TDAH y TLP - Asociación Española de Patología Dual
TDAH y TLP - Asociación Española de Patología Dual
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<strong>TDAH</strong><br />
y <strong>TLP</strong><br />
asociados a<br />
CONDUCTAS ADICTIVAS<br />
I Jornadas Andaluzas <strong>de</strong> la <strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong><br />
<strong>de</strong> Patologia <strong>Dual</strong>, 27 y 28 Febrero 2009<br />
Miguel Casas<br />
Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría<br />
Hospital Universitari Vall d’ Hebron<br />
Universidad Autónoma <strong>de</strong> Barcelona
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
CONDUCTAS DISRUPTIVAS<br />
”””
CONDUCTAS DISRUPTIVAS<br />
• Defecto moral, <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l espíritu.<br />
”””
CONDUCTAS DISRUPTIVAS<br />
• Defecto moral, <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l espíritu.<br />
• Falta <strong>de</strong> voluntad, hedonismo.<br />
”””
CONDUCTAS DISRUPTIVAS<br />
• Defecto moral, <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l espíritu.<br />
• Falta <strong>de</strong> voluntad, hedonismo.<br />
•<br />
”””<br />
Marginalización voluntaria.
CONDUCTAS DISRUPTIVAS<br />
• Defecto moral, <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l espíritu.<br />
• Falta <strong>de</strong> voluntad, hedonismo.<br />
•<br />
”””<br />
Marginalización voluntaria.<br />
• Falta <strong>de</strong> integración normas sociales.
CONDUCTAS DISRUPTIVAS<br />
• Defecto moral, <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l espíritu.<br />
• Falta <strong>de</strong> voluntad, hedonismo.<br />
•<br />
”””<br />
Marginalización voluntaria.<br />
• Falta <strong>de</strong> integración <strong>de</strong> normas sociales.<br />
• Patologia socio - familiar.
CONDUCTAS DISRUPTIVAS<br />
• Defecto moral, <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l espíritu.<br />
• Falta <strong>de</strong> voluntad, hedonismo.<br />
•<br />
”””<br />
Marginalización voluntaria.<br />
• Falta <strong>de</strong> integración <strong>de</strong> normas sociales.<br />
• Patologia socio - familiar.<br />
• Enfermedad neurobiológica.
CONDUCTAS DISRUPTIVAS<br />
• Defecto moral, <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l espíritu.<br />
• Falta <strong>de</strong> voluntad, hedonismo.<br />
•<br />
”””<br />
Marginalización voluntaria.<br />
• Falta <strong>de</strong> integración <strong>de</strong> normas sociales.<br />
• Patologia socio - familiar.<br />
• Enfermedad neurobiológica.
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
CONDUCTAS DISRUPTIVAS<br />
Predisponentes<br />
Causales<br />
Mantenedores<br />
Recaída<br />
F. Sociales<br />
F. Familiares<br />
F. Personales
CONDUCTAS DISRUPTIVAS<br />
Predisponentes<br />
Causales<br />
Mantenedores<br />
Recaída<br />
F. Sociales<br />
+++<br />
+<br />
++++<br />
+++<br />
F. Familiares<br />
+<br />
+<br />
++<br />
++<br />
F. Personales<br />
+++++<br />
+++++<br />
+++++<br />
+++++
S. DOPAMINÉRGICO S. SEROTONÉRGICO<br />
Cuerpo estriado:<br />
• N. accumbens<br />
• N. caudado<br />
• Putamen<br />
Mesencéfalo:<br />
• Area tegmental<br />
anteroventral<br />
Nucleos <strong>de</strong>l rafe<br />
Córtex fronta<br />
• Sustancia negra<br />
S. NORADRENÉRGICO<br />
Locus coeruleus<br />
S. OPIOIDE<br />
S. GABÉRGICO<br />
S. GLUTAMATÉRGICO<br />
S. ENDOCANNÁBICO
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
<strong>TDAH</strong><br />
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD<br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS
ENFERMEDAD<br />
<strong>TLP</strong>
PATOLOGIA DUAL<br />
PSICOSIS<br />
DEPRESION<br />
ANSIEDAD<br />
T. SOMATOFORMOS<br />
T. FACTICIO<br />
T. DISOCIATIVO<br />
T. C. iMPULSOS<br />
T. ALIMENTARIO<br />
T. ADAPTATIVO<br />
T. PERSONALIDAD<br />
T. EVOLUTIVOS<br />
XANTINAS<br />
ALCOHOL<br />
OPIACEOS<br />
COCAINA<br />
ANFETAMINAS<br />
ALUCINOGENOS<br />
NICOTINA<br />
CANNABIS<br />
INHALANTES<br />
MISCELANEA
PATOLOGIA DUAL<br />
PSICOSIS<br />
DEPRESION<br />
ANSIEDAD<br />
T. SOMATOFORMOS<br />
T. FACTICIO<br />
T. DISOCIATIVO<br />
T. D. A. H.<br />
T. ALIMENTARIO<br />
T. ADAPTATIVO<br />
T. PERSONALIDAD<br />
T. EVOLUTIVOS<br />
ALCOHOL<br />
OPIACEOS<br />
COCAINA<br />
ANFETAMINAS<br />
ALUCINOGENOS<br />
NICOTINA<br />
XANTINAS<br />
CANNABIS<br />
INHALANTES<br />
MISCELANEA
COMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS
PATOLOGIA DUAL<br />
PSICOSIS<br />
DEPRESION<br />
ANSIEDAD<br />
T. SOMATOFORMOS<br />
T. FACTICIO<br />
T. DISOCIATIVO<br />
T. D. A. H.<br />
T. ALIMENTARIO<br />
T. ADAPTATIVO<br />
T. L. P.<br />
T. EVOLUTIVOS<br />
ALCOHOL<br />
OPIACEOS<br />
COCAINA<br />
ANFETAMINAS<br />
ALUCINOGENOS<br />
NICOTINA<br />
XANTINAS<br />
CANNABIS<br />
INHALANTES<br />
MISCELANEA
COMORBILIDAD<br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
COMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
<strong>TLP</strong>
MISCELANEA<br />
TRIMORBILIDAD<br />
PSICOSIS<br />
DEPRESION<br />
ANSIEDAD<br />
T. SOMATOFORMOS<br />
T. FACTICIO<br />
T. DISOCIATIVO<br />
T. D. A. H.<br />
T. ALIMENTARIO<br />
T. ADAPTATIVO<br />
T. L. P.<br />
T. EVOLUTIVOS<br />
ALCOHOL<br />
OPIACEOS<br />
COCAINA<br />
ANFETAMINAS<br />
ALUCINOGENOS<br />
NICOTINA<br />
XANTINAS<br />
CANNABIS<br />
INHALANTES
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
TRIMORBILIDAD<br />
Trastornos psíquicos primarios<br />
versus<br />
Trastornos psíquicos inducidos
ESPECTRO IMPULSIVO<br />
IMPULSIVIDAD
DIFICULTADES EN EL<br />
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />
<strong>TDAH</strong> vs <strong>TLP</strong>
COMORBILIDAD<br />
Trastorno<br />
Bipolar<br />
10 %<br />
T.D.M.<br />
10 – 30 %<br />
Ansiedad<br />
20 – 25 %<br />
Drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias<br />
25 – 50 %<br />
<strong>TDAH</strong><br />
Cluster B<br />
12 – 28 %<br />
S. Guilles<br />
<strong>de</strong> la Tourette<br />
34 %<br />
( Barkley et al., 2002 )
<strong>TDAH</strong> EN EL ADULTO<br />
Factor <strong>de</strong> confusión<br />
en el diagnóstico psiquiátrico
<strong>TDAH</strong> EN EL ADULTO<br />
Factor <strong>de</strong> confusión<br />
en el diagnóstico psiquiátrico<br />
y una probable explicación <strong>de</strong><br />
fracasos terapeuticos recurrentes
TRIMORBILIDAD<br />
Trastornos psíquicos primarios<br />
versus<br />
Trastornos psíquicos inducidos
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong> “primario”<br />
versus<br />
<strong>TDAH</strong> “inducido”
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
TRIMORBILIDAD<br />
Conducta Adictiva “primaria”<br />
versus<br />
Conducta Adictiva “inducida”
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TLP</strong> “primario”<br />
versus<br />
<strong>TLP</strong> “inducido”
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
MISCELANEA<br />
TRIMORBILIDAD<br />
PSICOSIS<br />
DEPRESION<br />
ANSIEDAD<br />
T. SOMATOFORMOS<br />
T. FACTICIO<br />
T. DISOCIATIVO<br />
T. D. A. H.<br />
T. ALIMENTARIO<br />
T. ADAPTATIVO<br />
T. L. P.<br />
T. EVOLUTIVOS<br />
ALCOHOL<br />
OPIACEOS<br />
COCAINA<br />
ANFETAMINAS<br />
ALUCINOGENOS<br />
NICOTINA<br />
XANTINAS<br />
CANNABIS<br />
INHALANTES
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
COMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
<strong>TLP</strong>
PREVALENCIA DE LAS<br />
COMORBILIDADES<br />
• Comorbilidad <strong>TLP</strong> - TUS: 65 %<br />
(Zanarini et al., 2004)<br />
• Comorbilidad <strong>TDAH</strong> - TUS: 30 - 50 %<br />
• Comorbilidad <strong>TDAH</strong> - <strong>TLP</strong> 37 %<br />
• Trimorbilidad <strong>TLP</strong> - <strong>TDAH</strong> - TUS: 18 %<br />
(Programa PAI – <strong>TLP</strong> “la Caixa”, 2007)<br />
-<br />
Primeros datos <strong>de</strong> la coexistencia <strong>de</strong> los 3 trastornos
<strong>TDAH</strong> - <strong>TLP</strong> - TUS<br />
TRIMORBILIDAD<br />
7,3%<br />
25,5%<br />
Abuso alcohol<br />
29,1%<br />
Abuso cannabis<br />
Abuso cocaína<br />
Abuso psicofármacos<br />
47,3%<br />
Programa PAI – <strong>TLP</strong> “la Caixa” Vall d´Hebron
<strong>TLP</strong> - TUS - <strong>TDAH</strong><br />
TRIMORBILIDAD<br />
• El <strong>TLP</strong> – <strong>TDAH</strong> presenta<br />
un mayor consumo <strong>de</strong><br />
drogas ilegales<br />
• Relación con<br />
búsqueda <strong>de</strong><br />
sensaciones<br />
• Automedicación<br />
• El <strong>TLP</strong> / no <strong>TDAH</strong> presenta<br />
un mayor abuso <strong>de</strong><br />
psicofármamacos.<br />
• Relación con un<br />
mayor componente<br />
ansioso<br />
• Automedicación
<strong>TDAH</strong><br />
y <strong>TLP</strong><br />
asociados a<br />
CONDUCTAS ADICTIVAS<br />
I Jornadas Andaluzas <strong>de</strong> la <strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong><br />
<strong>de</strong> Patologia <strong>Dual</strong>, 27 y 28 Febrero 2009<br />
Miguel Casas<br />
Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría<br />
Hospital Universitari Vall d’ Hebron<br />
Universidad Autónoma <strong>de</strong> Barcelona
TRIMORBILIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
CONDUCTAS<br />
ADICTIVAS<br />
<strong>TLP</strong>
<strong>TDAH</strong> asociado a <strong>TLP</strong><br />
Y<br />
CONDUCTAS ADICTIVAS<br />
Miguel Casas , Marc Ferrer y Mariana Nogueira<br />
Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría<br />
Hospital Universitari Vall d’ Hebron<br />
Universidad Autónoma <strong>de</strong> Barcelona
<strong>TLP</strong> y TUS<br />
COMORBILIDAD<br />
• Trastorno comórbido más frecuente en el <strong>TLP</strong><br />
• Dificultad diagnóstica: las sustancias mimetizan los<br />
síntomas claves <strong>de</strong>l <strong>TLP</strong><br />
• Variable más consistente en relación a suponer un<br />
peor pronóstico <strong>de</strong>l <strong>TLP</strong><br />
• Necesidad <strong>de</strong> abordajes terapéuticos específicos<br />
para el <strong>TLP</strong> con TUS<br />
Zanarini et al., Am J Psychiatry 2006; 163:827–832
ESPECTRO IMPULSIVO<br />
Trastorno<br />
Limite <strong>de</strong> la<br />
Personalidad<br />
IMPULSIVIDAD<br />
<strong>TDAH</strong><br />
Trastorno<br />
por Uso <strong>de</strong><br />
Sustancias
<strong>TLP</strong> y <strong>TDAH</strong><br />
COMORBILIDAD
FRECUENCIA DE <strong>TDAH</strong><br />
COMÓRBIDO EN EL <strong>TLP</strong>
<strong>TLP</strong> y TUS<br />
NEUROBIOLOGIA<br />
Volkow et al, 2004
<strong>TDAH</strong><br />
COMORBILIDAD
<strong>TLP</strong> y TUS<br />
NEUROBIOLOGIA<br />
Impulsividad<br />
Inestabilidad emocional<br />
T. U. S.<br />
Impulsividad<br />
Inestabilidad emocional<br />
T. Personalidad T. P. + T.U.S.<br />
Bornovalova et al, 2005
“ PATOLOGIAS MARGINALES ”<br />
”””
“ PATOLOGIAS MARGINALES ”<br />
• Defecto moral, <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l espíritu.<br />
• Falta <strong>de</strong> voluntad, hedonismo.<br />
•<br />
”””<br />
Marginalización voluntaria.<br />
• Proceso <strong>de</strong> selección natural.<br />
• <strong>Patología</strong><br />
socio - familiar.
“ PATOLOGIAS MARGINALES ”<br />
• Defecto moral, <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l espíritu.<br />
• Falta <strong>de</strong> voluntad, hedonismo.<br />
•<br />
”””<br />
Marginalización voluntaria.<br />
• Proceso <strong>de</strong> selección natural.<br />
• <strong>Patología</strong><br />
socio - familiar.<br />
• Enfermedad<br />
neurobiológica.
“ PATOLOGIAS MARGINALES ”<br />
• Defecto moral, <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l espíritu.<br />
• Falta <strong>de</strong> voluntad, hedonismo.<br />
•<br />
”””<br />
Marginalización voluntaria.<br />
• Proceso <strong>de</strong> selección natural.<br />
• <strong>Patología</strong><br />
socio - familiar.<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s<br />
neurobiológicas.
<strong>TDAH</strong> EN ADULTOS<br />
Trastorno por Deficit <strong>de</strong><br />
Atencion e Hiperactividad<br />
Pre - escolar<br />
Trastorno por Déficit <strong>de</strong><br />
Atención e Hiperactividad<br />
Trastorno Limite<br />
Trastorno Antisocial, etc.<br />
Adolescente<br />
Escolar<br />
Trastorno por Deficit <strong>de</strong><br />
Atencion e Hiperactividad
<strong>TDAH</strong> EN ADULTOS<br />
Trastorno por Deficit <strong>de</strong><br />
Atencion e Hiperactividad<br />
Trastorno por Déficit <strong>de</strong><br />
Atención e Hiperactividad<br />
Trastorno Limite<br />
Trastorno Antisocial, etc.<br />
Pre - escolar<br />
Escolar<br />
Adolescente<br />
Adulto<br />
Trastorno por Deficit <strong>de</strong><br />
Atencion e Hiperactividad<br />
Trastorno Límite<br />
Trastorno Antisocial<br />
Trastorno Bor<strong>de</strong>rline<br />
Drogo<strong>de</strong>pendiente<br />
etc.
EPIDEMIOLOGIA<br />
• Murphy and Barkley 1996 4.7 %<br />
• DuPaul, Weyandt et al. 1997 4.5 %<br />
• Heiligenstein et al. 1997 4.0 %<br />
•Faraone and Bie<strong>de</strong>rman 2005 3.9 %<br />
•Kessler et al. 2005 4.4 %
VULNERABILIDAD GENÉTICA EN<br />
ADULTOS CON <strong>TDAH</strong><br />
PROGENITORES<br />
25%<br />
<strong>TDAH</strong><br />
DESCENDENCIA<br />
<strong>TDAH</strong><br />
(Faraone V., Psychiatr Clin N Am, 2004)
VULNERABILIDAD GENÉTICA EN<br />
ADULTOS CON <strong>TDAH</strong><br />
PROGENITORES<br />
<strong>TDAH</strong><br />
57%<br />
<strong>TDAH</strong><br />
25%<br />
<strong>TDAH</strong><br />
DESCENDENCIA<br />
<strong>TDAH</strong><br />
(Faraone V., Psychiatr Clin N Am, 2004)
Edad<br />
EVOLUCION <strong>TDAH</strong> ADULTOS<br />
Inatención<br />
Impulsividad<br />
Hipercinesia
TIPOS DE <strong>TDAH</strong><br />
<strong>TDAH</strong>, inatento<br />
<strong>TDAH</strong>, hiperactivo /<br />
impulsivo<br />
<strong>TDAH</strong>, combinado<br />
( DSM-IV-TR )
<strong>TDAH</strong> en el ADULTO<br />
DROGODEPENDENCIAS<br />
Problemas laborales<br />
Acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tráfico<br />
Lesiones físicas<br />
Problemas legales<br />
Relaciones interpersonales<br />
Fracaso escolar
CONSECUENCIAS DEL <strong>TDAH</strong><br />
EN EL ADULTO NO TRATADO<br />
Sanidad<br />
50% ↑ acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> bicicleta 1<br />
50% acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> bicicleta 1<br />
33% ↑ visitas a urgencias 2<br />
33% ↑ visitas a urgencias 2<br />
2–4 x otros acci<strong>de</strong>ntes<br />
2–4 x otros acci<strong>de</strong>ntes<br />
5,15<strong>de</strong> vehículos<br />
<strong>de</strong> vehículos 3-<br />
3-<br />
5,15<br />
Escuela - trabajo<br />
46% expulsados<br />
46% expulsados 6<br />
6<br />
35% abandono<br />
35% abandono 6<br />
6<br />
Menor nivel ocupacional<br />
Menor nivel ocupacional 7<br />
7<br />
Sociedad<br />
2x riesgo <strong>de</strong><br />
2x riesgo <strong>de</strong><br />
abuso <strong>de</strong> sustancias<br />
abuso <strong>de</strong> sustancias 8<br />
Comienzo temprano 8<br />
Comienzo temprano 9<br />
Menos probable abstinencia<br />
9<br />
Menos probable abstinencia<br />
en edad adulta<br />
en edad adulta 10<br />
10<br />
Familia<br />
3–5 x ↑ divor io<br />
3–5 x ↑ divor io<br />
o separación<br />
o separación 11,12<br />
2–4 x ↑ peleas entre hermanos 11,12<br />
2–4 x ↑ peleas entre hermanos 13<br />
Depresión <strong>de</strong> los padres<br />
13<br />
Depresión <strong>de</strong> los padres<br />
Trabajo (padres)<br />
↑<br />
↑<br />
Ausencias<br />
Ausencias<br />
laborales<br />
laborales<br />
Menor<br />
Menor<br />
productividad<br />
productividad 14 14<br />
1 DiScala et al, 1998.<br />
2 Liebson et al, 2001.<br />
3 NHTSA, 1997.<br />
4-5 Barkley et al, 1993, 1996.<br />
6 Barkley et al, 1990.<br />
7 Mannuzza et al, 1997.<br />
8 Bie<strong>de</strong>rman et al, 1997.<br />
9 Pomerleau et al, 1995.<br />
10 Wilens et al, 1995.<br />
11 Barkley et al, 1991.<br />
12 Brown & Pacini, 1989.<br />
13 Mash & Johnston, 1983.<br />
14 Noe et al, 1999.<br />
15 Fisher et al, 2003
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO<br />
Estimulantes<br />
No estimulantes<br />
• Metilfenidato IR<br />
• Metilfnidato OROS<br />
• Dextroanfetamina<br />
• Anfetaminas<br />
• Pemolina<br />
• Modafinilo<br />
• Atomoxetina<br />
• Bupropion<br />
• Anti<strong>de</strong>presivos Triciclicos<br />
• Venlafaxina<br />
• Clonidina, Guanfacina<br />
• Otros …
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