Caso congénito de citomegalovirus en el Hospital San Ignacio

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Caso congénito de citomegalovirus en
el Hospital San Ignacio
MARÍA ALEJANDRA ESPINOSA 1 , MERCEDES OLAYA CONTRERAS 2
Resumen
Las infecciones ocurridas durante la gestación son una importante preocupación, tanto por
su incidencia como por las consecuencias de secuelas y muerte que pueden traer para el
recién nacido. Sin embargo, la sospecha clínica de infección por citomegalovirus en obstetricia
y en pediatría no se correlaciona con la baja confirmación que se hace de la enfermedad.
En la placenta, la infección congénita por citomegalovirus (CMV) se refleja en la aparición
de villitis crónica, la cual se caracteriza por infiltrado inflamatorio linfohistiocitario focal o
difuso en las vellosidades. De estos casos, 80% son asintomáticos y los que tienen síntomas
presentan graves déficits neurológicos, retardo del crecimiento intrauterino e, incluso,
la muerte. En autopsias fetales, la presencia de inclusiones típicas por citomegalovirus hace
el diagnóstico de infección por CMV.
Se presenta el caso de un óbito fetal, producto del primer embarazo de una madre adolescente
sin adecuado control prenatal, y en cuya autopsia se documentó villositis crónica y la
presencia de inclusiones virales en múltiples órganos, tales como vías aéreas y páncreas,
con confirmación por inmunohistoquímica.
Palabras clave: infección congénita, citomegalovirus, villositis crónica.
Title
A case of congenital citomegalovirus infection in San Ignacio Hospital, Bogotá
Abstract
Infections during pregnancy are a major concern bothdue to its incidence and sequelae it
might carry, including death. However, clinical suspicion of cytomegalic infection in
obstetrics and pediatrics does not correlate with the low confirmation of the disease.
1 Médica, residente de segundo año de Patología, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario
San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia.
2 Instructora asociada, Departamento de Patología; patóloga perinatal, Pontificia Universidad Javeriana,
Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia.
Recibido: 06-04-2010 Revisado: 13-05-2010 Aceptado: 15-06-2010
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In the placenta, congenital CMV infection produce chronic villitis which is characterized
by focal or diffuse chronic inflammation of the villi. Eighty per cent of these cases are
asymptomatic, and the rest appear with severe symptoms such as neurological deficits,
intrauterine growth retardation, and even death. In fetal autopsies cytomegalic inclusions
are typically diagnosed in CMV infection.
We report the case of a stillbirth, product of the first pregnancy of an adolescent mother
without regular prenatal control, whose autopsy showed the presence of chronic villitis.
Viral inclusions in multiple organs such as lungs and pancreas were present, and CMV
was confirmed by inmunohistochemestry.
Key words: congenital infection, citomegalovirus, chronic villitis.
Introducción
Las infecciones congénitas transplacentarias,
conocidas como
TORSCH (toxoplasma, rubéola, sífilis,
citomegalovirus, hepatitis, herpes,
otras), constituyen un importante capítulo
dentro de la Salud Pública, la
Obstetricia, la Pediatría y la Patología,
dada la alta mortalidad que las acompaña
y las importantes secuelas que
pueden tener en quienes sobreviven a
ellas.
Sin embargo, con escasa frecuencia
se confirma en nuestro medio una
infección por citomegalovirus. La contribución
que la patología puede hacer
en su búsqueda, se ha visto
auxiliada por nuevas técnicas, como
la inmunohistoquímica específica para
el virus, que en ausencia de inclusiones
típicas o aun en presencia de las
mismas, se constituye en una confirmación
óptima.
El presente caso ilustra toda la problemática:
la muerte intrauterina inesperada
de un feto, la ausencia de sospecha
clínica, la carencia de antecedentes
que permitieran una orientación
hacia la misma, la autopsia de un feto
macerado y la posibilidad de la confirmación
de la infección por
citomegalovirus.
Reporte de caso
Se trata del fruto de la primera gestación
de una madre de 19 años, con
32 semanas de embarazo, según la
fecha de última menstruación, que
consultó al Servicio de Urgencias por
disminución de los movimientos
fetales.
En el examen físico se encontró
hipertensión arterial (mayor de 160/90
mm de Hg) asociada con proteinuria
y, además, ausencia de fetocardia. Se
desembarazó y se obtuvo óbito fetal.
En la autopsia se encontró un feto
de sexo masculino moderadamente
macerado, de 1.500 g (control,
1.750±494 g), con longitud corona-
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talón de 38 cm (control, 43 cm), longitud
corona-cóccis de 27,5 cm (control,
30 cm), longitud de la planta del
pie derecho de 6,5 cm (34 semanas),
longitud de la planta del pie izquierdo
de 6,4 cm, longitud de las manos de 5
cm, perímetro cefálico de 27,5 cm,
perímetro torácico de 26 cm y perímetro
abdominal de 25 cm.
En el examen interno, los órganos
mostraban coloración de vino oporto,
con configuración externa y al corte y
relación entre ellos, normales; se hizo
disección completa de los mismos y
se tomaron muestras histológicas. La
placenta era ovoide, de 300 g de peso,
y presentaba inserción marginal del
cordón umbilical, el cual contenía tres
vasos y medía 19 x 1 cm. En la superficie
materna había un material hemorrágico,
coagulado, adherido en 60%
de la superficie. En los cortes seriados,
con espesores que variaron entre 1,3
y 2 cm, no se encontraron lesiones
macroscópicas.
En el examen microscópico del
feto, se encontraron tráquea, hígado,
vesícula biliar, riñones, glándulas
suprarrenales, asas intestinales, timo,
bazo, corazón, encéfalo y testículos,
con la morfología esperada para la
edad, pero con amplios cambios por
lisis. En los pulmones se observó fase
alveolar del desarrollo, con presencia
de escamas córneas intraalveolares,
hemorragia intersticial y cambios por
descomposición, además de la presencia
de neumocitos con inclusiones
nucleares y citoplasmáticas atípicas,
de apariencia viral.
En la placenta, las vellosidades del
corion presentaban maduración irregular,
con edema no hidrópico,
hiperplasia de macrófagos del estroma,
depósito de fibrina entre las vellosidades
e infiltrado inflamatorio, tanto
agudo como crónico, rico en plasmocitos.
Además, había evidente depósito
de sales cálcicas. Se corroboró la
presencia de un hematoma retrodecidual.
En las membranas ovulares,
existía inflamación crónica discreta y,
en el cordón umbilical, no había alteraciones.
Se practicó un estudio de inmunohistoquímica
para citomegalovirus en
los cortes de pulmón, el cual fue positivo
para los inmunomarcadores, lo
que confirmó la impresión diagnóstica
de infección por CMV.
Se hicieron los diagnósticos finales
de: feto masculino moderadamente
macerado, de 34 semanas de
gestación, aproximadamente, por
biometría con infección por
citomegalovirus, con compromiso de
pulmón, glándula tiroides, páncreas y
placenta; y placenta con villositis crónica,
abruptio placentae, deciduitis
crónica y eritrocitos nucleados circulantes.
Los hallazgos placentarios reflejaron
los cambios por la infección
y por la hipertensión inducida por el
embarazo.
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Figura 1. Inclusión sugestiva de CMV en
luz alveolar. Hematoxilina-Eosina 40x.
Figura 2. Inclusión sugestiva de CMV en
luz alveolar. Inmunohistoquímica
positiva, 40x.
Figura 3. Villitis crónica-Infiltrado
linfohistiocitario. Hematoxilina-Eosina
40x.
Figura 4. Deciduitis con plasmocitos.
Hematoxilina-Eosina 40x.
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Discusión
El citomegalovirus es un virus
ADN de doble cadena de la familia
Herpes virus. En los países desarrollados,
a los tres años de edad, el 80%
de los niños muestran anticuerpos contra
CMV adquiridos después del nacimiento
y, en los adultos, la infección
es de 100%[1]. La seroconversión
ocurre en 1 a 4% de las mujeres
gestantes[2], ya que la mayoría de ellas
han hecho seroconversión previa a la
gestación. Estos datos se han corroborado
en Colombia[3].
La infección por citomegalovirus
es la principal causa de malformación
congénita en los países industrializados.
La infección congénita por CMV
afecta entre 5 y 20 de 1.000 recién
nacidos (rangos descritos entre 0,2 y
2,5%)[1]. El virus infecta a cualquier
edad, pero es mayor su adquisición en
lactantes, en la infancia y en la adolescencia.
En los recién nacidos, la
transmisión se produce en el útero, a
través de la leche materna o en el momento
del parto, cuando se exponen a
las secreciones vaginales[3].
La infección por el virus durante el
embarazo afecta primero a la placenta,
atraviesa la barrera placentaria y
accede al feto. En los fetos infectados
durante la gestación, se puede observar
oligoamnios o polihidramnios,
hydrops fetalis, restricción del crecimiento
intrauterino y diversas afecciones
en sus órganos, mientras que, en
la placenta, el compromiso se traduce
en villositis crónica.
La infección congénita es asintomática
al nacimiento en 80 a 90% de los
casos[2], es decir, subclínica[3]. Tales
niños pueden presentar síntomas en los
primeros dos años, como convulsiones
y otros defectos neurológicos del
desarrollo. Los niños que presentan
síntomas al momento de nacer, se presentan
gravemente enfermos[4]. Se
afectan, principalmente, el sistema nervioso
central y los órganos hematopoyéticos;
en el primer caso, se puede
encontrar microcefalia, calcificaciones
intracerebrales, lisencefalia, hidrocefalia
y calcificaciones cerebrales
periventriculares con letargo, hipotonía
y succión débil; y en el segundo,
puede presentarse hepatitis de células
gigantes, y suele haber ictericia a
expensas de la bilirrubina directa, petequias,
hepatoesplenomegalia, trombocitopenia
y anemia.
Además, son niños que pueden ser
prematuros y tener restricción del crecimiento
intrauterino (más de 50% de
los casos), neumonía, alteraciones oculares,
como coriorretinitis, microftalmía,
cataratas, nistagmo, estrabismo o
atrofia óptica, y alteraciones auditivas.
La mortalidad de los niños sintomáticos
es de 90% y los sobrevivientes
suelen tener secuelas graves.
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El cambio citopático viral puede
verse en citologías urinarias, pero se
ha sugerido que la prueba más sensible
para detectar la infección en recién
nacidos de alto riesgo es el estudio en
orina o saliva para cultivo de CMV o
detección con PCR[5]. Para las mujeres
embarazadas, la principal fuente de
contagio son los niños menores de
cuatro años; además, se puede desarrollar
una infección como resultado
del contacto sexual[6].
En las necropsias fetales se busca
el típico cambio citopático dado por
una célula muy grande que contiene
una única y densa inclusión basofílica
rodeada de un halo perinuclear; esta
inclusión se llama en “ojo de búho”.
Estas inclusiones citoplásmicas pueden
perderse en los tejidos macerados
(propios de los mortinatos)[3]. Las inclusiones
pueden verse en múltiples
vísceras y son comunes en páncreas,
pulmón, riñón, hígado y cerebro; en
este último se ven en neuronas, glía,
meninges, plexos coroides y
epéndimo.
Se puede reconocer afección del
pulmón, que se manifiesta por infiltrado
inflamatorio mononuclear intersticial,
con algunas células que
presentan la inclusión típica de CMV
en macrófagos o en células epiteliales[7].
Sin embargo, algunas veces las
células anormales no presentan las inclusiones
típicas, por lo que se debe
recurrir a otras pruebas para demostrar
la infección. Los estudios moleculares
demuestran que la frecuencia
de la infección es el doble de lo reconocido
en estudios clásicos de
histología[3]. Por otra parte, la villositis
crónica afecta a 15% de las placentas
prematuros y a término, y se define
como la presencia de infiltrado
linfohistiocitario en parte del árbol de
las vellosidades[8].
En 90% de los casos, la etiología
permanece desconocida y sólo en 10%
se identifica un agente casual; esto
constituye las “infecciones congénitas
transplacentarias”[9]. La infección
transplacentaria se produce por los
microorganismos TORSCH antes mencionados,
con importante frecuencia
de Treponema pallidum, Citomegalovirus
y Toxoplasma gondii. El
parvovirus B19 y el virus de la rubéola
producen otra parte importante del
grupo de villositis infecciosas. Sin
embargo, el CMV es el patógeno viral
más frecuentemente identificado en la
placenta[10] y la presencia de una sola
inclusión citomegálica típica hace el
diagnóstico[3]. Macroscópicamente,
la apariencia de la placenta varía entre
normal –se asocia con retardo del
crecimiento intrauterino– y grande,
pálida y edematosa –se asocia con
hydrops fetalis.
En este tipo de villositis infecciosas,
el compromiso de las vellosidades
es difuso y puede comprometer
también las membranas y el cordón
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umbilical, lo cual se puede asociar con
aumento de peso de la placenta[11].
En la villositis infecciosa se observa
también incremento del número de
macrófagos; cuando el infiltrado inflamatorio
mononuclear está dominado
por células plasmáticas, sugiere en primera
instancia el diagnóstico de infección
por citomegalovirus[12]. Otros
hallazgos importantes asociados son
compromiso capilar, irregularidad en
la maduración de las vellosidades y
presencia de normoblastos circulantes.
Los hallazgos que sugieren infección
por citomegalovirus son depósitos
de hemosiderina, necrosis de las
vellosidades y vasculitis; además, se
encuentran inclusiones virales, sobre
todo en las células endoteliales, pero
también en el amnios y la decidua, y
asociación con fibrosis y mineralización
de las vellosidades[13].
Se considera que la infección
placentaria por CMV está subdiagnosticada,
ya que pueden verse calcificaciones
limitadas al citotrofoblasto de
la vellosidad con vasculitis linfocítica
necrosante, lo cual es muy sugestivo
de esta infección, pero puede ser sutil;
además, la inmunohistoquímica
puede ser negativa si hay menos de
20 copias del gen viral[3]. La villositis
crónica, finalmente, se traduce en partos
prematuros, complicaciones neurológicas
y óbitos fetales[14].
Ésta y las demás infecciones por
TORSCH, tienen incluso cabida en la
medicina forense, porque suelen no
poder sospecharse durante el embarazo
y se manifiestan como un súbito
óbito fetal o una muerte neonatal inesperada,
que hace que los familiares
instauren demandas contra las instituciones
donde ha nacido su hijo.
Para los casos adquiridos de manera
posnatal, la infección se transmite por
medio de los linfocitos provenientes de
la leche materna. Eventualmente, pueden
reconocerse, además, infecciones
hospitalarias en niños que reciben transfusiones.
Las manifestaciones de estas
infecciones son menos graves que las
vistas en la forma congénita y se traducen
en neumonitis, hepatomegalia,
esplenomegalia y linfadenopatía.
En Colombia, en un estudio se reportaron
anticuerpos positivos contra
CMV en el líquido amniótico y en el
suero materno (dos y tres pacientes
respectivamente, de 14 pacientes participantes),
en mujeres gestantes que
presentaron amenaza de parto prematuro[15].
Asimismo, en un estudio de
recién nacidos con bajo peso, se observó
una incidencia como la reportada
en otros sitios[16]; además, se
encontró útil seleccionar los niños con
bajo peso en búsqueda de las infecciones
transplacentarias. La infección
por CMV y las otras entidades
TORSCH, se han asociado con
preeclampsia; se cree que, como parte
de los daños ocasionados a la placenta
por la infección, se afectan los
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cambios normales de las arterias en
espiral, lo cual favorece el desarrollo
de preeclampsia[17].
El presente caso reúne las condiciones
de parto prematuro, mortinato
y preeclampsia materna, y además,
ilustra la situación relativamente común
de presentación de óbito fetal con
causa desconocida. El obstetra puede
no obtener mayor información sobre
el caso al recibir una gestante remitida
con óbito fetal, a quien atiende por
única vez.
En el estudio anatomopatológico,
se debe aportar a la familia información
que le permita entender el doloroso
suceso que vive. El patólogo en
entrenamiento se enfrenta a un cuerpo
que presenta signos de muerte intrauterina
(maceración); una primera
observación macroscópica exterior e
interior no aporta mayores datos y hace
complicado el examen, dada la coloración
homogénea de los órganos y
su consistencia friable, lo que dificulta
la disección y la interpretación de
los hallazgos. Posteriormente, en el
estudio de histología, la lisis de todos
los órganos –que incluso dificulta reconocerlos–
puede no brindar información,
lo que hace que en muchos
casos pensemos pesimistamente sobre
la utilidad del procedimiento.
Casos como éste, que sorprende
con la confirmación de la inclusión
viral y el aporte de información a la
familia, a la sociedad y al hospital,
estimulan a continuar buscando los
casos en que sea posible conocer la
etiología de estas muertes neonatales
y de las villositis crónicas. Se espera
que el diagnóstico específico de esta
última se incremente, al menos, a 10%
de todas las inflamaciones crónicas de
las placentas que lleguen a nuestro
hospital.
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