Síndrome Paraneoplásico Cutáneo - Sociedad Chilena de ...

Síndrome
Paraneoplásico
Cutáneo
Dr. Antonio Guglielmetti V.
Prof. Adjunto de Dermatología
Escuela de Medicina
Universidad de Valparaíso-Chile
S

S. Paraneoplásicos cutáneos: definición
S
S
S
S
Las DP son desórdenes cutáneos no neoplásicos que ocurren en el
contexto de una neoplasia maligna subyacente .
Preceder, ocurrir concomitantemente, o siguen al diagnóstico de la
neoplasia maligna
Generalmente se presentan como el primer signo clínico de la
neoplasia subyacente, o como un síntoma temprano de recaída de
un cancer previo
Representan una manifestación cutánea inespecífica o indirecta de
un cancer visceral o hematológico
Chung V., Moschella S., Zembowicz A., et al. J Am Acad Dermatol. 2006; 54 (5): 745-762

Criterios diagnósticos: Helen O. Curth
S Simultaneidad en presentación con tumor interno
S Paralelismo en el curso clínico de ambos
S Desaparición de alteraciones cutáneas al tratar el tumor y
recidivas simultáneas
S Relación constante entre dermatosis y el tipo de neoplasia
con asociación genética y estadística entre ambas
Curth HO. Classification of acanthosis nigricans. Int J Dermalol 1976; 15:592.

Hipótesis Etiopatogénica
Sobreproducción o
depleción de
sustancias
biológicamente
activas
Sobre expresión de
citoquinas
Producción de
autoanticuerpos
Sindrome carcinoide
Eritema necrolítico migratorio
Amiloidosis cutánea
Paniculitis por nódulos pancreáticos
Tromboflebitis migratoria (Signo de Trousseau)
Xantogranuloma necrobiótico
Callen, J. Skin Signs of Internal Malignancy. Austral J Dermatol. 2007; 28(3): 106-114.

Hipótesis Etiopatogénica
Sobreproducción o
depleción de
sustancias
biológicamente
activas
Sobre expresión de
citoquinas (TGFα-β,
IGF1 y 2, etc)
Producción de
autoanticuerpos
Acantosis nigricans- Signo de Leser – Trelat
Reticulohistiocitosis multicéntrica
Ictiosis adquirida
Hipertricosis lanuginosa
Acroqueratosis de Bazex
Esclerodermia
Dermatosis neutrofílicas
Angiomatosis cutánea reactiva
Callen, J. Skin Signs of Internal Malignancy. Austral J Dermatol. 2007; 28(3): 106-114.

Hipótesis Etiopatogénica
Sobreproducción o
depleción de
sustancias
biológicamente
activas
Sobre expresión de
citoquinas
Producción de
autoanticuerpos
Dermatomiositis
Sindrome paraneoplásico
autoinmune multiorgánico
Prurito sine materia
Eritema gyratum repens
Granuloma anular
Vasculitis
Callen, J. Skin Signs of Internal Malignancy. Austral J Dermatol. 2007; 28(3): 106-114.

E. papuloescamosas
(AN, L-T, SB)
Vasculitis
Dermatitis de interfase
(DM, PP)
Eritemas reactivos
(EGR, ENM)
Patrones
morfológicos en
dermatosis
paraneoplásicas
Trastornos proliferativo dérmicos
(RHM, XGN)
Dermatosis
neutrofílicas
(SS, PG)
Alteraciones de depósito
(EM, AC)
Otros: (Hipertricosis lanuginosa)
Cátedra de Dermatología

Acantosis
nigricans
paraneoplásica
S
S
S
S
S
S
S
S
Hiperpigmentación y
engrosamiento de la piel de
rápido comienzo, asociado a
baja de peso
Compromiso de pliegues y
áreas extensoras (codos,
rodillas y tobillos)
Prurito intenso
Alteraciones ungueales
Papilomatosis oral
Queratodermia palmo
plantar
Signo de Leser-Trélat
Asociada con
adenocarcinoma gástrico o
GI (70-90%)

Acantosis Nigricans:
Manifestaciones cutáneas 7 años
antes del diagnóstico de un linfoma
no Hodgkin variante folicular
o ♀ 66 años, con acantosis nigricans en
cara, cuello, hemitórax superior y
extremidades superiores, de 7 años de
evolución
o ↑ de volumen duro en región parotídea
o Adenopatías cervicales, paratraqueales
y retroauriculares bilaterales, y a nivel
inguinal izquierdo una masa de 15 x 15
cm
o TAC: múltiples adenopatías
confluyentes conformando masas
tumorales en tórax, abdomen y pelvis,
nódulos pulmonares bilaterales, y
estasia ureteral por compresión tumoral
Guglielmetti A., Conlledo R., et al. . Bol. Hosp. Viña del
Mar 2011;67(1-2):24-29

Acantosis nigricans: Manifestaciones cutáneas 7 años antes del
diagnóstico de un linfoma no Hodgkin variante folicular
Biopsia de adenopatía cervical: Linfoma No Hodgkin
patrón folicular 100% nodular grado 2
Guglielmetti A, Conlledo R, et al. Bol. Hosp. Viña del Mar 2011;67(1-2):24-29

Signo de
Leser-Trélat
• Queratosis seborreicas eruptivas
múltiples
• Descrito por 1ª vez en 1890
Ulysse Trélat (1828-1890)
Edmund Leser (1853-1916)
• A menudo asociado a acantosis
nigricans y prurito generalizado.

Acroqueratosis
paraneoplásica
• Reconocida como entidad clínica
por Bazex en 1965.
• Descrita por 1ª vez en 1922
(Gourgerot y Rupp)
• 90% Hombres > 40 años en
asociación con carcinoma escamoso
del tracto aero digestivo (esófago,
faringe, laringe y pulmón)
• >60% de los casos, el compromiso
cutáneo precede el diagnóstico de
alguna malignidad (meses o años)
Clinical and Experimental Dermatology, 2004; 29, 423–436

Acroqueratosis de Bazex
Estadío 1
Eritemato-escamoso
psoriasiforme
Estadío 2
queratodermia
violácea palmo
plantar
Estadío 3
extensión a
extremidades, tronco
y cc

Mujer 26 años en tratamiento por infertilidad.
Cuadro de prurito y fotosensibilidad (2 meses)
Dermatomiositis
•25-30% de riesgo de neoplasia
asociada en pacientes > 50
años
• Cáncer de ovario es más
frecuentemente asociado
• Mayoría aparece dentro de
los 2 primeros años del
diagnóstico de DM
Dermatologic Therapy, Vol. 23, 2010, 662–675

Dermatomiositis
paraneoplásica
amiopática
CK: 120 UI/ ml
Ca 125: 198 UI/ ml ( < 35)
Ecografia: Anexo izq. Imagen
sólida, heterogénea de 93 x 49 x
54 mm.
Anexectomía izquierda:
Carcinoma sólido seroso
pobremente diferenciado de
ovario izquierdo con implantes
positivos en peritoneo,pared
uterina anterior y posterior,
ovario derecho, base de trompas
izquierda y derecha, parametrio
derecho y epiplón

Dermatomiositis
paraneoplásica
amiopática
• Tratamiento: 6 ciclos de cisplatino y
paclitaxel
• Desaparición del prurito y la
fotosensibilidad, desaparición del exantema
poiquilodérmico.
Ca125: 10,72 UI/ ml
LDH: 32 UI / ml
CK: 155 UI/ ml

Dermatomiositis
paraneoplásica
Dermatomiositis asociada a cáncer
testicular mixto en paciente joven:
Reporte de un caso y revisión de la
literatura
• Hombre 31 años sin antecedentes
• Cuadro 3 meses: CEG, baja de peso,
mialgias generalizadas y disfagia.
• Eritema malar y periorbitario; placas
poiquilodérmicas y pápulas de Gottron
• CK 2296 U/lt ( 55-170)
• β-HCG 304,98 mUI/ml ( < 6)
• GOT 178 U/l, GPT 81 U/l
• LDH 1458 U/l (313-618)
•Ex tumor pétreo indoloro testículo izq
Guglielmetti A., Conlledo R., Rodríguez A, et al.
Rev Chilena Dermatol 2010; 26(4):399-403

Dermatomiositis
asociada a cáncer
testicular mixto en
paciente joven
• Biopsia muscular: (a) Infiltrado
celular con engrosamiento intersticial
compatible con miositis intersticial
• Biopsia testicular: (b) Infiltrado
celular compatible con
teratocarcinoma. (c) Las células
tumorales están dispuestas formando
estructuras epiteliales
glanduliformes, sugerentes de
carcinoma embrionario. (d) Células
indiferenciadas que forman una
estructura sólida, característica de
seminoma.
Guglielmetti A., Conlledo R., Rodríguez A, et al.
Rev Chilena Dermatol 2010; 26(4):399-403

Pénfigo paraneoplásico
Criterios diagnósticos (Camisa y Helm)
Criterios mayores:
Erupción mucocutánea polimorfa
Neoplasia interna concurrente
Hallazgos séricos de inmunoprecipitación
Criterios menores:
IFI (+)
IFD (+)
Acantolisis
Camisa C,Helm TN. Paraneoplastic pemphigus is a distinct neoplasia-induced autoimmune disease. Arch Dermatol 1993; 129: 883–886.

Pénfigo paraneoplásico: asociación a neoplasias
Neoplasias
hematológicas
Linfoma no Hodgkin
Leucemia linfocítica
crónica
Neoplasias no
hematológicas
Adenocarcinoma
páncreas, colon,
mama, próstata
Carcinoma
broncogénico
E. de Castleman Ca espinoso de lengua
Timoma
Macroglobulinemia
Linfoma de Hodgkin
Gammapatía
monoclonal
Ca espinoso de vagina
Ca basocelular
Sarcomas
Melanoma
International Journal of Dermatology, Feb2009, Vol. 48 Issue 2, p162-169

Pénfigo paraneoplásico/Sindrome
paraneoplásico autoinmune multiorgánico

Eritema
Gyratum
Repens
• Descrito Gammel, 1952
• Bandas eritemato–escamosas
circinadas: “tronco de ciprés”
• Migratorio y pruriginoso
• Eosinofilia
• Asociado carcinoma
broncopulmonar (mama, cervix,
GI, faringe y vejiga)
• 80% precede el diagnóstico del
tumor
Dermatol Clin 20 (2002) 523-532

Eritema Necrolítico Migratorio
‣ Intolerancia a la glucosa
• Placas eritemato-vesico ampollares anulares
‣↑ Niveles de glucagon
• Escamas ‣Anemia en dedos
‣Aminoaciduria- Hipoaminoacidemia
• Eritema anular en tronco
‣Pérdida de peso
• Púrpura ‣Transtornos en miembros psiquiátricos inferiores
‣Déficit de Zinc
• Intertrigos, queilitis, estomatitis, glositis
‣Esteatorrea, déficit de ácidos grasos

Eritema
Necrolítico
Migratorio
• Mujer 39 años
• Sin antecedentes de pérdida de peso,
diarrea, intolerancia a la glucosa ni
diabetes.
• Historia de 3 años con placas eritematoescamosas
con costra central, levemennte
pruriginosa en áreas intertriginosas,
queilitis angular, glositis y conjuntivitis
• Bx cutánea compatible con ENM
• TAC Abdominal reveló un tumor sólido
de 6 cm en la cola del páncreas, sin
evidencia de metástasis hepática ni
abdominal.
• Pancreactomia total: glucagonoma J Cutan Pathol 2006: 33: 242–245

Sindrome de Sweet
S
S
S
Asociado a fiebre, CEG y
neutrofilia
Placas eritematosas ocasionalmente
bulosas
Asociado a variadas condiciones
incluidas: infecciones, enfermedad
inflamatoria intestinal, fármacos y
embarazo
S Asociado malignidad: 10 a 20%
Leucemia mieloide aguda
International Journal of Dermatology 2006, 45, 14–22

Sindrome de Sweet en paciente con
leucemia mieloide crónica
22/05/2012
22/05/2012

Pioderma gangrenoso
S
S
S
Dermatosis neutrofílica
frecuentemente asociada con
enfermedad sistémica.
15 – 25% enfermedad
hematológica (leucemia mieloide
aguda y crónica, leucemia de
células velludas, mielodisplasia y
gammapatía monoclonal)
PG paraneoplásico, las lesiones a
menudo son más superficiales y
tienen un aspecto vesículo-buloso
atípico International Journal of Dermatology 2006, 45, 14–22

Reticulohistiocitosis
multicéntrica
‣ Nódulos en “collar de perlas”
‣ Osteoartritis erosiva
‣ Histiocitos y células gigantes con
gránulos en vidrio esmerilado
‣ Compromiso mucoso y visceral
‣ 30% asociado algún tumor
(adenocarcinoma de pancreas,
carcinoma espinoso de pulmón,
linfomas y MM)
REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA VOL. 14 No. 3, Septiembre 2007, 219-228

Hipertricosis
Lanuginosa
Adquirida
‣Aparición repentina de pelo
no medular tipo lanugo
‣Descrita en 1865 en paciente
con cáncer de mama
‣Mayor asociación con cáncer
de pulmón y colorectal
‣ Glosodinia.
‣ Xerosis y acantosis
nigricans

Prurito paraneoplásico: definición
S Prurito que ocurre precozmente durante el proceso natural o
antes de la evidencia clínica de la enfermedad maligna
S No es causado por la invasión neoplásica o compresión
S Subsiste después de la extirpación del tumor

Características clínicas del prurito en
malignidad
S
S
S
Los pacientes con prurito paraneoplásico
sufren a menudo de un prurito intratable
asociado a lesiones cutáneas secundarias
Resultado de un ciclo vicioso
prurito/grataje: excoriaciones, hiper o
hipo pigmentación, liquenificación, prurigo
nodular y cicatrices
Prurito acuagénico asociado a policitemia
vera y enfermedades linfoproliferativa,
pudiendo precederlas por años

Características clínicas del prurito en
malignidad
S
Prurito paraneoplásico podría
presentarse como parte de una
enfermedad cutánea asociada
con malignidad
Dermatosis paraneoplásicas con prurito
Dermatologic Therapy, Vol. 23, 2010, 590–596

Síndrome paraneoplásico
cutáneo: conclusión
S
S
S
S
S
La piel juega un rol crítico en la detección de malignidad interna.
50% de todos los pacientes con cáncer experimentan al menos un
síndrome paraneoplásico, durante el curso de su malignidad.
Más de 40 síndromes cutáneos paraneoplásicos han sido identificados
Los signos cutáneos de estos trastornos nos ofrecen la oportunidad de
un diagnóstico y tratamiento precoz de la neoplasia oculta.
El manejo de los síndromes paraneoplásicos incluye el inmediato
tratamiento de la malignidad subyacente y al cuidado de la piel y sus
lesiones.