Número 1 - EII al día

y duodenales, tratados con infliximab, obteniendo la
curación mucosa (39,40) .
Knapp et al. (41) describen un caso de EC duodenal grave
con múltiples ulceraciones y estenosis pilórica asociada,
con buena respuesta al tratamiento combinado con infliximab
y dilatación endoscópica de la estenosis, obteniéndose
la curación mucosa y la desaparición de la estenosis.
A pesar de que esto último es debido seguro al
efecto sinérgico de las dos actuaciones, la curación mucosa
parece únicamente debida al infliximab.
El uso de infliximab en pacientes con enfermedad de
Crohn que presentan estenosis es controvertido. A pesar
de que el factor de necrosis tumoral presenta actividad
antifibrótica, el infliximab parece regular la producción
de factor de crecimiento fibroblástico y factor
de crecimiento vascular endotelial, ambos implicados
en la fibrogénesis intestinal, reduciendo así el riesgo
de estenosis (42,43) . De hecho, los resultados del estudio
ACCENT I sugieren que no existe progresión de las estenosis
ni obstrucciones causadas por infliximab (44) .
Tratamiento endoscópico
La presencia de una estenosis establecida indica la evolución
hacia una enfermedad más grave que necesita
medidas agresivas. En estos casos la dilatación endoscópica
de la estenosis y la resección quirúrgica son los
tratamientos adecuados.
La dilatación endoscópica con balón, asociada o no a la
inyección intralesional de esteroides, ha demostrado ser
efectiva aunque se desconoce la eficacia a largo plazo
(45,46) . Los pacientes con estenosis cortas y actividad inflamatoria
controlada son los que mejor responden. En
ocasiones la recidiva es habitual, por lo que se necesitan
dilataciones de repetición y en algunos casos, ha de
recurrirse a la intervención quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones de cirugía en la ECGD han sido revisadas
por Reynolds y Stellato (47) en 6 series que engloban
108 pacientes, y son las siguientes: 83% obstrucción,
11% dolor refractario y 5% hemorragia masiva.
Antes de plantear la intervención es importante determinar
la extensión del segmento afecto, el grado de estenosis
y la presencia de otras lesiones a distancia en el
yeyuno.
Cuando existe obstrucción gástrica que impide un vaciamiento
gástrico adecuado, es interesante realizar descompresión
mediante lavados a través de sonda nasogástrica
48 horas antes de la intervención. Esta simple
medida disminuye el íleo postoperatorio, y la estancia
hospitalaria (48) .
El by pass intestinal mediante gastroyeyunostomía,
duodenoyeyunostomía y gastroduodenostomía es
preferible a la resección gástrica o duodenal, ya
que éstas incrementan la morbilidad (25) . Existen controversias
sobre la asociación de vagotomía troncular.
La estricturoplastia ha demostrado ser eficaz en el manejo
de las estenosis cortas yeyunales e ileales (49) , aunque
sólo dos estudios retrospectivos de 13 pacientes en
cada uno (50,51) han comparado la estricturoplastia con el
by pass quirúrgico. Worsey et al. (50) comunicaron las mismas
tasas de reoperación con la estricturoplastia que
con el by pass; mientras que Yamamoto (51) comunicó mayores
tasas de reoperación con la estricturoplastia que
con el by pass.
Salky (48) aboga por el abordaje laparoscópico para realizar
el by pass gastroyeyunal en la ECGD. Se trata de
una técnica menos invasiva que la cirugía abierta, con
menores estancias hospitalarias y mayores ventajas estéticas.
Conclusión
La incidencia de la ECGD ha aumentado en los últimos
años, posiblemente en relación con una mayor accesibilidad
a las técnicas diagnósticas, estimándose entre
el 30-50%. Basándonos en la radiología baritada, la
endoscopia digestiva alta y el estudio histológico de
biopsias (inflamación crónica, granulomas y ausencia
de Helicobacter pylori), el diagnóstico puede realizarse
con una alta probabilidad.
Puede evolucionar al desarrollo de estenosis o fístulas,
fundamentalmente cologástricas. A pesar de la
ausencia de estudios prospectivos, el tratamiento inicial
debe ser médico. Los inhibidores de la bomba de
protones, la mesalazina y los esteroides sistémicos
son los agentes de elección, según la gravedad del
brote. Las indicaciones de uso de los immunomoduladores
convencionales son las mismas que en la EC
de otra localización. El uso de infliximab no está estandarizado,
pero ha dado buenos resultados en algunos
casos.
Cuando las estenosis o fístulas están presentes, puede
ser necesario el tratamiento quirúrgico.
BIBLIOGRAFÍA
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8 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007