Presentación - Centro de Gestión Hospitalaria

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
CENTRO DE INVESTIGACIONES SOBRE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ENFERMEDADES VIRALES EMERGENTES
“LA INFLUENZA EN MEXICO, UNA EPIDEMIA
ANUNCIADA”
CELSO RAMOS
cramos@insp.mx
Cuernavaca, Mor Mayo 20, 2009

“TODOS ESTAMOS BAJO PRESIÓN PARA TOMAR DECSIONES
URGENTES Y DE LARGO ALCANCE EN UNA ATMOSFERA DE
CONSIDERABLE INCERTIDUMBRE. POR PRIMERAVEZ EN LA
HISTORIA DE LA HUMANIDAD, ESTAMOS VIENDO O
PODRIAMOS ESTAR VIENDO UNA INFLUENZA PANDEMICA
EVOLUCIONANDO FRENTE A NUESTROS OJOS”
Dra. Margaret Chan
Directora General de la OMS
62 Asamblea, Ginebra
Mayo 18, 2009

CARACTERISTICAS GENERALES DEL
VIRUS

¿QUÉ ES LA INFLUENZA?
Enfermedad contagiosa respiratoria
Ocasionada por un virus (Virus de la influenza)
Se clasifica en A, B y C
La influenza A se subclasifica de acuerdo con
estructuras virales:
Hemaglutinina (H)
16 tipos
Neuraminidasa (N)
9 tipos
Más de 140 combinaciones posibles

MECANISMOS PARA LA GENERACION DE DIVERSIDAD EN
LOS VIRUS DE INFLUENZA
o DRIFT (MUTACIONES PUNTUALES EN LOS 8 GENES DE
RNA)
o SHIFT (REASOCIACIONES ENTRE LOS 8 GENES)

Reasociación
H1N1
H1N2
H3N2

HA
NA
1889
H2N2
?
HA
NA
1900
H3N8
?
PB2
PB1
PA
HA
NA
NP
M
NS
PB2
PB1
PA
HA
NA
NP
M
NS
H1N1
1918
H1N1 1950
5
*Influenza Española*
8?
PB2
PB1
PA
HA
NA
NP
M
NS
PB2
PB1
PA
HA
NA
NP
M
NS
1957
H2N2
H2N2
*Influenza Asiatica*
3
6
PB2
PB1
PA
HA
NA
NP
M
NS
1968
H3N2
*HONG KONG*
2
PB2
PB1
PA
HA
NA
NP
M
NS
H3N?
PB2
PB1
PA
HA
NA
NP
M
NS
H1N1
1977
*Rusa*
*actual*
H1N1
H3N2
Virus
emergentes
Reasociaciones
PB2
PB1
PA
HA
NA
NP
M
NS
H5N1

Ecología de los virus de
Influenza
Cerdos
H1N1
H3N2
Aves acuáticas
Aves domésticas
Humanos
H1N1
H2N2
H3N2
(H5N1, H9N2)
(H7N3)
Trasmisión fecal/oral
Todas HA y NA
No hay manifestaciones clínicas
H5 y H7
Baja y Alta
Patogenicidad
Equinos
H3N8
H7N7
Trastornos respiratorios

(avian type)
(human type)
intestine
(colon)
trachea
Ito et al., J. Virol. 1998

AVIAR
De las aves
Puede afectar a otros
animales
TIPOS DE INFLUENZA
ESTACIONAL
De los humanos
No es catarro común
PANDÉMICA
De los humanos
En curso (H1N1)

INFLUENZA AVIAR

LA INFLUENZA AVIAR
Enfermedad de las aves muy contagiosa
Se presenta como alta o baja patogenicidad
La primera, causa elevada mortalidad
Las aves de engorda bajan de peso y las
ponedoras disminuyen su producción de
huevo
En México hay una campaña permanente de
eliminación de la influenza aviar a cargo de la
SAGARPA
En ocasiones causa enfermedad en humanos
que están en contacto estrecho con aves
enfermas
No se transmite a las personas por consumo
de pollo o huevo

LA INFLUENZA AVIAR
INFLUENZA AVIAR
EN HUMANOS
ocasionalmente
AVES SILVESTRES
AVES DE CORRAL
Individuos
Individuos
con
con
mayor
mayor
riesgo:
riesgo:
Manejadores
Manejadores
y
y
comerciantes
comerciantes
de
de
aves
aves
Existe
Existe
una
una
vacuna
vacuna
para
para
proteger
proteger
a
a
los
los
humanos
humanos
contra
contra
A (H5N1)
(H5N1)
aviar
aviar

LA INFLUENZA AVIAR A (H5N1)
Surgió en Hong Kong en 1997 afectando
granjas de la región. Fue aparentemente
controlada
Reapareció en otros países del Sudeste
Asiático en 2003
No se logró controlar y actualmente es
una enfermedad establecida en aves de
la región
Se diseminó a Europa y África por las
aves migratorias en 2005-2006
No se ha detectado en aves silvestres o
de corral en el Continente Americano

Acquisition of pathogenicity for chicken
LPAIV
6-9
Months
LPAIV
HPAIV
(H5 or
H7)

LA INFLUENZA AVIAR A (H5N1)
Brotes de IA A (H5N1) en aves 2003-2009 (Hasta 27/02/09)
Area con brotes en aves de corral
Area con brotes en aves silvestres
Fuente: OMS/FAO/OIE, 2009

LA INFLUENZA AVIAR A (H5N1)
Casos de IA A (H5N1) en humanos 2003-2009 (Hasta 27/02/09)
TURQUIA
12 12 Casos
4 Muertes
AZERBAYAN
8 Casos
5 Muertes
CHINA
22 22 Casos
14 14 Muertes
NIGERIA
1 Casos
1 Muertes
EGIPTO
19 19 Casos
11 11 Muertes
IRAK
3 Casos
2 Muertes
DJIBUTI
1 Casos
0 Muertes
Total: 408 casos
256 muertes
TAILANDIA
25 25 Casos
17 17 Muertes
INDONESIA
81 81 Casos
63 63 Muertes
VIETNAM
93 93 Casos
42 42 Muertes
CAMBOYA
6 Casos
6 Muertes
País, área o territorio
Casos Acumulados
Muertes Acumuladas
Áreas con casos humanos confirmados
Fuente: OMS, 2009

INFLUENZA ESTACIONAL

INFLUENZA ESTACIONAL
Se transmite fácilmente por gotitas de
saliva al estornudar o toser, por el saludo
de mano o beso o por tocar objetos
contaminados por el virus
Cuadro clínico:
Fiebre elevada (>38º C)
Dolor de cabeza
Cansancio y malestar intensos
Tos seca
Ardor de garganta
Congestión nasal
Dolores musculares intensos

¿A QUIÉNES AFECTA LA INFLUENZA ESTACIONAL?
Afecta a personas de todas las edades
Causa epidemias principalmente en los meses de invierno
Puede causar cuadros de leves a graves
Ocasionalmente lleva a la muerte, sobretodo en niños
pequeños y adultos mayores
Es más grave en personas con antecedentes de enfermedades
de pulmón o corazón

¿CÓMO SE PUEDE EVITAR LA INFLUENZA ESTACIONAL?
Se puede prevenir mediante la vacunación anual
La vacunación debe hacerse año con año porque
el virus cambia frecuentemente (muta) y la vacuna
debe formularse específicamente para los virus
que circulan en el año correspondiente
Para la formulación de la vacuna, la OMS utiliza a
la red mundial de laboratorios conocida como
FLUNET, de la cual México es parte
La vacuna contra influenza estacional contiene
tres cepas: dos del tipo A y una del tipo B (las más
frecuentes)

Cepas de Influenza recomendadas por el comité de expertos de la OMS
para ser incluidas en la vacuna para la temporada invernal correspondiente
Temporada
invernal
H1N1 H3N2 Tipo B
99–00 A/Beijing/95 A/Sydney/97 B/Yamanashi/98
00–01 A/New Caledonia/99 A/Panama/99 B/Yamanashi/98
01–02 A/New Caledonia/99 A/Panama/99 B/Victoria/00
02–03 A/New Caledonia/99 A/Moscow/99 B/Hong
Kong/2001
03–04 A/New Caledonia/99 A/Moscow/99 B/Hong
Kong/2001
04–05 A/New Caledonia/99 A/Fujian/02 B/Shanghai/02
05–06 A/New Caledonia/99 A/California/20 B/Shanghai/02
08-09 A/Brisbane/59/07 A/Brisbane/10/07 B/Florida/4/06
Disponible en: http://www.who.int/csr/disease/influenza/vaccinerecommendations1/en/

¿CÓMO SE PUEDE EVITAR LA INFLUENZA ESTACIONAL?
Se debe aplicar cada año (entre octubre y
noviembre) antes de la temporada de influenza
En México se aplica la vacuna desde el 2004, y en
2008-2009 se aplicó a menores de tres años y
mayores de 60
También se vacuna a personas enfermas de
corazón y pulmones, y al personal de salud
La estrategia nacional de vacunación anual contra
influenza, sumada a la de neumococo, permitirá
reducir complicaciones
México tiene asegurado el abasto de vacuna
mediante convenios internacionales con
productores

DIAGNOSTICO DE LA INFLUENZA
INMUNOFLUORESCENCIA
PRUEBAS RAPIDAS
AISLAMIENTO DEL VIRUS
TECNICAS MOLECULARES

DIAGNOSTICO MOLECULAR DE LA INFLUENZA
The WHO Collaborating Centre for Influenza in CDC Atlanta,
USA, has developed the primers and probes for the Influenza
AH1N1.
The rRT-PCR kits include the following:
Universal Influenza A (InfA)
Swine influenza A (SwInfA)
Swine H1 (swH1)
RNaseP Control (RP)
The rRT-PCR kits also include detailed procedures as well as
positive control materials.
April 30, 2009

ANTI-VIRALES PARA INFLUENZA
º AMANTADINA Y RIMANTADINA (Bloqueadores del canal
iónico, M2)
º OSELTAMIVIR, ZANAMIVIR (Inhibidores de la
Neuraminidasa)

Figura 4. Estructura terciaria de la proteína NA, hacia cuyo centro se observa la
molécula de oseltamivir. Las zonas variables, marcadas de color amarillo, tienden
a estar localizadas hacia la superficie externa de la proteína. Las regiones
asociadas con la resistencia están cercanas al sitio de interacción con el antiviral
y son de color morado.

INFLUENZA PANDEMICA

PANDEMIA DE INFLUENZA
Resulta de la aparición de un nuevo virus de
influenza que se transmite entre seres humanos
Epidemia de influenza humana de gran
magnitud, que afecta dos continentes o más, de
manera simultánea
Causa gran número de enfermos y muertes en
poco tiempo
Han ocurrido varias veces en cada siglo

LAS PANDEMIAS DEL SIGLO XX
1918, la Gripe Española
Causada por el A (H1N1)
Entre 40 y 100 millones de muertes en todo
el mundo
La enfermedad se diseminó a todos los
continentes en menos de un año
Causó más muertes que la Primera Guerra
Mundial
Afectó principalmente a individuos entre 25
y 35 años de edad

LAS PANDEMIAS DEL SIGLO XX
1957, la Gripe Asiática: A (H2N2)
Alrededor de dos millones de muertes en
todo el mundo
Afectó principalmente a niños pequeños y
adultos mayores
1968, la Gripe de Hong Kong: A (H3N2)
Causó cerca de un millón de muertes

EL RIESGO DE UNA PANDEMIA
Existen tres condiciones necesarias para que
ocurra una pandemia:
Aparición de un nuevo tipo de virus A
El nuevo virus es capaz de causar
enfermedad grave en seres humanos
El nuevo virus se puede transmitir
eficientemente de persona a persona

EL IMPACTO DE UNA PANDEMIA EN MÉXICO
Utilizando parámetros de la pandemia de 1918
se ha estimado, mediante un modelo
matemático, el impacto que podría tener una
próxima pandemia en México:
25% de la población afectada
200,000 muertes
25 millones de consultas
300,000 hospitalizados
En 6 meses
Ante ese escenario se puede esperar una crisis
social y de servicios por pánico entre la
población y ausentismo laboral

PLAN DE PREPARACION Y
RESPUESTA

LAS ACCIONES PARA MITIGAR EL IMPACTO
Producto de las recomendaciones internacionales y del trabajo de
México con diversos organismos internacionales como OMS/OPS,
G7 + México, ASPAN, APEC, así como de la experiencia previa
(cólera, desastres naturales, SARS, etc.):
MEDIDAS NO COMUNITARIAS
Preparación hospitalaria (reconversión y capacitación del
personal)
Reserva de antivirales y antibióticos para reducción de
complicaciones
Fomentar la cultura de vacunación a través de la aplicación de
vacuna de influenza estacional

LAS ACCIONES PARA MITIGAR EL IMPACTO
MEDIDAS COMUNITARIAS (Intervenciones no farmacéuticas)
Difusión de información a la población
Medidas básicas de higiene (Lavado de manos e higiene respiratoria)
Reducción del contacto social
Cierre de escuelas
Cancelación de eventos masivos
Trabajo en casa
Cuarentena voluntaria en casa
(Muchas aun en debate sobre su impacto potencial)

LA RESPUESTA EN MÉXICO
2003: Establecimiento del Comité Nacional para
la Seguridad en Salud
2004: Creación del Grupo de Trabajo de
Pandemia de Influenza
2005: Presentación del Plan Nacional de
Preparación y Respuesta ante una Pandemia de
Influenza}
2009: Estrategia Operativa Multisectorial
Participación de de todas todas las las instituciones relevantes para para la la respuesta
SEGOB SEDENA SEMAR SHCP SFP SEDESOL STPS SE SEP SCT SALUD SAGARPA SEMARNAT SRE SSP SECTUR
SESA
Cruz Roja

PLAN NACIONAL DE PREPARACIÓN Y RESPUESTA
ANTE UNA PANDEMIA DE INFLUENZA
Establece los lineamientos generales de
preparación y respuesta a nivel nacional para
mitigar el impacto de una pandemia de
influenza en el país
Documento dinámico sujeto a revisión
permanente
Última actualización disponible para consulta
www.salud.gob.mx

EJERCICIO “ESCUDO CENTINELA”

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA
HUMANA
Cohen J & Enserink M. Science 234:572, 2009 (May)
http://blogs.sciencemag.org/scienceinsider

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA HUMANA
March 11- May 18, 2009
1.- Primer caso en México; confirmado como A(H1N1)-
Marzo 11.
2.- Primer caso en San Diego, Ca- Marzo 30.
3.- Veratect reporta que la SSA ha declarado una alerta
sanitaria en La Gloria, Veracruz; 60% de personas con
problemas respiratorios y 3 fallecidos. Abril 6.
4.- El InDRE se entera de los casos de enfermedad
respiratoria severa poco usual en adultos jóvenes que son
atendidos en el INER. Abril 7.

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA HUMANA
March 11- May 18, 2009
5.- La OMS y la OPS solicita a México confirmar
los casos. Abril 11.
6.- La DGE confirma a la OPS la existencia de
casos de infección respiratoria aguda en La Gloria,
Ver.- Abril 12.
7.- CDC confirma la detección de un nuevo virus
A(H1N1) del niño de San Diego, Ca. Abril 14.
8.- Veratect informa a la OPS de un posible brote
por coronavirus en Oaxaca. El InDRE solicita
apoyo a Canadá.- Abril 16.

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA HUMANA
March 11- May 18, 2009
9.- México reconoce que durante Marzo y Abril han ocurrido casos poco
usuales de influenza estacional en adultos jóvenes que presentaron
neumonía severa.- Abril 18.
10.- El InDRE envía muestras envía muestras a Canadá y a USA (CDC).
Se confirma la detección de A(H1N1). CDC anuncia la producción de
una vacuna. Abril 21.
11.- CDC anuncia nuevos casos en USA asocia al A(H1N1) como el
agente causal de la influenza en México. Abril 24.
12.- La OMS declara la fase 4 de contingencia sanitaria.- Abril 27.

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA HUMANA
March 11- May 18, 2009
13.- La OMS declara la fase 5 de la contingencia sanitaria y acuerda con
las compañías farmacéuticas la producción de una vacuna. Abril 29.
14.- Canadá reporta el aislamiento del AH1N1) de cerdos.
15.- México reporta 12,000 casos sospechosos y 1000 confirmados. Mayo
7.
16.- La OMS y el CDC sugieren a los países europeos y asiáticos
establecer medidas de detección y tratamiento de personas infectadas y
sus contactos. Mayo 12.

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA HUMANA
March 11- May 18, 2009
17.- Japón reporta incremento de casos (Osaka) y cierra mas
de dos mil escuelas. La OMS analiza la posibilidad de
declarar la fase 6. Mayo 17.
18.- En la 62 Asamblea General de la OMS celebrada en
Ginebra, Suiza (Lunes 18 de Mayo), la Dra. Margaret
Chang, Directora General dice: “ The virus has given us a
grace period, but cautions against complacency; no one
can say whether this is just the calm before the storm”.
May 18.

ALGUNOS DATOS DE LA
EPIDEMIA EN MEXICO Y EL
MUNDO

LA INFLUENZA HUMANA EN MEXICO, 2009
• Fraser C., et al. Pandemic potential of a
strain of influenza A(H1N1): Early findings.
Sciencexpress, May 11, 2009.

Defunciones por fecha de ocurrencia

Defunciones por Grupos de Edad

Defunciones por Sexo

Defunciones por Institución

Porcentaje de defunciones por Estado

Distribución de edad de casos de neumonía severa
comparado con egresos hospitalarios en años/meses
anteriores

Distribución de edad de mortalidad: Casos del SINAVE
comparados con mortalidad nacional por N&I en abril
en años anteriores

Consultas de urgencias por neumonía.
INER, comparativo 2009 vs. 2007 y 2008

Se observa una tendencia descendente en los casos confirmados
Total de casos: 2,059 confirmados
Casos Confirmados
En la figura no se incluyen 22 casos confirmados
FUENTE: Base de datos InDRE.

Casos confirmados por grupos de edad
(2,059 casos confirmados) • 2,059 casos confirmados
• 28.4% del total de las muestras
▪ 49.3% mujeres
% casos
Vs
muestras
Nota: En la figura no se incluyen 12 casos confirmados.
FUENTE: Base de datos InDRE.

La mayor parte de las defunciones corresponden a población
entre 20 y 40 años
Casos confirmados y defunciones por grupos de edad(2,059 casos confirmados y 56 defunciones)
• 56 defunciones confirmadas
• 2.7% del total de los casos confirmados con
Influenza A(H1N1)
• 58.9% mujeres
%
Mujeres
Nota: En la figura no se incluyen 12 casos confirmados.
FUENTE: Base de datos InDRE.

Defunciones según sexo y edad
82.1%

Focalización de las actividades de las caravanas de la salud:
•Visita a los hogares donde han
sucedido defunciones por Influenza
A(H1N1) en busca de contactos
•Ubicación en centros estratégicos
para que la población tenga acceso a
la información, y en caso desospecha
realización de pruebas rápidas
Consultas 18,998
Asistentes a pláticas de
promoción y prevención 155,214
Personas atendidas 174,212
Pruebas rápidas 628
Positivas 78
Negativas 550

Los 2,059 casos se distribuyen en 29 entidades federativas
Entidad Federativa Casos
▪Aguascalientes 10
▪Baja California 24
▪Chihuahua 26
▪Chiapas 14
▪Colima 14
▪Distrito Federal1,134
▪Durango 7
▪Guerrero 10
▪Guanajuato 11
▪Hidalgo 142
▪Jalisco 31
▪Estado de México 139
▪Michoacán 12
▪Morelos 27
▪Nayarit 6
▪Nuevo León 9
▪Oaxaca 29
▪Puebla 20
▪Querétaro 3
▪Quintana Roo 11
▪Sinaloa 1
▪San Luis Potosí 123
▪Sonora 6
▪Tabasco 69
▪Tamaulipas 9
▪Tlaxcala 41
▪Veracruz 68
▪Yucatán 17
▪Zacatecas 43
▪Extranjeros 3
FUENTE: Bases de datos InDRE. Se incluyen 12 casos reportados por el Gobierno de San Luis Potosí.

ALGUNOS DATOS DEL VIRUS
AH1N1

LA INFLUENZA HUMANA EN MEXICO, 2009
• Grupo de Análisis evolutivo de la influenza
A(H1N1).
http://literaturainfluenza.blogspot.com

Figura 2. Los números corresponden a los
sitios en ocho genes del A(H1N1)
relacionadas con las cepas mexicanas en
donde se han localizado mutaciones
puntuales. La mayor parte de estos
cambios corresponden a lo que se conoce
como substituciones sinónimas.

Figura 5. Filogenia de las secuencias de HA del virus de la influenza A (H1N1).

Figura 6. Filogenia de las secuencias de NA del virus de la influenza A (H1N1).

aa
HA
100 200 300 400 500
NA
1 amino ácidos
2 amino ácidos
3 amino ácidos
4 amino ácidos
5 amino ácido
Figura 8. Comparación de las proteínas HA (hemaglutinina) y NA (neuraminidasa)
de la cepa A/Brisbane/59/2007(H1N1) utilizadas en la elaboración de la vacuna
contra la influenza temporada 2008-2009 con las secuencias de las proteínas de
cepas mexicanas de A(H1N1). La barra gris corresponde a las proteínas
vacunales, y las barras de colores muestran la cantidad de aminoácidos mutantes
de las cepas mexicanas de A (H1N1).

ESTRATEGIAS DE CONTROL Y
DIFICULTADES EN EL MANEJO
DE LA CONTINGENCIA

Situación real contra escenario hipotético tico sin intervención
gubernamental

Objetivos de las intervenciones comunitarias
(no farmacéuticas)
1 Demorar el pico del brote
2 Disminuir la carga en servicios de atención médica
3 Disminuir el número de casos y el impacto en salud
C
a
s
o
s
Pandemia:
Sin intervención
1
2
p
o
r
d
í
a
3
Pandemia:
Con intervención
Días a partir del primer caso
Adaptado de: Interim Pre-pandemic Planning Guidance: Community Strategy for Pandemic Influenza Mitigation,
CDC. Feb 2007

Estrategias no farmacológicas de mitigación comunitaria
Hogar y escuelas
Aislamiento voluntario de enfermos en su casa
Cuarentena voluntaria de enfermos y sus familias
Cierre de escuelas (individual y comunitario)
Distanciamiento social de niños en salones de juego
Reducir numero de contactos sociales y eventos comunitarios
Detección de escolares enfermos y tolerancia a la inasistencia
por enfermedad
Trabajo, transporte y actividades recreativas
Disminuir número de contactos
Aumentar distancia entre personas
Posponer o cancelar eventos masivos
Modificar horarios y prácticas de trabajo

Número de reproducción R
El número reproductivo básico (Ro),
es la cantidad promedio de
infecciones nuevas que una persona
infectada provocará durante el curso
de su infección en una población
vulnerable en ausencia de
intervenciones

Número de reproducción básica R0

DIFICULTADES EN EL MANEJO DE LA
CONTINGENCIA
ESCASA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
FALTA DE COORDINACION SECTORIAL E
INTERSECTORIAL
INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA
ENTRENAMIENTO DE PERSONAL MEDICO
INFRAESTRUCTURA PARA EL DIAGNOSTICO
NOTIFICACION DE CASOS
TRATAMIENTO OPORTUNO Y SEGUIMIENTO DE CASOS
ESCASO APOYO A LA INVESTIGACION Y LA PROMOCION
DE LA SALUD

CONSECUENCIAS DE LA
EPIDEMIA Y NECESIDADES DE
APOYO A LA INVESTIGACION

ALGUNAS CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA DE
INFLUENZA HUMANA EN MEXICO
SALUD
SOCIALES
ECONOMICOS
POLITICOS
TURISMO

NECESIDADES DE INVESTIGACION
ESTUDIOS:
CLINICOS Y EPIDEMIOLOGICOS
INMUNOLOGICOS
VIROLOGICOS
BIOLOGIA MOLECULAR
VACUNAS
ANTIVIRALES

ALGUNAS REFERENCIAS IMPORTANTES
♦Myers, KP, et al. Cases of swine influenza in humans: A
review of the literature. Clin Infect Dis 44: 1084, 2007.
♦ Shinde V., et al. Tripe-reassortant swine influenza A(H1)
in human in the United States, 2005-2009. N Engl J Med
361:1, 2009.
♦ Jong MD., et al. Oseltamivir resistance treatment of
Influenza A(H5N1) infection. N Engl J Med 353:2667,
2005.
♦ Mensua A., et al. Pandemic influenza preparedness in
Latin America: analysis of national strategic plans. Health
Policy and Planning Advance Access, May 2009

“ THE WORLD NEEDS- NOW- A GLOBAL EARLY-
WARNING SYSTEM CAPABLE OF DETECTING AND
RESPONDING TO NEW EMERGING INFECTIOUS
DISEASE THREATS TO HEALTH”
Dr. Jonathan M. Mann (†)
Harvard School of Public Health