revista - Sociedad Venezolana de UrologÃa
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VOLUMEN 52 No.2 Julio - Diciembre 2006 ISSN 0035 - 0591<br />
ARTÍCULOS DE REVISION:<br />
PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR Y TÉCNICAS ACTUALES DE REPARACIÓN.<br />
EVALUACIÓN DE SISTEMAS LAPAROSCÓPICO DE SELLADO VASCULAR. Estado <strong>de</strong>l arte..<br />
TRABAJOS ORIGINALES :<br />
RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORECTAL Y ESPECTROSCÓPICA EN EL DIAGNÓSTICO NO INVASIVO<br />
DE CÁNCER PROSTÁTICO<br />
MONONITRATO DE ISOSORBIDE TÓPICO EN EL MANEJO DEL DOLOR EN LAS BIOPSIAS DE PRÓSTATA.<br />
REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO DE ÓRGANO PELVIANO (POP) CON MALLA MONOFILAMENTO<br />
DE PROLENE.<br />
DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES CON LESIÓN MEDULAR DORSAL SEVERA.<br />
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS URETERAL CON ONDAS DE CHOQUE.<br />
REPORTE DE CASO CLÍNICO:<br />
TUMOR RETROPERITONEAL DE CELULAS GERMINALES. A PROPOSITO DE UN CASO.
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES<br />
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES<br />
A. La REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGÍA<br />
es el órgano oficial <strong>de</strong> divulgación <strong>de</strong> la SOCIEDAD<br />
VENEZOLANA DE UROLOGÍA, su publicación es<br />
semestral en idioma castellano.<br />
B. Los trabajos <strong>de</strong>berán ser enviados al director <strong>de</strong> la<br />
REVISTA Dr. José Manuel Pardo F., a la se<strong>de</strong> <strong>de</strong> la<br />
<strong>Sociedad</strong> <strong>Venezolana</strong> <strong>de</strong> Urología urbanización Los<br />
Palos Gran<strong>de</strong>s, Av. Francisco <strong>de</strong> Miranda, edificio Mene<br />
Gran<strong>de</strong>, piso 6 oficina 6-4. Chacao. Estado Miranda,<br />
Venezuela. Teléfonos: 2853673/ 2858077 / Fax:<br />
2856240. Deben ser en original y copia, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> un<br />
disquete con el artículo en formato <strong>de</strong> Word.<br />
C. Los trabajos no <strong>de</strong>ben haber sido publicados con<br />
anterioridad ni presentados simultáneamente en otras<br />
publicaciones, y una vez aceptados pasarán a ser propiedad<br />
<strong>de</strong> esta REVISTA y no podrán ser impresos sin autorización.<br />
D. La REVISTA y su Comité Editorial se reservan el<br />
<strong>de</strong>recho <strong>de</strong> aceptar o rechazar los originales que consi<strong>de</strong>re<br />
para su publicación; así como proponer modificaciones<br />
<strong>de</strong> forma y presentación <strong>de</strong> los trabajos.<br />
E. La responsabilidad científica y legal que pueda<br />
<strong>de</strong>rivarse <strong>de</strong>l contenido <strong>de</strong> los artículos será totalmente<br />
exclusiva <strong>de</strong> los autores.<br />
F. Los artículos <strong>de</strong>ben constar <strong>de</strong> las siguientes partes:<br />
título, nombre <strong>de</strong>l autor o autores con sus respectivos<br />
cargos y dirección para envío <strong>de</strong> correspon<strong>de</strong>ncia;<br />
resumen y palabras clave; cuerpo <strong>de</strong>l artículo, referencias<br />
y tablas.<br />
G. El título <strong>de</strong>be ser corto y relacionarse estrictamente<br />
al objetivo <strong>de</strong>l trabajo. El manuscrito <strong>de</strong>be contener<br />
un resumen en español, título y abstract en inglés que no<br />
exceda las 150 palabras; el resumen <strong>de</strong>be incluir el objetivo<br />
<strong>de</strong>l estudio, materiales, métodos, procedimientos,<br />
resultados; <strong>de</strong>be contener una conclusión breve <strong>de</strong> lo<br />
hallado en el estudio.<br />
H. El artículo <strong>de</strong>be ser redactado en secuencia <strong>de</strong>:<br />
introducción, pacientes, materiales y métodos,<br />
Resultados y discusión, extensión máxima <strong>de</strong> 20 páginas<br />
tamaño carta doble espacio.<br />
I. Las referencias según las normas <strong>de</strong> Vancouver.<br />
En caso <strong>de</strong> <strong>revista</strong>s: apellidos e iniciales <strong>de</strong> los autores,<br />
iniciales <strong>de</strong>l nombre sin colocar puntos; título <strong>de</strong>l artículo,<br />
nombre <strong>de</strong> la <strong>revista</strong> abreviado; año <strong>de</strong> publicación<br />
seguido <strong>de</strong> coma, volumen seguido <strong>de</strong> dos puntos, página<br />
inicial, guión, página final. En acaso <strong>de</strong> citas <strong>de</strong> libros<br />
se pondrá el apellido e iniciales <strong>de</strong> los autores, título <strong>de</strong><br />
la obra en idioma original, ciudad, casa editora, año, primera<br />
y última página.<br />
J. Las imágenes incluidas en cada trabajo <strong>de</strong>berán<br />
presentarse preferiblemente en original o digitalizadas<br />
en una resolución superior a los 300 dpi. Cada una <strong>de</strong>be<br />
estar i<strong>de</strong>ntificada con el nombre <strong>de</strong>l trabajo, <strong>de</strong>l autor y<br />
el número <strong>de</strong> gráfico o figura. A éstas <strong>de</strong>be hacerse clara<br />
referencia en el texto.<br />
Modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contribuciones<br />
•Editorial: se relacionará a las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la<br />
<strong>Sociedad</strong>, eventos, información <strong>de</strong> la publicación; esta<br />
página será entera responsabilidad <strong>de</strong>l editor o persona<br />
asignada para la edición.<br />
•Trabajos originales: contribuciones <strong>de</strong> carácter<br />
inédito en su totalidad.<br />
•Casos clínicos <strong>de</strong>ben presentarse en forma concreta,<br />
no excediéndose <strong>de</strong> 5 páginas con máximo <strong>de</strong> 5 ilustraciones.<br />
•Artículos <strong>de</strong> revisión: son revisiones exhaustivas <strong>de</strong><br />
diferentes temas con un máximo <strong>de</strong> 25 páginas a doble<br />
espacio.<br />
2 REV VEN UROL
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGÍA<br />
Vol. 52 N. 2 Julio – Diciembre 2006<br />
Fundada en 1941<br />
COMITÉ EDITORIAL<br />
Director - Editor: Dr. José Manuel Pardo<br />
Dr. Jose M. Marín<br />
Dr. Luís Guaiquirián<br />
Dr. Leonardo Borregales<br />
Dr. Alberto Páez<br />
Dr. Franzo Marrufo.<br />
DIRECTIVA NACIONAL DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE UROLOGÍA. PERÍODO 2006-2008<br />
Presi<strong>de</strong>nte:<br />
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DR. JOSÉ MANUAL PARDO.<br />
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Secretario <strong>de</strong> Relaciones Institucionales: DR. ANTONIO LEÓN.<br />
Vocales: DR. LEONARDO BORREGALES.<br />
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DR. ALBERTO MORENO.<br />
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COMISIÓN DISCIPLINARIA<br />
Principales: DR. ERNESTO HERNÁNDEZ.<br />
DRA. CARMEN MARTÍNEZ.<br />
DR. PILAR BLANCO.<br />
DR. JAIRO MOLERO.<br />
Suplentes: DR. NELSON MEDEROS.<br />
DR. ORANGEL TROCONIS.<br />
COMISIÓN ELECTORAL<br />
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Secretario: DR. RAMÓN GRANADOS.<br />
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Director <strong>de</strong> la Revista y Página WEB: DR. JOSÉ MANUEL PARDO F.<br />
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Seccional Metropolitana<br />
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Seccional Andina<br />
Director:<br />
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Secretario:<br />
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Dr. Henry Salas<br />
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Director:<br />
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Secretario:<br />
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Dr. Antonio Ugas<br />
Vocales:<br />
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Dr. Carlos Véliz<br />
Seccional Occi<strong>de</strong>nte<br />
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Secretario:<br />
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Tesorero:<br />
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Vocales:<br />
Dr. Elvis Ferrer<br />
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DIRECCIÓN DE LA REVISTA<br />
Dr. José Manuel Pardo F. <strong>Sociedad</strong> <strong>Venezolana</strong> <strong>de</strong> Urología.<br />
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REV VEN UROL<br />
3
REVISTA VENEZOLANA<br />
DE<br />
UROLOGIA
REVISTA VENEZOLANA<br />
DE UROLOGÍA<br />
SUMARIO<br />
Información para los autores .......................................................................................................................... 2<br />
Junta Directiva ................................................................................................................................................ 3<br />
Editorial................................................................................................................................................................................ 7<br />
Artículos <strong>de</strong> Revisión<br />
PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR Y TÉCNICAS ACTUALES DE REPARACIÓN<br />
Fernando J. Giordano. .............................................................................................................................................................. 8<br />
EVALUACIÓN DE SISTEMAS LAPAROSCÓPICOS DE SELLADO VASCULAR<br />
Estado <strong>de</strong>l arte.<br />
Franzo Marruffo Cook................................................................................................................................................................14<br />
Trabajos Originales<br />
RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORRECTAL Y ESPECTROSCÓPICA EN EL DIAGNÓSTICO NO<br />
INVASIVO DE CÁNCER PROSTÁTICO<br />
José Antonio Agu<strong>de</strong>lo B., Alfonso Araujo, Luis Matos, Alessandro Colantuono, Reinier Leen<strong>de</strong>rtz, Edwin Vera, Luis Sánchez.................16<br />
MONONITRATO DE ISOSORBIDE TÓPICO EN EL MANEJO DEL DOLOR EN LAS<br />
BIOPSIAS DE PRÓSTATA<br />
Eliézer Meleán, Francisco Carvelli, Eleazaida Grillo, Francisco Chang, Rosana Maita, Oswaldo Noriega, David García, Gonzalo Parra,<br />
Otto Moreira, Alberto Páez, José Pardo. ......................................................................................................................................20<br />
REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO DE ÓRGANO PELVIANO (POP) CON MALLA<br />
MONOFILAMENTO DE PROLENE<br />
Pablo Sánchez M., José Antonio García M., Humberto Suárez, Juan López, Manuel Rey, Paúl A. Escovar Díaz ..................................23<br />
DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES CON LESIÓN MEDULAR DORSAL SEVERA<br />
Jesús M. Rodríguez R ..............................................................................................................................................................28<br />
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS URETERAL CON ONDAS DE CHOQUE<br />
Francisco Fariñas G., Germán Spinetti D., Robert Lam L., Daves Lam L ..........................................................................................32<br />
Reporte <strong>de</strong> caso clínico<br />
TUMOR RETROPERITONEAL DE CÉLULAS GERMINALES. A PROPÓSITO DE UN CASO<br />
Eliézer Meleán, Francisco Carvelli, Eleazaida Grillo, Francisco Chang, Rosana Maita, Oswaldo Noriega, David Parada, David García,<br />
Gonzalo Parra, Otto Moreira, Alberto Páez, José Pardo ................................................................................................................36<br />
REV VEN UROL<br />
5
REVISTA VENEZOLANA<br />
DE UROLOGÍA<br />
SUMMARY<br />
Gui<strong>de</strong>lines to authors .................................................................................................................................... 2<br />
Board of Directors .......................................................................................................................................... 3<br />
Editorial.............................................................................................................................................................................. 7<br />
Review Articles<br />
ANTERIOR VAGINAL WALL PROLAPSE AND CURRENT REPARATION TECHNIQUES<br />
Fernando J. Giordano ............................................................................................................................................................ 8<br />
EVALUATION OF LAPAROSCOPIC VESSEL SEALING SYSTEMS<br />
State of the art.<br />
Franzo Marruffo Cook ............................................................................................................................................................ 14<br />
Original Works<br />
MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) AND SPECTROSCOPIC MRI IN THE DETECTION<br />
OF PROSTATE CANCER (PC)<br />
José Antonio Agu<strong>de</strong>lo B., Alfonso Araujo, Luis Matos, Alessandro Colantuono, Reinier Leen<strong>de</strong>rtz, Edwin Vera, Luis Sánchez .............. 16<br />
TOPICAL 1% ISOSORBIDE MONONITRATE IN THE MANAGEMENT OF PAIN IN PATIENTS THAT<br />
UNDERWENT PROSTATIC BIOPSY<br />
Eliézer Meleán, Francisco Carvelli, Eleazaida Grillo, Francisco Chang, Rosana Maita, Oswaldo Noriega, David García, Gonzalo Parra,<br />
Otto Moreira, Alberto Páez, José Pardo .................................................................................................................................... 20<br />
TRANSVAGINAL REPAIR OF PELVIC ORGAN PROLAPSE (POP) WITH MONOFILAMENT<br />
POLYPROPYLENE MESH<br />
Pablo Sánchez M., José Antonio García M., Humberto Suárez, Juan López, Manuel Rey, Paúl A. Escovar Díaz................................. 23<br />
ERECTILE DYSFUNCTION IN MEN WITH DORSAL MEDULLA LESIONS<br />
Jesús M. Rodríguez R............................................................................................................................................................. 28<br />
SHOCK WAVE LITHOTRIPSY TREATMENT IN URETERAL LITHIASIS<br />
Francisco Fariñas G., Germán Spinetti D., Robert Lam L., Daves Lam L........................................................................................ 32<br />
Case report<br />
RETROPERITONEAL TUMOR OF GERMINAL CELLS: A CASE REPORT<br />
Eliézer Meleán, Francisco Carvelli, Eleazaida Grillo, Francisco Chang, Rosana Maita, Oswaldo Noriega, David Parada,<br />
David García, Gonzalo Parra, Otto Moreira, Alberto Páez, José Pardo .......................................................................................... 36<br />
6<br />
REV VEN UROL
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
EDITORIAL<br />
Quisiera llegar mi saludo y <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más integrantes <strong>de</strong> la<br />
Junta Directiva <strong>de</strong> nuestra sociedad para el período 2006 – 2008.<br />
El ámbito <strong>de</strong> las circunstancias presentes en nuestro país<br />
hace hoy necesario, más que nunca, el <strong>de</strong>ber <strong>de</strong> mantenernos unidos<br />
como Institución. Por ello estamos trabajando en la creación<br />
<strong>de</strong>l Fondo Único Social para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la Urología<br />
Nacional, lo cual nos convertirá en una <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> mayor rango,<br />
más participativa, social y comunitaria, para el logro <strong>de</strong> las gran<strong>de</strong>s<br />
metas que tenemos trazadas.<br />
Así mismo se ha <strong>de</strong>cidido, conjuntamente con la Red <strong>de</strong> <strong>Sociedad</strong>es Científicas y el resto <strong>de</strong> los entes<br />
que participan en este proceso, que este 2007 sea el año <strong>de</strong> la certificación <strong>de</strong> la especialidad.<br />
Estamos elaborando un instrumento sustantivo y objetivo a tal fin, por lo que todos los que estamos involucrados<br />
en este proceso esperamos que sea la herramienta que nos permita alcanzar la recertificación, y a<br />
ese efecto, como siempre, esperamos contar con su apoyo y acción proactiva para alcanzar el éxito <strong>de</strong> esta<br />
propuesta.<br />
Nuestro punto <strong>de</strong> encuentro, como <strong>de</strong> costumbre, es la página Web www.soveuro.org., a través <strong>de</strong> la cual<br />
estaremos en contacto publicando toda la información necesaria. También podrá usted en ella actualizar sus<br />
datos, brindarnos sus sugerencias y publicar la información que tengan y sea <strong>de</strong> interés para nuestro colectivo.<br />
Las dos gran<strong>de</strong>s metas para el 2007 son: las XII Jornadas Interseccionales “Dr. Pilar Blanco Guevara”,<br />
en los Hoteles Hesperia en Porlamar, Estado Nueva Esparta <strong>de</strong>l 21 al 23 <strong>de</strong> julio y en Mérida, las I Jornadas<br />
<strong>de</strong> Uro Oncología <strong>de</strong>l 23 al 24 <strong>de</strong> noviembre; <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ya les invito. Será un honor contar con su presencia y<br />
muy valiosa colaboración.<br />
A<strong>de</strong>lante, pues, con optimismo, para <strong>de</strong>sarrollar las labores que emprendamos juntos.<br />
Dr. Luis N. Guaiquirian A.<br />
Presi<strong>de</strong>nte<br />
REV VEN UROL<br />
7
REVISTA VENEZOLANA<br />
DE UROLOGÍA<br />
Revista <strong>Venezolana</strong> <strong>de</strong> Urología Vol.52 N° 2 (2006)<br />
Artículo <strong>de</strong> revisión<br />
PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR Y<br />
TÉCNICAS ACTUALES DE REPARACIÓN<br />
Fernando J. Giordano<br />
Profesor <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Los An<strong>de</strong>s. Adjunto a la Cátedra Servicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l<br />
Hospital Universitario <strong>de</strong> Los An<strong>de</strong>s.<br />
Resumen<br />
Por <strong>de</strong>finición, se concibe como prolapso <strong>de</strong> la pared vaginal anterior (Cistocele), a toda alteración que implique el<br />
<strong>de</strong>scenso anormal <strong>de</strong> la pared anterior <strong>de</strong> la vagina, así como, la base <strong>de</strong> la vejiga urinaria. Según la <strong>Sociedad</strong><br />
Internacional <strong>de</strong> Continencia (ICS), el término <strong>de</strong> prolapso <strong>de</strong> la pared vaginal anterior es preferible al término<br />
Cistocele, una vez que la información obtenida por el examen físico nos permita una correlación exacta con las<br />
estructuras <strong>de</strong> la pared vaginal.<br />
Dada la alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> esta patología en las mujeres <strong>de</strong> nuestro continente, se hace necesario la puesta al día en<br />
cuanto al conocimiento <strong>de</strong> cómo diagnosticar y tratar esta entidad.<br />
El presente artículo <strong>de</strong> revisión tiene como objetivo hacer abordaje <strong>de</strong> la anatomía normal <strong>de</strong>l piso pélvico, la fisiopatología<br />
<strong>de</strong>l mismo, la etiología <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> la pared vaginal anterior, que dicho sea <strong>de</strong> paso no está <strong>de</strong>l todo <strong>de</strong>terminada,<br />
así como el tratamiento actual <strong>de</strong> dicho <strong>de</strong>fecto.<br />
Se <strong>de</strong>scriben dos formas <strong>de</strong> prolapso <strong>de</strong> pared vaginal anterior, a saber, por <strong>de</strong>splazamiento y por distensión, y se proponen<br />
en lo actual la corrección quirúrgica mediante la colocación <strong>de</strong> dispositivos (mallas), con el objeto <strong>de</strong> dar una<br />
superficie <strong>de</strong> sustentación a las estructuras pélvicas, capaz <strong>de</strong> resistir las complejas fuerzas que <strong>de</strong> forma dinámica<br />
interactúan en este segmento corporal.<br />
Palabras clave: prolapso, cistocele, vaginal mesh.<br />
Abstract<br />
By <strong>de</strong>finition, it is conceived as prolapse of the anterior vaginal wall (Cystocele), to all alteration that implies the<br />
abnormal <strong>de</strong>scent of the anterior wall of the vagina, as well as, the base of the urinary blad<strong>de</strong>r. According to the<br />
International Continence Society (ICS), the term of the anterior vaginal wall prolapse is preferable to the term<br />
Cystocele, once the information obtained by the physical exam allows an exact correlation with the structures of the<br />
vaginal wall.<br />
Given the high inci<strong>de</strong>nce of this pathology in our continent’s women, it becomes necessary the knowledge update<br />
of how to diagnose and to treat this entity.<br />
The objective of the present article is to make a review of the pelvic floor normal anatomy and physiopathology,<br />
and the etiology of the anterior vaginal wall prolapse, which together to this <strong>de</strong>fect current treatment are not completely<br />
certain.<br />
Two forms of anterior vaginal wall prolapse are <strong>de</strong>scribed, that is, for displacement and for distension, and currently<br />
is proposed the surgical correction, by means of the <strong>de</strong>vices (meshes) placement in or<strong>de</strong>r to give a sustentation surface<br />
to the pelvic structures, able to resist the complex forces that in dynamic way interact at this corporal segment.<br />
Key words: polapse, cystocele, vaginal mesh.<br />
8<br />
REV VEN UROL
FERNANDO J. GIORDANO<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
Introducción<br />
Por <strong>de</strong>finición, se concibe como prolapso <strong>de</strong> la pared<br />
vaginal anterior (Cistocele), a toda alteración que implique<br />
el <strong>de</strong>scenso anormal <strong>de</strong> la pared anterior <strong>de</strong> la vagina,<br />
así como la base <strong>de</strong> la vejiga urinaria. Según la<br />
<strong>Sociedad</strong> Internacional <strong>de</strong> Continencia (ICS), el término<br />
<strong>de</strong> prolapso <strong>de</strong> la pared vaginal anterior es preferible al<br />
término Cistocele, una vez que la información obtenida<br />
por el examen físico nos permita una correlación exacta<br />
con las estructuras <strong>de</strong> la pared vaginal.<br />
Los prolapsos <strong>de</strong> la pared vaginal anterior son una<br />
alteración bastante frecuente, estimando entre un 12-<br />
15% <strong>de</strong> las mujeres en toda Latinoamérica con un riesgo<br />
potencial <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar Cistocele, que se duplica con<br />
cada década <strong>de</strong> vida. Para los EEUU se estima que cerca<br />
<strong>de</strong> 3,0 millones <strong>de</strong> mujeres son portadoras <strong>de</strong> Cistocele<br />
<strong>de</strong> algún grado, con implicaciones <strong>de</strong> tipo social, físico<br />
y psicológico.<br />
La etiología <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> la pared vaginal anterior<br />
no está <strong>de</strong>l todo <strong>de</strong>terminada, actualmente se preconiza<br />
la posibilidad <strong>de</strong> conjugar múltiples factores en su génesis.<br />
El soporte vaginal normal está dividido en 3 porciones.<br />
El tercio apical reposa sobre los músculos elevadores<br />
<strong>de</strong>l ano y es mantenido en su posición por la suspensión<br />
por parte <strong>de</strong>l complejo ligamentario cardinal y<br />
útero-sacro. En el tercio medio <strong>de</strong> la vagina, está conectada<br />
al arco tendíneo <strong>de</strong> la fascia endopélvica (en un<br />
marco anatómico bilateral conocido como línea blanca),<br />
en el tercio distal se mantiene posicionado a través <strong>de</strong> la<br />
fusión con el cuerpo perineal. Se afirma que la pérdida<br />
patológica <strong>de</strong>l soporte pélvico-vaginal estaría enmarcada<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong> este trastorno, por lo cual esta<br />
pérdida podría suce<strong>de</strong>rse como consecuencia <strong>de</strong> lesiones<br />
musculares, <strong>de</strong>l tejido conjuntivo o ambas.<br />
Se <strong>de</strong>scriben dos formas <strong>de</strong> prolapso <strong>de</strong> pared vaginal<br />
anterior, a saber, por <strong>de</strong>splazamiento y por distensión; la<br />
primera, conocida como <strong>de</strong>fecto lateral, es generada por<br />
<strong>de</strong>spegamiento <strong>de</strong>l tercio medio <strong>de</strong> la vagina <strong>de</strong> su inserción<br />
<strong>de</strong>l arco tendinoso <strong>de</strong> la fascia endopélvica la segunda,<br />
conocida como <strong>de</strong>fecto central, ocurre por <strong>de</strong>bilitamiento<br />
<strong>de</strong>l tejido existente entre las pare<strong>de</strong>s vaginales y la<br />
vejiga urinaria, pudiendo coexistir ambos <strong>de</strong>fectos.<br />
Se proponen en lo actual la corrección quirúrgica,<br />
mediante la colocación <strong>de</strong> dispositivos (mallas) con el<br />
objeto <strong>de</strong> dar una superficie <strong>de</strong> sustentación a las estructuras<br />
pélvicas, capaz <strong>de</strong> resistir las complejas fuerzas que<br />
<strong>de</strong> forma dinámica interactúan en este segmento corporal.<br />
Estos dispositivos se conforman <strong>de</strong> diferentes materiales<br />
según su naturaleza, pudiendo encontrarse sintéticas y<br />
biológicas, cada una con ventajas y <strong>de</strong>sventajas.<br />
Marco teórico<br />
Es preciso compren<strong>de</strong>r el soporte vaginal y <strong>de</strong> los<br />
órganos pélvicos con una <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> la fascia visceral<br />
o endopélvica y el concepto <strong>de</strong> los tres ejes <strong>de</strong>l soporte<br />
pélvico en la mujer en posición <strong>de</strong> pie. La vejiga, vagina<br />
y recto se estabilizan en la pelvis por acción <strong>de</strong> tejidos<br />
conjuntivos viscerales, que permiten sus uniones in<strong>de</strong>pendientes<br />
<strong>de</strong> almacenamiento, distensión y evacuación 1 .<br />
Tres ejes <strong>de</strong> soporte conservan la posición central <strong>de</strong><br />
estos órganos pélvicos. Se observan problemas <strong>de</strong>l soporte<br />
pélvico sobre todo en la paciente que se encuentra en<br />
posición erguida, ya sea <strong>de</strong> pie o sentada. El tejido conjuntivo<br />
visceral suministra el material físico <strong>de</strong> soporte.<br />
El primer eje <strong>de</strong> soporte vaginal (nivel I <strong>de</strong><br />
DeLancey) (2) es el eje vertical superior, que facilita la<br />
comprensión <strong>de</strong>l complejo formado por los ligamentos<br />
cardinal y útero-sacro. Esta túnica fascial contiene<br />
fibras suspensoras que entran en coalescencia con cintas<br />
anatómicas. Estas últimas sirven para traccionar la<br />
parte alta <strong>de</strong> la vagina, el cuello uterino y el segmento<br />
uterino inferior hacia atrás en dirección <strong>de</strong>l sacro, <strong>de</strong><br />
modo que las vísceras se hallen colocadas sobre la placa<br />
elevadora <strong>de</strong> soporte.<br />
El segundo eje <strong>de</strong> soporte (nivel II <strong>de</strong> DeLancey) es el<br />
eje horizontal que transcurre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la espina isquiática<br />
hasta la superficie posterior <strong>de</strong>l hueso púbico. Los soportes<br />
laterales, o paravaginales <strong>de</strong> la vejiga, dos tercios<br />
superiores <strong>de</strong> la vagina y el recto se <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong> este eje.<br />
El tercer eje <strong>de</strong> soporte vaginal (nivel III <strong>de</strong><br />
DeLancey) o eje vertical inferior es perpendicular al<br />
plano <strong>de</strong>l hiato elevador y los triángulos urogenital y<br />
anal, y <strong>de</strong>fine la orientación vertical <strong>de</strong>l tercio inferior <strong>de</strong><br />
vagina, uretra y conducto anal.<br />
Epi<strong>de</strong>miologia <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos<br />
Los aspectos epi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> los<br />
órganos pélvicos constituyen un campo que ha recibido<br />
mucha atención en el material publicado, pero aún no<br />
pue<strong>de</strong> compren<strong>de</strong>rse por completo. Existen diversos<br />
motivos que explican esto, entre ellos, el problema<br />
mismo <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir el prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos. En su<br />
boletín técnico, el American College of Obstetrics and<br />
Gynecology lo <strong>de</strong>fine como la protrusión <strong>de</strong> dichos órganos<br />
hacia el interior o exterior <strong>de</strong>l conducto vaginal 3 . Ésta<br />
es una <strong>de</strong>finición muy laxa y podría incluir, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
punto <strong>de</strong> vista técnico, a una mujer con la relajación más<br />
discreta <strong>de</strong>l cuello uterino, <strong>de</strong> modo que éste <strong>de</strong>scendiera<br />
1 a 2 cm <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l conducto vaginal con la maniobra<br />
<strong>de</strong> Valsalva, pero también a la paciente con eversión<br />
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Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR...<br />
vaginal completa y proci<strong>de</strong>ncia uterina. En la actualidad<br />
no existe una <strong>de</strong>finición clara que permita distinguir<br />
entre el soporte normal y el prolapso <strong>de</strong> los órganos pélvicos<br />
y, aunque son manifiestos los extremos <strong>de</strong>l soporte<br />
pélvico para la mayoría <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la<br />
salud, pue<strong>de</strong> ser difícil i<strong>de</strong>ntificar los casos más sutiles.<br />
Sin una <strong>de</strong>finición clara <strong>de</strong> lo que representa el prolapso<br />
<strong>de</strong> órganos pélvicos no es fácil <strong>de</strong>scribir sus aspectos<br />
epi<strong>de</strong>miológicos.<br />
Inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte <strong>de</strong> los órganos<br />
pélvicos<br />
Establecer la diferencia entre el prolapso normal <strong>de</strong><br />
los órganos pélvicos y el anormal es complicado porque<br />
no se cuenta con conocimientos acerca <strong>de</strong> la distribución<br />
<strong>de</strong>l soporte <strong>de</strong> los órganos pélvicos en la población<br />
femenina normal.<br />
Antes <strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir las causas <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> los<br />
órganos pélvicos se analiza el estado <strong>de</strong> los conocimientos<br />
actuales sobre la distribución <strong>de</strong> este soporte en la<br />
población femenina.<br />
Diversos investigadores han intentado en fecha<br />
reciente comprobar y <strong>de</strong>scribir el grado <strong>de</strong> soporte <strong>de</strong> los<br />
órganos pélvicos en diversas poblaciones <strong>de</strong> mujeres. En<br />
un estudio se informó la distribución <strong>de</strong>l soporte <strong>de</strong> estos<br />
órganos en todas las mujeres <strong>de</strong> 20 a 59 años <strong>de</strong> edad <strong>de</strong><br />
una pequeña población sueca (4) . Los investigadores<br />
observaron que 2% <strong>de</strong> su población tenía prolapso consi<strong>de</strong>rable<br />
<strong>de</strong> los órganos pélvicos, <strong>de</strong>finido como una<br />
anomalía que llegaba al introito vaginal. Sin embargo,<br />
no <strong>de</strong>scribieron la distribución <strong>de</strong>l soporte <strong>de</strong> los órganos<br />
pélvicos y sólo se limitaron a señalar su presencia o<br />
ausencia con base en la <strong>de</strong>finición previa.<br />
En otros dos informes publicados se <strong>de</strong>scribe con<br />
mayores <strong>de</strong>talles la distribución <strong>de</strong>l soporte <strong>de</strong> los órganos<br />
pélvicos en poblaciones femeninas (5,6) .<br />
Dicho sistema <strong>de</strong> clasificación para comprobar el<br />
grado <strong>de</strong> soporte <strong>de</strong> los órganos pélvicos <strong>de</strong>scribe cinco<br />
etapas (0 a 4); la etapa 0 representa un soporte excelente<br />
y la etapa 4 la eversión completa <strong>de</strong> la bóveda vaginal<br />
o proci<strong>de</strong>ncia uterina (7) . Se ha encontrado que este sistema<br />
<strong>de</strong> clasificación es un instrumento confiable y reproducible<br />
para <strong>de</strong>scribir los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte <strong>de</strong> los<br />
órganos pélvicos.<br />
Etiología <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos<br />
Se han i<strong>de</strong>ntificado <strong>de</strong> manera sostenida paridad creciente,<br />
edad avanzada y procedimientos quirúrgicos previos<br />
para corregir los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte <strong>de</strong> los órganos<br />
pélvicos como factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>l prolapso. Se han<br />
referido también otros factores, entre ellos parto vaginal<br />
o abdominal <strong>de</strong> un lactante a término, histerectomía,<br />
<strong>de</strong>fectos congénitos, raza, estilo <strong>de</strong> vida y estados patológicos<br />
crónicos que elevan la presión intraabdominal<br />
(p. e]., estreñimiento crónico, enfermedad pulmonar,<br />
obesidad). Sin embargo, en estos casos el material publicado<br />
no es tan consistente y aún no se ha dilucidado por<br />
completo la función que <strong>de</strong>sempeñan estos factores.<br />
Parto<br />
El parto por vía vaginal <strong>de</strong> un lactante a término se<br />
ha postulado como el factor contribuyente <strong>de</strong> mayor<br />
relevancia para el <strong>de</strong>sarrollo subsecuente <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong><br />
órganos pélvicos (8) . Se ha aseverado que el vértex fetal, a<br />
medida que pasa por el conducto vaginal, estira los músculos<br />
elevadores <strong>de</strong>l ano y el nervio pu<strong>de</strong>ndo, lo que<br />
ocasiona lesión con neuropatía y <strong>de</strong>bilidad muscular permanentes.<br />
Se cree que esta anormalidad es la causa final<br />
<strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos que se observa más<br />
tar<strong>de</strong> durante la vida. Un estudio <strong>de</strong>mostró un incremento<br />
<strong>de</strong> 11 veces en el riesgo <strong>de</strong> prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos<br />
en mujeres que tuvieron más <strong>de</strong> cuatro partos vaginales,<br />
en comparación con personas nulíparas (4) . Se ha<br />
sugerido también que los lactantes <strong>de</strong> mayor tamaño<br />
causan una lesión mayor <strong>de</strong>l suelo pélvico en el momento<br />
<strong>de</strong>l parto. Cuando se consi<strong>de</strong>ró lo anterior, se notificó<br />
un 10% <strong>de</strong> aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar prolapso<br />
grave <strong>de</strong> órganos pélvicos por cada 500 gr. más <strong>de</strong>l peso<br />
al nacer <strong>de</strong> un lactante expulsado por vía vaginal (9) .<br />
A partir <strong>de</strong>l material publicado cabe concluir que el<br />
parto vaginal provoca lesión <strong>de</strong> los nervios pu<strong>de</strong>ndos y<br />
promueve el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos.<br />
Aún no pue<strong>de</strong> reconocerse a los pacientes que adquirirán<br />
la anormalidad ni otros aspectos <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong>l parto que<br />
afectan el <strong>de</strong>sarrollo subsecuente <strong>de</strong> este problema. Se ha<br />
afirmado que los partos vaginales instrumentados elevan<br />
el riesgo y que las episiotomías medio-laterales lo reducen.<br />
Está <strong>de</strong>mostrado que la lesión <strong>de</strong> nervios pu<strong>de</strong>ndos<br />
producida por el parto vaginal pue<strong>de</strong> evitarse con la cesárea<br />
(10,11) . Pese a ello, en un artículo no se pudo <strong>de</strong>mostrar<br />
una reducción <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> disfunción <strong>de</strong>l suelo<br />
pélvico en quienes dieron a luz por cesárea (12) . Por ello,<br />
aún no son claras la forma y la posibilidad <strong>de</strong> atenuar el<br />
riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos al intervenir<br />
en el proceso <strong>de</strong>l parto.<br />
Edad<br />
Otro campo en que la bibliografía muestra unanimidad<br />
es la prevalencia creciente <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> órganos<br />
pélvicos en una población conforme envejece (13,14) . Éste es<br />
un aspecto intuitivo para el clínico, ya que son pocas las<br />
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FERNANDO J. GIORDANO<br />
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personas que se encuentran en el tercero y cuarto <strong>de</strong>cenios<br />
<strong>de</strong> la vida que sufren prolapso <strong>de</strong> importancia. Se ha<br />
<strong>de</strong>mostrado un incremento <strong>de</strong> 12% <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l<br />
prolapso grave con cada año <strong>de</strong> edad añadido, es <strong>de</strong>cir, en<br />
términos generales una duplicación <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia por<br />
cada <strong>de</strong>cenio <strong>de</strong> la vida (14) . Otro estudio i<strong>de</strong>ntificó <strong>de</strong><br />
manera semejante la edad como factor <strong>de</strong> riesgo etiológico<br />
estadísticamente significativo y se observó que la inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong>l prolapso se duplicaba más o menos cada <strong>de</strong>cenio<br />
<strong>de</strong> la vida en las mujeres <strong>de</strong> 20 a 59 años <strong>de</strong> edad (13) .<br />
Estas investigaciones confirman los datos acerca <strong>de</strong><br />
la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos tratado<br />
por medios quirúrgicos obtenidos <strong>de</strong> dos gran<strong>de</strong>s estudios<br />
que <strong>de</strong>mostraron un incremento <strong>de</strong> 100% por <strong>de</strong>cenio<br />
<strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la anomalía tratada <strong>de</strong> manera<br />
quirúrgica (15) .<br />
Menopausia<br />
El material publicado concuerda en que el riesgo <strong>de</strong><br />
prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos aumenta con el paso <strong>de</strong> la<br />
edad, pero no indica qué funciones tienen la menopausia<br />
y el tratamiento <strong>de</strong> restitución hormonal en el prolapso<br />
<strong>de</strong> órganos pélvicos. En un estudio se ha reconocido el<br />
estado menopáusico como factor <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>l prolapso<br />
y éste se eleva aún más en las mujeres posmenopáusicas<br />
(13) . Sin embargo, los investigadores no i<strong>de</strong>ntificaron a<br />
las pacientes que recibían tratamiento <strong>de</strong> restitución hormonal<br />
ni a las que no estaban sometidas a esa prescripción<br />
terapéutica. En otro protocolo no se reconocieron el<br />
estado menopáusico ni el tratamiento <strong>de</strong> restitución hormonal<br />
como factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> la anormalidad (14) . Por<br />
este motivo, es posible que la edad avanzada sea una<br />
causa <strong>de</strong> mayor importancia para el aumento <strong>de</strong>l riesgo<br />
<strong>de</strong>l trastorno que el estado menopáusico. En la actualidad<br />
no es claro el papel que <strong>de</strong>sempeñan los estrógenos<br />
en el prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos. No obstante, aunque<br />
tal vez no prevengan su aparición, tampoco la promueven.<br />
En consecuencia, la administración <strong>de</strong> estos fármacos<br />
en mujeres con <strong>de</strong>fectos notorios <strong>de</strong>l soporte <strong>de</strong> los<br />
órganos pélvicos <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse un aspecto neutro.<br />
Operaciones previas para corregir los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l<br />
soporte <strong>de</strong> órganos pélvicos<br />
Quizá las operaciones anteriores no sean una adición<br />
aceptable a los factores etiológicos <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> órganos<br />
pélvicos, toda vez que estas mujeres ya sufrían anormalida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l soporte y tenían los procesos patológicos<br />
subyacentes que originaron el trastorno. Las tasas <strong>de</strong><br />
recurrencia <strong>de</strong> corrección quirúrgica <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong><br />
órganos pélvicos se encuentran en los límites <strong>de</strong> 10 a<br />
30% 15,16 . Esto explica por qué dicho fenómeno se i<strong>de</strong>ntifica<br />
<strong>de</strong> manera sostenida como factor <strong>de</strong> riesgo en los<br />
estudios <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> regresión y <strong>de</strong> casos y testigos<br />
cuando se incluye a mujeres sometidas a operaciones<br />
previas para corregir el prolapso. Al analizar los diversos<br />
factores <strong>de</strong> riesgo para <strong>de</strong>sarrollar prolapso grave <strong>de</strong><br />
órganos pélvicos (etapas 3 y 4 <strong>de</strong>l sistema), se estableció<br />
que las operaciones anteriores eran el factor <strong>de</strong> riesgo<br />
único <strong>de</strong> mayor importancia para el <strong>de</strong>sarrollo subsecuente<br />
<strong>de</strong>l problema (14) . Por consiguiente, esto parece<br />
constituir una confirmación <strong>de</strong> las insuficiencias <strong>de</strong> los<br />
procedimientos quirúrgicos actuales para corregir el prolapso<br />
<strong>de</strong> órganos pélvicos. Aun así, se trata <strong>de</strong> un factor<br />
relevante <strong>de</strong> predicción <strong>de</strong> las mujeres que están en peligro<br />
<strong>de</strong> experimentar tales anomalías.<br />
Histerectomía<br />
La función <strong>de</strong> la histerectomía como factor etiológico<br />
es motivo <strong>de</strong> controversias y no ha llevado a ningún consenso.<br />
Se ha estimado que la inci<strong>de</strong>ncia global <strong>de</strong>l prolapso<br />
grave <strong>de</strong> órganos pélvicos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la histerectomía<br />
es <strong>de</strong> 2 a 3.6 por cada 1000 mujeres al año (17,18) . Esta tasa<br />
es semejante a las <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos y la<br />
incontinencia corregidos por medios quirúrgicos observadas<br />
en la población general (2.04 a 2.63 por cada 1000<br />
mujeres al año), un dato sugestivo <strong>de</strong> que no hay más<br />
casos <strong>de</strong> prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos en mujeres sometidas<br />
a histerectomía con anterioridad 15 . Sin embargo, cuando<br />
se investigó la función <strong>de</strong> este procedimiento <strong>de</strong> manera<br />
específica en un estudio <strong>de</strong> casos y testigos, se reconoció<br />
como un factor <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> importancia (14) . La<br />
siguiente interrogante sobre la histerectomía consiste en<br />
saber si el acceso para practicarla influye en el <strong>de</strong>sarrollo<br />
posterior <strong>de</strong> los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte pélvico. Se opina en<br />
general que la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> estas anormalida<strong>de</strong>s es mayor<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la histerectomía vaginal en comparación con<br />
la histerectomía abdominal (19) . Cuando se estudiaron, las<br />
tasas y el grado <strong>de</strong> prolapso parecieron similares, sin<br />
importar cuál fuera el tipo <strong>de</strong> la histerectomía previa (17) .<br />
Aunque la vía <strong>de</strong> la operación pue<strong>de</strong> no pre<strong>de</strong>cir el <strong>de</strong>sarrollo<br />
subsecuente <strong>de</strong> prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos, existe<br />
una correlación entre el prolapso y la indicación inicial<br />
para efectuar la histerectomía. Se ha observado que las<br />
tasas <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> 15 por<br />
cada 1 000 mujeres al año en personas cuya indicación<br />
para histerectomía era el prolapso uterino (15) .<br />
Se cree que la causa <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> la bóveda vaginal<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> histerectomía es un trastorno <strong>de</strong> las inserciones<br />
<strong>de</strong> los complejos <strong>de</strong> ligamentos útero-sacros y<br />
cardinales al manguito. En su mayoría, los autores creen<br />
que conce<strong>de</strong>r atención particular a la reinserción <strong>de</strong> estos<br />
ligamentos al manguito y obliterar el fondo <strong>de</strong> saco <strong>de</strong><br />
Douglas pue<strong>de</strong> reducir la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l prolapso. Pocos<br />
informes no controlados refieren que la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
enterocele <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> histerectomía pue<strong>de</strong> reducirse en<br />
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PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR...<br />
más <strong>de</strong> 50% si se realiza la obliteración <strong>de</strong>l fondo <strong>de</strong><br />
saco en el momento <strong>de</strong> la intervención 20 . Según lo anterior,<br />
si la irregularidad <strong>de</strong> las inserciones <strong>de</strong> los ligamentos<br />
útero-sacros y cardinales fuera la principal causante<br />
<strong>de</strong>l prolapso subsecuente, las histerectomías supracervicales<br />
ofrecerían cierto grado <strong>de</strong> protección.<br />
En un estudio un investigador informa que en su<br />
ejercicio se reconocieron 31 casos <strong>de</strong> eversión <strong>de</strong> la<br />
vagina y el muñón cervical y sólo siete casos <strong>de</strong> eversión<br />
vaginal <strong>de</strong>l manguito. Esto ocurrió a pesar <strong>de</strong> que se<br />
practicaron más histerectomías abdominales que supracervicales<br />
en su ejercicio 21 . Lo anterior remarca que la<br />
preservación <strong>de</strong> las inserciones <strong>de</strong> los ligamentos útero<br />
sacros y cardinales al cuello uterino no previene el prolapso<br />
subsecuente.<br />
El prolapso <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la histerectomía parece no relacionarse<br />
con el acceso quirúrgico, pero sí con la indicación<br />
y la ocurrencia <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> la bóveda vaginal que se<br />
produce más a menudo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la histerectomía por<br />
prolapso.<br />
Defectos congénitos<br />
Uno <strong>de</strong> los aspectos <strong>de</strong> mayor importancia relacionados<br />
con las causas <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos es la<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> las pacientes que se encuentran en<br />
riesgo <strong>de</strong> experimentarlo. A partir <strong>de</strong> lo <strong>de</strong>scrito con<br />
anterioridad cabría consi<strong>de</strong>rar que se producen en casi<br />
todos los partos vaginales neuropatía pu<strong>de</strong>nda y lesión<br />
<strong>de</strong>l suelo pélvico, y aun así se <strong>de</strong>sarrolla el prolapso pélvico<br />
grave sólo en 2 a 3% <strong>de</strong> las mujeres atendidas.<br />
Como consecuencia, las pacientes <strong>de</strong>stinadas a <strong>de</strong>sarrollar<br />
la anomalía tienen un <strong>de</strong>fecto congénito subyacente<br />
que les impi<strong>de</strong> recuperar el mecanismo <strong>de</strong> soporte<br />
pélvico a causa <strong>de</strong>l traumatismo <strong>de</strong>l parto vaginal y<br />
podría esto explicar también el prolapso que se observa<br />
en ocasiones en las nulíparas.<br />
Las anormalida<strong>de</strong>s congénitas manifiestas que podrían<br />
intervenir en los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte pélvico son las<br />
enfermeda<strong>de</strong>s vasculares <strong>de</strong> la colágena. Hay evi<strong>de</strong>ncias<br />
que señalan que las mujeres con prolapso <strong>de</strong> órganos<br />
pélvicos tienen menos colágena total en su fascia pubocervical<br />
cuando se comparan con testigos así como que<br />
la colágena que se encuentra es <strong>de</strong> un tipo más débil que<br />
el <strong>de</strong> los controles con soporte normal (22,23) .<br />
También se ha observado que las personas con prolapso<br />
<strong>de</strong> órganos pélvicos muestran un grado más elevado<br />
<strong>de</strong> hipermovilidad articular, lo que sugiere un <strong>de</strong>fecto<br />
<strong>de</strong> la colágena (24) . Como consecuencia, si el prolapso<br />
<strong>de</strong> órganos pélvicos se relaciona con <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> la colágena,<br />
las pacientes que sufren enfermeda<strong>de</strong>s congénitas<br />
<strong>de</strong>l tejido conjuntivo <strong>de</strong>ben tener una inci<strong>de</strong>ncia mayor<br />
<strong>de</strong> este problema. Sin embargo, cuando se valoró a<br />
mujeres con el síndrome <strong>de</strong> EhIers-Danlos, no se halló<br />
relación alguna entre el grado mayor <strong>de</strong> movilidad articular<br />
y el prolapso más prominente <strong>de</strong> los órganos pélvicos<br />
(25) .<br />
Otro <strong>de</strong>fecto congénito que <strong>de</strong>sempeña al parecer<br />
una función en el prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos es la<br />
espina bífida. Aunque a menudo se menciona este problema<br />
como causa <strong>de</strong> prolapso, <strong>de</strong> manera particular en<br />
la paciente nulípara joven, se han publicado sólo unos<br />
cuantos informes <strong>de</strong> casos en los que se <strong>de</strong>scribe su relación<br />
con el prolapso y en la mayor parte <strong>de</strong> las veces esto<br />
ocurrió en recién nacidas (26,27) .Torpin notificó los casos <strong>de</strong><br />
un grupo <strong>de</strong> mujeres adultas con prolapso que tuvieron<br />
una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> 28% <strong>de</strong> espina bífida oculta, en comparación<br />
con el 10% <strong>de</strong> una población testigo sin prolapso (28) .<br />
¿Existe una predilección congénita para la disfunción<br />
<strong>de</strong>l soporte pélvico en algunas mujeres que explique<br />
los grados más graves <strong>de</strong> este problema? Si es así,<br />
¿pue<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificarse a estas mujeres y recomendarles<br />
algunas formas <strong>de</strong> proteger sus estructuras <strong>de</strong> soporte <strong>de</strong>l<br />
suelo pélvico, en particular durante el parto, o <strong>de</strong>ben<br />
valorarse las mujeres con prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos<br />
en busca <strong>de</strong> diversas anomalías congénitas? En la actualidad<br />
estas preguntas carecen <strong>de</strong> respuesta y no pue<strong>de</strong>n<br />
efectuarse recomendaciones sobre la investigación o la<br />
prevención.<br />
Diferencias raciales<br />
Un factor que pue<strong>de</strong> pronosticar qué mujeres <strong>de</strong>sarrollarán<br />
con probabilidad prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos<br />
es su constitución genética, a juzgar por la raza a la<br />
que pertenecen. Existen unos cuantos informes anecdóticos<br />
según los cuales ciertas poblaciones tienen una<br />
inci<strong>de</strong>ncia más elevada o baja <strong>de</strong> prolapso <strong>de</strong> órganos<br />
pélvicos; empero, estos datos son más bien opiniones, no<br />
hechos concretos (29,30) . En un estudio en el que se analizaron<br />
<strong>de</strong> manera específica las diferencias raciales se<br />
<strong>de</strong>mostraron tasas y gravedad semejantes <strong>de</strong>l prolapso<br />
entre poblaciones <strong>de</strong> razas negra y blanca (31) . En esta<br />
investigación la población examinada se seleccionó con<br />
base en los síntomas <strong>de</strong>l prolapso, y los resultados pue<strong>de</strong>n<br />
ser más un reflejo <strong>de</strong> la constitución racial <strong>de</strong> la<br />
población local que una confirmación <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia<br />
relativa <strong>de</strong> prolapso en una raza <strong>de</strong>terminada. Asimismo,<br />
se ha efectuado también un estudio en el que se examinaron<br />
las diferencias anatómicas y el contenido <strong>de</strong> colágena<br />
<strong>de</strong> cadáveres entre mujeres blancas y asiáticas (30) .<br />
A<strong>de</strong>más, en un protocolo reciente sobre la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
incontinencia urinaria (trastorno relacionado a menudo<br />
12 REV VEN UROL
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con el prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos) en mujeres asiáticas<br />
se <strong>de</strong>mostraron tasas similares a las publicadas <strong>de</strong><br />
poblaciones predominantemente blancas (32) .<br />
Se conocen pruebas anecdóticas indicativas <strong>de</strong> que<br />
las mujeres blancas están en mayor nesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
prolapso que las mujeres negras o asiáticas. No obstante,<br />
es escasa la comprobación objetiva. Aunque pue<strong>de</strong><br />
haber diferencias en la anatomía pélvica entre las razas,<br />
es una conjetura asumir que esto representa un riesgo <strong>de</strong><br />
prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos.<br />
Estilo <strong>de</strong> vida<br />
Se cree <strong>de</strong> manera extendida que las personas que<br />
participan en activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> alto impacto, ya sea en el<br />
trabajo o durante la práctica <strong>de</strong> <strong>de</strong>portes, tienen más<br />
complicaciones relacionadas con el prolapso y síntomas<br />
acompañantes que sus contrapartes se<strong>de</strong>ntarias. El<br />
levantamiento <strong>de</strong> objetos pesados en el trabajo parece<br />
vincularse con prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos. En una<br />
investigación, el número <strong>de</strong> operaciones por prolapso<br />
practicadas a más <strong>de</strong> 28.000 asistentes <strong>de</strong> enfermería<br />
<strong>de</strong>mostró un aumento <strong>de</strong> 60% respecto <strong>de</strong>l observado en<br />
la población general (33) . Se consi<strong>de</strong>ró que esto era secundario<br />
a sus tareas laborales. También se i<strong>de</strong>ntificó un<br />
incremento semejante <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> someterse a operaciones<br />
por hernia <strong>de</strong> disco intervertebral, lo que valida la<br />
selección <strong>de</strong> esta población como la que participa en el<br />
levantamiento <strong>de</strong> objetos pesados y los trabajos manuales.<br />
Se han publicado informes acerca <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la<br />
incontinencia urinaria durante las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> alto<br />
impacto, en particular los <strong>de</strong>portes, que indican hasta un<br />
25% <strong>de</strong> las mujeres jóvenes en buenas condiciones físicas<br />
que refiere cierta incontinencia urinaria cuando ejercita su<br />
actividad <strong>de</strong>portiva (34) . Sin embargo, cuando se establece<br />
un seguimiento a <strong>de</strong>portistas <strong>de</strong> alto rendimiento, la inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> incontinencia más tar<strong>de</strong> durante su<br />
vida es semejante a la <strong>de</strong> las mujeres testigos <strong>de</strong> edad equivalente<br />
(35) . Aunque no parece haber un mayor riesgo <strong>de</strong> disfunción<br />
subsecuente <strong>de</strong>l suelo pélvico en los <strong>de</strong>portistas, es<br />
posible que el levantamiento <strong>de</strong> objetos pesados en el trabajo<br />
sea un factor en su aparición.<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s crónicas<br />
Las enfermeda<strong>de</strong>s crónicas que tienen como consecuencia<br />
tensión y esfuerzos constantes sobre el suelo<br />
pélvico se han referido muchas veces como trastornos<br />
que predisponen al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> los órganos<br />
pélvicos (36) . Las afecciones señaladas con más frecuencia<br />
son trastornos como la enfermedad pulmonar<br />
obstructiva crónica o tos crónica, el estreñimiento crónico<br />
y la obesidad, pero son pocos los datos publicados<br />
que sustenten este nexo. Se ha publicado también un estudio<br />
en el que se <strong>de</strong>scribió una relación entre el estreñimiento<br />
crónico y el prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos (37) . En este<br />
estudio, 61% <strong>de</strong> las mujeres con prolapso uterovaginal<br />
informó esfuerzos al evacuar el intestino cuando eran adultas<br />
jóvenes, antes que iniciara el prolapso. En un estudio<br />
testigo sólo 4% <strong>de</strong> las mujeres refirió esfuerzos al evacuar<br />
el intestino cuando eran jóvenes. A<strong>de</strong>más, protocolos<br />
sobre mujeres muy estreñidas pusieron <strong>de</strong> manifiesto anormalida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> la función nerviosa pu<strong>de</strong>nda similares a las<br />
advertidas en las que sufren prolapso uterovaginal (38) .<br />
Se han analizado las relaciones entre la obesidad y<br />
un síntoma frecuente <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong>l soporte pélvico: la<br />
incontinencia <strong>de</strong> esfuerzo verda<strong>de</strong>ra. Se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
que la primera parece predisponer a la mujer a esta clase<br />
<strong>de</strong> incontinencia (39,40) . Pese a ello, no se ha comprobado<br />
<strong>de</strong> manera objetiva el vínculo entre la obesidad y el prolapso<br />
<strong>de</strong> órganos pélvicos. Existe un nexo entre el tabaquismo<br />
<strong>de</strong> cigarrillos y la incontinencia <strong>de</strong> esfuerzo<br />
genuina, ya que las fumadoras tuvieron un incremento<br />
<strong>de</strong> 2.5 veces el riesgo <strong>de</strong> esta incontinencia, al margen <strong>de</strong><br />
otros factores (41) .<br />
Otra enfermedad que se acompaña <strong>de</strong> cicatrización<br />
<strong>de</strong>ficiente <strong>de</strong> las heridas, mencionada en consecuencia<br />
como factor en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l prolapso <strong>de</strong> órganos pélvicos,<br />
es la diabetes mellitus. Se cree que las mujeres<br />
diabéticas pue<strong>de</strong>n ser incapaces <strong>de</strong> recuperarse por completo<br />
<strong>de</strong> la lesión ocasionada en el suelo pélvico con el<br />
parto y que ello representa para ellas un riesgo mayor <strong>de</strong><br />
prolapso más a<strong>de</strong>lante en sus vidas.<br />
En un estudio <strong>de</strong> casos y testigos se analizaron como<br />
factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> prolapso grave enfermedad pulmonar,<br />
hipertensión, diabetes y obesidad (8) . Estos investigadores<br />
no hallaron una relación entre las anormalida<strong>de</strong>s<br />
crónicas mencionadas y el prolapso.<br />
El estreñimiento crónico, la obesidad y el tabaquismo<br />
<strong>de</strong> cigarrillos parecen relacionarse con el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> disfunción <strong>de</strong>l suelo pélvico en la forma <strong>de</strong> incontinencia<br />
<strong>de</strong> esfuerzo. No obstante, aún no es posible precisar<br />
el papel que <strong>de</strong>sempeñan en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l prolapso<br />
<strong>de</strong> órganos pélvicos. Existen otros trastornos capaces<br />
<strong>de</strong> provocar lesiones en el suelo pélvico, como la<br />
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que parecen<br />
intervenir en el origen <strong>de</strong>l trastorno, pero que no se han<br />
investigado lo suficiente.<br />
Valoración clinica <strong>de</strong> los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte pélvico<br />
y correlaciones anatómicas<br />
La estructuración continua e inter<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l<br />
sistema <strong>de</strong> soporte visceral pélvico es un concepto esen-<br />
REV VEN UROL<br />
13
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR...<br />
cial cuando se visualizan los <strong>de</strong>fectos anatómicos subyacentes<br />
que ocasionan fracasos clínicos <strong>de</strong> este soporte.<br />
En los conceptos actuales <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos, los<br />
tejidos conjuntivos viscerales <strong>de</strong> soporte invisibles se<br />
estiran en cierto grado, pero luego se rompen y producen<br />
<strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte pélvico, al tiempo que permiten que<br />
el epitelio vaginal suprayacente y el peritoneo subyacente<br />
se estiren <strong>de</strong> manera interminable. Estas roturas <strong>de</strong> la<br />
integridad se confirmaron mediante observaciones<br />
empíricas. Los métodos quirúrgicos antiguos <strong>de</strong> reparación<br />
vaginal se basaban en la consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> que los<br />
tejidos conjuntivos <strong>de</strong> soporte visceral (fascia endopélvica)<br />
se estiran a gran<strong>de</strong>s longitu<strong>de</strong>s (a<strong>de</strong>lgazamiento)<br />
junto con el peritoneo y el epitelio vaginal <strong>de</strong> recubrimiento.<br />
Los procedimientos actuales para reparar los<br />
<strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte vaginal se centran en i<strong>de</strong>ntificar<br />
estas roturas <strong>de</strong>l tejido conjuntivo visceral y <strong>de</strong>spués<br />
unir <strong>de</strong> nuevo los bor<strong>de</strong>s rotos, casi siempre con material<br />
<strong>de</strong> sutura permanente. Las técnicas más antiguas se efectuaban<br />
para reparar los tejidos conjuntivos viscerales<br />
atenuados o estirados en general, según lo que se percibía,<br />
mediante plegadura y acortamiento <strong>de</strong> la fascia visceral,<br />
casi siempre con material <strong>de</strong> sutura absorbible.<br />
Ahora los problemas <strong>de</strong>l soporte pélvico y vaginal <strong>de</strong> la<br />
mujer se conocen como <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte pélvico, en<br />
tanto que el concepto original se refería a relajación <strong>de</strong>l<br />
soporte pélvico. Las controversias entre quienes creen<br />
que los tejidos <strong>de</strong> soporte visceral se "rompen" y quienes<br />
creen que se "estiran" prosiguen.<br />
Los factores que afectan los tejidos <strong>de</strong> soporte endopélvico<br />
y viscerales son mecánicos, genéticos, hormonales,<br />
nutricionales y ambientales, en conjunto con el estado<br />
funcional <strong>de</strong>l soporte muscular pélvico circundante y la<br />
inervación somática y visceral <strong>de</strong> estos tejidos. Los aspectos<br />
que producen tensión mecánica son parto, estreñimiento<br />
crónico, levantamiento repetitivo <strong>de</strong> objetos pesados<br />
y activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>portivas <strong>de</strong> alto impacto. El factor<br />
ambiental más frecuente es el tabaquismo, que es antiestrogénico<br />
y afecta la integridad <strong>de</strong> los tejidos conjuntivos.<br />
Los cirujanos que se <strong>de</strong>dican a la reparación vaginal<br />
sólo pue<strong>de</strong>n reparar las roturas <strong>de</strong>l tejido conjuntivo visceral<br />
subyacente y por tanto tal vez restaurar la continuidad<br />
y la función inter<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> soporte<br />
visceral. El cirujano no pue<strong>de</strong> restaurar ni reforzar la<br />
calidad o la cantidad <strong>de</strong>l tejido conjuntivo visceral <strong>de</strong> la<br />
paciente ni los músculos y los nervios lesionados.<br />
Aquí cabe recomendar una gran humildad por parte<br />
<strong>de</strong>l cirujano vaginal. Las <strong>de</strong>scripciones <strong>de</strong> los <strong>de</strong>fectos<br />
<strong>de</strong>l soporte pélvico <strong>de</strong>ben basarse en una apreciación<br />
completa <strong>de</strong> la movilidad y la sensación <strong>de</strong> los tejidos<br />
sanos en la paciente joven nulípara normal no embarazada.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los abombamientos manifiestos que pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>mostrarse en la vagina, el examinador también ha<br />
<strong>de</strong> percatarse <strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong> la apariencia <strong>de</strong>l propio<br />
epitelio vaginal y <strong>de</strong> la presencia <strong>de</strong> arrugas en éste.<br />
Las arrugas vaginales se <strong>de</strong>ben a dos factores. El primero<br />
es la superficie irregular <strong>de</strong>l epitelio vaginal a<br />
causa <strong>de</strong> variaciones en su espesor. El segundo, y <strong>de</strong><br />
mayor importancia para el diagnóstico <strong>de</strong> los <strong>de</strong>tectes<br />
<strong>de</strong>l soporte vaginal, consiste en que la rugosidad (plegadura)<br />
<strong>de</strong>l epitelio vaginal es resultado <strong>de</strong>l tejido conjuntivo<br />
visceral subyacente intacto. La fascia visceral funcional<br />
sana contiene fibras <strong>de</strong> músculo liso contráctil y<br />
elastina, ambos elementos con actividad fisiológica.<br />
Estos datos se <strong>de</strong>muestran mejor en la vagina bien estrogenizada.<br />
En la mujer muy anciana con atrofia vaginal<br />
notable las arrugas vaginales prominentes están aplanadas<br />
y sutiles, pero el observador cuidadoso aún pue<strong>de</strong><br />
verlas. La aplicación <strong>de</strong> una pequeña cantidad <strong>de</strong> estrógenos<br />
vaginales tópicos restaura las arrugas vaginales<br />
prominentes en una a dos semanas.<br />
Exploración pélvica cuando hay <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte<br />
vaginal<br />
La visualización <strong>de</strong> abombamiento vaginal con los<br />
esfuerzos y la palpación <strong>de</strong>l espesor <strong>de</strong> estos tejidos con<br />
percepción <strong>de</strong> la presencia o ausencia <strong>de</strong> arrugas son<br />
aspectos importantes para i<strong>de</strong>ntificar los sitios en que la<br />
red fascial endopélvica visceral está rota. Estas roturas <strong>de</strong>l<br />
soporte visceral se presentan más a menudo en los sitios<br />
<strong>de</strong> inserción periférica y pocas veces a nivel central.<br />
Abombamientos en la cúpula vaginal<br />
El examinador necesita examinar los ligamentos<br />
útero sacros y los ligamentos cardinales haciendo que el<br />
cuello uterino o el manguito vaginal <strong>de</strong>sciendan hacia el<br />
tercio medio o el tercio inferior <strong>de</strong> la vagina. En caso <strong>de</strong><br />
prolapso cervical y uterino o <strong>de</strong> prolapso <strong>de</strong>l manguito<br />
vaginal, el examinador percibe la línea <strong>de</strong>lgada que<br />
transcurre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la porción posterolateral <strong>de</strong>l anillo pericervical<br />
hacia atrás en dirección a la espina isquiática.<br />
Esta línea <strong>de</strong>lgada representa el manguito peritoneal<br />
vacío, que se consi<strong>de</strong>ra contiene el po<strong>de</strong>roso y grueso<br />
ligamento útero sacro.<br />
El ligamento útero sacro suele <strong>de</strong>spren<strong>de</strong>rse <strong>de</strong>l anillo<br />
pericervical a nivel <strong>de</strong> las espinas isquiáticas. Por<br />
ello, mediante tracción y palpación apropiadas en la sala<br />
<strong>de</strong> exploraciones o en la mesa <strong>de</strong> operaciones, el examinador<br />
<strong>de</strong>be ser capaz <strong>de</strong> encontrar un buen ligamento<br />
útero-sacro <strong>de</strong> utilidad a una distancia <strong>de</strong> 1 a 2 cm en<br />
relaciones medial y posterior con la espina isquiática,<br />
justo por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l peritoneo parietal en la pelvis. Se<br />
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FERNANDO J. GIORDANO<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
observa que el ligamento útero-sacro no se rompe en su<br />
porción media, ni lo hace apartándose <strong>de</strong> su inserción en<br />
el sacro. Como es posible observar alargamiento cervical<br />
con el prolapso uterino, el médico <strong>de</strong>be recurrir a una<br />
sonda uterina para estimar la longitud <strong>de</strong>l cuello <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
orificio cervical externo hasta el interno y registrar todos<br />
estos datos. En cada parte <strong>de</strong> la exploración ha <strong>de</strong> valorarse<br />
y percibirse la movilidad y el espesor <strong>de</strong> los elementos<br />
anatómicos así como los movimientos sutiles <strong>de</strong><br />
las capas subyacentes al epitelio vaginal y por encima<br />
<strong>de</strong>l peritoneo pélvico.<br />
Los fondos <strong>de</strong> saco laterales <strong>de</strong> la vagina se abomban<br />
<strong>de</strong> manera importante por el <strong>de</strong>sprendimiento <strong>de</strong> las<br />
túnicas <strong>de</strong>l ligamento cardinal cuando la paciente hace<br />
un esfuerzo <strong>de</strong> expulsión (maniobra <strong>de</strong> Valsalva). El<br />
fondo <strong>de</strong> saco posterior se abomba también en grado<br />
importante hacia abajo a causa <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sprendimiento <strong>de</strong> la<br />
fascia rectovaginal <strong>de</strong>s<strong>de</strong> cada ligamento útero-sacro,<br />
como se <strong>de</strong>scribió antes.<br />
La mayor parte <strong>de</strong> los prolapsos <strong>de</strong>l manguito vaginal<br />
incluye enteroceles apicales (prolapso <strong>de</strong> la cúpula vaginal)<br />
indicativos <strong>de</strong> que la fascia pubocervical y la fascia<br />
rectovaginal se separaron físicamente para trastornar aún<br />
más el anillo pericervical. El soporte subyacente se percibe<br />
muy <strong>de</strong>lgado a causa <strong>de</strong>l estiramiento <strong>de</strong>l peritoneo,<br />
que ahora se halla en contacto directo con el epitelio vaginal.<br />
Éstas son hernias verda<strong>de</strong>ras sin fascia visceral intercalada.<br />
El epitelio vaginal suprayacente se estira y se<br />
torna muy <strong>de</strong>lgado, sin arrugas. El examinador ha <strong>de</strong> notar<br />
también que conforme el anillo pericervical trastornado<br />
<strong>de</strong>scien<strong>de</strong> a lo largo <strong>de</strong>l eje longitudinal <strong>de</strong> la vagina y se<br />
aparta <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> las espinas isquiáticas, <strong>de</strong>be haber también<br />
un <strong>de</strong>sprendimiento lateral <strong>de</strong> la fascia pubocervical<br />
y la fascia rectovaginal que se apartan <strong>de</strong> las líneas blancas<br />
fasciales en ambos lados. Por tanto, el prolapso cervical<br />
y uterino o <strong>de</strong> la bóveda vaginal abarca también cierto<br />
grado <strong>de</strong> formación <strong>de</strong> cistocele alto y <strong>de</strong> rectocele también<br />
alto en la paciente que aún no se somete a una operación<br />
vaginal reparadora. Por ello la reparación <strong>de</strong>l prolapso<br />
cervical o <strong>de</strong>l manguito vaginal <strong>de</strong>be compren<strong>de</strong>r no<br />
sólo la reconstrucción <strong>de</strong>l anillo pericervical, sino también<br />
<strong>de</strong> su inserción en cada ligamento útero sacro a nivel <strong>de</strong><br />
cada espina isquiática, así como la reinserción <strong>de</strong> la fascia<br />
pubocervical y <strong>de</strong> la fascia rectovaginal, en cada línea<br />
blanca fascial por los lados.<br />
Se conoce como cistocele el abombamiento <strong>de</strong> la<br />
pared vaginal anterior bastante hacia abajo por el interior<br />
<strong>de</strong> esta cavidad más allá <strong>de</strong> sus límites normales. Los<br />
límites normales se i<strong>de</strong>ntifican con base en la exploración<br />
<strong>de</strong> muchas mujeres nulíparas. Aunque en general el<br />
prolapso vaginal anterior que exce<strong>de</strong> la porción media<br />
<strong>de</strong> la vagina constituye un cistocele, la palabra cistocele<br />
implica un <strong>de</strong>fecto relacionado con la propia vejiga.<br />
Des<strong>de</strong> luego no es así. El cistocele constituye un <strong>de</strong>fecto<br />
<strong>de</strong> los tejidos viscerales <strong>de</strong> soporte contra la fascia<br />
pubocervical. La fascia pubocervical intacta y sus inserciones<br />
periféricas previenen el cistocele y soportan la<br />
vejiga. Los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> soporte fascial pubocervical<br />
que producen prolapso <strong>de</strong> la pared vaginal anterior<br />
se encuentran en las siguientes áreas: inserciones<br />
periféricas <strong>de</strong> la fascia pubocervical en las líneas blancas<br />
fasciales; en sentido transversal, en el sitio en que la fascia<br />
pubocervical se inserta en el anillo pericervical; en<br />
sentido transversal, en los sitios en los que el anillo pericervical<br />
con la fascia pubocervical intacta se inserta en<br />
los ligamentos útero-sacros, menos a menudo a nivel<br />
central por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la propia vejiga, y muy rara vez en<br />
sentido distal en los sitios en los que la uretra se <strong>de</strong>spren<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> la membrana perineal y <strong>de</strong> la sínfisis <strong>de</strong>l pubis<br />
suprayacente. El <strong>de</strong>sprendimiento <strong>de</strong> la fascia pubocervical<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> inserción lateral en las líneas<br />
blancas fasciales constituye un <strong>de</strong>fecto paravaginal. El<br />
<strong>de</strong>fecto paravaginal es el <strong>de</strong>sgarro parcial o completo<br />
que se aparta <strong>de</strong> la fascia endopélvica y la fascia pubocervical<br />
insertada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una o ambas líneas blancas fasciales.<br />
El <strong>de</strong>fecto paravaginal pue<strong>de</strong> producirse por <strong>de</strong>sprendimiento<br />
<strong>de</strong> la fascia pubocervical <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la línea<br />
blanca fascial, con ésta aún sobre el músculo elevador<br />
<strong>de</strong>l ano, o bien pue<strong>de</strong> tratarse <strong>de</strong> un <strong>de</strong>sprendimiento<br />
completo <strong>de</strong> la fascia pubocervical con la línea blanca<br />
fascial insertada apartándose <strong>de</strong> la fascia parietal <strong>de</strong>l<br />
músculo elevador <strong>de</strong>l ano; a veces se observa una combinación<br />
<strong>de</strong> ambos fenómenos.<br />
Un <strong>de</strong>fecto paravaginal se diagnostica mediante un<br />
separador <strong>de</strong> Sims o la hoja inferior <strong>de</strong> un espéculo <strong>de</strong><br />
Graves, que <strong>de</strong>primen la pared vaginal posterior al<br />
observar la pérdida importante <strong>de</strong> uno o ambos surcos<br />
anterolaterales, conforme la paciente hace un esfuerzo<br />
<strong>de</strong> expulsión. La mayor parte <strong>de</strong> los cistoceles se acompaña<br />
también <strong>de</strong> abombamiento <strong>de</strong> la cúpula vaginal y<br />
<strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> los fondos <strong>de</strong> saco vaginales, como se<br />
mencionó en la <strong>de</strong>scripción previa.<br />
La presencia <strong>de</strong> un <strong>de</strong>fecto paravaginal se comprueba<br />
con más claridad al brindar soporte a las regiones<br />
anterolaterales <strong>de</strong> la vagina hacia arriba contra cada<br />
línea blanca fascial, <strong>de</strong>splazándose <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el arco púbico<br />
hacia atrás en dirección a las espinas isquiáticas. El examinador<br />
pue<strong>de</strong> emplear una pinza <strong>de</strong> anillos, una pinza<br />
<strong>de</strong> Bozeman o un analizador <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos vaginales <strong>de</strong><br />
Badén. Puesto que con este soporte instrumental los<br />
esfuerzos <strong>de</strong> la paciente no evi<strong>de</strong>ncian el abombamiento<br />
<strong>de</strong>l cistocele, la reparación quirúrgica apropiada <strong>de</strong>be<br />
incluir reparación <strong>de</strong> un <strong>de</strong>fecto paravaginal bilateral<br />
acompañada <strong>de</strong> reconstrucción <strong>de</strong>l anillo pericervical y<br />
la inserción <strong>de</strong> este anillo en cada ligamento útero-sacro<br />
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PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR...<br />
a nivel <strong>de</strong> las espinas isquiáticas.<br />
El <strong>de</strong>sgarro transversal, que se vincula también con<br />
cierto grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecto paravaginal, pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a un<br />
<strong>de</strong>sgarro transversal <strong>de</strong> la fascia pubocervical que la aparta<br />
<strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> anterior <strong>de</strong>l anillo pericervical o a un <strong>de</strong>sgarro<br />
transversal <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el anillo pericervical con fascia<br />
pubocervical intacta <strong>de</strong>s<strong>de</strong> cada ligamento útero sacro. En<br />
el primer caso, al hacer un esfuerzo <strong>de</strong> expulsión la<br />
paciente produce un abombamiento <strong>de</strong>finido hacia el<br />
exterior <strong>de</strong>l fondo <strong>de</strong> saco vaginal anterior y pérdida <strong>de</strong>l<br />
espesor y la resistencia <strong>de</strong> la fascia visceral subyacente en<br />
esa región. En el segundo, el <strong>de</strong>sprendimiento <strong>de</strong> cada<br />
ligamento útero-sacro <strong>de</strong>l anillo pericervical causa <strong>de</strong>scenso<br />
cervical importante o <strong>de</strong>scenso dé la bóveda vaginal,<br />
sin que el espesor <strong>de</strong> los ligamentos útero-sacros<br />
pueda palparse cerca <strong>de</strong>l anillo pericervical.<br />
La vagina bien estrogenizada aún conserva sus excelentes<br />
arrugas en caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecto paravaginal. En los<br />
<strong>de</strong>fectos transversales con abombamiento <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el fondo<br />
<strong>de</strong> saco anterior, tal abombamiento suele tener arrugas<br />
muy <strong>de</strong>ficientes por la pérdida <strong>de</strong> la fascia pubocervical<br />
subyacente. La fascia pubocervical <strong>de</strong> utilidad quirúrgica<br />
se encuentra justo por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l epitelio vaginal bien<br />
corrugado.<br />
Un enterocele anterior (prolapso <strong>de</strong> la parte alta <strong>de</strong> la<br />
pared anterior <strong>de</strong> la vagina) se <strong>de</strong>sarrolla <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> histerectomía<br />
cuando las inserciones posteriores <strong>de</strong> la fascia<br />
pubocervical se <strong>de</strong>sgarran <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los ligamentos<br />
útero- sacros.El peritoneo <strong>de</strong>l fondo <strong>de</strong> saco anterior se<br />
hernia a través <strong>de</strong> esta rotura fascial visceral para ejercer<br />
presión directa contra el epitelio vaginal en este sitio y<br />
producir el abombamiento. Lo anterior suele observarse<br />
en una paciente histerectomizada que se sometió a colposuspensión<br />
retropúbica o colpopexia <strong>de</strong> los ligamentos<br />
sacroespinosos sin reconstrucción quirúrgica completa<br />
<strong>de</strong>l anillo pericervical.<br />
Una vez más se insiste en que el cistocele no sólo<br />
incluye <strong>de</strong>fectos paravaginales parciales o completos,<br />
sino que en muchos casos también compren<strong>de</strong> <strong>de</strong>sprendimiento<br />
y <strong>de</strong>sintegración <strong>de</strong>l anillo pericervical <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los<br />
ligamentos útero-sacros, como se <strong>de</strong>scribió antes. La red<br />
la fascia <strong>de</strong> soporte visceral <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la pelvis femenina<br />
es continua e inter<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el anillo pélvico<br />
hasta el nivel <strong>de</strong> las espinas isquiáticas, a lo largo <strong>de</strong> las<br />
pare<strong>de</strong>s pélvicas musculares laterales, hasta la sínfisis <strong>de</strong>l<br />
pubis y el perineo. Aunque la bibliografía ginecológica<br />
quirúrgica actual <strong>de</strong>scribe <strong>de</strong>fectos aislados específicos <strong>de</strong><br />
sitio, <strong>de</strong> hecho los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte rara vez son sólo<br />
<strong>de</strong> una zona específica en la paciente no operada.<br />
La regla general <strong>de</strong> la anatomía <strong>de</strong>l soporte vaginal<br />
consiste en que los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> éste no se <strong>de</strong>ben a una rotura<br />
fascial visceral en una zona específica, sino a dos o más<br />
roturas fasciales tanto en la misma zona <strong>de</strong> soporte como<br />
en otras dos o más zonas <strong>de</strong> soporte vaginal. Éstas son<br />
guías <strong>de</strong> referencia importantes para las pacientes con<br />
<strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l soporte vaginal, pero no sometidas a operaciones<br />
vaginales reparadoras previas. Des<strong>de</strong> luego, en las que<br />
se sometieron ya a una operación vaginal reparadora, pue<strong>de</strong>n<br />
haberse reconstruido ciertas roturas en <strong>de</strong>terminadas<br />
zonas con buenos resultados y la rotura en otra zona tal vez<br />
pasó inadvertida o no se reparó <strong>de</strong> la manera apropiada,<br />
con lo que se produce un <strong>de</strong>fecto único <strong>de</strong>finido en ellas.<br />
Las roturas o los <strong>de</strong>fectos centrales <strong>de</strong> la fascia pubocervical<br />
son en extremo raros y producen un abombamiento<br />
medio vaginal cuando los surcos laterales y la<br />
bóveda <strong>de</strong> la vagina se sostienen con una pinza <strong>de</strong> anillos,<br />
un analizador vaginal <strong>de</strong> Badén o una pinza <strong>de</strong><br />
Bozerman. La mayor parte <strong>de</strong> estos <strong>de</strong>fectos centrales<br />
ocurre alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l cuello <strong>de</strong> la vejiga o <strong>de</strong> la unión uretrovesical.<br />
El examinador pue<strong>de</strong> colocar un dilatador en<br />
la uretra y percibir la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l tejido que se encuentra<br />
entre el epitelio vaginal y la uretra. El cuello vesical<br />
es hipermóvil en todas las direcciones. Los <strong>de</strong>fectos centrales<br />
se reparan con gran facilidad mediante la colporrafia<br />
anterior tradicional con una incisión a nivel central a<br />
través <strong>de</strong> la pared vaginal anterior, seguida <strong>de</strong> la búsqueda<br />
<strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s fasciales pubocervicales <strong>de</strong> la rotura.<br />
Cerrar este <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong>manda reaproximar estos bor<strong>de</strong>s<br />
con una serie <strong>de</strong> puntos separados <strong>de</strong> material <strong>de</strong> sutura<br />
permanente.<br />
Cuando efectúa una colporrafia anterior <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los<br />
confines <strong>de</strong>l espacio vesicovaginal verda<strong>de</strong>ro, el cirujano<br />
<strong>de</strong>be reconocer que la fascia pubocervical es el tejido<br />
conjuntivo fibromuscular grueso que queda sobre los<br />
colgajos vaginales. Esta fascia pue<strong>de</strong> movilizarse<br />
mediante disección con pinzas e instrumentos cortantes<br />
como tijera o bisturí afilados. La fascia visceral <strong>de</strong>lgada<br />
que ro<strong>de</strong>a la vejiga no es fascia pubocervical. Por ello la<br />
plegadura <strong>de</strong> la fascia vesical no es una reparación <strong>de</strong><br />
cistocele que arroje buenos resultados. El cistocele (prolapso<br />
<strong>de</strong> la pared vaginal anterior) se repara mediante la<br />
reconstrucción <strong>de</strong> la integridad <strong>de</strong> la fascia pubocervical<br />
en la línea media y en cada línea blanca mediofascial por<br />
los lados, hacia atrás en dirección a la espina isquiática,<br />
seguida <strong>de</strong> la inserción <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> posterior <strong>de</strong> la fascia<br />
pubocervical en cada ligamento útero-sacro.<br />
Los <strong>de</strong>fectos dístales son resultado <strong>de</strong> <strong>de</strong>sprendimiento<br />
<strong>de</strong> la porción distal <strong>de</strong> la uretra <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la membrana<br />
perineal y por tanto <strong>de</strong> la sínfisis suprayacente. Estos<br />
<strong>de</strong>fectos son muy raros.<br />
Cuando existen, se <strong>de</strong>muestra invaginación <strong>de</strong> la ure-<br />
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Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
tra en telescopio directamente hacia el exterior con los<br />
esfuerzos. La movilidad hacia abajo es escasa. La<br />
corrección <strong>de</strong> este <strong>de</strong>fecto suele lograrse con un procedimiento<br />
<strong>de</strong> cabestrillo uretral.<br />
Clasificación <strong>de</strong> prolapsos <strong>de</strong> órganos pélvicos<br />
La subjetividad <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> clasificación <strong>de</strong> prolapsos<br />
en grado 1, 2 ó 3 resulta en diferencias entre los examinadores<br />
y dificultad <strong>de</strong> comparación <strong>de</strong> datos. La<br />
<strong>Sociedad</strong> Americana <strong>de</strong> Uroginecología (AUGS) y la<br />
<strong>Sociedad</strong> Internacional <strong>de</strong> Continencia (ICS) proponen el<br />
sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification<br />
System) primariamente y el Ba<strong>de</strong>n-Walker Half Way<br />
secundariamente como sistemas estandarizados, objetivos<br />
y medibles que permiten la posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir y clasificar<br />
<strong>de</strong> manera más a<strong>de</strong>cuada el prolapso <strong>de</strong> los órganos<br />
pélvicos, para minimizar éste problema.<br />
Test POP-Q<br />
Es actualmente el método estándar para la cuantificación<br />
<strong>de</strong> los prolapsos. Este sistema realiza mediciones en<br />
nueve puntos <strong>de</strong> la pared vaginal y <strong>de</strong> la vulva durante el<br />
esfuerzo para reproducir las quejas <strong>de</strong> la paciente.<br />
Los pliegues himenales se vuelven el punto cero<br />
<strong>de</strong>bido a la facilidad <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación y anatomía fija.<br />
Las estructuras internas a este punto son negativas (-) y<br />
las externas son positivas (+).<br />
Medidas utilizadas en el test POP-Q:<br />
Siempre realizadas en esfuerzo máximo y el punto<br />
0 (cero) se localiza en los pliegues himenales.<br />
Vagina posterior:<br />
Punto Ap: Punto en la pared posterior <strong>de</strong> la vagina<br />
localizado a 3 cm <strong>de</strong>l himen.<br />
Variación <strong>de</strong> valores: -3 cm (sin prolapso) hasta +3 cm.<br />
Punto Bp: Punto más prolapsado <strong>de</strong> la pared posterior<br />
entre el punto Ap y el C <strong>de</strong> la cúpula vaginal.<br />
Variación <strong>de</strong> valores: -3 cm. (sin prolapso) hasta<br />
máxima eversión, en este caso la medida representaría<br />
la longitud vaginal total (LVT).<br />
Ápice vaginal:<br />
Punto C: Último punto <strong>de</strong> soporte <strong>de</strong>l cuello o <strong>de</strong><br />
la cúpula vaginal en pacientes histerectomizadas.<br />
Variación <strong>de</strong> valores: Sin prolapso es el valor negativo<br />
<strong>de</strong> la longitud vaginal total (LVT).<br />
Otras medidas a consi<strong>de</strong>rar:<br />
No requieren esfuerzo máximo <strong>de</strong> la paciente (las<br />
siglas permanecerán en inglés).<br />
Longitud vaginal total ( TVL) (Total Vaginal length):<br />
Distancia <strong>de</strong>l himen hasta el fondo <strong>de</strong> saco posterior<br />
o cúpula vaginal en las histerectomizadas.<br />
Hiato Genital (Gh) (Genital hiatus)<br />
Distancia <strong>de</strong>l punto medio <strong>de</strong> la uretra hasta la línea<br />
posterior media <strong>de</strong>l himen.<br />
Cuerpo Perineal (Pb) ( Perineal body):<br />
Distancia <strong>de</strong> la línea posterior media <strong>de</strong>l himen hasta<br />
el orificio anal.<br />
El punto D: (Douglas) se posiciona en el fondo <strong>de</strong><br />
saco posterior.<br />
Variación <strong>de</strong> valores: oscila entre valores positivos y<br />
negativos <strong>de</strong> la longitud vaginal total (LVT).<br />
Este punto no es calculado en histerectomizadas.<br />
Las posiciones <strong>de</strong> los puntos Aa, Ba, Ap, Bp, C<br />
introducidas en la tabla tienen en cuenta como punto<br />
cero el himen. Los puntos expresados en centímetros<br />
positivos (+) se encuentran más allá <strong>de</strong>l himen y<br />
negativos (-) <strong>de</strong>trás <strong>de</strong>l himen.<br />
Estadíos <strong>de</strong>l test pop-q.<br />
Los estadíos utilizan la posición más externa <strong>de</strong>l prolapso<br />
cuando es completamente <strong>de</strong>mostrada.<br />
Pared Vaginal anterior:<br />
Punto Aa: Punto en la pared anterior <strong>de</strong> la vagina<br />
localizado a 3 cm <strong>de</strong>l meato uretral.<br />
Variación <strong>de</strong> valores: -3 cm (sin prolapso) hasta +3 cm.<br />
Punto Ba: El punto más prolapsado <strong>de</strong> la pared<br />
anterior <strong>de</strong> la vagina, entre el punto Aa y el cuello o<br />
cúpula vaginal si es histerectomizada.<br />
Variación <strong>de</strong> valores: -3 cm. (sin prolapso) hasta la<br />
máxima eversión, en este caso la medida representaría<br />
la longitud vaginal total (LVT).<br />
Fundamentos para la utilización <strong>de</strong> mallas<br />
La colporrafia anterior presenta 30 % <strong>de</strong> recidiva en<br />
los primeros 2 años. La calidad <strong>de</strong>l tejido comprometido<br />
en las recidivas y en los gran<strong>de</strong>s cistoceles, esti-<br />
REV VEN UROL<br />
17
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR...<br />
muló el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuevos biomateriales y técnicas<br />
quirúrgicas con el objetivo <strong>de</strong> disminuir la agresión<br />
quirúrgica y mejorar los resultados a largo<br />
plazo. Se suma a esto las dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> realización<br />
<strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> corrección <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto específico<br />
en algunas situaciones.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> esto, algunos factores aumentan el riesgo<br />
<strong>de</strong> recidiva tales como:<br />
• Edad<br />
• Estilo <strong>de</strong> vida<br />
• Disfunciones gastrointestinales<br />
• Co-morbilidad (tosedoras crónicas, uso <strong>de</strong> este<br />
roi<strong>de</strong>s)<br />
• Estado hormonal<br />
• Deficiencia <strong>de</strong> colágeno<br />
Este escenario fue presentado como el concepto<br />
<strong>de</strong> biocirugía por Manhes, que en conjunto<br />
con la Teoría Integral <strong>de</strong> Continencia forman las<br />
bases <strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> las mallas en la cirugía<br />
pélvica reconstructiva.<br />
Los principios <strong>de</strong> la biocirugía son los siguientes:<br />
1. Abordaje mínimamente invasivo<br />
2. Estudio <strong>de</strong> planos <strong>de</strong> clivaje anatómicos<br />
3. Mínimo trauma<br />
4. Respeto a la integridad <strong>de</strong> los tejidos<br />
5. Aporte <strong>de</strong> soluciones que estimulen y canalicen<br />
reacciones en el organismo don<strong>de</strong> ellas<br />
sean necesarias<br />
6. Ausencia <strong>de</strong> puntos <strong>de</strong> fijación (causan necrosis<br />
e infección)<br />
7. Resultados anatómicos y funcionales inmediatos<br />
Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento <strong>de</strong>l prolapso<br />
<strong>de</strong> la pared anterior <strong>de</strong> la vagina utilizando mallas<br />
pue<strong>de</strong>n ser divididos en dos grupos:<br />
1. Corrección <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto específico asociado a<br />
la colocación <strong>de</strong> mallas sintéticas o biológicas<br />
(perigee y biológicas)<br />
2. Utilización <strong>de</strong> mallas que no necesiten la<br />
corrección previa <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos específicos<br />
(Nazca, Prolift)<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista técnico, las mallas sintéticas<br />
pue<strong>de</strong>n ser o no fijas. La utilización <strong>de</strong> mallas no<br />
fijadas como la “Tension – free Cistocele repair” que<br />
cayó en <strong>de</strong>suso en función <strong>de</strong> la alta tasa <strong>de</strong> recurrencia.<br />
Las técnicas no fijas generalmente utilizaban una combinación<br />
<strong>de</strong> vía transobturatriz en asociación con la vía<br />
retropúbica.<br />
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REV VEN UROL<br />
19
REVISTA VENEZOLANA<br />
DE UROLOGÍA<br />
Revista <strong>Venezolana</strong> <strong>de</strong> Urología Vol.52 N° 2 (2006)<br />
Artículo <strong>de</strong> revisión<br />
EVALUACIÓN DE SISTEMAS LAPAROSCÓPICOS<br />
DE SELLADO VASCULAR. Estado <strong>de</strong>l arte<br />
Franzo Marruffo Cook<br />
Cirujano Urólogo, Adjunto consultivo Servicio <strong>de</strong> Urología. Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas.<br />
Resumen<br />
Introducción: Un número importante <strong>de</strong> Sistemas Laparoscópicos <strong>de</strong> sellado vascular (SLSV) están disponibles<br />
actualmente para su uso clínico.<br />
Se revisan las características operacionales y <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> los nuevos sistemas laparoscópicos <strong>de</strong> sellado vascular:<br />
Ligasure 5 y el Armónico ACE.<br />
Se hace referencia <strong>de</strong> artículos relevantes provenientes <strong>de</strong> la literatura médica. Se efectúa una búsqueda en PubMed<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1994 hasta 2006, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la experiencia personal.<br />
Selección <strong>de</strong> Estudios: Los autores entien<strong>de</strong>n la necesidad <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r los principios operacionales básicos <strong>de</strong> los<br />
sistemas <strong>de</strong> sellado vascular.<br />
Resultados: Solamente dos estudios evalúan los Sistemas Laparoscópicos <strong>de</strong> sellado vascular (SLSV) disponibles<br />
actualmente. El SLSV Ligasure 5 tuvo el mejor <strong>de</strong>sempeño al compararse con los otros sistemas evaluados con respecto<br />
a sellado vascular. El Ace presentó los mejores tiempos <strong>de</strong> corte y sellado vascular.<br />
Conclusión: El Ligasure 5 fue superior que los otros instrumentos evaluados con respecto a la habilidad <strong>de</strong> sellar vasos<br />
hasta diámetro <strong>de</strong> 7 mm. El Armónico Ace ofrece un sistema <strong>de</strong> sellado vascular eficiente con la habilidad consistente<br />
<strong>de</strong> sellar vasos hasta 5mm <strong>de</strong> diámetro.<br />
Palabras Claves: Monopolar-bipolar, armónico, hemostasia.<br />
Abstract<br />
Introduction: A number of vessel sealing systems (VSS) have become clinically available for application during laparoscopic<br />
procedures.<br />
To review the operational characteristics and performance of the new vessel sealing systems: Ligasure 5 and the<br />
Harmonic Ace.<br />
Relevant articles from the medical literature are refered. A PubMed search from 1994 to 2006 was performed.<br />
Study selection:The authors i<strong>de</strong>ntified the need for un<strong>de</strong>rstanding the basic operation principles of vessel sealing systems.<br />
Results: Only 2 studies assessed presently available systems for vessel sealing.<br />
The Ligasure 5 VSS was superior to other systems tested with regards to vessel sealing. The Ace transected and sealed<br />
vessels the quickest.<br />
Conclusions: The Ligasure 5 was superior to other <strong>de</strong>vices tested regarding the ability to seal vessels up to 7 mm. The<br />
Harmonic Ace offers an efficient vessel sealing system with the consistent ability to seal vessels up to 5mm.<br />
Key words: Monopolar, bipolar, ligasure, harmonic, hemostasis.<br />
20<br />
REV VEN UROL
FRANZO MARRUFFO COOK<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
Introducción<br />
La cirugía laparoscópica provee gran<strong>de</strong>s beneficios a<br />
los pacientes sometidos a ella, sin embargo, presenta ciertas<br />
dificulta<strong>de</strong>s técnicas que el cirujano <strong>de</strong>be solventar.<br />
Una <strong>de</strong> estas dificulta<strong>de</strong>s técnicas a resolver es la obtención<br />
<strong>de</strong> una hemostasia efectiva durante la disección <strong>de</strong><br />
los tejidos que sea fácil y sencillo <strong>de</strong> realizar.<br />
En la cirugía abierta, existen diferentes técnicas para<br />
controlar el sangrado perioperatorio, que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
aplicación directa <strong>de</strong> presión sobre el área afectada hasta<br />
la ligadura con sutura <strong>de</strong> un vaso sangrante.<br />
Desafortunadamente estas técnicas son <strong>de</strong> aplicación<br />
limitada durante procedimientos laparoscópicos, lo que<br />
conlleva a una mayor <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia por parte <strong>de</strong> los cirujanos<br />
mínimamente invasivos al uso <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> sellado<br />
vascular basados en la utilización <strong>de</strong> fuentes <strong>de</strong> energía.<br />
Marco teórico<br />
Actualmente, los sistemas <strong>de</strong> sellado vascular son <strong>de</strong><br />
gran utilidad, pero presentan como <strong>de</strong>sventaja el riesgo<br />
potencial <strong>de</strong> daño térmico sobre el tejido normal que<br />
ro<strong>de</strong>a el área a tratar. Durante la disección, la utilización<br />
<strong>de</strong> instrumentos basados en la aplicación directa <strong>de</strong> energía<br />
a fin <strong>de</strong> controlar el sangrado tisular, pue<strong>de</strong>n causar<br />
contracción y daño a los tejidos circundantes y esto es<br />
<strong>de</strong>bido a la conducción térmica. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> lo anteriormente<br />
<strong>de</strong>scrito, estos instrumentos producen una cortina<br />
<strong>de</strong> humo que pue<strong>de</strong> interferir con la visualización <strong>de</strong>l<br />
procedimiento quirúrgico a realizar, lo que se agrava<br />
cuando ésta se realiza en espacios confinados.<br />
Hoy en día, los sistemas laparoscópicos <strong>de</strong> sellado vascular<br />
(SLSV) se basan en la utilización <strong>de</strong> energía ultrasónica<br />
o tecnología electroquirúrgica bipolar modificada.<br />
El bisturí <strong>de</strong> activación ultrasónica o mejor conocido<br />
como bisturí armónico basa su funcionamiento en la<br />
emisión <strong>de</strong> ondas ultrasónicas elásticas con una frecuencia<br />
que varía <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 20 kHz hasta cientos <strong>de</strong> mHz. Está<br />
compuesto por un generador, un transductor acústico en<br />
el mango <strong>de</strong>l instrumento y la varilla disectora. El transductor<br />
cuenta con un cristal piezoeléctrico comprendido<br />
entre 2 cilindros metálicos que convierten la energía<br />
eléctrica en vibraciones. La <strong>de</strong>snaturalización tisular<br />
ocurre <strong>de</strong>bido a 3 mecanismos: calor por fricción, compresión<br />
mecánica y cavitación, siendo esta última la<br />
principal causante <strong>de</strong> la coagulación. El efecto <strong>de</strong> la<br />
cavitación proviene <strong>de</strong> la creación, expansión e implosión<br />
<strong>de</strong> burbujas en el medio líquido.<br />
El armónico esta bien adaptado a la cirugía laparoscópica<br />
y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> sus ventajas po<strong>de</strong>mos nombrar que no<br />
posee los riesgos <strong>de</strong> dispersión térmica en la coagulación<br />
como los sistemas monopolares, ni las limitaciones <strong>de</strong> la<br />
coagulación bipolar y reduce a<strong>de</strong>más, la necesidad <strong>de</strong><br />
intercambiar instrumentos por parte <strong>de</strong>l cirujano. Debido<br />
a que no hay transmisión eléctrica, es posible efectuar<br />
disección y coagulación en la vecindad <strong>de</strong> tejidos sensibles<br />
<strong>de</strong> manera segura. Meltzer y colaboradores <strong>de</strong>mostraron<br />
que la penetración térmica <strong>de</strong>l armónico es <strong>de</strong> 1<br />
mm, lo que reduce cuatro veces el riesgo <strong>de</strong> daño térmico<br />
cuando se le compara con la electrocoagulación .<br />
La Tecnología Electroquirúrgica Bipolar Modificada<br />
combina la electro cirugía <strong>de</strong> alta frecuencia y la compresión<br />
mecánica como fundamentos <strong>de</strong> su capacidad <strong>de</strong><br />
sellado vascular y coagulación. El sellado vascular se<br />
produce <strong>de</strong>formando por <strong>de</strong>snaturalización las fibras <strong>de</strong><br />
colágeno y elastina <strong>de</strong> la pared vascular. Un generador<br />
regula la cantidad <strong>de</strong> energía que <strong>de</strong>be ser aplicada<br />
según las características y el espesor <strong>de</strong>l tejido a coagular.<br />
Se emiten impulsos diagnósticos a fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar<br />
la impedancia <strong>de</strong>l tejido, que no es más que la resistencia<br />
que ofrece el tejido al paso <strong>de</strong> la corriente eléctrica.<br />
Estos impulsos son emitidos <strong>de</strong> manera secuencial junto<br />
con la corriente eléctrica hasta lograr la coagulación <strong>de</strong>l<br />
tejido. La monitorización permanente <strong>de</strong> la impedancia<br />
tisular, evita la aplicación excesiva <strong>de</strong> energía. Una <strong>de</strong><br />
las ventajas <strong>de</strong> esta tecnología es que se utiliza menos<br />
energía y la difusión <strong>de</strong> calor se limita a menos <strong>de</strong> 2 mm<br />
<strong>de</strong>l área <strong>de</strong> aplicación.<br />
Sistemas laparoscópicos <strong>de</strong> sellado vascular disponibles<br />
en la actualidad<br />
Un número importante <strong>de</strong> sistemas laparoscópicos <strong>de</strong><br />
sellado vascular (SLSV) están disponibles actualmente<br />
para su uso clínico.<br />
Recientemente se han incorporado al uso clínico 2 nuevos<br />
sistemas <strong>de</strong> aplicación <strong>de</strong> energía, que ofrecen numerosas<br />
ventajas sobre los equipos <strong>de</strong> generaciones anteriores.<br />
Como ejemplo, po<strong>de</strong>mos nombrar a la tijera ultrasónica,<br />
Harmonic Ace (Ethicon, Cincinati, Ohio) que utiliza<br />
vibraciones a alta frecuencia para el corte y coagulación<br />
<strong>de</strong> tejidos y vasos sanguíneos. Dadas las nuevas<br />
características incorporadas en su diseño, el Harmonic<br />
Ace ofrece ventajas prometedoras tales como: un corte<br />
más rápido a través <strong>de</strong> los tejidos y vasos sanguíneos,<br />
con un mayor po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> control vascular, lo que le permite<br />
sellar vasos hasta un diámetro <strong>de</strong> 5 milímetros, con<br />
poca contracción tisular, conducción térmica o interferencia<br />
<strong>de</strong> una cortina <strong>de</strong> humo. Sin embargo, ninguna <strong>de</strong><br />
estas ventajas que proclama la compañía que lo produce,<br />
había sido confirmado <strong>de</strong> una manera in<strong>de</strong>pendiente.<br />
REV VEN UROL<br />
21
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
EVALUACIÓN DE SISTEMAS LAPAROSCÓPICOS...<br />
De manera similar, el Ligasure (Valley Lab, Boul<strong>de</strong>r,<br />
CO) y el Trisector (ACMI-Gyrus, Maple Grove, MN)<br />
utilizan energía bipolar modificada a fin <strong>de</strong> disminuir la<br />
dispersión y daño tisular producido al aplicar energía.<br />
Estudios previos han comparado <strong>de</strong> manera aislada estos<br />
sistemas <strong>de</strong> sellado vascular, pero se requiere <strong>de</strong> un estudio<br />
contemporáneo a fin <strong>de</strong> evaluar y compren<strong>de</strong>r la utilidad,<br />
limitaciones y el daño energético asociado con la utilización<br />
<strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> estos sistemas <strong>de</strong> sellado vascular.<br />
Tecnología electroquirúrgica bipolar modificada<br />
vs. bisturí <strong>de</strong> activación ultrasónica<br />
Los sistemas laparoscópicos <strong>de</strong> sellado vascular<br />
(SLSV) evi<strong>de</strong>ntemente han sido <strong>de</strong> gran utilidad en el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las técnicas laparoscópicas mo<strong>de</strong>rnas, ya que<br />
han solventado algunas <strong>de</strong> las dificulta<strong>de</strong>s técnicas que<br />
reservaban esta disciplina a un grupo selecto <strong>de</strong> cirujanos.<br />
Des<strong>de</strong> la introducción <strong>de</strong> la energía monopolar a inicios<br />
<strong>de</strong>l siglo pasado, no se había suscitado ningún avance<br />
significativo en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuevos sistemas <strong>de</strong><br />
sellado vascular. Sin duda alguna, la evolución <strong>de</strong> la<br />
laparoscopia mo<strong>de</strong>rna tal como la conocemos hoy en<br />
día, impulsó la investigación y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estos<br />
nuevos instrumentos, facilitando a su vez el entrenamiento<br />
y el aprendizaje <strong>de</strong> nuevos laparoscopistas. La<br />
energía monopolar tiene un gran po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> penetración<br />
tisular <strong>de</strong> aproximadamente 5-15 mm., lo que incrementa<br />
el riesgo <strong>de</strong> daño a tejidos vecinos. Tanto los sistemas<br />
ultrasónicos como los <strong>de</strong> energía bipolar modificada tienen<br />
una penetración tisular menor <strong>de</strong> 3 mm, ofreciendo<br />
<strong>de</strong> esta manera mayor seguridad y menor riesgo <strong>de</strong> daño<br />
inadvertido durante la disección laparoscópica .<br />
Durante la AUA en Atlanta,GA <strong>de</strong>l 2006, en la sección<br />
<strong>de</strong> ingeniería endoscópica, Landman y colaboradores presentaron<br />
los resultados iniciales <strong>de</strong> su protocolo titulado.<br />
Evaluación <strong>de</strong> sistemas laparoscópicos <strong>de</strong> sellado<br />
vascular en mo<strong>de</strong>lo porcino: harmónico ace, harmónico<br />
lcs-c5, ligasure 5, y trisector<br />
En este protocolo el Ligasure (5) tuvo el mejor <strong>de</strong>sempeño<br />
al compararse con los otros sistemas evaluados con<br />
respecto a su capacidad <strong>de</strong> sello vascular y lo convierte<br />
en el instrumento <strong>de</strong> elección para la ligadura y corte <strong>de</strong><br />
pedicuros vasculares menores <strong>de</strong> 5 mm. Sin embargo, su<br />
<strong>de</strong>sempeño como disector fue cuestionado numerosas<br />
veces durante este protocolo, ya que su diseño requiere<br />
<strong>de</strong>l cierre y bloqueo <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> sellado con posterior<br />
activación <strong>de</strong> una cuchilla a través <strong>de</strong> sus ramas <strong>de</strong> corte.<br />
Estas características que lo realzan como instrumento <strong>de</strong><br />
corte y sección, lo hacen engorroso al momento <strong>de</strong> disecar<br />
y requiere <strong>de</strong> mayor gasto <strong>de</strong> tiempo que otros SLSV.<br />
El Armónico Ace presentó menor capacidad <strong>de</strong> sellado<br />
vascular que el Ligasure 5 en vasos mayores <strong>de</strong> 5 mm, pero<br />
mostró gran versatilidad al momento <strong>de</strong> disecar los tejidos,<br />
lo que pudiera explicar, <strong>de</strong> manera subjetiva, el porqué un<br />
gran número <strong>de</strong> cirujanos día a día prefieren contar con este<br />
instrumento para la realización <strong>de</strong> disección y exposición<br />
<strong>de</strong>l área quirúrgica con excelentes resultados.<br />
En otro protocolo realizado in vivo con conejos <strong>de</strong><br />
nueva Zelanda, Theodore Diamantes y colaboradores,<br />
compararon energía monopolar, bipolar, Ligasure y<br />
Armónico con respecto a la ligadura y coagulación <strong>de</strong><br />
los vasos cortos gástricos. Los animales fueron sacrificados<br />
a los 3, 7, 14, ó 21 días. En este protocolo no hubo<br />
diferencia en la capacidad <strong>de</strong> corte y coagulación entre<br />
el Ligasure y Armónico. Tampoco se evi<strong>de</strong>nció daño a<br />
estructuras y órganos vecinos. De manera distinta, la coagulación<br />
monoplar y bipolar simple sí presentaron en<br />
numerosas oportunida<strong>de</strong>s fallas <strong>de</strong> coagulación y mostraron<br />
a<strong>de</strong>más mayor dispersión térmica con daño a estructuras<br />
adyacentes.<br />
Conclusión<br />
El Ligasure 5 ha reportado mejores resultados que<br />
los otros instrumentos evaluados con respecto a la habilidad<br />
<strong>de</strong> sellar vasos hasta diámetro <strong>de</strong> 7 mm. El<br />
Armónico Ace ofrece un sistema <strong>de</strong> sellado vascular eficiente<br />
con la habilidad consistente <strong>de</strong> sellar vasos hasta<br />
5mm <strong>de</strong> diámetro.<br />
Es importante resaltar que obviando la preferencia<br />
subjetiva <strong>de</strong> cada cirujano, estos sistemas nuevos <strong>de</strong><br />
sellado vascular representan un avance significativo en<br />
el futuro <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> técnicas laparoscopicas e incrementan<br />
los márgenes <strong>de</strong> seguridad y confiabilidad <strong>de</strong> los<br />
procedimientos laparoscópicos actuales.<br />
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REV VEN UROL<br />
23
REVISTA VENEZOLANA<br />
DE UROLOGÍA<br />
Revista <strong>Venezolana</strong> <strong>de</strong> Urología Vol.52 N° 2 (2006)<br />
Trabajo original<br />
RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORRECTAL Y<br />
ESPECTROSCÓPICA EN EL DIAGNÓSTICO NO<br />
INVASIVO DE CÁNCER PROSTÁTICO<br />
*José Antonio Agu<strong>de</strong>lo B., **Alfonso Araujo, **Luis Matos, **Alessandro Colantuono,<br />
***Reinier Leen<strong>de</strong>rtz, **Edwin Vera, ****Luis Sánchez.<br />
* Postgrado <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong> La Universidad <strong>de</strong>l Zulia<br />
** Sevicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l Hospital Coromoto <strong>de</strong> Maracaibo.<br />
*** Médico Radiólogo, Unidad <strong>de</strong> Resonancia Magnética Resomed.<br />
**** Servicio <strong>de</strong> Urología Hospital Clínico <strong>de</strong> Maracaibo.<br />
Resumen<br />
Objetivo: Evaluar la eficacia <strong>de</strong> la combinación <strong>de</strong> <strong>de</strong> resonancia magnética (RM) y espectroscópica (RME) en la<br />
<strong>de</strong>tección <strong>de</strong> cáncer prostático (CP).<br />
Población y métodos: 33 pacientes consecutivos con sospecha <strong>de</strong> CP, se les realizó RM endorrectal y RME tridimensional<br />
combinada. Clínicamente se evaluaron con tacto rectal y PSA. Las imágenes <strong>de</strong> RM se analizaron basadas en la<br />
intensidad <strong>de</strong> la señal T2, y las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tumor se dicotomizaron como positiva o negativa. Se interpretó el<br />
espectro cualitativamente, y se estableció en las áreas con tejido prostático normal, la tasa <strong>de</strong> colina y creatina/citrato<br />
(C-C/C) en 0.22 ± 0.13. En los estudios, los voxels con una tasa <strong>de</strong> C-C/C mayor a 2 <strong>de</strong>sviaciones estándar por encima<br />
<strong>de</strong> lo normal se catalogaron como positivo para malignidad. A todos los pacientes se les tomaron biopsias <strong>de</strong> las<br />
zonas sospechosas. La comparación <strong>de</strong> ambos tipos <strong>de</strong> imágenes con el diagnóstico <strong>de</strong>finitivo se evaluó con los parámetros<br />
<strong>de</strong> sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo y positivo.<br />
Resultados: En las variables clínicas sólo se encontró diferencia significativa en la edad, siendo mayor para el grupo con<br />
cáncer prostático. El análisis estadístico <strong>de</strong> las imágenes, reveló una <strong>de</strong>stacada superioridad <strong>de</strong> la RM espectroscópica en<br />
todos los renglones evaluados, y el valor agregado que le da a la RM endorrectal en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> cáncer prostático.<br />
Conclusión: Los hallazgos presentados revelan que la combinación <strong>de</strong> la RM endorrectal y la RM espectroscópica tienen<br />
el potencial <strong>de</strong> la <strong>de</strong>tección no invasiva <strong>de</strong>l cáncer prostático.<br />
Palabras claves: cáncer <strong>de</strong> próstata, resonancia magnética.<br />
Abstract<br />
Objective: To evaluate efficacy of combined magnetic resonance imaging (MRI) and spectroscopic MRI in <strong>de</strong>tection<br />
of prostatic cancer (PC).<br />
Methods: 33 patients with clinically suspect PC were examined by images <strong>de</strong>scribed. They were also evaluated by<br />
DRE, and total PSA. MRI was analyzed based on T2 signal intensity, and probabilities of tumour were dichotomized<br />
as positive or negative. Then, spectroscopic spectrum was interpreted, and areas with a rate of coline and creatine/citrate<br />
(C-C/C) of 0.22 + 0.13 were regar<strong>de</strong>d as normal. Those regions with a C-C/C rate grater than 2 standard <strong>de</strong>viations<br />
of normal value were consi<strong>de</strong>red malignant. Needle biopsies were taken from suspicious zones. Comparisons of both<br />
types of images, with <strong>de</strong>finitive diagnosis were evaluated with parameters of sensibility, specificity, positive and negative<br />
predictive values.<br />
Results: Regarding clinical variables, there was only significant difference in age, which was greater for PC patients.<br />
Statistical analysis of images showed superiority for spectroscopic RMI in all the aspects evaluated over endorectal<br />
MRI in <strong>de</strong>tection of PC.<br />
Conclusions: Findings presented revealed that the combination of MRI and spectroscopic MRI has the potential for<br />
no-invasive diagnosis of PC.<br />
Key words: prostate cancer, MNR.<br />
24 REV VEN UROL
JOSÉ ANTONIO AGUDELO B. Y COL..<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
Introducción<br />
Los hombres con cifras <strong>de</strong> PSA incrementadas y<br />
hallazgos anormales al tacto rectal, representan la mayoría<br />
<strong>de</strong> los candidatos para biopsia guiada por ultrasonido,<br />
y es sólo a través <strong>de</strong>l <strong>de</strong>finitivo análisis histopatológico,<br />
que pue<strong>de</strong> hacerse el diagnóstico <strong>de</strong> cáncer prostático. La<br />
modalidad <strong>de</strong> biopsia sextante, <strong>de</strong>scrita por Hodge y<br />
col. (1) , sigue siendo el protocolo estándar <strong>de</strong> oro para este<br />
propósito. Sin embargo, actualmente se consi<strong>de</strong>ra que este<br />
procedimiento tiene una tasa importante <strong>de</strong> falsos negativos,<br />
haciéndose necesario el uso <strong>de</strong> biopsias repetidas, o<br />
bien <strong>de</strong> esquemas alternativos <strong>de</strong> biopsias extendidas,<br />
quedando todavía un porcentaje <strong>de</strong> pacientes en los que<br />
no se <strong>de</strong>tecta malignidad a través <strong>de</strong> estos métodos (2) .<br />
Es probable que lo mencionado se <strong>de</strong>ba a la poca<br />
sensibilidad <strong>de</strong>l ultrasonido en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l cáncer<br />
prostático. En relación a esto, es evi<strong>de</strong>nte que existe la<br />
necesidad <strong>de</strong> una modalidad <strong>de</strong> imágenes más sensible y<br />
confiable para la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> focos tumorales prostáticos,<br />
que pudiera adicionalmente dar orientación en el<br />
momento <strong>de</strong> tomar la biopsia (3) . En los casos clínicamente<br />
sospechosos con biopsia negativa, se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
que las imágenes <strong>de</strong> resonancia magnética (RM) pon<strong>de</strong>radas<br />
en T2 tienen un uso potencial para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong><br />
estas áreas <strong>de</strong> malignidad intraprostáticas (4) . Estas imágenes<br />
se presentan como áreas con una señal <strong>de</strong> intensidad<br />
disminuida en la zona periférica, la cual es normalmente<br />
una zona con señal <strong>de</strong> alta intensidad.<br />
La resonancia magnética espectroscópica (RME), es<br />
un método en el cual se obtiene información bioquímica<br />
<strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> voxels situados sobre la próstata. Este<br />
procedimiento se realiza mediante una evaluación cuantitativa<br />
<strong>de</strong> la presencia <strong>de</strong> ciertos metabolitos en el tejido<br />
prostático. El distintivo bioquímico <strong>de</strong> la próstata<br />
normal tiene un pico alto <strong>de</strong> citrato, y un bajo pico <strong>de</strong><br />
colina-creatina, mientras que el carcinoma prostático<br />
tiene el patrón opuesto (4) .<br />
El uso <strong>de</strong> la RME para <strong>de</strong>tectar el metabolismo<br />
tumoral es conceptualmente atractivo, y en neuroimágenes<br />
se ha acuñado el término biopsia virtual para referirse<br />
a la habilidad <strong>de</strong> la RME para la caracterización tisular<br />
no invasiva <strong>de</strong> los tumores cerebrales (5) . Dicha terminología<br />
optimista podría no ser apropiada para la RME<br />
prostática, la cual está todavía coartada por dificulta<strong>de</strong>s<br />
técnicas substanciales, y un número relativamente limitado<br />
<strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> validación (6) . Esto se <strong>de</strong>be principalmente<br />
a las características fisicoquímicas <strong>de</strong> los metabolitos<br />
<strong>de</strong>tectados, ya que su frecuencia oscilante <strong>de</strong> presentación<br />
en el campo magnético es extremadamente<br />
baja, lo que dificulta la <strong>de</strong>terminación e interpretación<br />
<strong>de</strong> los mismos.<br />
El presente estudio tiene como objetivo evaluar la<br />
eficacia <strong>de</strong> la combinación <strong>de</strong> imágenes <strong>de</strong> resonancia<br />
magnética y espectroscópica en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> cáncer<br />
prostático.<br />
Población y Métodos<br />
Pacientes<br />
Des<strong>de</strong> julio <strong>de</strong>l 2004 a septiembre <strong>de</strong>l 2005, se evaluaron<br />
33 pacientes consecutivos con una media <strong>de</strong> edad<br />
<strong>de</strong> 62 años (rango <strong>de</strong> 47 a 81), con sospecha <strong>de</strong> CP y<br />
biopsias previas negativas. Los pacientes fueron referidos<br />
a la Unidad <strong>de</strong> Resonancia Magnética Resomed <strong>de</strong><br />
Maracaibo, Venezuela, para realización <strong>de</strong> RM endorrectal<br />
y RME combinada. Posterior al estudio <strong>de</strong> imágenes<br />
se les realizó una nueva biopsia guiada por ultrasonido.<br />
Todos los pacientes tenían como mínimo un mes<br />
<strong>de</strong> intervalo, entre la última toma <strong>de</strong> biopsia y el estudio<br />
<strong>de</strong> imágenes.<br />
La evaluación clínica a los pacientes incluyó el<br />
tacto rectal y la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l PSA total por radioinmunoensayo.<br />
Forma <strong>de</strong> obtener las imágenes<br />
Se utilizó un equipo General Electric, Signa LX® <strong>de</strong><br />
1.5 Tesla, siguiendo un protocolo previamente <strong>de</strong>scrito (7) .<br />
Se obtuvieron imágenes axiales panorámicas <strong>de</strong> la pelvis<br />
en técnicas T1 y T2, usando bobina <strong>de</strong> superficie, con<br />
campo <strong>de</strong> visión (FOV) <strong>de</strong> 30 x 30 cm., grosor <strong>de</strong> 6 mm.<br />
y espacio <strong>de</strong> 1 mm., <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las espinas ilíacas superiores<br />
hasta la porción inferior <strong>de</strong> la sínfisis púbica.<br />
Luego se colocó una bobina endorrectal direccional<br />
que cubriera la mayor superficie <strong>de</strong> la glándula prostática,<br />
seguida <strong>de</strong> secuencias T2 en planos axial, sagital y coronal<br />
con FOV reducido <strong>de</strong> 15 x 15 cm., espesor <strong>de</strong> 3 mm, sin<br />
espacio entre corte, cubriendo toda la glándula prostática.<br />
La espectroscopia se llevó a cabo utilizando el software<br />
<strong>de</strong>dicado PROSE (PROstate Spectroscopy and<br />
imaging Examination) <strong>de</strong> General Electric. La zona <strong>de</strong><br />
interés se ubicó en la secuencia axial con FOV reducido,<br />
cubriendo la mayor parte <strong>de</strong> la glándula prostática, con<br />
la menor contaminación posible <strong>de</strong> los planos grasos<br />
adyacentes, utilizando bandas <strong>de</strong> saturación. Los resultados<br />
fueron procesados con el software <strong>de</strong>dicado <strong>de</strong><br />
General Electric Functool CSI visualization, presentándose<br />
como mapa <strong>de</strong> color y mapa <strong>de</strong> espectros.<br />
Análisis <strong>de</strong> las imágenes <strong>de</strong> RM<br />
Las imágenes morfológicas <strong>de</strong> RM se analizaron<br />
REV VEN UROL<br />
25
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORRECTAL<br />
basadas en la intensidad <strong>de</strong> la señal T2 por un médico<br />
radiólogo, y las áreas catalogadas como positivas para<br />
malignidad, eran las que tenían homogéneamente baja<br />
señal, y no correspondían a zonas hemorrágicas.<br />
Figura 1. Aspecto normal <strong>de</strong>l espectro prostático<br />
(izq.) don<strong>de</strong> se observa un pico <strong>de</strong> citrato y una baja<br />
concentración <strong>de</strong> la colina y creatina. A la <strong>de</strong>recha se<br />
aprecia el patrón opuesto con un pico <strong>de</strong> creatina –<br />
colina y una disminución en el citrato, imagen que se<br />
presenta en los tumores malignos.<br />
Biopsia prostática<br />
Posterior al estudio <strong>de</strong> imágenes <strong>de</strong>scrito, se realizaron<br />
nuevamente biopsias guiadas por ultrasonido transrectal,<br />
esta vez se utilizaron los hallazgos sospechosos<br />
en la RM y en la RME como guía para la punción, y se<br />
completaron biopsias sextantes, o biopsias <strong>de</strong> 10 muestras<br />
según cada caso, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l criterio <strong>de</strong>l médico<br />
radiólogo. La próstata se dividió en cuadrantes, y las<br />
zonas puncionadas se ubicaron en alguno <strong>de</strong> éstos, y se<br />
asociaron anatómicamente con los hallazgos en las imágenes.<br />
Las muestras <strong>de</strong> tejidos tomadas fueron evaluadas<br />
por patólogos experimentados en el diagnóstico <strong>de</strong> cáncer<br />
prostático.<br />
Análisis estadístico<br />
Los pacientes se dividieron para realizar el análisis<br />
en 2 grupos según la anatomía patológica: biopsia final<br />
positiva o negativa para cáncer. Los resultados <strong>de</strong> los<br />
dos tipos <strong>de</strong> imágenes se compararon con el diagnóstico<br />
<strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> las biopsias por punción, y se evaluaron los<br />
parámetros <strong>de</strong>: sensibilidad, especificidad, valor predictivo<br />
negativo y positivo.<br />
TABLA 1. Parámetros clínicos y bioquímicos en los<br />
pacientes estudiados<br />
Resultados<br />
Análisis <strong>de</strong> las imágenes <strong>de</strong> RM espectroscópica tridimensional<br />
Posteriormente, el médico radiólogo, interpretó el<br />
espectro cualitativamente, y se estableció la tasa <strong>de</strong> colina<br />
y creatina/citrato, en las áreas con tejido prostático<br />
normal en 0.22 ± 0.13. En los estudios, los voxels con<br />
una tasa <strong>de</strong> colina y creatina/citrato mayor a 2 <strong>de</strong>sviaciones<br />
estándar (DE) por encima <strong>de</strong> lo normal, fue catalogado<br />
como positivo para malignidad, tal como se<br />
<strong>de</strong>muestra en la figura 1.<br />
23 pacientes (69,7%) fueron diagnosticados finalmente<br />
con cáncer prostático, y a 10 pacientes (30,3%) se<br />
les diagnosticó hiperplasia prostática benigna (HPB). En la<br />
tabla 1 se muestran las variables en los casos con biopsia<br />
positiva y negativa, utilizando la prueba no paramétrica <strong>de</strong><br />
Wilcoxon. Se encontraron diferencias significativas en el<br />
número <strong>de</strong> pacientes para cada rango y en la edad. Los<br />
valores <strong>de</strong> PSA y la presencia <strong>de</strong> tacto sospechoso no presentaron<br />
diferencia estadística entre los dos grupos.<br />
Se obtuvieron estudios <strong>de</strong> RM y RME combinada<br />
<strong>de</strong> alta resolución (Figura 1). Se realizaron biopsias<br />
dirigidas hacia los voxels en las áreas con apariencia<br />
26 REV VEN UROL
JOSÉ ANTONIO AGUDELO B. Y COL.<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
Figura 2. Paciente <strong>de</strong> 58 años, con 7,2 <strong>de</strong> PSA, y tacto<br />
rectal normal. Biopsia previa negativa, y hallazgos a<br />
la RM, y RME reportados como negativos por el lector.<br />
La biopsia subsiguiente se mantuvo negativa.<br />
Obsérvese el pico <strong>de</strong> citrato en toda la glándula.<br />
Figura 4. Paciente <strong>de</strong> 63 años, con 6,4 <strong>de</strong> PSA, y tacto<br />
rectal normal. Biopsia previa negativa. Se aprecia en<br />
la RM zona periférica con disminución <strong>de</strong> la intensidad<br />
en T2 en zona periférica <strong>de</strong>recha (Flecha). A la<br />
realización <strong>de</strong>l espectro el resultado es negativo para<br />
malignidad. La biopsia <strong>de</strong> ese sitio fue igualmente<br />
negativa.<br />
anormal en las imágenes <strong>de</strong> RME, como se ilustra en<br />
la figura 2. Se completaron biopsias transrectales<br />
hasta llegar al número <strong>de</strong> punciones <strong>de</strong>scrito, lo que<br />
incluía áreas hipointensas a la RM pon<strong>de</strong>radas en T2,<br />
(Figura 3). De 19 pacientes en quienes se tomó la<br />
muestra <strong>de</strong> áreas hipoecoicas en la RM en T2, se<br />
<strong>de</strong>tectó cáncer en 15 <strong>de</strong> ellos, (Tabla 2), para una sensibilidad<br />
<strong>de</strong> un 65,22%, especificidad <strong>de</strong> un 60%, y<br />
Figura 3. Paciente <strong>de</strong> 65 años, con 8,0 <strong>de</strong> PSA y tacto<br />
rectal normal. Biopsia previa negativa. Se aprecia en<br />
la RM zona periférica con disminución <strong>de</strong> la intensidad<br />
en T2 (Flecha). En el espectro se observa un pico<br />
en la colina - creatina, altamente sospechoso <strong>de</strong> cáncer.<br />
La biopsia dirigida a ese sitio fue positiva con un<br />
Gleasson 7.<br />
valor predictivo positivo <strong>de</strong> un 78,95%. De los 21<br />
pacientes a quienes se les consi<strong>de</strong>ró que presentaban<br />
anormalida<strong>de</strong>s metabólicas, por tener una tasa <strong>de</strong> colina<br />
y creatina/citrato mayor a 2 DE por encima <strong>de</strong> lo<br />
normal en la RME, se <strong>de</strong>tectó cáncer en 20 <strong>de</strong> ellas, tal<br />
como se representa en la tabla 3, lo que nos da una alta<br />
sensibilidad <strong>de</strong> un 86,96%, especificidad <strong>de</strong> 90%, y<br />
valor predictivo positivo <strong>de</strong> 95,24%. Los otros tres<br />
pacientes con cáncer no <strong>de</strong>tectados por este método<br />
tampoco presentaron anormalida<strong>de</strong>s en las imágenes<br />
<strong>de</strong> RM, como se <strong>de</strong>muestra en la (Tabla 2).<br />
TABLA 2. Hallazgos en la biopsia en pacientes con<br />
zonas hipoecoicas en la RM<br />
REV VEN UROL<br />
27
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORRECTAL<br />
En la tabla 3, se muestra la comparación <strong>de</strong> los<br />
hallazgos en las 2 modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> imágenes en cuanto<br />
a la sensibilidad, especificidad y valor predictivo<br />
negativo y positivo. La RME resultó tener mejor rendimiento<br />
en todos los renglones, <strong>de</strong>stacándose un alto<br />
valor predictivo positivo para esta modalidad <strong>de</strong> imagen<br />
en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> tumores malignos.<br />
TABLA 3. Hallazgos en la biopsia en pacientes con<br />
voxels positivos para malignidad<br />
Discusión<br />
Pocos estudios han investigado la precisión diagnóstica<br />
<strong>de</strong> las imágenes <strong>de</strong> RM en la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l cáncer<br />
prostático, <strong>de</strong>bido a que su uso está generalmente<br />
reservado al estadiaje en pacientes con biopsia conocida<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong> esta patología (6) . Sin embargo, Beyersdorff y col (8) .<br />
en una evaluación prospectiva <strong>de</strong> la precisión <strong>de</strong> la RM<br />
en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> focos <strong>de</strong> malignidad, encontró una<br />
sensibilidad <strong>de</strong> un 83%, y un valor predictivo positivo <strong>de</strong><br />
un 50% para la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> estas zonas.<br />
Un reporte reciente (9) ha <strong>de</strong>mostrado que la combinación<br />
<strong>de</strong> imágenes <strong>de</strong> RM y RME tienen el potencial <strong>de</strong><br />
permitir la i<strong>de</strong>ntificación no invasiva <strong>de</strong> focos tumorales<br />
intraprostáticos, y subsecuentemente po<strong>de</strong>r servir <strong>de</strong><br />
indicador para una biopsia guiada por ultrasonido en<br />
pacientes con hallazgos negativos en biopsias previas.<br />
Igualmente, nuestros resultados <strong>de</strong>muestran que los<br />
radiólogos pue<strong>de</strong>n transferir información metabólica <strong>de</strong><br />
las imágenes <strong>de</strong> RME a las imágenes <strong>de</strong> ultrasonido,<br />
para así utilizar <strong>de</strong> forma efectiva estos datos para po<strong>de</strong>r<br />
inspeccionar regiones <strong>de</strong> cáncer en hombres con PSA<br />
elevados y hallazgos negativos a la biopsia. En el presente<br />
trabajo, la sensibilidad, especificidad y precisión<br />
global <strong>de</strong> las imágenes <strong>de</strong> RME para la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong><br />
regiones alteradas, que posteriormente <strong>de</strong>mostraban ser<br />
focos <strong>de</strong> malignidad fue buena. Esto pudiera estar basado,<br />
en el criterio metabólico <strong>de</strong> utilizar sólo 2 DE por<br />
encima <strong>de</strong> lo que se consi<strong>de</strong>ra la tasa normal <strong>de</strong> colina –<br />
creatina/citrato cuando se catalogaba una región anormal,<br />
ya que el hacer este criterio más estricto, podría<br />
aumentar la sensibilidad en forma importante, y llegar<br />
ésta a un 100%, pero pue<strong>de</strong> verse afectada la precisión<br />
global <strong>de</strong>l estudio, como se <strong>de</strong>mostró en el trabajo prospectivo<br />
<strong>de</strong> Prando y col. (10) , don<strong>de</strong> se manejaron estos<br />
valores para recomendar biopsia, y la especificidad llegó<br />
a ser <strong>de</strong> 44%, y el valor predictivo positivo <strong>de</strong> 55%.<br />
Es importante resaltar, que la precisión que se obtuvo<br />
con las imágenes <strong>de</strong> RME, con una sensibilidad <strong>de</strong><br />
86,96%, y valor predictivo positivo <strong>de</strong> 95,24% refleja<br />
una predicción <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> la biopsia. En comparación,<br />
en la presente serie, las imágenes <strong>de</strong> RM convencional<br />
solas <strong>de</strong>mostraron un valor predictivo positivo<br />
<strong>de</strong> 78,95%, y un valor predictivo negativo <strong>de</strong> 42,86, lo<br />
que le da una mo<strong>de</strong>sta precisión global. Perroti y col (3) .<br />
en un estudio piloto prospectivo encontró un valor predictivo<br />
positivo <strong>de</strong> un 40%, valor predictivo negativo <strong>de</strong><br />
94,4% y precisión global <strong>de</strong> un 69,7%; este trabajo fue<br />
hecho en una población con un muy alto riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer<br />
cáncer prostático.<br />
Hay muchas limitaciones asociadas con nuestro estudio,<br />
pero consi<strong>de</strong>ramos que la más importante es la<br />
transferencia <strong>de</strong> anormalida<strong>de</strong>s espectrales a las imágenes<br />
<strong>de</strong> ultrasonido transrectal utilizadas para la biopsia<br />
<strong>de</strong> próstata, ya que la misma es actualmente un proceso<br />
manual, el cual es susceptible a errores <strong>de</strong> localización.<br />
Otra limitación es la necesidad <strong>de</strong> un muy alto nivel <strong>de</strong><br />
experiencia en imágenes <strong>de</strong> RME y toma <strong>de</strong> biopsia<br />
prostática, para el radiólogo que va a realizar el procedimiento.<br />
Sin embargo, nuestros hallazgos sugieren que el<br />
uso <strong>de</strong> la RME como guía en la punción para biopsia<br />
pue<strong>de</strong> mejorar la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> si un hombre con<br />
PSA elevado y hallazgos negativos en biopsias previas<br />
tiene cáncer. Para validar esta hipótesis, sin embargo, se<br />
<strong>de</strong>be estudiar un gran número <strong>de</strong> pacientes con técnicas<br />
<strong>de</strong> RME estandarizadas.<br />
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transrectal ultrasound prostate biopsy. J. Urol. 2004; 171:1482<br />
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28 REV VEN UROL
JOSÉ ANTONIO AGUDELO B. Y COL.<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
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levels and prior negative biopsy findings: early experience.<br />
Radiology. 2005;236(3):903-10.<br />
REV VEN UROL<br />
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REVISTA VENEZOLANA<br />
DE UROLOGÍA<br />
Revista <strong>Venezolana</strong> <strong>de</strong> Urología Vol.52 N° 2 (2006)<br />
Trabajo original<br />
MONONITRATO DE ISOSORBIDE TÓPICO EN EL<br />
MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES SOMETI-<br />
DOS A BIOPSIA PROSTÁTICA<br />
*Eliézer Meleán,*Francisco Carvelli ,*Eleazaida Grillo,*Francisco Chang,<br />
*Rosana Maita, *Oswaldo Noriega,**David García,**Gonzalo Parra,**Otto Moreira,<br />
**Alberto Páez, ***José Pardo<br />
* Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Postgrado <strong>de</strong> Urología, Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas.<br />
** Adjunto <strong>de</strong>l Postgrado <strong>de</strong> Urología, Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas.<br />
*** Jefe <strong>de</strong> Cátedra Postgrado <strong>de</strong> Urología, Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas.<br />
Cátedra-servicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas. Universidad Central <strong>de</strong> Venezuela. Caracas, Venezuela.<br />
Resumen<br />
Introducción: La biopsia prostática transrectal es el método <strong>de</strong> elección para el diagnóstico <strong>de</strong>l cáncer prostático.<br />
Objetivo: Determinar si el uso tópico <strong>de</strong> mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> al 1% disminuye el dolor durante la realización<br />
<strong>de</strong> biopsias prostáticas dirigidas por ultrasonido transrectal. Población y métodos: Fueron sometidos a biopsia<br />
prostática dirigida por ultrasonido transrectal (USTR) un total <strong>de</strong> 80 pacientes, los cuales fueron divididos en dos<br />
grupos; A (placebo= 50) y B (mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> tópico al 1 %=30). A ambos grupos se les administró 5 ml<br />
media hora antes <strong>de</strong> la realización <strong>de</strong>l estudio. Durante la ejecución <strong>de</strong>l procedimiento se evaluaron la frecuencia<br />
cardiaca (FC) y la tensión arterial (TA); al final <strong>de</strong>l mismo se le indicó al paciente que asignara una puntuación a<br />
través <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> una escala visual análoga (EVA) al dolor percibido durante la biopsia.<br />
Resultados: El grupo B (mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> tópico al 1 %) tuvo una puntuación menor en la EVA con respecto<br />
al placebo no estadísticamente significativa ( A= 4.18 vs B=3.66 p>0.05). Al evaluar los pacientes según la intensidad<br />
<strong>de</strong>l dolor se observó una disminución <strong>de</strong>l porcentaje <strong>de</strong> pacientes con dolor mo<strong>de</strong>rado o severo en el grupo B<br />
(p
ELIÉZER MELEÁN Y COL.<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
(BP) were evaluated; at the end of the exam the patient assigned a pain score through the use of analogous visual scale.<br />
Results: The group B (topical 1% isosorbi<strong>de</strong> mononitrate) had a smaller score than placebo one, there were not<br />
statistically significative differences (A = 4.18 vs B=3 .66 p > 0.05). According to the intensity of the pain we<br />
found less percentage of patients with mo<strong>de</strong>rate or severe pain in group B (p < 0.05). The values of HR and BP<br />
were higher in the group A (p < 0.003). The age was not correlated with pain score (R2 = 0.03), nevertheless, the<br />
biggest analgesic effect was observed in patients younger than 55 years (p < 0.05).<br />
Conclusion: The isosorbi<strong>de</strong> mononitrate is a valid alternative in pain coping alive in patients un<strong>de</strong>rwent prostate<br />
biopsy; specially in the youngests.<br />
Key words: Prostate biopsy, pain, isosorbi<strong>de</strong> mononitrate.<br />
Introducción<br />
La biopsia prostática transrectal guiada por ultrasonido<br />
es el método estándar para la obtención <strong>de</strong> confirmación<br />
histológica <strong>de</strong>l diagnóstico <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> la próstata,<br />
particularmente en estadios tempranos. Aunque el procedimiento<br />
es generalmente bien tolerado, se han publicado<br />
una gran cantidad <strong>de</strong> investigaciones con respecto a<br />
la analgesia y anestesia durante el mismo (1) .<br />
Recientes estudios muestran que sólo un porcentaje<br />
muy bajo <strong>de</strong> las biopsias prostáticas son realizadas<br />
con anestesia local (2= , lo cual incrementa los costos asociados<br />
a este procedimiento y retrasa la reincorporación<br />
<strong>de</strong>l paciente a sus activida<strong>de</strong>s habituales.<br />
Los nitratos han sido utilizados ampliamente en el<br />
tratamiento <strong>de</strong> fisuras anales por inducción <strong>de</strong> relajación<br />
<strong>de</strong>l esfínter anal (3) . Se ha planteado que la sensibilidad <strong>de</strong><br />
esta región pue<strong>de</strong> tener un rol importante en la percepción<br />
<strong>de</strong>l dolor en los pacientes sometidos a este tipo <strong>de</strong> procedimientos<br />
(4,5) . El presente estudio estudia el efecto <strong>de</strong> la<br />
aplicación tópica <strong>de</strong> mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> al 1% en<br />
la región anal sobre la percepción <strong>de</strong>l dolor en pacientes<br />
sometidos a biopsia prostática en el servicio <strong>de</strong> urología<br />
<strong>de</strong>l Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas en el periodo comprendido<br />
entre septiembre <strong>de</strong>l 2005 y mayo <strong>de</strong>l 2006.<br />
Materiales y métodos<br />
En el estudio participaron, previo consentimiento<br />
informado, un total <strong>de</strong> 79 pacientes con indicación <strong>de</strong><br />
biopsia prostática por primera vez. Las indicaciones para<br />
la realización <strong>de</strong> la biopsia fueron: elevación <strong>de</strong>l PSA (><br />
4ng/ml ó entre 2,5 y 4 con una relación total/libre < 25%)<br />
o tacto rectal anormal durante la evaluación. Los criterios<br />
<strong>de</strong> exclusión fueron: enfermedad cardiovascular, déficit<br />
neurológico, consumo frecuente <strong>de</strong> analgésicos o nitratos<br />
y uso reciente <strong>de</strong> inhibidores <strong>de</strong> la fosfodiesterasa (5) .<br />
Las biopsias fueron realizadas según nuestro protocolo.<br />
Para la elaboración <strong>de</strong> esta investigación se solicitó la<br />
colaboración <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Farmacia <strong>de</strong>l Hospital<br />
Universitario <strong>de</strong> Caracas en la preparación <strong>de</strong> las cremas<br />
que se utilizaron en el trabajo <strong>de</strong> investigación, un total <strong>de</strong><br />
80 muestras, <strong>de</strong> las cuales 30 se correspon<strong>de</strong>n con las <strong>de</strong><br />
principio activo y 50 con los placebos. Las cremas se colocaron<br />
en jeringas <strong>de</strong> 5 cc cuyas agujas fueron previamente<br />
selladas, para evitar la salida <strong>de</strong> la crema. Los productos<br />
utilizados en la elaboración <strong>de</strong> las cremas y las cantida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> los mismos se enumeran a continuación:<br />
Elaboración <strong>de</strong> las cremas (principio activo): principio<br />
activo Isosorbitina Mononitrato 20 mg: 119 tab<br />
para un total <strong>de</strong> 2380 mg <strong>de</strong> principio activo, que se<br />
correspon<strong>de</strong>n con 30.94 gr. <strong>de</strong> polvo <strong>de</strong> tabletas, aceite<br />
mineral 25.2 ml, glicerina 185.4 gr.<br />
Elaboración <strong>de</strong>l placebo: Óxido <strong>de</strong> zinc: 30.94 gr.,<br />
aceite mineral: 25.2 ml, glicerina: 185.4 gr.<br />
Las jeringas se enumeraron al azar <strong>de</strong>l 1 al 80 según lo<br />
establecido para estudios doble ciego. Media hora antes<br />
<strong>de</strong>l procedimiento se le indicó al paciente colocarse 5 ml<br />
<strong>de</strong> crema a nivel <strong>de</strong> la región anal. El paciente fue colocado<br />
en <strong>de</strong>cúbito lateral izquierdo y posteriormente se realizó<br />
una evaluación rectal digital. Se empleó un equipo <strong>de</strong><br />
ultrasonido tipo LOGIC 400 marca General Electric. Se<br />
introduce un transductor tipo E721 monoplanar <strong>de</strong> 7.5<br />
MHZ en el recto. Posterior a la valoración y cuantificación<br />
ecográfica <strong>de</strong>l volumen prostático se realiza la biopsia por<br />
técnica <strong>de</strong> doble sextante, usando una aguja para biopsia<br />
prostática tipo tru core 1 <strong>de</strong> 18 gauges por 25 cms. La frecuencia<br />
cardiaca y la presión arterial fueron cuantificadas<br />
antes y durante el procedimiento. Al finalizar se le indicó<br />
al paciente que asignara una puntuación al dolor percibido<br />
durante la biopsia a través <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> una escala visual análoga<br />
<strong>de</strong> 0 a 10 puntos.<br />
Resultados<br />
Fueron sometidos a biopsia prostática dirigida por<br />
REV VEN UROL<br />
31
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
MONONITRATO DE ISOSORBIDE TÓPICO...<br />
ultrasonido transrectal (USTR) un total <strong>de</strong> 80 pacientes,<br />
los cuales fueron divididos en dos grupos; A (placebo= 50)<br />
y B (mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> tópico al 1 %=30). Fue<br />
excluido un paciente por presentar dolor intolerable durante<br />
el procedimiento. La edad promedio y la <strong>de</strong>sviación<br />
estándar fueron <strong>de</strong> 65.51 ± 8.16 para el grupo <strong>de</strong> mononitrato<br />
<strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> y <strong>de</strong> 66.96 ± 8.51 para el placebo respectivamente<br />
( p>0.05). El valor promedio <strong>de</strong> volumen<br />
prostático fue <strong>de</strong> 66.31 ± 8.26 (grupo A) y <strong>de</strong> 65.51 ± 8.16<br />
(grupo B) ( p>0.05) (TABLA 1).<br />
en el grupo <strong>de</strong> mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> (FC: 1 ±11,34<br />
vs -3,96 ± 19,67; TAS: 12,03 ± 19,90 vs -5,68 ± 18,77;<br />
TAD: 20,21 ± -4,63 vs 4 ± 18,019 p0.05) . Al distribuir<br />
los pacientes según las categorías <strong>de</strong> broa<strong>de</strong>r se evi<strong>de</strong>nció<br />
que el grupo B presentó la totalidad <strong>de</strong> pacientes<br />
sin dolor, un porcentaje <strong>de</strong> pacientes con dolor leve similar<br />
al grupo control y una disminución en las categorías<br />
mo<strong>de</strong>rado y severo (p=
ELIÉZER MELEÁN Y COL.<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
Discusión<br />
Las biopsias dirigidas mediante la ecografía transrectal<br />
<strong>de</strong> próstata (ETP) constituyen el estándar <strong>de</strong> oro para la<br />
obtención <strong>de</strong> muestras para confirmación histológica <strong>de</strong><br />
cáncer prostático (6) . La imagen sospechosa fue el primer<br />
avance ultrasonográfico, siendo Lee (7) quien <strong>de</strong>scribe por<br />
primera vez el área hipoecoica como la imagen sospechosa<br />
<strong>de</strong> CaP, correlacionando la estructura ecogénica con la<br />
histopatología <strong>de</strong> las tomas biopsias.<br />
A finales <strong>de</strong> los 80 Hodge (8) diseña un esquema en que<br />
espacia las muestras en base, medio y pico, bilateral (sextantes),<br />
con el objetivo <strong>de</strong> hallar CaP no visibles y mejorar<br />
la <strong>de</strong>tección, adicionándolo o reemplazando a las tomas<br />
directas.<br />
Después <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>l sextante <strong>de</strong> Hodge diversas técnicas<br />
se han estudiado para la realización <strong>de</strong> biopsias prostáticas<br />
con el fin <strong>de</strong> incrementar su rendimiento, es <strong>de</strong>cir, la<br />
capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> cáncer; en la actualidad estas<br />
investigaciones soportan el hecho <strong>de</strong> que el número apropiado<br />
<strong>de</strong> muestras en una primera toma <strong>de</strong>be ser superior<br />
a los diez cores para incrementar el porcentaje <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección<br />
aproximadamente en un 35 % (9,10) . En nuestra institución<br />
empleamos <strong>de</strong> rutina un esquema <strong>de</strong> doble sextante<br />
para todos los pacientes sometidos a biopsia por primera<br />
vez.<br />
Con el incremento <strong>de</strong> pacientes evaluados a través <strong>de</strong><br />
la prueba <strong>de</strong> antígeno prostático específico es probable que<br />
el número <strong>de</strong> procedimientos se incremente en el futuro.<br />
Aunque en general se acepta que este procedimiento es<br />
bien tolerado por la mayor parte <strong>de</strong> los pacientes y que<br />
pue<strong>de</strong> realizarse inclusive sin anestesia (11) se han realizado<br />
numerosos estudios para disminuir las molestias asociadas<br />
al mismo empleando bloqueo periprostático (12) , lidocaina<br />
tópica (13) . Estudios <strong>de</strong>muestran que sólo el 8% <strong>de</strong> las biopsias<br />
realizadas en Reino Unido y 11% en los Estados<br />
Unidos <strong>de</strong> América son realizadas con anestesia local (2) .<br />
La sensibilidad anal, bien sea estimulada por la distensión<br />
al introducir el transductor o por la toma <strong>de</strong> muestras<br />
apicales por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la línea <strong>de</strong>ntada ha sido involucrada<br />
como un factor importante en la génesis <strong>de</strong> dolor al realizarse<br />
la biopsia (4) . Para la realización <strong>de</strong> esta investigación<br />
se diseñó una crema <strong>de</strong> aplicación tópica a base <strong>de</strong><br />
mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> al 1%. En nuestro grupo tratado<br />
la puntuación <strong>de</strong> EVA fue <strong>de</strong> 3.66, y aunque no fue estadísticamente<br />
significativa la diferencia con respecto a nuestro<br />
grupo control, esta preparación experimental obtuvo el<br />
mismo promedio que el Trinitrato <strong>de</strong> glicerylo en el estudio<br />
realizado por Rochester y colaboradores (5) (3.7 ± 0.2)<br />
con hallazgos similares en cuanto a la distribución <strong>de</strong><br />
pacientes según las categorías <strong>de</strong> Broa<strong>de</strong>r (5) y la disminución<br />
<strong>de</strong> la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. El volumen<br />
prostático se relacionó con la percepción <strong>de</strong>l dolor en<br />
ambos grupos, <strong>de</strong>mostrándose una reducción <strong>de</strong> este parámetro<br />
con glándulas <strong>de</strong> volumen menor a los 60 ml. No se<br />
<strong>de</strong>mostró una relación directa entre la edad y la percepción<br />
<strong>de</strong> dolor; sin embargo, al analizar los datos obtenidos en<br />
nuestro estudio apreciamos que los grupos que más se<br />
beneficiaron fueron los menores <strong>de</strong> 55 años y los mayores<br />
<strong>de</strong> 70. No se evi<strong>de</strong>nciaron efectos adversos al medicamento<br />
durante la realización <strong>de</strong> este protocolo.<br />
Conclusión<br />
El mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> tópico al 1% es una<br />
alternativa válida y segura para el manejo <strong>de</strong>l dolor en<br />
el paciente sometido a biopsia prostática con un volumen<br />
prostático menor <strong>de</strong> 60 ml.<br />
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REV VEN UROL<br />
33
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
MONONITRATO DE ISOSORBIDE TÓPICO...<br />
12. Issac Kaver, Nicola J. Mabjeesh, Randomized prospective study<br />
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34 REV VEN UROL
REVISTA VENEZOLANA<br />
DE UROLOGÍA<br />
Revista <strong>Venezolana</strong> <strong>de</strong> Urología Vol.52 N° 2 (2006)<br />
Trabajo original<br />
REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO DE<br />
ÓRGANO PELVIANO (POP) CON MALLA MONOFI-<br />
LAMENTO DE POLIPROPILENO<br />
*Pablo Sánchez M., **José Antonio García M., *Humberto Suárez, *Juan López, *Manuel Rey,<br />
*Paúl A. Escovar Díaz.<br />
* Cirujano General – Urólogo, Instituto Docente <strong>de</strong> Urología, Valencia, Venezuela.<br />
** Cirujano General, Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Urología, Instituto Docente <strong>de</strong> Urología, Valencia,<br />
Venezuela. ( joseantoniogarcia10@hotmail.com)<br />
Instituto Docente <strong>de</strong> Urología (IDU), Avenida Carabobo con calle Carabobo, Urb. “La Viña”, Valencia,<br />
Edo. Carabobo - Venezuela.<br />
Resumen<br />
Objetivo: Describir nuestra experiencia en la reparación transvaginal <strong>de</strong> POP con malla <strong>de</strong> polipropileno monofilamento.<br />
Materiales y Método: Estudio prospectivo entre septiembre <strong>de</strong> 2002 y septiembre <strong>de</strong> 2005 con 130 pacientes sometidas<br />
a reparación <strong>de</strong> POP, incluyendo histerectomía en 10 pacientes (11,53%). Adicionalmente 40 pacientes (30,76%)<br />
y 10 (11,53%) se les colocó sling suburetral transobtutador (TOT) y retropúbico (TVT) respectivamente.<br />
Resultados: El tiempo quirúrgico fue <strong>de</strong> 40-120 minutos, pérdida sanguínea
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO...<br />
Introducción<br />
Los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l suelo pelviano constituyen un problema<br />
muy frecuente: se calcula que el 50% <strong>de</strong> las mujeres<br />
con hijos tiene algún tipo <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong>l soporte pélvico<br />
y que una mujer que viva 80 años tiene una probabilidad<br />
<strong>de</strong> ser intervenida por incontinencia o prolapso<br />
genital <strong>de</strong>l 11%. El objetivo terapéutico en estos casos es<br />
restablecer la normalidad anatómica preservando el eje<br />
vaginal, así como la longitud y la función vaginal (1,2) .<br />
Existen nueve estructuras principales <strong>de</strong> tejido conjuntivo<br />
que suspen<strong>de</strong>n los órganos pelvianos a partir <strong>de</strong><br />
la pelvis ósea y afectan a la función: 1. Ligamento uretral<br />
externo (LUE); 2. Ligamento pubouretral (LPU); 3.<br />
Vagina suburetral (hamaca); 4. Arco tendinoso <strong>de</strong> la fascia<br />
pélvica (ATFP); 5. Fascia pubocervical (FPC); 6.<br />
Zona <strong>de</strong> elasticidad crítica (ZEC); 7. Ligamento uterosacro<br />
(LUS); 8. Fascia rectovaginal (FRV) y 9. Cuerpo<br />
perineal (CP). Tres fuerzas musculares actúan sincrónicamente<br />
contra estas estructuras proporcionando el<br />
grado <strong>de</strong> tensión a<strong>de</strong>cuado: una posterior hacia la placa<br />
<strong>de</strong>l elevador (PE), otra inferior por el músculo elevador<br />
<strong>de</strong>l ano (MEA) y otra anterior por el músculo pubococcígeo<br />
(MPC) (3,4) . Lo que proporciona la estructura y<br />
forma al sistema <strong>de</strong>l suelo pelviano es la «tensión» <strong>de</strong><br />
los tejidos conjuntivos. La laxitud en algunas o en todas<br />
estas estructuras <strong>de</strong> tejido conjuntivo pue<strong>de</strong> afectar a la<br />
posición o la función <strong>de</strong> los órganos. Por consiguiente,<br />
el cirujano que repara <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l suelo pelviano ha <strong>de</strong><br />
abordar todas las estructuras lesionadas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los<br />
compartimentos anterior, medio y posterior consi<strong>de</strong>rando<br />
el problema <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista integral. Un ligamento<br />
suspensorio como el LPU, ATFP o LUS no pue<strong>de</strong><br />
repararse mediante sutura. Las mallas actúan irritando<br />
los tejidos para formar un neoligamento colágeno alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong>l material implantado (5) . En los últimos años se<br />
han confeccionado mallas más flexibles y <strong>de</strong> mayor<br />
maleabilidad, tal es el caso <strong>de</strong> las mallas <strong>de</strong> monofilamentos<br />
<strong>de</strong> polipropileno (tipo 1 según la clasificación <strong>de</strong><br />
mallas sintéticas, Cuadro No. 1), las cuales han sido<br />
ampliamente utilizadas para reparación quirúrgica <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> pared abdominal. Es el caso <strong>de</strong> las hernias<br />
inguinales, y sobre todo las incisionales, entre otras (6,7) .<br />
Con el mismo principio <strong>de</strong> reforzar pare<strong>de</strong>s, se han utilizado<br />
en uroginecología, específicamente en la reparación<br />
<strong>de</strong> prolapsos, tanto <strong>de</strong> compartimientos anterior, central<br />
y posterior. De esta forma se podría disminuir la recurrencia,<br />
ya que con técnicas tradicionales fluctúa entre 5 y 40% (8) .<br />
Cuadro No. 1: Clasificación <strong>de</strong> mallas sintéticas<br />
Macroporo: Poro mayor <strong>de</strong> 75 micrones.<br />
Microporo: Poro menor <strong>de</strong> 75 micrones.<br />
36 REV VEN UROL
PABLO SÁNCHEZ M. Y COL.<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
A continuación presentamos nuestra experiencia en<br />
la reparación transvaginal <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> piso pélvico<br />
con malla <strong>de</strong> polipropileno monofilamento.<br />
Población y método<br />
Se realizó un estudio prospectivo durante el período:<br />
septiembre 2002 – septiembre 2005, en 130 pacientes con<br />
prolapso <strong>de</strong> órgano pelviano (POP) <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong><br />
Urología <strong>de</strong>l Instituto Docente <strong>de</strong> Urología intervenidas<br />
quirúrgicamente mediante corrección con malla <strong>de</strong> polipropileno<br />
monofilamento (Gynemesh®, prótesis sintética<br />
no reabsorbible) con abordaje transvaginal. La evaluación<br />
preoperatoria incluyó historia médica y examen físico con<br />
evaluación ginecológica, examen <strong>de</strong> orina con urocultivo<br />
y evaluación urodinámica. Se utilizó profilaxis antibiótica<br />
con Ciprofloxacina, 100 mg./endovenoso/una sola dosis.<br />
La analgesia utilizada fue ketoprofeno 100 mg., endovenoso<br />
cada 8 horas sólo el primer día (SOS dolor). A todas las<br />
pacientes se les explicó previamente en qué consistía el<br />
procedimiento quirúrgico a realizar. La anestesia utilizada<br />
fue: Peridural (100 casos) y General (30 casos). Todas firmaron<br />
consentimiento informado, con control en consulta<br />
externa entre los 7 y 14 días, 30 días, 3-6 meses, 12<br />
meses y 18 meses. A<strong>de</strong>más se mantuvo comunicación telefónica<br />
si era necesario.<br />
Figura 1. A) Medida <strong>de</strong> plantilla circular <strong>de</strong> malla <strong>de</strong><br />
polipropileno. B) Colocación plantilla circular <strong>de</strong><br />
malla <strong>de</strong> polipropileno para corrección <strong>de</strong> POP <strong>de</strong><br />
compartimiento anterior.<br />
A<br />
B<br />
La Técnica quirúrgica empleada fue:<br />
A) En aquellos casos con POP <strong>de</strong> compartimiento<br />
anterior:<br />
1) Posición <strong>de</strong> litotomía con las piernas colocadas en<br />
los estribos, con medias <strong>de</strong> compresión en las extremida<strong>de</strong>s<br />
inferiores.<br />
2) Incisión sobre pared vaginal anterior <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1 cm.<br />
por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l meato uretral hasta fondo <strong>de</strong> saco<br />
anterior y utilización <strong>de</strong> separadores <strong>de</strong> Scott para<br />
retracción <strong>de</strong> labios genitales y bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> incisión.<br />
3) Movilización y ascenso <strong>de</strong> la vejiga con disección<br />
e i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> la fascia periuretral y fascia periuterina<br />
(en casos <strong>de</strong> pacientes sin histerectomía previa).<br />
4) Disección lateral e i<strong>de</strong>ntificación arcos tendinosos<br />
<strong>de</strong> los músculos obturadores.<br />
5) Previamente se ha confeccionado una plantilla circular<br />
<strong>de</strong> malla <strong>de</strong> polipropileno <strong>de</strong> cinco centímetros<br />
<strong>de</strong> diámetro (Figura 1-A) la cual se fija mediante<br />
material <strong>de</strong> sutura poliglactin 910 (Vycril®) lateralmente<br />
a los arcos tendinosos <strong>de</strong> los músculos obturadores,<br />
anteriormente a las fascia periuretral y posteriormente<br />
a la fascia periuterina. En aquellas pacientes<br />
con antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> histerectomía, el extremo posterior<br />
<strong>de</strong> la malla se suturó al fondo <strong>de</strong> saco posterior.<br />
(Figura 1-B).<br />
B) En los casos <strong>de</strong> POP <strong>de</strong> compartimiento<br />
medio se utiliza la misma posición <strong>de</strong> reparación<br />
<strong>de</strong> compartimiento anterior.<br />
En pacientes con prolapso uterino se realiza histerectomía<br />
vaginal y posteriormente se proce<strong>de</strong> a la<br />
corrección <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong> piso pélvico. En aquellas<br />
con histerectomía previa que cursan con prolapso <strong>de</strong><br />
cúpula vaginal, se realiza una incisión horizontal en<br />
fondo <strong>de</strong> cúpula con exéresis <strong>de</strong> cicatriz anterior. Los<br />
pasos <strong>de</strong> separación y disección <strong>de</strong> estructuras pelvianas<br />
son similares a los <strong>de</strong>scritos en el punto A,<br />
pero los límites anatómicos <strong>de</strong> la disección son los<br />
ligamentos uterosacros posteriormente, lateralmente<br />
los arcos tendinosos <strong>de</strong> los músculos elevadores <strong>de</strong>l<br />
ano y anteriormente el cuerpo perineal. Se utilizó<br />
plantilla <strong>de</strong> malla <strong>de</strong> polipropileno en forma <strong>de</strong> “T”,<br />
con rama horizontal <strong>de</strong> 11 cms. <strong>de</strong> longitud por 1 cm.<br />
<strong>de</strong> ancho y rama vertical 8 cms. <strong>de</strong> largo por 5cms.<br />
<strong>de</strong> ancho. (Figura 2-A). La rama horizontal se fija<br />
mediante material <strong>de</strong> sutura poliglactin 910<br />
(Vycril®) lateralmente a los ligamentos uterosacros<br />
REV VEN UROL<br />
37
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO...<br />
Figura 2. A)Medidas <strong>de</strong> plantilla <strong>de</strong> malla en forma<br />
<strong>de</strong> “T”. B) Colocación <strong>de</strong> Plantilla <strong>de</strong> Malla en forma<br />
<strong>de</strong> “T” para reparación <strong>de</strong> compartimiento medio.<br />
A<br />
Figura 3. A) Medidas <strong>de</strong> plantilla rectangular <strong>de</strong><br />
malla <strong>de</strong> polipropileno B) Colocación <strong>de</strong> plantilla rectangular<br />
<strong>de</strong> malla <strong>de</strong> polipropileno para corrección<br />
<strong>de</strong> POP <strong>de</strong> compartimiento posterior.<br />
A<br />
B<br />
B<br />
y posteriormente a cúpula vaginal. La rama vertical<br />
se fija lateralmente al arco tendinoso <strong>de</strong> los músculos<br />
elevadores <strong>de</strong>l ano y anteriormente al cuerpo perineal.<br />
(Figura No. 2-B).<br />
C) POP <strong>de</strong> compartimiento posterior:<br />
1) Posición <strong>de</strong> litotomía con las piernas colocadas en<br />
los estribos, con medias <strong>de</strong> compresión en las extremida<strong>de</strong>s<br />
inferiores.<br />
2) Incisión longitudinal sobre pared vaginal posterior<br />
y utilización <strong>de</strong> separadores <strong>de</strong> Scott para retracción<br />
<strong>de</strong> labios genitales y bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> incisión.<br />
3) Las estructuras anatómicas a i<strong>de</strong>ntificar que constituyen<br />
los límites <strong>de</strong> disección son:<br />
•Anteriormente: Fascia periuterina ( en casos <strong>de</strong> preservación<br />
<strong>de</strong> útero) o fondo <strong>de</strong> saco anterior (en<br />
casos <strong>de</strong> histerectomía previa).<br />
•Lateralmente: Músculos elevadores <strong>de</strong>l ano.<br />
•Posteriormente: Cuerpo Perineal.<br />
4) Previamente se ha confeccionado una plantilla<br />
rectangular <strong>de</strong> malla <strong>de</strong> polipropileno <strong>de</strong> nueve por<br />
tres centímetros (Figura No. 3-A) la cual se coloca<br />
longitudinalmente y se fija mediante material <strong>de</strong><br />
sutura poliglactin 910 (Vycril®) a las estructuras<br />
señaladas en el punto anterior (Figura No. 3-B).<br />
Resultados<br />
La mediana <strong>de</strong> edad fue <strong>de</strong> 48-92 años (media: 69<br />
años) y paridad 2 – 6 (media: 4). Cincuenta pacientes<br />
(38,46%) a<strong>de</strong>más presentaban incontinencia urinaria <strong>de</strong><br />
esfuerzo (IUE), por lo que se agregó corrección quirúrgica<br />
con cincha suburetral transobturatriz (TOT) a 40<br />
pacientes con IUE tipo I y II y cincha suburetral retropúbica<br />
(TVT) a 10 pacientes con IUE tipo III.<br />
El tiempo quirúrgico fue 40 minutos para reparación<br />
<strong>de</strong> compartimiento anterior y posterior respectivamente,<br />
60 minutos para compartimiento medio y 140 minutos en<br />
aquellos casos que incluía histerectomía. Pérdida sanguínea<br />
entre 50cc. y 200 cc. (media: 100 cc.), tiempo <strong>de</strong> hospitalización<br />
<strong>de</strong> 24-48 horas, con inicio <strong>de</strong> vía oral y <strong>de</strong>ambulación<br />
a las 6 y 12 horas respectivamente. El tiempo <strong>de</strong><br />
seguimiento fue <strong>de</strong> 6 – 18 meses (media: 1 año), <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong>l cual 26 pacientes (20%) presentaron complicación.<br />
38 REV VEN UROL
PABLO SÁNCHEZ M. Y COL.<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
Cuadro 2. Variables evaluadas<br />
Cuadro 3. Distribución según tipo y grado <strong>de</strong> prolapso<br />
pélvico<br />
Cuadro 4. Complicaciones<br />
(Cuadro 2).<br />
De un total <strong>de</strong> 130 pacientes, 110 (86,61 %) presentaron<br />
<strong>de</strong>fecto <strong>de</strong> compartimiento anterior, seguido <strong>de</strong> 19<br />
(14,61%), <strong>de</strong> los cuales nueve (6,92%) cursaban con prolapso<br />
<strong>de</strong> cúpula vaginal y diez (7,69%) con prolapso uterino,<br />
en estas últimas se realizó histerectomía. (Cuadro 3)<br />
No se presentó ninguna complicación durante el<br />
acto quirúrgico. Durante el seguimiento postoperatorio<br />
diez pacientes ((7,69%) presentaron dispareunia,<br />
seguido <strong>de</strong> tres (2,3 %) con erosión <strong>de</strong> vagina, en las<br />
cuales sólo se realizó corte y reajuste <strong>de</strong> la malla.<br />
A<strong>de</strong>más tres pacientes refirieron constipación (2,3%),<br />
seguido <strong>de</strong> hematoma, frecuencia y urgencia con 1,53%<br />
cada una (Cuadro No. 4).<br />
Discusión<br />
La coexistencia <strong>de</strong> prolapso <strong>de</strong> órganos pelvianos<br />
(POP) e incontinencia urinaria <strong>de</strong> esfuerzo (IUE) ocurre<br />
por <strong>de</strong>bilitamiento <strong>de</strong>l piso pélvico. Esta condición<br />
es frecuentemente reconocida en mujeres multíparas,<br />
obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y<br />
alteraciones <strong>de</strong>l metabolismo <strong>de</strong>l colágeno, entre<br />
otras (9,10) . Bai y cols. <strong>de</strong>mostró la relación entre el grado<br />
<strong>de</strong> prolapso pélvico y el riesgo <strong>de</strong> IUE sintomática,<br />
resaltando la importancia <strong>de</strong> una cuidadosa evaluación<br />
ginecológica, así como estudio urodinámico antes <strong>de</strong> la<br />
reducción <strong>de</strong> cualquier POP (11, 12) .<br />
El principal objetivo <strong>de</strong> la corrección quirúrgica es<br />
la restauración <strong>de</strong> la anatomía <strong>de</strong>l piso pélvico, con la<br />
mínima morbilidad posible y resultados satisfactorios<br />
perdurables en el tiempo (13,14).<br />
REV VEN UROL<br />
39
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO...<br />
Varias técnicas han sido <strong>de</strong>scritas, incluyendo abordajes<br />
abdominal, vaginal y laparoscópicos, cada uno con sus<br />
respectivas ventajas, <strong>de</strong>sventajas y morbilidad (15, 16, 17) .<br />
Algunos autores han <strong>de</strong>scrito la reparación <strong>de</strong> piso pelviano<br />
con abordaje transvaginal y uso <strong>de</strong> mallas sintéticas,<br />
tanto en <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> compartimiento anterior, central y<br />
posterior, siendo el objetivo terapéutico restablecer la normalidad<br />
anatómica preservando el eje vaginal, así como la<br />
longitud y la función vaginal (13,15,18) . En el caso <strong>de</strong>l compartimiento<br />
anterior, Richardson fue el primero en reforzar<br />
los <strong>de</strong>fectos laterales con 4 a 6 puntos colocados con una<br />
exposición <strong>de</strong>l arco tendíneo (19) . Nicita en 1998 nos<br />
muestra una técnica <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong>l cistocele, sea con<br />
<strong>de</strong>fecto medio o lateral, mediante una malla que se ancla<br />
en ambos arcos tendíneos hacia los lados, posteriormente<br />
en el cuello <strong>de</strong>l útero (si éste se conserva) y anteriormente<br />
en el cuello vesical (a nivel <strong>de</strong>l ángulo uretro-vesical).<br />
La malla se corta a la medida y se anclan con material<br />
monofilamento no reabsobible. Sus resultados son buenos,<br />
aunque con seguimiento a un plazo relativamente<br />
corto, promedio 14 meses, pero sin recurrencia ni en el<br />
cistocele ni incontinencia urinaria recurrente o <strong>de</strong> novo (20) .<br />
Migliari en 1999 insertó una malla mezcla <strong>de</strong> polipropileno<br />
y vycril, rectangular <strong>de</strong> 5 x 5 cms aproximadamente<br />
anclada en cuatro puntos <strong>de</strong> polipropileno, dos anteriores<br />
en la inserción pubiana <strong>de</strong>l ligamento pubouretral y dos<br />
posteriores en la parte más proximal <strong>de</strong> los ligamentos<br />
cardinales. Un total <strong>de</strong> 13 (86,66%) <strong>de</strong> 15 mujeres se<br />
hicieron continentes, no hubo recurrencia <strong>de</strong>l cistocele,<br />
pero una <strong>de</strong> ellas hizo una falla en el segmento posterior<br />
(21) . Peter Sand en el año 2001, estudió dos grupos <strong>de</strong><br />
pacientes con <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l segmento anterior, uno con la<br />
manera clásica <strong>de</strong> puntos <strong>de</strong> Vycril separados en la fascia<br />
con plicatura <strong>de</strong> ésta y el otro grupo con colocación <strong>de</strong> una<br />
malla <strong>de</strong> poliglactin 910 por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l ángulo uretrovesical,<br />
con el extremo posterior en el fondo <strong>de</strong> saco vaginal<br />
anterior. Al año, un 43% <strong>de</strong> las pacientes sin malla<br />
tuvieron recurrencia vs. 25% en aquéllas que usaron<br />
malla. La presencia <strong>de</strong> un sling suburetral adicional para<br />
corregir incontinencia urinaria mejoró aún más el resultado<br />
con disminución <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> recurrencia (22) .<br />
En los casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong> compartimiento central,<br />
la mayoría <strong>de</strong> los estudios han incluido un número insuficiente<br />
<strong>de</strong> pacientes y muchos otros han hecho seguimientos<br />
cortos, pero las tasas <strong>de</strong> curación en general son muy<br />
elevadas, incluso mayores que en el cistocele. En nuestra<br />
casuística aquellos casos con prolapso uterino, se les realizó<br />
simultáneamente histerectomía vaginal y posterior<br />
reparo con malla, lo cual contribuye a disminuir significativamente<br />
la tasa <strong>de</strong> recurrencia.<br />
En el año 2005, De Tayrac realizó un estudio sobre<br />
reparación <strong>de</strong> POP <strong>de</strong> compartimiento posterior mediante<br />
combinación <strong>de</strong> suspensión bilateral a los ligamentos<br />
sacroespinosos y colocación <strong>de</strong> malla <strong>de</strong> polipropileno al<br />
cuerpo perineal y ligamentos sacroespinosos, sin asociación<br />
a reparo fascial posterior ni miorrafia, con tasa <strong>de</strong><br />
curación <strong>de</strong> 92,3%, siendo las complicaciones más frecuentes<br />
la erosión vaginal (12%) y dispareunia <strong>de</strong> novo<br />
(7,7%), sin reportar infección postoperatoria (23) . En el año<br />
2006, Sentilhes realizó un estudio con catorce pacientes<br />
sometidas a reparación <strong>de</strong> POP <strong>de</strong> compartimiento posterior,<br />
sin reportar ninguna recurrencia ni complicación postoperatoria<br />
durante un tiempo <strong>de</strong> seguimiento <strong>de</strong> 13 meses<br />
(rango: 3 – 32,9 meses) (24) .<br />
Algunos autores han <strong>de</strong>scrito como principal complicación<br />
la erosión <strong>de</strong> pared vaginal con exposición <strong>de</strong> la<br />
malla entre 3,8% y 7,5% (8,1) 1, particularmente Dwyer y<br />
cols. en el 2004 señala una tasa <strong>de</strong> 9% <strong>de</strong> erosión vaginal<br />
(25) . En el año 2005 Achtari y cols. concluyen que la<br />
experiencia <strong>de</strong>l cirujano y la edad <strong>de</strong>l paciente son los dos<br />
principales factores <strong>de</strong> riesgo para <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> erosión<br />
vaginal (26) . En ese mismo año De Tayrac publicó los resultados<br />
<strong>de</strong> su estudio <strong>de</strong> 87 pacientes con POP <strong>de</strong> compartimiento<br />
anterior sometidas a reparación vaginal con malla,<br />
con tasa <strong>de</strong> cura <strong>de</strong> 91,6% y recurrencia <strong>de</strong> 2,4%, sin episodios<br />
<strong>de</strong> infección postoperatoria y con inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
erosión <strong>de</strong> malla <strong>de</strong> 8,3%, las cuales requirieron escisión<br />
parcial <strong>de</strong> la malla (27) . En el año 2005 Baessler señaló que<br />
las complicaciones más frecuentes en la reparación <strong>de</strong><br />
compartimiento anterior fueron infección, absceso retropúbico,<br />
fistula vesico-vaginal, dolor pelviano crónico y<br />
retención urinaria, mientras que para compartimiento<br />
posterior fueron infección, dolor pelviano y dispareunia<br />
(28) . Collinet y cols. reportó en 2006 una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
12,27% <strong>de</strong> exposición <strong>de</strong> malla, siendo los dos principales<br />
factores <strong>de</strong> riesgo la asociación a histerectomía y la<br />
extensión <strong>de</strong> la colpotomía (29) . En ese mismo año<br />
Benhaim reportó una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> erosión <strong>de</strong> malla <strong>de</strong><br />
10% (30) , mientras que De Tayrac realizó un estudio con<br />
230 pacientes con POP <strong>de</strong> compartimientos anterior y<br />
posterior con un tiempo <strong>de</strong> seguimiento <strong>de</strong> 10-19 meses,<br />
reportando curación en 92,3 % <strong>de</strong> los casos con tasas <strong>de</strong><br />
recurrencia <strong>de</strong> 6,8% y 2,6% para cistocele y rectocele respectivamente,<br />
siendo las complicaciones más frecuentes<br />
dispareunia <strong>de</strong> novo (12,8%) y erosión vaginal<br />
(6,3%) (31) .En nuestra casuística, la reparación transvaginal<br />
<strong>de</strong> POP con malla <strong>de</strong>mostró ser una técnica sencilla, efectiva,<br />
con tiempo <strong>de</strong> hospitalización breve y rápida recuperación.<br />
Ninguna paciente presentó recurrencia. Sólo 26 <strong>de</strong><br />
nuestros pacientes (20%) presentaron complicación, siendo<br />
las más frecuentes dispareunia con 7,69%, erosión <strong>de</strong><br />
vagina y constipación con 2,3% respectivamente, seguido<br />
<strong>de</strong> dolor perineal, hematoma, polaquiuria y urgencia con<br />
1,53% cada una. A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>stacamos 50 casos (38,45%)<br />
con asociación a técnica quirúrgica para IUE, lo cual no<br />
significó un incremento <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> morbilidad<br />
intra o postoperatoria coincidiendo con Rodríguez y cols.<br />
40 REV VEN UROL
PABLO SÁNCHEZ M. Y COL.<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
quienes en el año 2005 realizaron un estudio <strong>de</strong> reparación<br />
transvaginal <strong>de</strong> POP con malla combinado con cura<br />
<strong>de</strong> IUE con sling suburetral, refiriendo que esta última<br />
no aumenta la tasa <strong>de</strong> complicaciones ni compromete la<br />
eficacia y resultados <strong>de</strong> la técnica empleada para reparo<br />
<strong>de</strong> POP (32) .<br />
Conclusiones<br />
Se <strong>de</strong>muestra que pue<strong>de</strong> ser seguro e igualmente eficaz<br />
la asociación <strong>de</strong> mallas en la corrección <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos<br />
<strong>de</strong>l piso pélvico e incontinencia urinaria. Sin embargo,<br />
<strong>de</strong>berá comunicarse más a<strong>de</strong>lante el seguimiento a largo<br />
plazo, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> continuar sumando pacientes con esta<br />
técnica combinada, para lo cual estamos realizando un<br />
seguimiento prospectivo.<br />
Actualmente no se <strong>de</strong>biera discutir el beneficio <strong>de</strong><br />
disminuir la recurrencia <strong>de</strong> los prolapsos al utilizar mallas<br />
protésicas <strong>de</strong> refuerzo.<br />
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42 REV VEN UROL
REVISTA VENEZOLANA<br />
DE UROLOGÍA<br />
Revista <strong>Venezolana</strong> <strong>de</strong> Urología Vol.52 N° 2 (2006)<br />
Trabajo original<br />
DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES CON<br />
LESIÓN MEDULAR DORSAL SEVERA<br />
*Jesús M. Rodríguez R.<br />
* Médico neurocirujano <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Neurología y Neurociencias Aplicadas (San Bernardino), Profesor <strong>de</strong> Neuroanatomía<br />
en la Facultad Médica <strong>de</strong> Caracas, Universidad Central <strong>de</strong> Venezuela.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: drjmrodriguezr@yahoo.es<br />
Resumen<br />
Objetivo: recuperación o mejoramiento <strong>de</strong> actividad sexual en lesionados medulares varones con secuelares paraplejia<br />
y disfunción eréctil.<br />
Población y método: pacientes con tal diagnóstico que acudieron entre noviembre 2003 y noviembre 2005 al Hospital<br />
<strong>de</strong> Los Teques (Miranda) e Instituto <strong>de</strong> Neurología (Caracas), ambos en Venezuela. Se utilizaron dos concentraciones<br />
<strong>de</strong> fármaco activo (C23H32N604S <strong>de</strong> 10 mg y <strong>de</strong> 20 mg) y dos placebos, una dosis c/3 días durante un mes cada uno;<br />
total: 4 meses por paciente. En frecuencia <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> dosis se tomó en cuenta que la enzima inhibida PDE-5 tiene actividad<br />
fisiológica importante como para afectarla constantemente en estos casos.<br />
Resultados: 34 iniciaron el estudio, 24 lo completaron. De los 14 que lograron tener y mantener relaciones completas<br />
(58,33%), 7 tenían erecciones escasas previamente; <strong>de</strong>l resto 5 tenían menos <strong>de</strong> 3 meses lesionados en médula y 2 cerca<br />
<strong>de</strong> 6 meses. Los 14 mantienen actualmente coitos aceptables (5 con dosis <strong>de</strong> 10 mg y el resto con 20 mg). La mitad <strong>de</strong><br />
los no respon<strong>de</strong>dores reportaron erecciones recién traumatizados y que esto <strong>de</strong>sapareció pocos meses <strong>de</strong>spués. Ningún<br />
paciente logró relaciones completas mientras no usó fármaco activo. Efectos in<strong>de</strong>seables y complicaciones: dificultad<br />
para distinguir colores, taquicardia, uno <strong>de</strong>sarrolló uretritis no gonocócica y un caso <strong>de</strong>l 2003 sufrió <strong>de</strong> ruptura (“fractura”)<br />
peneana durante una relación inusual.<br />
Conclusión: el estudio sugiere posibilida<strong>de</strong>s farmacológicas inmediatas para esta secuela <strong>de</strong> difícil aceptación en varones<br />
jóvenes parapléjicos y en sus parejas.<br />
Palabras clave: disfunción eréctil, paraplejia.<br />
Abstract<br />
Objective: recuperation or improvement of sexual activity in paraplegic men with erectile dysfunction.<br />
Methods: patients performing exclusion/inclusion criterion between November 2003 and November 2005 at Hospital<br />
General <strong>de</strong> Los Teques and Instituto <strong>de</strong> Neurología (Caracas, Venezuela) were enrolled in this randomized, doubleblind,<br />
placebo-controlled study. Active pharmacotherapy used: anti PDE-5 so called C23H32N6O4S in 10 or 20 mg<br />
concentration.<br />
Results: 24 of 34 initial cases completed the study. Fourteen of them (58,33%) gained complete sexual activity (himself<br />
total satisfaction and in his couple); in this 14 fortunately cases, seven had scarce erections previously, five had<br />
less than three months with medullar hurt and two near six months of it: all of them actually maintain acceptable coitos<br />
(5 with 10 mg and the rest with 20 mg stat). In 10 failed this scheme, fifty percent of them had penile erection nearly<br />
after injury. Any patient improved satisfactorily with placebo and the collateral and secondary effects were acceptable,<br />
a severe complication was a penile rupture during an unusual sexual relation.<br />
Conclusions: this study suggests contiguous pharmacological possibilities for this sequelar <strong>de</strong>ficit, unacceptable by<br />
paraplegic young men and by their couple.<br />
Key words: erectile dysfunction, paraplegia.<br />
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Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES...<br />
Introducción<br />
Los pacientes que sufren lesiones graves en médula<br />
espinal dorsal (con pérdida <strong>de</strong> función sensomotriz en<br />
tronco y extremida<strong>de</strong>s inferiores) pa<strong>de</strong>cen una serie <strong>de</strong><br />
secuelas que empeoran su situación: trastornos tróficos<br />
(úlceras <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito), gastrointestinales (gastritis,<br />
ulcus dispepsias en general), pérdida <strong>de</strong> masa muscular,<br />
vejiga neurógena, incontinencia fecal, ten<strong>de</strong>ncia a<br />
hipotensión arterial, a infecciones respiratorias y urinarias,<br />
etc., y también disfunción eréctil, lo cual es muy<br />
elocuente en el grupo etáreo afectado (hombres jóvenes)<br />
dado que impi<strong>de</strong> la actividad sexual y por tanto<br />
también la reproductiva (14,35,68,73,75) .<br />
La erección peneana <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> factores anatómicos<br />
(órgano eréctil), hormonales (niveles <strong>de</strong> testosterona, oxitocina,<br />
prolactina y otros), urológicos (estado <strong>de</strong>l pene y<br />
próstata), cardiovasculares (tensión arterial, frecuencia<br />
cardiaca, uso <strong>de</strong> antihipertensivos), neurológicos (reflejo<br />
bulbocavernoso, sensibilidad cutánea, sistema nervioso<br />
simpático y parasimpático), psicológicos (atracción por<br />
pareja, somatización), edad y otros: todos son también<br />
afectados por ciclos circadianos naturales e inducidos en el<br />
hombre (2,5,22,43) . La erección tiene propieda<strong>de</strong>s antiespásticas<br />
en pacientes con lesión medular (60,72,79,80) .<br />
El órgano eréctil está conformado por los dos cuerpos<br />
cavernosos <strong>de</strong>l pene (el cuerpo esponjoso es el que<br />
contacta con la uretra), posee por tanto estructura vascular-endotelio,<br />
músculo liso y adventicia (26) y una compleja<br />
innervación simpática, parasimpática y <strong>de</strong> nervios<br />
somáticos, que al estar en balance le confieren su propio<br />
tono (21,24,44,65,82) . Su irrigación arterial es dada por la arteria<br />
cavernosa profunda, <strong>de</strong> la cual parten las arterias helicínas<br />
hacia trabéculas cavernosas, forman una <strong>de</strong>nsa red<br />
<strong>de</strong> capilares arteriales y luego venosos, <strong>de</strong> los cuales se<br />
forman las venas cavernosas. Si disminuye el tono muscular<br />
liso cavernoso por influjo parasimpático, se dilatarán<br />
las arterias helicínas, llenándose <strong>de</strong> sangre los cuerpos<br />
cavernosos, lo cual se traduce en aumento <strong>de</strong> volumen<br />
peneano y por tanto, <strong>de</strong> su dureza: eso es erección,<br />
la cual perdura no sólo por el llenado sino por la restricción<br />
en el vaciado venoso.<br />
A nivel <strong>de</strong>l sistema nervioso central: las aferencias<br />
táctiles, visuales, acústicas y olfatorias, los recuerdos y<br />
fantasías eróticas llegan al córtex entorrinal, piriforme y<br />
complejo nuclear amigdalino <strong>de</strong>l sistema límbico, luego<br />
al hipotálamo en el área preóptica media, núcleo paraventricular,<br />
zona incerta (formatio reticularis diencefálica)<br />
y sustancia gris periacueductal (64,81) . En última instancia<br />
el área medular adyacente a su cono y sus nervios<br />
raquí<strong>de</strong>os es la que <strong>de</strong> manera directa permite el reflejo<br />
espinal <strong>de</strong> erección, con el óxido nítrico como transmisor<br />
(52,74) . Después <strong>de</strong> cesar los estímulos eróticos, la liberación<br />
<strong>de</strong> óxido nítrico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los nervios parasimpáticos<br />
peneanos disminuye.<br />
Inductores <strong>de</strong> erección los tenemos en nuestro cuerpo:<br />
la oxitocina <strong>de</strong>l núcleo paraventricular hipotalámico<br />
(6,23,25) , óxido nítrico (<strong>de</strong>l endotelio), hormonas melanocitoestimulante,<br />
ACTH y otros; también tenemos inhibidores<br />
propios: encefalinas, actividad simpática, prolactina<br />
(8,25) . Caso especial es la serotonina, que <strong>de</strong> acuerdo a<br />
la circunstancia actuará como inductor o como inhibidor.<br />
Si el estímulo es suficiente, la inicial vasodilatacion<br />
en cuerpos cavernosos (con subsiguiente aumento <strong>de</strong> su<br />
volumen) produce compresión contra la túnica albugínea,<br />
baja el calcio intracelular, se libera más óxido nítrico<br />
(con acción relajante y cuyo sustrato es la L-arginina),<br />
disminuye más la contracción <strong>de</strong>l músculo liso<br />
cavernoso y así se mantiene la erección; ultraestructuralmente<br />
hablando, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l citado transmisor<br />
(2,5,17,19, 54,58,59)<br />
existen otros involucrados <strong>de</strong>terminantes: el guanosin<br />
monofosfato cíclico o segundo mensajero (GMPc) que<br />
es una fuente energética, la enzima guanilatociclasa que<br />
mantiene sus niveles (46,63) y la fosfodiesterasa 5 (PDE-5)<br />
la cual es una isoenzima natural necesaria para muchos<br />
procesos metabólicos normales, cuya acción peneana<br />
consiste en disminuir o <strong>de</strong>sdoblar al GMPc (34) ; por eso si<br />
es inhibida, ella dispondrá <strong>de</strong> más GMPc para, por ejemplo,<br />
mantener por mas tiempo y vigor la erección.<br />
Esas PDE también <strong>de</strong>scomponen en sus monofosfatos<br />
al primer mensajero energético (a<strong>de</strong>nosin monofosfato<br />
cíclico o AMPc). A nivel neuroquímico la erección<br />
entonces <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la funcionalidad en tipo y oportunidad<br />
<strong>de</strong> los neurotransmisores involucrados (4,7, 12) los cuales<br />
al alterarse inician la ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> eventos que se expresan<br />
clínicamente como disfunción eréctil, es <strong>de</strong>cir, en<br />
esencia la impotencia sexual es por un trastorno <strong>de</strong> la<br />
parte <strong>de</strong>l sistema nervioso involucrada (5) .<br />
Disfunción eréctil (DE): hasta 1993 mencionada<br />
como “impotencia sexual” se refiere a erección inexistente<br />
o presente pero insuficiente en calidad y/o tiempo,<br />
lo cual impi<strong>de</strong> tener a<strong>de</strong>cuadas relaciones sexuales. Es<br />
un fracaso masculino en lograr una relación sexual completa<br />
(con orgasmo) y satisfactoria (con sensación <strong>de</strong><br />
bienestar postcoital en ambos miembros <strong>de</strong> la pareja)<br />
<strong>de</strong>bido a alteraciones (ausencia, presencia parcial o presencia<br />
a<strong>de</strong>cuada pero <strong>de</strong> insuficiente duración) en la<br />
erección peneana.<br />
Para la medición <strong>de</strong> DE se usan muchas escalas, una<br />
<strong>de</strong> ellas es el International In<strong>de</strong>x of Erectile Function (76)<br />
que consiste en una serie <strong>de</strong> preguntas previas al tratamiento,<br />
las cuales evi<strong>de</strong>ncian presencia <strong>de</strong> erecciones,<br />
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JESÚS M. RODRÍGUEZ R.<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
<strong>de</strong> orgasmos, <strong>de</strong> <strong>de</strong>seo sexual y <strong>de</strong> bienestar logrado con<br />
la relación sexual; cuando se indica tratamiento se mi<strong>de</strong><br />
la evolución con el perfil <strong>de</strong> acto sexual diseñado por<br />
Miller en el 2000.<br />
Las PDE más conocidas son: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 11<br />
las cuales se resumen así:<br />
PDE-1: presente en el <strong>de</strong>sarrollo embrionario <strong>de</strong> casi<br />
todos los tejidos, en SNC norma la organización citoesquelética<br />
durante mielinización (37) ; el subtipo PD-1a se<br />
ubica en córtex e hipocampo (CA-1 y CA-2), el PDE-1b<br />
en la región estriatal y giro <strong>de</strong>ntado, y el PDE-1c en epitelio<br />
mucosal olfatorio. PDE-2: con tres subtipos, se<br />
encuentra en córtex adrenal y cerebral regulando la<br />
natriuresis (aldosterona) o en área cardiaca y sistema<br />
olfatorio (87) . PDE-3: con dos subtipos, el primero en músculo<br />
liso, plaquetas y tejido cardíaco, el segundo en adipocitos<br />
e hígado (28) . PDE-4: en cerebro (centros que controlan<br />
humor, emesis y transducción olfatoria), linfocitos<br />
pulmonares (regulan inflamación allí), células Sertoli<br />
(atenúan respuesta a la FSH), tienen relación con diabetes<br />
insípida (33,83) . PDE-5: más específica para GMPc, con<br />
secuencia nucleotídica muy parecida a PDE-6; presente<br />
en músculo liso vascular y visceral (regula allí niveles <strong>de</strong><br />
GMPc) y plaquetas, disminuye la resistencia vascular<br />
pulmonar en neonatos (32) . PDE-6: son varias, presentes<br />
en fotorreceptores retinales. PDE-7: relacionada con<br />
PDE-4, presente en músculo esquelético y en linfocitos.<br />
PDE-11: ubicadas en músculo esquelético, próstata, testículo,<br />
órganos y vías urinarias (40) .<br />
Inhibidores <strong>de</strong> PDE: lo hacen en mayor grado en las<br />
que a<strong>de</strong>lante se mencionan pero también actúan –menos<br />
notoriamente- sobre otras PDE. Hay varios para cada<br />
una <strong>de</strong> ellas: vimpocetina para PDE-1, mulrinone para<br />
PDE-3, zaprinas, imidazopiridina, dipiridamol (antitrombótico)<br />
y los “afiles” para PDE-5, etc. (28,29,41,77) . Sus<br />
efectos secundarios más comunes esperados son: gastroenterales<br />
(náuseas), vasodilatación general (mareos,<br />
cefalea y congestión nasal), a veces dificultad en visualización<br />
<strong>de</strong> colores (18,50,51,53,55,56,84) .<br />
Ninguno <strong>de</strong> los tres afiles disponibles (sil<strong>de</strong>nafil, tadalafil<br />
o var<strong>de</strong>nafil) actúan exclusivamente sobre PDE-5,<br />
también lo hacen en menor grado sobre las otras. De allí<br />
sus temporales efectos secundarios: elevación <strong>de</strong> tensión<br />
arterial, trastornos visuales, alteraciones musculares y<br />
renales; sin embargo en general todos son bien tolerados.<br />
En este trabajo se escogió al C23H32N6O4S con<br />
nombre químico: monoclorhidrato <strong>de</strong> 2-[2etoxi5(4etilpi-<br />
peracina1sulfonil)-fenil]5metil7propil3H-imidazo[5,1-<br />
f]-[1,2,4] triacina4ona. Las razones fueron las siguientes:<br />
pue<strong>de</strong> ser ingerido luego <strong>de</strong> comer o tomar alcohol<br />
con mo<strong>de</strong>ración, ocasiona menos efectos secundarios<br />
por ser más afín a PDE-5, es <strong>de</strong> corta duración (unas 4<br />
horas). Se tomó en cuenta para la <strong>de</strong>cisión la ficha técnica<br />
<strong>de</strong> cada fármaco y los trabajos comparativos disponibles<br />
en la literatura (48) .<br />
En cuanto a secuelas por injurias medulares, es muy<br />
usada la clasificación <strong>de</strong> la Asociación Americana <strong>de</strong><br />
Injurias Espinales –ASIA- (1) que lo hace así:<br />
ASIA A: sin preservación <strong>de</strong> función sensitivomotriz,<br />
ASIA B: con alteraciones sensitivomotrices que con<br />
rehabilitación y ayudas externas no impi<strong>de</strong>n la mayoría<br />
<strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vida diaria habituales y ASIA C:<br />
con alteraciones sensitivomotrices que aunque presentes<br />
no impi<strong>de</strong>n las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vida diaria habituales.<br />
Disfunción eréctil (DE) se pue<strong>de</strong> presentar en cualquiera<br />
<strong>de</strong> los tres tipos secuelares, paradójicamente en la<br />
práctica diaria se ven algunos casos con ausencia <strong>de</strong> erecciones<br />
en los ASIA C… y a algunos con actividad sexual<br />
frecuente en los tipos A sin asistencia farmacológica 15 .<br />
Los pacientes más difíciles <strong>de</strong> tratar son los ASIA A,<br />
pues no es fácil aceptar estar parapléjico <strong>de</strong> por vida con<br />
todas las <strong>de</strong>más consecuencias que esto implica (señaladas<br />
al inicio <strong>de</strong>l presente artículo), su médico tratante siempre<br />
es el neurocirujano que lo atendió <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un principio y a él<br />
se dirige ante cualquier nueva situación sea <strong>de</strong> su especialidad<br />
o no: rehabilitación, escaras, neumonías, infecciones<br />
urinarias, <strong>de</strong>presiones y disfunción eréctil.<br />
Población y método<br />
Criterios <strong>de</strong> inclusión:<br />
Varones con 18 o más años <strong>de</strong> edad, parapléjicos y<br />
con disfunción eréctil secuelares <strong>de</strong> lesiones medulares<br />
dorsales <strong>de</strong>bido a heridas por arma <strong>de</strong> fuego, evaluados<br />
y compensados por Medicina Interna, Urología y<br />
Neurocirugía, con 6 o más semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l trauma<br />
y con manejo actual ambulatorio.<br />
Criterios <strong>de</strong> exclusión:<br />
DE previa al trauma, <strong>de</strong>sinterés en recuperación por<br />
parte <strong>de</strong>l paciente o <strong>de</strong> su pareja, ausencia <strong>de</strong> pareja,<br />
<strong>de</strong>presión refractaria, psicopatías, narcoadicción.<br />
Alteraciones cardiovasculares, hepáticas, renales, enterales,<br />
prostáticas, infecciones <strong>de</strong> alto riesgo, escaras<br />
complicadas. Intolerancia a los fármacos a ser usados o<br />
a sus excipientes superficiales (polietilenglicol, celulosa,<br />
óxido férrico y dióxido <strong>de</strong> titanio) o estructurales (celulosa,<br />
sílice, magnesio y crospovidona). Lesiones traumáticas<br />
importantes genitales. Uso <strong>de</strong> los siguientes fárma-<br />
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DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES...<br />
cos: nitratos, quimioterapia, antirretrovirales, hormonas,<br />
bloqueadores alfa, antimicóticos orales (“azoles”), anticoagulantes,<br />
donadores <strong>de</strong> óxido nítrico. No aceptación <strong>de</strong><br />
posibilidad <strong>de</strong> efectos in<strong>de</strong>seables muy poco probables y<br />
transitorios: cardiovasculares como arritmias, hipertensión<br />
arterial, hipotensión arterial, isquemia cerebral; visuales<br />
(fotofobia, borrosidad, encandilamiento, conjuntivitis),<br />
lumbago, mialgias, enterales. Exclusión transitoria mientras<br />
se resuelven intercurrencias como: infección urinaria o<br />
<strong>de</strong> órganos genitales, lesiones cutá-neas en ellos, uso <strong>de</strong><br />
sondaje intravesical transuretral permanente.<br />
Se incluyó a todos los pacientes seleccionados con<br />
tales criterios que acudieron entre noviembre <strong>de</strong> 2003 y<br />
noviembre <strong>de</strong> 2005 a la consulta <strong>de</strong> Neurocirugía en el<br />
Instituto <strong>de</strong> Neurología y Neurociencias Aplicadas<br />
(Caracas) y en el Hospital General <strong>de</strong> Los Teques (estado<br />
Miranda), ambos en Venezuela.<br />
Se utilizaron fármacos diferentes en tabletas: polivitaminas,<br />
complejo B, inhibidor <strong>de</strong> PDE-5<br />
C23H32N6O4S <strong>de</strong> 10 mg. y <strong>de</strong> 20 mg. Se prepararon 50<br />
kits (<strong>de</strong>stinados <strong>de</strong> a uno por paciente), c/u con 4 envases<br />
codificados numéricamente conteniendo 10 tabletas<br />
<strong>de</strong> un mismo fármaco (o sea, cada kit, tenía 10 tabletas<br />
<strong>de</strong> cada medicamento seleccionado). Ingreso al grupo:<br />
al azar, a cada persona que ingresaba se le reservaba un<br />
kit pero el contenido <strong>de</strong>l envase (que se le entregaba para<br />
treinta días) no era conocido; la dosificación era una<br />
tableta cada tres días, es <strong>de</strong>cir 10 tabletas por mes. Los<br />
pacientes ignoraban cuál envase contenía nutrientes y<br />
cuál fármaco activo pero, sabían que recibirían <strong>de</strong> ambos<br />
en los 4 meses que duraba el esquema propuesto.<br />
Plan <strong>de</strong> trabajo: luego <strong>de</strong> dar la información completa,<br />
cada paciente y su pareja por separado llenaron un<br />
cuestionario inicial ad hoc inspirado en los puntajes<br />
mencionados antes para medir DE y firmaban su consentimiento:<br />
entonces recibían el envase con una <strong>de</strong>cena <strong>de</strong><br />
tabletas. A los treinta días regresaban a consulta y llenaban<br />
cada uno igual por separado sendos cuestionarios <strong>de</strong><br />
control y se les entregaba el nuevo fármaco; así sucesivamente<br />
hasta completar las 4 formas o sea, 4 meses.<br />
Información al paciente y su pareja: acerca <strong>de</strong> la<br />
erección como acto reflejo y la importancia <strong>de</strong> la manipulación<br />
a partir <strong>de</strong> 20 minutos <strong>de</strong> ingerido el fármaco<br />
hasta una hora <strong>de</strong>spués, explicación <strong>de</strong> la sensación <strong>de</strong><br />
satisfacción propia y a la pareja como un hecho psicoorgánico,<br />
cuidados generales propios para parapléjicos y<br />
en áreas sin percepción algésica como los genitales, no<br />
<strong>de</strong>tener otros tratamientos conocidos, y que en caso <strong>de</strong><br />
presentar o sospechar efectos inesperados, suspen<strong>de</strong>r<br />
preventivamente el esquema y comunicarse <strong>de</strong> inmediato.<br />
Finalmente se indicó la importancia a la sinceridad en<br />
respuestas para beneficio <strong>de</strong> otros lesionados.<br />
Resultados<br />
34 pacientes iniciaron el estudio, pero hubo 10 que<br />
fueron luego excluidos: 2 no volvieron, 2 presentaron<br />
rash cutáneo intenso luego <strong>de</strong> ingerir el fármaco (<strong>de</strong>spués<br />
se evi<strong>de</strong>nció que en ambos el alergeno era complejo<br />
B y no el inhibidor PDE-5), 2 modificaron el esquema<br />
propuesto a su antojo, 3 <strong>de</strong>sarrollaron <strong>de</strong>presión<br />
severa persistente y uno falleció por posible tromboembolismo<br />
pulmonar; por tal razón los resultados se basan<br />
en los 24 que sí completaron el estudio.<br />
Las variables estudiadas fueron: edad, nivel <strong>de</strong> lesión<br />
medular y existencia o no <strong>de</strong> erecciones previas; una vez<br />
iniciado el proyecto, las variables <strong>de</strong> resultados fueron:<br />
mejoría parcial o completa <strong>de</strong> disfunción eréctil, respuesta<br />
con uso <strong>de</strong> nutrientes y dosis <strong>de</strong> anti PDE-5 mínima<br />
que produjese respuesta a<strong>de</strong>cuada, reaparición <strong>de</strong><br />
eyaculación y presencia <strong>de</strong> complicaciones o <strong>de</strong> efectos<br />
secundarios.<br />
En la tabla 1 se exponen los resultados <strong>de</strong>l ensayo.<br />
Cada paciente es señalado con número en or<strong>de</strong>n ascen<strong>de</strong>nte,<br />
la edad es expresada en años, el nivel <strong>de</strong> lesión se<br />
refiere a nivel medular dorsal (D) y no vertebral (T), el<br />
tiempo transcurrido entre ésta y su ingreso al estudio se<br />
mi<strong>de</strong> en semanas (S) y meses (M), DE se refiere a disfunción<br />
eréctil, nutrientes a las polivitaminas y complejo<br />
B, antiPDE a los inhibidores <strong>de</strong> fosfodiesterasa 5 y en<br />
la columna <strong>de</strong> efectos secundarios y complicaciones, DT<br />
se refiere a dificultad para distinguir colores, RP a ruptura<br />
peneana y UNG a uretritis no gonocócica.<br />
Las eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los 24 que completaron el estudio se<br />
ubicaron entre 21 y 35 años (edad media: 28 años), las<br />
lesiones medulares estaban entre D-6 y D-11, el tiempo<br />
entre lesión y entrada al estudio estuvo entre 6 semanas<br />
y 10 meses. Nueve <strong>de</strong> ellos tenían breves erecciones al<br />
inicio <strong>de</strong>l estudio, ninguno superó su DE con nutrientes,<br />
sólo hubo mejorías no funcionales en siete <strong>de</strong> ellos.<br />
Con el uso <strong>de</strong> anti PDE-5 hubo 14 (58,33%) que<br />
lograron mejorar y tener relaciones completas hasta<br />
ahora (5 con 10 mg. y 9 con 20 mg.), dos <strong>de</strong> ellos las reiniciaron<br />
parcialmente con nutrientes; la mitad <strong>de</strong> ellos<br />
tenía erecciones espontáneas (muy breves) y la otra<br />
había <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> tenerlas menos <strong>de</strong> un mes antes <strong>de</strong> entrar<br />
al estudio. Cinco tenían entre 6 y 12 semanas <strong>de</strong> la<br />
lesión, dos entre 4 y 6 meses y siete entre 6 meses y un<br />
año <strong>de</strong> ella.<br />
En los 10 no recuperados (<strong>de</strong> los cuales cinco presentaron<br />
erecciones los primeros meses postrauma y tenían<br />
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JESÚS M. RODRÍGUEZ R.<br />
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Tabla 1. Tratamiento <strong>de</strong> DE en varones con lesión medular dorsal severa<br />
más <strong>de</strong> 3 meses <strong>de</strong> DE al ingresar al estudio) se logró<br />
mejoría parcial e insuficiente en algunos <strong>de</strong> ellos.<br />
Sólo dos recuperaron capacidad eyaculatoria apropiada<br />
(lesión en D-6 y D-7, menos <strong>de</strong> 7 semanas <strong>de</strong> la<br />
herida por arma <strong>de</strong> fuego y con erecciones cortas previas<br />
al esquema) y representan el 8,3% <strong>de</strong> los 24 ó el 14,2%<br />
entre los 14 recuperados.<br />
En cuanto a efectos in<strong>de</strong>seables y complicaciones<br />
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DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES...<br />
durante el estudio: se presentó taquicardia en un paciente<br />
<strong>de</strong> unos 5 minutos duración, lo cual no se repitió; dos<br />
pacientes con dificultad para distinguir colores <strong>de</strong> unas dos<br />
horas <strong>de</strong> duración que <strong>de</strong>sapareció luego <strong>de</strong> la tercera<br />
ingesta <strong>de</strong>l fármaco anti PDE-5, un caso con uretritis no<br />
gonocócica tratada y con suspensión temporal <strong>de</strong> la<br />
secuencia, y una ruptura peneana durante relación sexual<br />
compleja.<br />
Discusión<br />
Las características fisiopatoclínicas <strong>de</strong> la DE han<br />
sido estudiadas por muchos autores (3,30,62,67,70) y esto ha<br />
sido objeto <strong>de</strong> eventos multidisciplinarios para regular<br />
sus criterios diagnósticos (National Institute of Health<br />
Consensus Statement of Impotence, en los Estados<br />
Unidos y otras). Es <strong>de</strong> etiología multifactorial, afecta a<br />
muchas personas (66) aunque no tantas como algunas<br />
publicaciones no confirmadas quieren hacer ver (sin<br />
negar el significativo número <strong>de</strong> adultos contemporáneos<br />
que la presenta); con evi<strong>de</strong>ntes consecuencias psicológicas,<br />
físicas y sociales (69) , al disminuir la calidad <strong>de</strong><br />
vida <strong>de</strong> quien la pa<strong>de</strong>ce, contribuye a que aparezcan<br />
otros trastornos crónicos como la <strong>de</strong>presión, el insomnio<br />
y la somatización. Hasta hace menos <strong>de</strong> una década se<br />
<strong>de</strong>cía que su causa predominante era psicógena, hoy<br />
sabemos que tal etiología es minoría, ocupando lugar<br />
<strong>de</strong>stacado la neurovasculógena, es <strong>de</strong>cir, causa orgánica<br />
(66) . Son factores <strong>de</strong> riesgo para sufrir <strong>de</strong> DE: edad,<br />
enfermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares, diabetes, tabaquismo y<br />
uso <strong>de</strong> medicamentos para esas enfermeda<strong>de</strong>s, también<br />
el presentar otras patologías no tratadas: ulcus, artritis,<br />
alergias, etc.; el envejecimiento no es per se causa <strong>de</strong><br />
DE, sino que al disminuir un poco el interés en la actividad<br />
sexual (a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los cambios orgánicos propios <strong>de</strong><br />
la senectud y <strong>de</strong> patologías asociadas), se modifica la<br />
erección (49,57) .<br />
La etiología más frecuente <strong>de</strong> lesiones medulares<br />
dorsales severas en hombres la constituyen los acci<strong>de</strong>ntes<br />
y <strong>de</strong>spués las heridas penetrantes, bien sea por objetos<br />
punzantes o <strong>de</strong>bido a heridas por arma <strong>de</strong> fuego, en<br />
ellas hay sección física y/o funcional <strong>de</strong> la médula, con<br />
pérdida <strong>de</strong> funciones bajo su nivel por ser interrumpidas<br />
las vías motrices y sensitivas (schock medular, o sea,<br />
arreflexia, atonía músculovasculoligamentaria, analgesia,<br />
anestesia, banda <strong>de</strong> hiperestesia, parálisis, incontinencia<br />
fecal y retención urinaria), con posterior recuperación<br />
<strong>de</strong> algunos reflejos medulares y primitivos como<br />
el <strong>de</strong> erección.<br />
Para su tratamiento se <strong>de</strong>be hacer una revisión clínica<br />
integral neurológica, urológica, cardiovascular y <strong>de</strong><br />
cualquier otra especialidad involucrada en el paciente,<br />
los énfasis son en área cardiaca (tensión arterial, frecuencia<br />
cardiaca), nivel sérico <strong>de</strong> prolactina y testosterona<br />
(en reposo), revisión <strong>de</strong> reflejo bulbocavernoso, <strong>de</strong><br />
próstata y <strong>de</strong> genitales externos, <strong>de</strong>scarte <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>presión/angustia, <strong>de</strong> traumatismos perineales severos<br />
y averiguar interés por parte <strong>de</strong> la pareja <strong>de</strong>l paciente. El<br />
uso <strong>de</strong> inhibidores <strong>de</strong> PDE-5 <strong>de</strong>be hacerse sólo si es<br />
necesario, pues al disminuir la isoenzima siempre se<br />
están interrumpiendo temporalmente otras secuencias<br />
fisiológicas <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> ella y <strong>de</strong> otras con estructura<br />
química parecida.<br />
El Dr. F. Giuliano es un investigador con amplia<br />
experiencia clínica en inhibidores <strong>de</strong> PDE-5 <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace<br />
más <strong>de</strong> una década, en 1999 reportó un trabajo<br />
(Sil<strong>de</strong>nafil Study Group) en el Annals of Neurology (42)<br />
usando otro anti PDE-5 en lesiones <strong>de</strong> diversa índole y<br />
severidad. En 2006 publicó en la <strong>revista</strong> Neurology un<br />
trabajo hecho para Bayer, Smith Kline y Grupo<br />
Var<strong>de</strong>nafil (45) titulado “Efficacy and safety of var<strong>de</strong>nafil<br />
in men with erectile dysfunction caused by spinal cord<br />
injury”; allí incluyó 418 casos (con tomas diarias <strong>de</strong>l fármaco<br />
durante 3 meses y reportes diarios escritos por<br />
parte <strong>de</strong> los pacientes), con lesiones a distinto nivel sin<br />
especificar éstas (“por arriba <strong>de</strong> T-12, o por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong><br />
ese nivel”) y con secuelas diferentes; la finalidad <strong>de</strong>l<br />
proyecto se evi<strong>de</strong>ncia en su título. De sus 155 casos más<br />
complicados (posiblemente comparables a los 34 <strong>de</strong> este<br />
trabajo) recolectados en 66 centros <strong>de</strong> todo el mundo<br />
(vs. 2 <strong>de</strong>l presente) se pue<strong>de</strong>n equiparar dos resultados<br />
comunes y parecidos: disfunción eréctil recuperada en<br />
56% (vs. 58,33 <strong>de</strong> aquí) y eyaculación reaparecida (8%<br />
<strong>de</strong> ellos y 8,3% <strong>de</strong>l presente): esto prueba que ambos<br />
estudios concluyen lo mismo a pesar <strong>de</strong> que uno fue<br />
financiado por fabricantes y el presente es totalmente<br />
in<strong>de</strong>pendiente.<br />
Conclusiones<br />
Se logró mejorar la disfunción eréctil en un grupo <strong>de</strong><br />
pacientes que no tenían posibilidad alguna <strong>de</strong> tener relaciones<br />
sexuales y menos aún, satisfactorias; las ventajas<br />
<strong>de</strong> la vía oral vs. <strong>de</strong>sventajas (efecto sistémico e interacciones<br />
medicamentosas) <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> cada caso en particular.<br />
El inhibidor <strong>de</strong> fosfodiesterasa 5 usado fue bien<br />
tolerado; los nutrientes utilizados no tuvieron resultados<br />
alentadores puesto que la causa <strong>de</strong> ésta DE es netamente<br />
orgánica.<br />
Se confirma lo encontrado por otros autores en el<br />
2001: el nivel y severidad <strong>de</strong> lesión medular no necesariamente<br />
predice la función sexual posterior.<br />
El control <strong>de</strong> la disfunción eréctil en parapléjicos<br />
varones no mejora su motricidad, pero contribuye a<br />
mejorar su calidad <strong>de</strong> vida y permite la posibilidad <strong>de</strong><br />
48 REV VEN UROL
JESÚS M. RODRÍGUEZ R.<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
engendrar <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ncia. Tratamientos más precoces,<br />
por más tiempo y con dosificación más frecuente posiblemente<br />
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50 REV VEN UROL
REVISTA VENEZOLANA<br />
DE UROLOGÍA<br />
Revista <strong>Venezolana</strong> <strong>de</strong> Urología Vol.52 N° 2 (2006)<br />
Trabajo original<br />
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS<br />
URETERAL CON ONDAS DE CHOQUE<br />
*Francisco Fariñas G.,**Germán Spinetti D.,***Dr. Robert Lam L.,***Dr. Daves Lam L.<br />
* Profesor Asociado<br />
** Adjunto<br />
*** Resi<strong>de</strong>nte<br />
Cátedra Clínica Urológica y Servicio <strong>de</strong> Urología Hospital Universitario <strong>de</strong> Caracas Escuela Luis Razetti Facultad <strong>de</strong> Medicina<br />
Universidad Central <strong>de</strong> Venezuela<br />
Resumen<br />
Objetivo: Evaluación <strong>de</strong> la Litotripsia extracorpórea en el tratamiento <strong>de</strong> la litiais ureteral.<br />
Población y métodos: Des<strong>de</strong> el 2-12-1988 hasta el 31-12-2003 tratamos quirúrgicamente 80 casos <strong>de</strong> litiasis ureteral<br />
mediante litotricia extracorpórea con ondas <strong>de</strong> choque. 46 casos estaban ubicados en el uréter lumbar, 17 casos en el<br />
uréter ilíaco y 17 en el uréter pélvico. El tamaño promedio <strong>de</strong> 80 cálculos fue <strong>de</strong> 1,27 cms. en el diámetro vertical y <strong>de</strong><br />
0,6 cms. en el diámetro horizontal para 77 cálculos. El promedio <strong>de</strong> ondas <strong>de</strong> choque fue, 4.107 a una intensidad <strong>de</strong> 19<br />
kv. De los 80 casos tratados, pudimos controlar prospectivamente durante los 3 meses siguientes al procedimiento litotritor,<br />
56 pacientes.<br />
Resultados: encontramos 44 libres <strong>de</strong> litiasis, es <strong>de</strong>cir 78,57% <strong>de</strong> éxito, sin embargo seis casos ameritaron maniobras<br />
complementarias durante el acto <strong>de</strong> litotricia, representando 8,92 %. Cinco pacientes persistieron con su litiasis inmodificable,<br />
<strong>de</strong> ellos tratamos en la discusión. En tres pacientes quedaron litiasis residual menor <strong>de</strong> 5 mm, mientras que<br />
en los otros cuatro la litiasis residual superó los 5 mm.<br />
No tuvimos complicaciones.<br />
Conclusión: La litrotripsia extracorpórea se perfila como una técnica a<strong>de</strong>cuada y segura <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> la litiasis<br />
ureteral.<br />
Palabras Clave: Uréter, Litiasis, Litotricia Extracorpórea por Ondas <strong>de</strong> Choque.<br />
Abstract<br />
Objetive: To evaluate efficacy of Extracorporeal Shock Wane Lithotrypsy (SWL) in treatment of ureter lithiasis.<br />
Population and methods: From 2-12-1988 until 31-12-2003, we operated 80 patients suffering of lithiasis in the ureter<br />
applying them Extracorporeal Shock Wave Lithotrypsy.<br />
Results: 46 patients, had the calculi in the Lumbar ureter, 17 in the Iliac ureter and 17 in the Pelvic ureter. The average<br />
size of the stones was 1, 27 cms long and 0, 6 wi<strong>de</strong>. The average of shock wave was 4.107 and the intensity 19 Kv.<br />
We followed 56 patients for at least three months, after the surgical treatment, 44 were stone free, 78.6 % of success<br />
rate, however 6 of them, were submitted to complementary endoscopic maneuvers, 8,92 %. 5 patients had the stone<br />
without modifications. Others 3 had residual stone, less than 0,5 cms and 4 had residual stone, higher than 0,5 cm.<br />
We did not have complications.<br />
Conclusion: SWL is an a<strong>de</strong>cuate technique in the treatment of uretral lithiasis.<br />
Key Words: Ureter, Lithiasis, Shock Wave Lithotrypsy<br />
REV VEN UROL<br />
51
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS...<br />
Introducción<br />
El uréter es el conducto entre el riñón y la vejiga. Se<br />
origina <strong>de</strong>l conducto mesonéfrico, conocido como yema<br />
ureteral, a medida que ascien<strong>de</strong> en el embrión por la<br />
pared dorsal. Histológicamente tiene 3 capas, externa o<br />
serosa, media o muscular e interna o mucosa (8) . De los 24<br />
cms que mi<strong>de</strong> el uréter, casi 10 cms, correspon<strong>de</strong>n al<br />
segmento lumbar. Los siguientes 6 cms, atraviesan la<br />
región Ilíaca, y se conoce como segmento Iliaco.<br />
A su entrada a la pelvis ósea, el uréter se conoce<br />
como uréter pélvico, representado por una extensión <strong>de</strong><br />
aproximadamente 8 cms. El trayecto intravesical <strong>de</strong>l<br />
uréter es <strong>de</strong> aproximadamente 3 cms. y se le <strong>de</strong>nomina<br />
intramural.<br />
Frangos (15) , establece que el problema <strong>de</strong> reportar<br />
una frecuencia real <strong>de</strong> la litiasis urinaria se basa en que<br />
los estudios americanos al respecto, muestran estadísticas<br />
muy variables en cuanto a los sitios geográficos<br />
realizadas, así como en relación con parámetros <strong>de</strong><br />
raza y sexo.<br />
La litiasis ureteral por <strong>de</strong>finición, es aquélla que se<br />
localiza en el trayecto ureteral, es <strong>de</strong>cir, por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la<br />
unión ureteropielica y antes <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sembocadura <strong>de</strong>l<br />
uréter en la vejiga.<br />
La importancia <strong>de</strong> enfocarla separadamente, se basa<br />
en el hecho <strong>de</strong> los graves efectos que provoca sobre el<br />
riñón, al cual es capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>struir en forma más acelerada<br />
que cualquier litiasis localizada en el órgano renal;<br />
sobre todo cuando dos eventualida<strong>de</strong>s se asocian a ella:<br />
1.- Infección urinaria. 2.- Obstrucción total <strong>de</strong>l uréter. En<br />
esas circunstancias, la vida <strong>de</strong>l riñón se acorta aceleradamente<br />
y es don<strong>de</strong> el tratamiento a<strong>de</strong>cuado pue<strong>de</strong> revertir<br />
la ruta hacia un daño irreversible (27) . Es aceptado a nivel<br />
mundial, que las litiasis urinarias son expulsables en el<br />
75% <strong>de</strong> los casos, siendo necesario tratar quirúrgicamente<br />
al 25% restante (39) .<br />
Es alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> los años 80, que la invención <strong>de</strong> un instrumento<br />
endoscópico, por el Profesor Pérez Castro (33) , le<br />
permite al urólogo abordar bajo visión directa el uréter;<br />
éste ha sido perfeccionado <strong>de</strong> tal manera que pue<strong>de</strong> realizarse<br />
el acto quirúrgico, en muchos casos, ambulatorio<br />
y sin anestesia. Su uso, combinado con cualquier otro<br />
instrumental <strong>de</strong> extracción o <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> la litiasis,<br />
nos permiten solucionarlas a través <strong>de</strong> la vía natural en<br />
un porcentaje mayoritario (5,11,35,36,37) .<br />
Una mayor revolución terapéutica se logra, cuando le<br />
aplican ondas <strong>de</strong> choque extracorpóreas a la litiasis ureteral<br />
(30) .<br />
El propósito <strong>de</strong>l presente trabajo es <strong>de</strong>mostrar la eficacia<br />
<strong>de</strong> la litotricia extracorpórea con ondas <strong>de</strong> choque,<br />
para tratar quirúrgicamente las litiasis <strong>de</strong>l uréter.<br />
Pacientes y método<br />
Des<strong>de</strong> el 2-12-1988 hasta el 31-12-2003, los pacientes<br />
tratados personalmente aplicando ondas <strong>de</strong> choque<br />
para tratarles litiasis en el uréter, fueron revisados y<br />
actualizados.<br />
De un total <strong>de</strong> 549 casos <strong>de</strong> litotricia, 137 casos fueron<br />
realizados en dos institutos privados <strong>de</strong>l área metropolitana<br />
<strong>de</strong> Caracas. En el Hospital Universitario <strong>de</strong><br />
Caracas, <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la U.C.V. se realizaron los 412<br />
casos restantes. De ellos, 80 correspondieron a litiasis<br />
<strong>de</strong>l uréter. Se hizo seguimiento prospectivo hasta 3<br />
meses a un total <strong>de</strong> 56, para reportar los resultados según<br />
el índice <strong>de</strong> Clayman.<br />
El promedio <strong>de</strong> edad fue <strong>de</strong> 42 (8 a 72 años). En<br />
cuanto a sexo, 45 casos correspondieron al masculino y<br />
35 al femenino. Respecto a la localización, en el uréter<br />
izquierdo tuvimos 43 casos, en el <strong>de</strong>recho tuvimos 37.<br />
Según la localización en el uréter, hallamos en uréter<br />
lumbar izquierdo 28 casos, para el <strong>de</strong>recho 18. En uréter<br />
ilíaco izquierdo 7 casos, para el <strong>de</strong>recho 10, y en uréter<br />
pélvico izquierdo 8, para el <strong>de</strong>recho 9.<br />
En tamaño promedio, los cálculos fueron <strong>de</strong> diámetro<br />
vertical 1,27 cms. en 80 cálculos, (0.4-3 cms), el diámetro<br />
horizontal fue 0.6 cms. en 77 cálculos (0.4-1.8 cms.). El<br />
promedio <strong>de</strong> ondas <strong>de</strong> choque en 80 tratamientos fue 4.107<br />
(1.000 - 7.100) y el <strong>de</strong> la intensidad <strong>de</strong> 19 Kv 15,21 . La manipulación<br />
instrumental preoperatoria o postoperatoria, fue<br />
necesaria en 6 casos, para colocarles catéter que permitieron<br />
ubicar mejor la litiasis en la pantalla fluroscópica, dos<br />
casos ameritaron colocarles catéter doble jota, incluye uno<br />
<strong>de</strong> los seis anteriores, un caso se presentó con una nefrostomía<br />
percutánea previa, por riñón único y obstrucción<br />
total. El mismo caso <strong>de</strong>l doble jota y catéter para ver la<br />
litiasis nos llevó a practicarle ureterorenoscopia, para<br />
garantizar ausencia total <strong>de</strong> fragmentos, ya que el paciente<br />
estaba en insuficiencia renal aguda obstructiva por tener<br />
funcionando ese riñón solamente.<br />
El acto anestésico fue por vía peridural en 75 casos,<br />
general en cinco casos y un caso sometido a neuroleptoanestesia.<br />
De ellos a un paciente se le anestesió con peridural<br />
y luego general por prolongación <strong>de</strong>l acto quirúrgico.<br />
En los tres institutos don<strong>de</strong> realicé este trabajo, conté<br />
con el mismo equipo <strong>de</strong> litotricia, cuya tecnología es<br />
producida por la compañía Direx. La versión original <strong>de</strong><br />
este aparato, el Tripter X1, litotritor con un emisor<br />
52 REV VEN UROL
FRANCISCO FARIÑAS G.<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
supersónico <strong>de</strong> bujía fue instalada en el Hospital<br />
Universitario <strong>de</strong> C.<br />
La segunda generación (Foto 3) mejoró el mecanismo<br />
<strong>de</strong> fijación <strong>de</strong> la mesa al Tripter, así como los movimientos<br />
<strong>de</strong> ella, los cuales fueron automatizados en<br />
todos los ejes a diferencia <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo original, don<strong>de</strong> la<br />
mesa sólo tenía automatizado el eje vertical. La tercera<br />
generación, trajo incorporado el sistema <strong>de</strong> enfoque por<br />
radiología, aunque acepta como opción, localización por<br />
ultrasonido, facilitando la maniobra <strong>de</strong> alineación (Foto 4).<br />
Foto 1 Foto 2<br />
Foto 3<br />
Requisitos preoperatorios:<br />
Los requisitos para la litotricia extracórporea en<br />
nuestro estudio implicaron los siguientes parámetros<br />
como rutina:<br />
•Diagnóstico radiológico con contraste por vía endovenosa<br />
o ureteral.<br />
•Rx simple <strong>de</strong> abdomen inmediatamente previa al acto<br />
quirúrgico.<br />
•Exámenes <strong>de</strong> laboratorio: Hematología completa, glicemia,<br />
creatinina en sangre, urocultivo si estaba indicado<br />
y pruebas <strong>de</strong> coagulación.<br />
•Rx <strong>de</strong>Tórax.<br />
•Evaluación cardiovascular si era necesario.<br />
•Asistir con 8 horas <strong>de</strong> ayuno al procedimiento, acompañado.<br />
Alineación <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> litotricia:<br />
Los equipos manuales <strong>de</strong> litotricia, ya no se usan. El<br />
equipo <strong>de</strong> tercera generación, mo<strong>de</strong>lo Compact, realiza<br />
automáticamente la alineación.<br />
Al finalizar la maniobra <strong>de</strong> alineación, se proce<strong>de</strong> bajo<br />
Foto 4<br />
anestesia regional general o sedación, a <strong>de</strong>scargar ondas<br />
<strong>de</strong> choque en forma simultánea a cada latido cardíaco,<br />
automatismo que practica el equipo, una vez que recibe la<br />
señal <strong>de</strong>l sensor <strong>de</strong>l corazón. La explicación <strong>de</strong> realizar<br />
anestesia en la mayoría <strong>de</strong> nuestros casos, se basa en la<br />
intensidad <strong>de</strong> presión <strong>de</strong> la onda <strong>de</strong> choque que <strong>de</strong>scarga<br />
el equipo, la cual llegó a rangos <strong>de</strong> 22 Kv, en casi todos<br />
los procedimientos.<br />
Los criterios para finalizar el tratamiento, radican en<br />
varios parámetros:<br />
Técnica quirúrgica:<br />
•Fragmentación <strong>de</strong> la litiasis<br />
•Cambios en la forma <strong>de</strong> litiasis con dispersión en las<br />
cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l riñón, o a lo largo <strong>de</strong>l uréter (Foto 5)<br />
•Desaparición <strong>de</strong> la litiasis<br />
El tratamiento quirúrgico pue<strong>de</strong> realizarse en forma<br />
ambulatoria; sin embargo, muchos casos fueron hospitalizados<br />
por diversas razones, tales como diagnóstico <strong>de</strong> la<br />
causa litiásica estando hospitalizados por otros especialistas,<br />
necesidad <strong>de</strong> someterlos a procedimientos complementarios<br />
diagnósticos o terapéuticos, proce<strong>de</strong>ncia lejana al<br />
Hospital Universitario <strong>de</strong> Caracas, complicaciones dolorosas<br />
durante o inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
REV VEN UROL<br />
53
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS...<br />
Foto 5<br />
De los 56 pacientes, 39 estaban libres <strong>de</strong> litiasis a los<br />
3 meses, sin procedimientos complementarios, equivalente<br />
al 69,64 %.<br />
Pacientes libres <strong>de</strong> litiasis a los 3 meses con procedimientos<br />
complementarios: 5, cifra que significó 8,92 %<br />
<strong>de</strong> frecuencia.<br />
Esto lleva el total <strong>de</strong> éxito a 44 casos, <strong>de</strong> 56.<br />
Representando un 78,57 %.<br />
Pacientes en los cuales las litiasis no fueron modificadas,<br />
cinco. De estos casos trataré en la discusión.<br />
Preferimos la posición <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito dorsal para los cálculos<br />
<strong>de</strong>l uréter superior y medio. En cambio, el <strong>de</strong>cúbito<br />
fue ventral, en muchos casos <strong>de</strong>l uréter pélvico.<br />
Frecuentemente usamos diuréticos, por vía endovenosa,<br />
para ayudar a la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión en cuanto a finalizar<br />
el procedimiento, basados en la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> la litiasis.<br />
Sin embargo, en varias oportunida<strong>de</strong>s esto conllevaba a<br />
colocar sonda <strong>de</strong> Foley por vejiga llena e imposibilidad<br />
para micción espontánea.<br />
Nunca utilizamos medicamentos con la intención <strong>de</strong><br />
influir en el peristaltismo ureteral (10) .<br />
El seguimiento posterior al tratamiento se hace basándose<br />
en radiología.<br />
La gran mayoría <strong>de</strong> nuestros procedimientos se realizaron<br />
en pacientes libres <strong>de</strong> infección; sin embargo, en algunas<br />
oportunida<strong>de</strong>s se realizó el tratamiento litotritor, y nos<br />
enteramos tardíamente que el urocultivo había sido positivo.<br />
Aunque no tuvimos que lamentar resultados fatales,<br />
enfrentamos crisis <strong>de</strong> sepsis, obligando a tratamientos<br />
más enérgicos, previa hospitalización. Fue una <strong>de</strong>sagradable<br />
experiencia la vivida en un caso con pocas semanas<br />
<strong>de</strong> embarazo, no diagnosticado y sometido a litotricia.<br />
Aproximadamente una semana <strong>de</strong>spués, se produjo<br />
el aborto espontáneo. Estoy convencido <strong>de</strong> la influencia<br />
<strong>de</strong>l acto quirúrgico en esa evolución.<br />
Resultados<br />
Los resultados se tabularon, mediante el seguimiento<br />
prospectivo <strong>de</strong> todos aquellos casos don<strong>de</strong> el autor estuviera<br />
involucrado, como cirujano o asistente.<br />
De los 80 casos realizados pu<strong>de</strong> seguir prospectivamente<br />
en forma confiable 56 casos.<br />
Litiasis residual menor <strong>de</strong> 5 mm., se hallaron en tres<br />
pacientes, para 5,35 % y mayores <strong>de</strong> 5mm.en otros cuatro<br />
casos reflejando 7,14 %.<br />
No tuvimos ninguna complicación durante los procedimientos<br />
<strong>de</strong> litotricia.<br />
Discusión<br />
El tratamiento quirúrgico <strong>de</strong> la litiasis ureteral nació con<br />
la cirugía convencional, el 2 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 1869, por<br />
Gustave Simon <strong>de</strong> Hei<strong>de</strong>lberg (25) . La cirugía mínimamente<br />
invasiva empezó alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 1980, cuando Alken, P. 1 estableció<br />
las bases <strong>de</strong> la cirugía percutánea para la litiasis<br />
renal, la cual fue ampliada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista técnico<br />
por el Profesor Pérez Castro, H. quien <strong>de</strong>sarrolló los principios<br />
técnicos <strong>de</strong>l ureterorenoscopio completando el abordaje<br />
quirúrgico endoscópico <strong>de</strong>l Uréter Iliaco y Pélvico,<br />
imposible en forma directa, por vía percutánea lumbar.<br />
A estas innovadoras técnicas también se le han hecho<br />
mejorías substanciales, tanto en los equipos <strong>de</strong> visión,<br />
como en la energía utilizada para fragmentar los cálculos<br />
(9,17,20,29,41) , pero a pesar <strong>de</strong> ello, sus complicaciones (2,13,24) y<br />
el hecho <strong>de</strong> ser invasivas, las colocan con cierta <strong>de</strong>sventaja<br />
ante la litotricia extracorpórea por ondas <strong>de</strong> choque (21) .<br />
Originalmente, fue <strong>de</strong>scubierta por el Profesor Chaussy,<br />
C. (7) cuyo mo<strong>de</strong>lo inicial fue modificado y mejorado (6,32,40) .<br />
Su uso como tratamiento exclusivo <strong>de</strong> la litiasis ureteral (34) ,<br />
tiene un éxito entre 60 y 80%, pudiendo consi<strong>de</strong>rarse terapia<br />
<strong>de</strong> elección en cualquier caso, según Aso (3) . Más aún,<br />
utilizándola combinadamente con la endourología, ha<br />
logrado solucionar el 95% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> litiasis urinaria<br />
en países <strong>de</strong>sarrollados, <strong>de</strong>jando para la cirugía convencional<br />
sólo el 5% <strong>de</strong> los casos. A pesar <strong>de</strong> sus fallas (18) su indicación<br />
formal para los casos <strong>de</strong> uréter ha sido respaldada<br />
por innumerables trabajos (4) y quizás su uso sólo no esté justificado<br />
en las siguientes situaciones: Anomalías estructurales<br />
que impidan el paso <strong>de</strong> fragmentos a través <strong>de</strong>l Uréter,<br />
pacientes cuyo peso exceda los 180 Kgs. (16), en niños muy<br />
54 REV VEN UROL
FRANCISCO FARIÑAS G.<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
pequeños es necesario usar aditamentos o técnicas especiales,<br />
para po<strong>de</strong>r aplicarles ondas <strong>de</strong> choque con los equipos<br />
convencionales (12,14,28) y en ausencia <strong>de</strong> función renal.<br />
Cuando la litiasis no es visible a los Rx y el equipo no<br />
dispone <strong>de</strong> ultrasonido, se hace necesario colocar catéteres<br />
para inyectar material <strong>de</strong> contraste. La experiencia inyectando<br />
contraste por vía endovenosa no satisface nuestras<br />
expectativas <strong>de</strong> mejorar la visibilidad <strong>de</strong>l cálculo.<br />
Los efectos colaterales <strong>de</strong> la litotricia extracorpórea<br />
son inexistentes (23) . En sus inicios le atribuyeron ser<br />
causa <strong>de</strong> hipertensión arterial, ruptura <strong>de</strong> órganos,<br />
hemorragia intra o extraparenquimatosa, etc. (26,31) <strong>de</strong><br />
todas esas secuelas se ha confirmado únicamente, la<br />
hemorragia intra o extraparenquimatosa, sin embargo,<br />
no es óbice para contraindicar el procedimiento, ya que<br />
muy pocos casos necesitan tratamiento médico o quirúrgico<br />
invasivo. El trabajo <strong>de</strong> Sofras (38) <strong>de</strong>mostró, que<br />
en 2 pacientes con hemofilia a quienes se les aplicó<br />
litotricia, no hubo complicaciones.<br />
Litotricia es el tratamiento quirúrgico <strong>de</strong> la litiasis urinaria<br />
más económico, cuando logramos solucionar el caso<br />
con una sola sesión (22) .<br />
Cuando es necesario dos o más sesiones, su costo supera<br />
al <strong>de</strong> la litotricia endoscópica (19) .<br />
La falta <strong>de</strong> un eficiente mecanismo <strong>de</strong> control prospectivo<br />
en nuestros centros asistenciales, así como el hecho <strong>de</strong><br />
que en uno <strong>de</strong> los centros privados, la mayoría <strong>de</strong> los médicos<br />
tratantes, no respondieron al cuestionario <strong>de</strong> información<br />
respecto al seguimiento <strong>de</strong> sus pacientes, redundó en<br />
que sólo el 70 % <strong>de</strong> los casos tratados, pudieron ser incluidos<br />
en la estadística.<br />
El porcentaje <strong>de</strong> 69,64% libres <strong>de</strong> litiasis a los tres<br />
meses, sin maniobras complementarias, pudo ser reflejo <strong>de</strong>l<br />
argumento docente tácito en el párrafo siguiente.<br />
Nuestros resultados en el porcentaje <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> procedimientos<br />
auxiliares, 8,92 %, así como <strong>de</strong> falla total, se ubican<br />
bien en el contexto <strong>de</strong> los reportes mundiales, avalando<br />
el trabajo mancomunado que varios urólogos venezolanos<br />
hemos hecho en estos centros <strong>de</strong> prestación <strong>de</strong> salud.<br />
Quiero resaltar los atenuantes involucrados en los 5 casos,<br />
don<strong>de</strong> no logramos modificar las litiasis en tamaño, clasificándolas<br />
como fallas.<br />
Tres <strong>de</strong> ellos tenían la función renal abolida, mal comprobada<br />
en la evaluación preoperatoria; por esa razón sostengo<br />
que no estaba indicado realizarles litotricia. Cuando<br />
la función renal está tan <strong>de</strong>teriorada que en un radiorenograma<br />
con Hipurán marcado con Iodo 131, el flujo sanguíneo<br />
sea menor <strong>de</strong>l 30 %, las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> expulsar fragmentos<br />
por una unidad renal es poco creíble.<br />
Nuestras estadísticas <strong>de</strong> éxito total en el 78,57 % <strong>de</strong> los<br />
56 casos, están en el tope <strong>de</strong>l rango <strong>de</strong> 60 a 80 % reportado<br />
a escala internacional, (34) aunque nuestro hospital por ser<br />
se<strong>de</strong> <strong>de</strong> postgrado está involucrado en la docencia y obligado<br />
a <strong>de</strong>sarrollar la llamada curva <strong>de</strong> aprendizaje en todo ser<br />
humano, aumentando el índice <strong>de</strong> error, sin olvidar las <strong>de</strong>ficientes<br />
condiciones como trabajamos los <strong>de</strong>dicados a asistencia<br />
pública.<br />
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56 REV VEN UROL
REVISTA VENEZOLANA<br />
DE UROLOGÍA<br />
Revista <strong>Venezolana</strong> <strong>de</strong> Urología Vol.52 N° 2 (2006)<br />
Reporte <strong>de</strong> caso clínico<br />
TUMOR RETROPERITONEAL DE CÉLULAS GER-<br />
MINALES. A propósito <strong>de</strong> un caso<br />
*Eliézer Meleán, * Francisco Carvelli, * Eleazaida Grillo, * Francisco Chang, * Rosana Maita, *<br />
Oswaldo Noriega, ****David Parada, ** David García, ** Gonzalo Parra, **Otto Moreira ,<br />
** Alberto Páez, *** José Pardo<br />
* Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Postgrado <strong>de</strong> Urología. Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas<br />
** Adjunto <strong>de</strong>l Postgrado <strong>de</strong> Urología. Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas<br />
*** Jefe <strong>de</strong> Cátedra Postgrado <strong>de</strong> Urología. Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas. Adjunto <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Anatomía Patología. Hospital<br />
Vargas <strong>de</strong> Caracas<br />
Cátedra-Servicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas. Universidad Central <strong>de</strong> Venezuela. Caracas, Venezuela<br />
Introducción<br />
Los tumores <strong>de</strong> células germinales son poco frecuentes,<br />
representado <strong>de</strong>l 1 al 2% <strong>de</strong> todos las neoplasias<br />
en el ser humano (1) , sin embargo son los <strong>de</strong> mayor inci<strong>de</strong>ncia<br />
entre los 20 y 35 años. Los primarios extragonadales<br />
representan <strong>de</strong>l 3 al 5 % (2) <strong>de</strong> todas las neoplasias <strong>de</strong> origen<br />
germinal, localizándose en or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>creciente en<br />
mediastino, retroperitoneo sacro y glándula pineal.<br />
Según su tipo histológico predominan los <strong>de</strong> extirpen<br />
no seminomatosos (83 vs 17 % 3) con una edad promedio<br />
<strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> 37 años para los seminomatosos<br />
y <strong>de</strong> 29 años en el caso <strong>de</strong> los no seminomatosos) 3 .<br />
Estas lesiones se asocian a neoplasia intratubular germinal<br />
hasta en un 42 % (4) .<br />
Paciente masculino <strong>de</strong> 21 años <strong>de</strong> edad quien consultó<br />
por presentar dolor lumbar izquierdo, tipo cólico, <strong>de</strong><br />
mo<strong>de</strong>rada intensidad, que atenuaba con el uso <strong>de</strong> analgésicos.<br />
Al examen físico se evi<strong>de</strong>nció aumento <strong>de</strong> volumen<br />
<strong>de</strong> hemiabdomen izquierdo con tumoración ipsilateral,<br />
dolorosa, fija, <strong>de</strong> consistencia firme que se extien<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el flanco hasta la fosa ilíaca izquierda.<br />
Los estudios <strong>de</strong> laboratorio no mostraron alteraciones.<br />
Se realizó ecografía abdominal (Figura 1) diagnosticándose<br />
ureterohidronefrosis izquierda. Se indicó urografía<br />
<strong>de</strong> eliminación (Figura 2) apreciándose <strong>de</strong>sviación<br />
lateral <strong>de</strong>l uréter <strong>de</strong>recho con exclusión renal<br />
izquierda, este hallazgo fue corroborado por gammagrafía<br />
renal.<br />
Fig 1. Dilatación pielocalicial en el riñón izquierdo<br />
Aunque se trata <strong>de</strong> lesiones infrecuentes, <strong>de</strong>ben ser<br />
consi<strong>de</strong>radas en el diagnóstico diferencial <strong>de</strong> neoplasias<br />
retroperitoneales como linfomas, sarcomas, carcinomas<br />
poco diferenciados, etc (5) . A continuación se presenta el<br />
caso <strong>de</strong> un paciente cuya manifestación clínica inicial<br />
fue dolor abdominal.<br />
Caso clínico:<br />
El paciente acu<strong>de</strong> en malas condiciones generales<br />
con clínica <strong>de</strong> tos, dificultad respiratoria y fiebre. Al examen<br />
físico se evi<strong>de</strong>nció disminución <strong>de</strong> los ruidos respiratorios<br />
bilateralmente. Se realizó radiología torácica<br />
(Figura 3) apreciándose imágenes nodulares múltiples<br />
en ambos campos pulmonares. La TAC <strong>de</strong> torax <strong>de</strong>mostró<br />
imágenes sugestivas <strong>de</strong> mt.<br />
REV VEN UROL<br />
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Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
TUMOR RETROPERITONEAL DE CÉLULAS GERMINALES<br />
Figura 2. Desviación ureteral <strong>de</strong>recha<br />
Fig. 4. Tomografía <strong>de</strong> abdomen y pelvis<br />
Fig. 3. Lesiones nodulares bilaterales en RX tórax<br />
Fig. 5. Lesión ecomixta en el testículo izquierdo<br />
Se realizó TAC <strong>de</strong> abdomen y pelvis (Figura 4) con<br />
el hallazgo <strong>de</strong> un tumor retroperitoneal <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s<br />
mixtas, bien <strong>de</strong>limitado, que se extien<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
región lumbar izquierda hasta la fosa ilíaca izquierda<br />
en sentido inferior y hasta la región lumbar <strong>de</strong>recha en<br />
sentido lateral.<br />
En base a estos hallazgos y por las características <strong>de</strong>l<br />
paciente se indicó ecosonograma escrotal (figura 5)<br />
don<strong>de</strong> se apreció lesión ecomixta intraparenquimatosa a<br />
nivel <strong>de</strong>l testículo izquierdo. Se realizaron marcadores<br />
tumorales con los siguientes resultados: B-HCG:<br />
155.697,74 mU/mL .ALFAFETOPROTEINA: 221.65<br />
ng/mL) LDH: 1521UI/L. Se diagnosticó tumor testicular<br />
TXN3M1AS3 <strong>de</strong> posible origen no seminomatoso.<br />
Se realizó orqui<strong>de</strong>ctomía radicalla biosia reportó<br />
teratoma quístico maduro y neoplasia intraepitelial germinal<br />
tubular (NIT) maligna en testículo izquierdo. Se<br />
<strong>de</strong>cidió realizar punción <strong>de</strong>l tumor abdominal, la cual<br />
concluyó carcinoma embrionario. El paciente fallece en<br />
el postoperatorio tardío con clínica <strong>de</strong> distress respiratorio.<br />
La autopsia reportó: Tumor germinal mixto no seminomatoso:<br />
coriocarcinoma + carcinoma embrionario<br />
(Figura 6) con afectación retroperitoneal y metástasis<br />
linfáticas y a órganos vecinos.<br />
Discusión:<br />
Las neoplasias germinales, como se mencionó con<br />
anterioridad, son poco frecuentes, representando aproximadamente<br />
el 2% <strong>de</strong> todos los cánceres que afectan al<br />
humano. La etiología <strong>de</strong> las lesiones extragonadales aún no<br />
58 REV VEN UROL
ELIÉZER MELEÁN<br />
Vol.52 Julio - Diciembre 2006<br />
está completamente esclarecida, existiendo varías teorías<br />
con respecto a su génesis (6) . Se plantea su origen en células<br />
pluripotenciales, en células germinales extragonadales o<br />
que sean metástasis <strong>de</strong> lesiones testiculares involucionadas.<br />
En el contexto <strong>de</strong> este paciente, quien se manifestó<br />
con una lesión retroperitoneal los diagnósticos diferenciales<br />
que se plantearon fueron linfoma (7) , sarcoma <strong>de</strong><br />
tejidos blandos (8) , carcinoma poco diferenciado (9) , carcinoma<br />
metastático (10) entre otros. Sin embargo, las características<br />
clínicas (principalmente la edad) y los hallazgos<br />
obtenidos en el ultrasonido escrotal, la TAC torax –<br />
abdomen y pelvis, sumado a la elevación <strong>de</strong> los marcadores<br />
tumorales, orientaron hacia el diagnóstico <strong>de</strong> un<br />
tumor germinal <strong>de</strong> posible extirpe no seminomatosa (el<br />
80% <strong>de</strong> los tumores no seminomatosos presentan elevación<br />
<strong>de</strong> la â-HCG ó la á-FP (11) ).<br />
Al evi<strong>de</strong>nciarse la lesión testicular se indicó la realización<br />
<strong>de</strong> la orqui<strong>de</strong>ctomía radical izquierda. El espécimen<br />
<strong>de</strong> orqui<strong>de</strong>ctomía presentó una neoplasia intratubular<br />
germinal maligna, coincidiendo con los resultados<br />
expuestos por Daugaard (12) , quien reporta una inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong>l 42 %. Esta lesión es consi<strong>de</strong>rada como una precursora<br />
<strong>de</strong>l cáncer testicular (13) . Se realizó la punción <strong>de</strong> la<br />
lesión abdominal, reportando un carcinoma embrionario,<br />
respecto al cual la literatura reporta un predominio<br />
<strong>de</strong> las lesiones <strong>de</strong> tipo no seminomatoso (3) .<br />
Nuestro paciente falleció a escasos días <strong>de</strong> establecerse<br />
el diagnóstico, en general la sobrevida <strong>de</strong> los<br />
pacientes a los dos años con este tipo <strong>de</strong> tumores es <strong>de</strong><br />
70.8% en general, siendo <strong>de</strong> un 96.8% para los seminomatosos<br />
y <strong>de</strong> un 65.4% para los no seminomatosos (3) .<br />
Por las características <strong>de</strong>l paciente se clasificó como<br />
enfermedad avanzada y según la clasificación <strong>de</strong> la<br />
Fig. 6. Área <strong>de</strong> coriocarcinoma<br />
International Germ Cell Cancer Collaborative Group<br />
(IGCCCG) en el grupo <strong>de</strong> mal pronóstico (14) . El tratamiento<br />
en este estadio <strong>de</strong> la enfermedad se basa en la<br />
quimioterapia con regímenes basados en cisplastino.<br />
Conclusión<br />
Los tumores germinales extragonadales son neoplasias<br />
poco frecuentes, que <strong>de</strong>ben ser consi<strong>de</strong>radas en el<br />
diagnóstico diferencial <strong>de</strong> lesiones intraabdominales<br />
retroperitoneales unilaterales en el paciente joven.<br />
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