Número 1 - EII al día

turaleza multifactorial de ambas, el uso de vacunas para
la paratuberculosis en algunas regiones, los hábitos dietéticos
en humanos y la influencia de migraciones.
En la búsqueda de argumentos a favor de justificar una
infección con una enfermedad crónica, en ocasiones se
intenta establecer un paralelismo con la historia del Helicobacter
pylori con la úlcera péptica y el cáncer gástrico.
Aunque la falta de respuesta a tratamientos específicos
del potencial patógeno (Map), suele ser el primer
y más potente argumento en contra de esta comparación
(55) .
En los trabajos que han detectado DNA de Map en tejidos
de pacientes con EC, cuando se ha comparado con
tejido de pacientes con colitis ulcerosa u otras patologías,
la presencia de Map se ha mostrado siempre superior
en los pacientes con EC, aunque hay que recordar
que estas frecuencias han variado entre el 0 y casi
el 100%.
Estos resultados pueden justificar dos posibilidades: por
un lado la infección podría causar la enfermedad de
Crohn en un subconjunto de los pacientes que, por algún
criterio selectivo, hayan sido expuestos a este organismo
o posean alguna susceptibilidad genética a la
infección o, por otra parte, que un organismo relativamente
común pueda colonizar con criterio selectivo mucosa
ulcerada de los pacientes con EC, pero no inicia o
perpetúa la inflamación intestinal (57) .
Se ha propuesto la transmisión materna/fetal de Map
tras el cultivo de esta micobacteria en dos pacientes con
la enfermedad (47) ; sin embargo, la frecuencia de cultivos
positivos en la leche materna es incierta. Esta observación
no ha sido reproducida por otros investigadores, y
no existen pruebas ni estudios que refieran un mayor
riesgo de padecer EC los descendientes de madres con
la enfermedad con respecto a los descendientes de padres
con la misma (58) .
Los importantes avances genéticos en la etiopatogenia
de la EC han confirmado la gran heterogeneidad
de la enfermedad. El desarrollo de la biología molecular
nos permite establecer interacciones genéticas/ambientales
que nos ofrecen una nueva luz en la
teoría de causalidad de Map y EC. Así, la certeza de la
asociación de tres polimorfismos del gen NOD2/
CARD15 con el desarrollo de EC (59) ha proporcionado
un nuevo campo de estudio entre la relación Map y
EC. Basándose en un estudio que evaluó in vitro el papel
de la proteína NOD2/CARD15 en la eliminación de
Salmonella typhimurium se concluyó que en líneas celulares
epiteliales transfectadas con diferentes tipos
de NOD2/CARD15, e infectadas intracelularmente, la
capacidad de eliminar esta bacteria estaba muy disminuida
en las células sin NOD2/CARD15 o con un
NOD2/CARD15 mutado en la región rica en leucina
(LRR), mientras que las células con un NOD2/CARD15
normal sí eliminaban la bacteria. Estos hallazgos sugieren
que el NOD2/CARD15 es crítico en la defensa
de las células epiteliales contra los microorganismos
intracelulares (60) .
Apoyando estas hipótesis, se ha visto que algunas
mutaciones del NOD2/CARD15 se asocian a una deficiente
activación del NF-KB en respuesta a productos
bacterianos como peptidoglicano (PGN) y lipopolisacárido
(LPS) (61,62) . Además la presencia de mutaciones
en NOD2/CARD15 estaría asociado a una disminución
en la expresión de α-defensinas en la mucosa.
Esto a su vez permitiría una invasión epitelial
de la mucosa del intestino por parte de microorganismos
que se hubiesen ingerido, entre los que podría
encontrarse Map.
Aunque todos estos hallazgos pueden sugerir que una
infección crónica por Map puede ocurrir en humanos,
es mucho más difícil justificar que sea esa infección la
causa del Crohn (63) . Objetivamente, la gran mayoría de
los hallazgos característicos de la EC son difícilmente
explicables como consecuencia de una infección por
Map.
La EC clásicamente se ha descrito como menos común
en las áreas rurales y, hasta ahora, no se ha descrito que
tenga una alta incidencia entre granjeros ni entre veterinarios,
que serían los humanos potencialmente más
expuestos a Map. En teoría, algunos condicionantes ambientales
tales como el hacinamiento o malas condiciones
higiénico-sanitarias deberían ser factores que podrían
favorecer la infección; sin embargo, estas condiciones
parece que podrían ejercer un papel protector
en el desarrollo de EC habiéndose, en ocasiones, implicado
la higiene como un factor de riesgo para la enfermedad
(64,65) .
Otro dato muy objetivo es que en caso de que se tratase
de una infección, debería haber algún caso, aunque
fuese a largo plazo, de transmisión horizontal o por contacto
de la EC (66) .
Los pacientes con EC presentan una buena respuesta clínica
al tratamiento con fármacos inmunosupresores y a
los anti-TNFα, fármacos que no deberían ser efectivos
en un proceso infeccioso. Una de las complicaciones más
importantes del tratamiento con infliximab es la reactivación
y diseminación de Mycobacterium tuberculosis,
aunque curiosamente no se ha observado en ningún paciente
diseminación de Map (67,68) . La respuesta de los pacientes
con EC a la terapia con fármacos con acción potencial
para la paratuberculosis como la claritromicina
o la rifabutina no ha sido excesivamente buena, sobre
todo a largo plazo (69) .
En resumen, Map produce la enfermedad de Johne en
el ganado, que es una enfermedad inflamatoria granulomatosa
crónica muy similar a la EC; sin embargo,
a pesar de haberse aislado por PCR la secuencia de inserción
IS900 en el tejido de un importante número
de pacientes con EC (en todos los estudios más que en
colitis ulcerosa y tejidos sin EII), no se ha podido establecer
una relación causal entre Map y EC. Existen evidencias
que justifican o abren la puerta para que en
un futuro próximo se pueda llegar a la certeza de la
asociación, pero aún existen potentes evidencias en
contra de la misma.
14 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007