthesia. Initial therapy is
based on a combination of antibiotics and azathioprine. Infliximab has changed the outcome of the perianal fistulas as it leads
to the closure of complex fistulas and improves quality of life. Surgery, based on the insertion of seton drains and the preservation
of the sphincter function plays an important role as an adjuvant therapy.
Palabras clave: fístula compleja, enfermedad de Crohn, antibióticos, azatioprina, infliximab, exploración bajo anestesia
Keywords: complex fistule, Crohn’s disease, antibiotics, azathioprine, infliximab, exploration under anaesthesia
Caso clínico
Un varón de 36 años, diagnosticado de enfermedad de
Crohn (EC) ileocólica con enfermedad perianal (EPA) fue
remitido a consulta de EII por malestar anal, drenaje y
supuración perianal, sin fiebre. No presentaba datos de
actividad inflamatoria luminal. A la exploración se apreciaban
3 orificios externos perianales y el tacto rectal
era dificultoso por estenosis anal relativa. En la rectosigmoidoscopia
se objetivaba una afectación de recto
medio distal y de sigma por enfermedad de Crohn. La
RMN pélvica (Figura 1) muestra una fístula transesfinteriana
izquierda, con extensión a espacio supraelevador
y trayecto interesfinteriano en herradura al lado
derecho; así mismo, trayecto supraesfinteriano derecho;
importante captación con gadolinio (ratio de captación
máxima de 152%). Recibió tratamiento inicial con antibióticos
y azatioprina. A los 3 meses presentó un absceso
supraelevador izquierdo que precisó exploración
bajo anestesia con la siguiente actitud: dilatación anal,
exploración de los orificios externos instilando agua oxigenada,
detección de los orificios internos. Se identifica
el trayecto fistuloso principal y se estima la proporción
de esfínter externo afectado. Puesta a plano de los
trayectos secundarios entre los orificios externos respetando
el esfínter externo. Se trata el orificio interno, haciendo
una “ventana” a través del esfínter interno. Se
identifican los trayectos secundarios, explorando con el
Figura 1. RMN pélvica. Plano axial Secuencia T2. Fístula transesfinteriana
izquierda, con extensión interesfinteriana en herradura al
lado derecho.
estilete, que nos conducirá hacia el absceso supraelevador
profundo, que será drenado con una sonda de Pez-
17 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007