Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
Dependiendo del momento del ciclo de la marcha en que se produce la sobrecarga, el ortopeda clasifica la metatarsalgia mecánica en: a) Metatarsalgias mecánicas de 2da fase o fase de contacto total (metatarsalgias de apoyo intermedio). -Pie cavo, tacón alto, inestabilidad MTF radios centrales, síndrome de la placa plantar. -El ángulo de inclinación del meta es crucial. b) Metatarsalgia mécanica de 3era fase o fase de apoyo del antepié (metatarsalgia propulsiva): -Hallux valgus o insuficiencia del primer radio. -La longitud del meta es crucial. Son las más frecuentes y son de carácter crónico. 11
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Dependiendo del momento del ciclo de la marcha en que se<br />
produce la sobrecarga, el ortopeda clasifica la metatarsalgia<br />
mecánica en:<br />
a) <strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong> de 2da fase o fase de contacto<br />
total (metatarsalgias de apoyo intermedio).<br />
-Pie cavo, tacón alto, <strong>inestabilidad</strong> <strong>MTF</strong> radios<br />
centrales, síndrome de la placa plantar.<br />
-El ángulo de inclinación del meta es crucial.<br />
b) Metatarsalgia mécanica de 3era fase o fase de apoyo del<br />
antepié (metatarsalgia propulsiva):<br />
-Hallux valgus o insuficiencia del primer radio.<br />
-La longitud del meta es crucial.<br />
Son las más frecuentes y son de carácter crónico.<br />
11
En la producción de una sobrecarga metatarsal, el ángulo de<br />
inclinación de los metatarsianos es un factor crucial durante la<br />
2da fase y la longitud de los metatarsianos durante la 3era.<br />
Clara influencia del tipo de calzado, fundamentalmente<br />
zapatos de tacón alto, desequilibrando el apoyo de las<br />
cabezas de los metatarsianos sobre el suelo.<br />
Fórmula metatarsal:<br />
-Index plus: : cuando M1>M2<br />
-Index plus-minus: : cuando M1=M2<br />
-Index minus: : cuando M2>M1<br />
Index plus Index plus-minus Index minus 12
Cualquiera de éstas fórmulas es normal siempre que el resto<br />
de metatarsianos sean menores que el anterior en progresión<br />
geométrica (3.6 y 12 mm del 2º al 5º metas). Muchas veces se<br />
encuentran desproporciones en los metatarsianos, dos de<br />
ellos > a los tres restantes, esto provoca una sobrecarga de<br />
los de > longitud en la 3era fase o fase propulsiva.<br />
Un acortamiento y una elevación disminuyen la carga sobre<br />
los radios en la 2da o 3era fases. La alineación en el plano<br />
coronal en carga de cada radio será el resultado de su<br />
longitud e inclinación.<br />
13
Pie plano-valgo: : se traduce como la pérdida del arco interno<br />
del pie, produciéndose un apoyo completo de la planta del<br />
pie sobre el suelo.<br />
Etiología: idiopática, congénita (astrágalo vertical congénito)<br />
o adquirida (lesión del tendón tibial posterior o acortamiento<br />
del tendón de Aquiles por utilización de zapatos de tacón<br />
durante años).<br />
Asocia desplazamiento en valgo del calcáneo.<br />
Pie cavo: son pies con aumento del arco longitudinal interno,<br />
dando aspecto de pie más “corto”. Los dedos pueden ser<br />
muy largos o tener morfología en “garra”.<br />
La mayor parte son secundarios a problemas neurológicos.<br />
Asocia desplazamiento en varo del calcáneo.<br />
<br />
Otras: primer metatarsiano hipermóvil.<br />
14
Pie plano Normal Pie cavo<br />
Pronador<br />
Neutro<br />
Supinador<br />
Más flexible<br />
de lo normal<br />
Más rígido<br />
de lo normal<br />
Absorben bien la<br />
carga pero no<br />
mantienen la<br />
rigidez en la<br />
fase<br />
de propulsión<br />
Pie plano<br />
Predispone a la<br />
artrosis por su<br />
falta de<br />
absorber la<br />
carga de forma<br />
adecuada<br />
Pie cavo<br />
15
<strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong>: <strong>inestabilidad</strong> <strong>MTF</strong><br />
<br />
<br />
<br />
Resultado de una alteración en la alineación de las<br />
superficies articulares con alteración de la biomecánica del<br />
pie, causando subluxaciones articulares, impingement<br />
capsular y posterior destrucción del cartílago (osteoartrosis).<br />
Las artritis inflamatorias (A.R.) y la atrofia muscular<br />
interósea permiten las subluxaciones de articulaciones <strong>MTF</strong>,<br />
dando lugar a una deformidad de “dedos en martillo”.<br />
La limitación del movimiento de la 1era articulación <strong>MTF</strong> o<br />
hallux rígidus también altera la biomecánica del pie. Éstos<br />
pacientes tienen desórdenes en la pronación, con elevación<br />
del 1er dedo y descenso del arco medial longitudinal. La<br />
elevación del 1er dedo provoca que la falange proximal del<br />
1er dedo no pueda extenderse libremente, resultando al<br />
final en cambios osteoartrósicos y pérdida de movilidad.<br />
16
<strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong>: <strong>inestabilidad</strong> <strong>MTF</strong><br />
Colapso cabeza 2do MT plano coronal<br />
Correcta alineación plano coronal<br />
Hiperqueratosis base 2do metatarsiano<br />
Hallux rígidus<br />
Marcha antiálgica<br />
apropulsiva en supinación<br />
Hallux rígidus: Dolor en la<br />
fase de propulsión de la marcha.<br />
Se evita la carga en la 1era cabeza<br />
metatarsiana, sobrecargándose el 2do<br />
metatarsiano (callo), el borde externo del<br />
pie, la 5ta cabeza metatarsiana y la<br />
interfalángica del hallux<br />
17
<strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong>: <strong>inestabilidad</strong> <strong>MTF</strong><br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Puede estar asociada a otras anomalías extraarticulares.<br />
La 2da articulación <strong>MTF</strong> es la más frecuentemente<br />
afecta.<br />
Los zapatos de tacón alto colocan la articulación <strong>MTF</strong> en<br />
una posición de hiperextensión crónica que conduce a<br />
una distensión y posterior rotura del complejo cápsula<br />
articular-placa plantar, provocando <strong>inestabilidad</strong>.<br />
Con el tiempo puede observarse una desviación dorsomedial<br />
de la articulación <strong>MTF</strong>.<br />
El tratamiento conservador sólo será útil de forma<br />
precoz, antes de que se establezca la deformidad.<br />
Imagen: a) Ensanchamiento <strong>MTF</strong> por sinovitis o derrame.<br />
b) Estrechamiento <strong>MTF</strong> por E. degenerativa.<br />
c) Hiperextensión articulación <strong>MTF</strong>.<br />
d) Mala alineación por rotura placa plantar.<br />
18
<strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong>: <strong>inestabilidad</strong> <strong>MTF</strong><br />
Ángulo <strong>MTF</strong>>20º en plano axial.<br />
Fórmula metatarsal (index-minus).<br />
Desplazamiento dorsal y rotación<br />
de 1ª y 5ª cabezas de metatarsianos.<br />
Hiperqueratosis por presión de los<br />
zapatos.<br />
Las cabezas de los metatarsianos<br />
centrales soportan un exceso de<br />
carga y distienden la placa plantar<br />
de forma secundaria.<br />
>20º<br />
Ángulo del hallux:<br />
-Moderado entre 20º-40º<br />
-Severo > 40º<br />
19
<strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong>: <strong>inestabilidad</strong> <strong>MTF</strong><br />
<br />
<br />
El principal factor es la brevedad del 1er metatarso<br />
(index-minus), que al ser más corto de lo normal se<br />
desplaza hacia dentro rotando sobre sí mismo, dejando<br />
las falanges semiluxadas con respecto a dicho<br />
metatarso.<br />
Los sesamoideos se colocarán en una posición fuera de<br />
lugar, dando información del desplazamiento sufrido por<br />
el metatarsiano.<br />
Normal Grado I Grado II Grado III<br />
Malposición de los sesamoideos<br />
20
<strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong>: <strong>inestabilidad</strong> <strong>MTF</strong><br />
Antepié normal<br />
Es el ángulo de rotación medido en el plano<br />
coronal formado por la inclinación de las<br />
cabezas del 1er y 2do metatarsianos.<br />
>30º en hallux valgus + lesión de la<br />
placa plantar<br />
Carga<br />
Ángulo divergente<br />
Metatarsus<br />
primus<br />
elevatus<br />
Hiperqueratosis<br />
21
<strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong>: <strong>inestabilidad</strong> <strong>MTF</strong><br />
Metatarsalgia mecánica durante la 3era fase<br />
(metatarsalgia de propulsión), por insuficiencia del<br />
1er radio por hallux valgus. La cabeza del 1er<br />
meta se desvía hacia medial y dorsal, provocando<br />
una sobrecarga de las cabezas de los<br />
metatarsianos centrales, aumentando el ”angulo<br />
divergente intermetatarsal”<br />
C Cortesía de la Dra. Rosa Domínguez<br />
22
Inestabilidad de articulación <strong>MTF</strong> por lesión de la placa plantar<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
La placa plantar junto con la cápsula fibrosa y los ligamentos<br />
colaterales son los principales estabilizadores de los metas.<br />
Puede ser traumática (afecta sobre todo a la 1era articulación<br />
<strong>MTF</strong>) o mecánica (sobre todo segunda articulación <strong>MTF</strong>).<br />
La sobrecarga mecánica de la placa plantar se produce:<br />
– Secundariamente a un hallux-valgus muy pronunciado.<br />
– Secundariamente a un 2do metatarsiano muy largo.<br />
– Zapatos de tacón alto (hiperextensión forzada <strong>MTF</strong>).<br />
– Pies cavos.<br />
El espectro de la metatarsalgia va desde la distensión a la<br />
rotura de la placa plantar.<br />
Deformidad secundaria (dedos en garra).<br />
C. articular<br />
Articulación<br />
<strong>MTF</strong><br />
Joseph S. Yu, et al.<br />
Considerations in Metatarsalgia and Midfoot Pain: An MR Imaging Perspective<br />
Seminars in Musculoskeletal Radiology, Vol 6, Nº2, 2002.<br />
1er dedo<br />
23
Inestabilidad de articulación <strong>MTF</strong> por lesión de la placa plantar<br />
<br />
<br />
La placa plantar se mostrará<br />
engrosada o discontínua, con<br />
aumento de señal en partes<br />
blandas en secuencias T2 o<br />
STIR, sinovitis e hiper-<br />
extensión persistente de la<br />
falange proximal.<br />
La afectación de la 1era<br />
articulación <strong>MTF</strong> ocurre con<br />
frecuencia tras un trauma-<br />
tismo agudo en atletas que<br />
practican deporte en<br />
superficies artificiales duras<br />
y que llevan un calzado<br />
flexible.<br />
Rotura y luxación<br />
Distensión<br />
24
Inestabilidad de articulación <strong>MTF</strong> por lesión de la placa plantar<br />
Lesiones por hiperextensión en las articulaciones <strong>MTF</strong>.<br />
DP<br />
La rotura se produce habitualmente en su inserción distal en la<br />
base de la falange proximal, la cual se mostrará hiperextendida.<br />
T1 T2*<br />
25
<strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong>: dedos en garra<br />
<br />
<br />
<br />
Dedos en garra: la mayoría de las veces aparecen uno o<br />
dos dedos en garra por fracaso del sistema estabilizador del<br />
pie. No se debe a un fallo intrínseco, si no más bien a una<br />
sobrecarga mecánica.<br />
Se produce por una hiperactividad de los músculos flexores<br />
sobre los interóseos que se da en los síndromes de<br />
inversión deficiente (pie plano valgo flexible, insuficiencia<br />
del tendón tibial posterior), dando lugar a un pie pronado.<br />
Cuando hay una hiperactividad excesiva de los extensores<br />
sobre los lumbricales, aparece una dorsiflexión importante<br />
de las metatarso-falángicas. Las circunstancias en la que<br />
hay hiperactividad extensora son: el pie cavo anterior<br />
(aumenta la inclinación de los metatarsianos y la longitud<br />
relativa de su recorrido óseo), el equino del tobillo, la<br />
debilidad de los lumbricales, la espasticidad de la<br />
musculatura extensora y las situaciones clínicas que cursen<br />
con dolor en las cabezas de los metatarsianos durante el<br />
apoyo.<br />
26
<strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong>: dedos en garra<br />
Tipos de dedo en martillo:<br />
Dedo en garra<br />
IFP<br />
•Hiperextensión de la articulación<br />
<strong>MTF</strong> y flexión de articulación IFP.<br />
•Callosidades plantares y dorsales.<br />
IFD<br />
<strong>MTF</strong><br />
Hammer toe<br />
IFP<br />
•Flexión articulación IFP.<br />
•Callo dorsal en articulación IFP.<br />
Mallet toe<br />
IFD<br />
•Flexión articulación IFD.<br />
•Callo dorsal en articulación IFD.<br />
27
<strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong>: dedos en garra<br />
Ángulo metatarso-falángico o de inclinación<br />
Ángulo medido en el plano sagital y establecido<br />
entre la línea diafisaria del metatarso y el plano<br />
del suelo. Valora el equilibrio del apoyo de los<br />
metatarsianos (aumentado en dedos en garra).<br />
Dedo en garra<br />
Hiperflexión de la articulación interfalángica<br />
proximal e hiperextensión de la metatarsofalángica<br />
por fracaso del sistema estabilizador.<br />
En vez de apoyar sobre toda la superficie del<br />
dedo, el apoyo se realiza sólo sobre la falange<br />
distal.<br />
28
<strong>Metatarsalgias</strong> <strong>mecánicas</strong>: hiperqueratosis plantar<br />
La capa protectora del callo se desarrolla para evitar una<br />
presión excesiva. Si se hacen demasiado grandes o se<br />
endurecen demasiado pueden tirar de la piel subyacente y<br />
lesionarla convirtiéndose en dolorosos.<br />
Etiología: utilización de calzado inadecuado, micro-<br />
traumatismos de repetición tras realización de actividades<br />
deportivas, asociado a un 2do o 3er metatarsianos<br />
alargados.<br />
Frecuentes en pie plano, siendo un indicador de posibilidad<br />
de úlceras en pacientes diabéticos.<br />
Áreas de baja IS tanto en secuencias potenciadas en T1<br />
como T2 que realzan tras la administración de gadolinio.<br />
29
Queratosis plantar: Placa plantar<br />
Queratosis planto-distal: Hallux valgus<br />
30