EVIDENCIAS EN EL MANEJO DE LA HNP CERVICAL Y LUMBAR
EVIDENCIAS EN EL MANEJO DE LA HNP CERVICAL Y LUMBAR
EVIDENCIAS EN EL MANEJO DE LA HNP CERVICAL Y LUMBAR
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>EVID<strong>EN</strong>CIAS</strong> <strong>EN</strong> <strong>EL</strong> <strong>MANEJO</strong><br />
<strong>DE</strong> <strong>LA</strong><br />
<strong>HNP</strong> <strong>CERVICAL</strong> Y <strong>LUMBAR</strong><br />
DR. ALIRO SAN MARTÍN<br />
CLÍNICA <strong>LA</strong>S CON<strong>DE</strong>S<br />
SANTIAGO - CHILE
<strong>HNP</strong> <strong>CERVICAL</strong><br />
Tratamiento<br />
Médico y Quirúrgico
<strong>HNP</strong> <strong>CERVICAL</strong><br />
• Son de tratamiento<br />
conservador<br />
• 80% éxito<br />
• Cirugía ante el fracaso
TRATAMI<strong>EN</strong>TO CONSERVADOR<br />
• Dolor cérvicobraquial sin compromiso<br />
neurológico<br />
• Compromiso neurológico inicial / menor<br />
• Dolor manejable con medidas<br />
conservadoras<br />
• Mejoría dolor / neurología en plazo<br />
razonable
TRATAMI<strong>EN</strong>TO CONSERVADOR<br />
• AINES – ANA - RM<br />
• Ansiolíticos - antidepresivos<br />
• Inmovilización cervical<br />
• Fisioterapia – Masoterapia<br />
• Infiltración facetaria<br />
• Corticoides peridurales<br />
• Infiltración radicular<br />
• Kinesioterapia / Reacondicionamento Físico
INFILTRACIÓN FORAMINAL<br />
• Aguja 1/3 lateral fórámina<br />
• Comprobación contraste<br />
• Infiltración Depomedrol 80 mg<br />
• Asociación infiltración facetaria
TRATAMI<strong>EN</strong>TO CONSERVADOR<br />
• CORTICOI<strong>DE</strong>S ORALES<br />
• ACUPUNTURA – DIGITOPUNTURA<br />
• REFLEXOLOGÍA – REIKI<br />
• TRACCIÓN <strong>CERVICAL</strong> ?<br />
• EDUCACIÓN :<br />
Postural<br />
Relajación
TRATAMI<strong>EN</strong>TO CONSERVADOR<br />
Controversia<br />
• DAÑO MOTOR , SIN DOLOR<br />
• CUANTO ESPERAR CON TRAT. CONSERVADOR<br />
• CALIDAD <strong>DE</strong> VIDA<br />
• PRESIÓN POR MEJORÍA RÁPIDA<br />
• QUIROPRAXIA
TRATAMI<strong>EN</strong>TO CONSERVADOR<br />
• ES HETEROGÉNEO<br />
• VARIOS FACTORES SIMULTÁNEOS<br />
• VARIOS FACTORES SUCESIVOS<br />
• DIFÍCIL <strong>DE</strong>FINIR CUAL ES MÁS<br />
B<strong>EN</strong>EFICIOSO
TRATAMI<strong>EN</strong>TO CONSERVADOR<br />
• USAR <strong>EL</strong> MAYOR NÚMERO <strong>DE</strong> RECURSOS<br />
SIMULTÁNEAM<strong>EN</strong>TE<br />
• ACORTAR TIEMPO <strong>DE</strong> SINTOMATOLOGÍA<br />
• RETORNO AVD MÁS PRECOZ
HISTORIA NATURAL<br />
• <strong>HNP</strong> ASINTOMÁTICAS: 30-45% población<br />
• <strong>HNP</strong> SINTOMÁTICAS :<br />
– Mejoría en 60-80%, con medidas<br />
menores<br />
• TRATAMI<strong>EN</strong>TO CONSERVADOR AC<strong>EL</strong>ERA<br />
RECUPERACIÓN<br />
• AUM<strong>EN</strong>TA % <strong>DE</strong> RECUPERACIÓN
REABSORCIÓN <strong>HNP</strong> <strong>CERVICAL</strong><br />
SINTOMÁTICA<br />
• Disminución de volúmen de material<br />
herniado en 40% de pacientes<br />
• Sin cambios en 60% de pacientes<br />
• <strong>HNP</strong> Extruídas: regresión en 70%<br />
• <strong>HNP</strong> Contenidas: regresión en 6%<br />
• <strong>HNP</strong> Laterales : regresión en 60%<br />
• <strong>HNP</strong> Centrales : regresión en 26%<br />
MOCHIDA et al SPINE, 1998<br />
• <strong>HNP</strong> Extruídas Laterales : regresión 82%
REABSORCIÓN <strong>HNP</strong> <strong>CERVICAL</strong><br />
SINTOMÁTICA<br />
MOCHIDA et al SPINE, 1998<br />
• Regresión de <strong>HNP</strong> ocurre dentro de los 3<br />
primeros meses<br />
• R. Magnéticas posteriores, no muestran<br />
mayores cambios<br />
• Regresión por fagocitosis por macrófagos<br />
y neovascularización, mayor en <strong>HNP</strong><br />
extruídas / secuestradas
REABSORCIÓN <strong>HNP</strong> <strong>CERVICAL</strong><br />
SINTOMÁTICA<br />
MOCHIDA et al SPINE, 1998<br />
• Regresión de <strong>HNP</strong> ocurre dentro de los 3<br />
primeros meses<br />
• R. Magnéticas posteriores, no muestran<br />
mayores cambios<br />
• Regresión por fagocitosis por macrófagos<br />
y neovascularización, mayor en <strong>HNP</strong><br />
extruídas / secuestradas<br />
• Deshidratación de material nuclear<br />
• Reabsorción de hematoma
COMPON<strong>EN</strong>TE E<strong>DE</strong>MATOSO <strong>HNP</strong><br />
Deshidratación material nuclear<br />
Reabsorción hematoma
REABSORCION <strong>HNP</strong> <strong>CERVICAL</strong><br />
SINTOMÁTICA<br />
MOCHIDA et al SPINE, 1998<br />
• NO HAY R<strong>EL</strong>ACIÓN <strong>EN</strong>TRE GRADO <strong>DE</strong><br />
REABSORCIÓN Y MEJORÍA CLÍNICA<br />
• 60% D<strong>EL</strong> 60% <strong>DE</strong> PACI<strong>EN</strong>TES SIN<br />
REABSORCIÓN….. MEJORARON
TRATAMI<strong>EN</strong>TO<br />
QUIRÚRGICO
TRATAMI<strong>EN</strong>TO QUIRÚRGICO<br />
INDICACIONES<br />
• FRACASO TRATAMI<strong>EN</strong>TO MÉDICO<br />
• DOLOR INMANEJABLE<br />
• EV<strong>EN</strong>TUAL MAYOR DAÑO NEUROLÓGICO<br />
• EMPEORAMI<strong>EN</strong>TO NEUROLÓGICO<br />
• COMPROMISO MEDU<strong>LA</strong>R<br />
• EST<strong>EN</strong>ORRAQUIS CONGÉNITO / <strong>DE</strong>G<strong>EN</strong>ERATIVO
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS<br />
• MÍNIMO INVASIVO:<br />
– Nucleotomía percutánea<br />
• ABIERTO:<br />
– Vía Anterior:<br />
• Discectomía + Artrodesis<br />
• Disco Artificial<br />
– Vía Posterior:<br />
• Micro discectomía
NUCLEOTOMÍA PERCUTÁNEA<br />
• Indicación similar a<br />
tratamiento conservador<br />
• <strong>HNP</strong> contenidas<br />
• Acelera evolución<br />
• Buenos resultados si se<br />
indica precozmente: 70%
DISCECTOMÍA + ARTRO<strong>DE</strong>SIS<br />
• Injerto autólogo cresta ilíaca<br />
• Aloinjerto<br />
• Espaciadores intervertebrales<br />
• Hidroxiapatita<br />
• Cajas :<br />
- Carbono<br />
- Titanio<br />
- Peek<br />
• Relleno - Injerto autólogo<br />
- Sustituto óseo<br />
• Aislados<br />
• Placa anterior
DISCECTOMÍA + ARTRO<strong>DE</strong>SIS<br />
INJERTO AUTÓLOGO<br />
• Alto % consolidación<br />
• Baja subsidencia<br />
• Rara migración<br />
• Inmovilización externa<br />
• Dolor cresta ilíaca …30%
INJERTO AUTÓLOGO C. ILÍACA<br />
SMITH ROBINSON n = 104 pac.<br />
• PSEUDOARTROSIS 10 / 140 espacios 7,1%<br />
• CO<strong>LA</strong>PSO 12 / 140 espacios 8,6%<br />
• MIGRACION INJERTO 0,9%<br />
• COMPLICACIONES CRESTA ILÍACA<br />
• Dolor 5,7%<br />
• Infección 0,9%<br />
• Fractura 0,9%<br />
• Neuropraxia F.C. 0,9%<br />
SAN MARTIN , 1996
ARTRO<strong>DE</strong>SIS CON<br />
ESPACIADORES<br />
• CARBONO<br />
• TITANIO<br />
• PEEK
ESPACIADORES CARBONO AIS<strong>LA</strong>DOS<br />
+ INJERTO AUTÓLOGO<br />
• Buen % consolidación<br />
• Alta subsidencia<br />
• Menor pseudoartrosis<br />
• Buenos resultados clínicos
ESPACIADORES TITANIO AIS<strong>LA</strong>DOS<br />
+ INJERTO AUTÓLOGO<br />
• Buen % consolidación<br />
• Baja subsidencia<br />
• Menor pseudoartrosis<br />
• Buenos resultados clínicos
ESPACIADORES PEEK<br />
AIS<strong>LA</strong>DOS + SUSTITUTO ÓSEO<br />
• Bajo porcentaje de<br />
consolidación<br />
• Alto % subsidencia<br />
• Alto % pseudoartrosis<br />
• Buenos resultados<br />
clínicos
CARBONO SYNCAGE-C CERVIOS<br />
Consolidación 92.5% 91.2% 73,7%<br />
Pseudoartrosis 7.5% 8.8% 26,3%<br />
Subsidencia 46.5% 11.4% 31%<br />
Tiempo consol. 7 m 2 m 3 m<br />
ODOM<br />
excelente<br />
82.5% 88% 84%<br />
Cresta Ilíaca 0% 0% --
PEEK + FOSFATO TRICÁLCICO<br />
+ P<strong>LA</strong>CA ANTERIOR<br />
• Mejora consolidación<br />
• Menor subsidencia<br />
• Consolidación lenta<br />
• Sin aflojamiento placa<br />
• Mínima inmovilización<br />
externa
DISCO ARTIFICIAL<br />
• Mantiene movilidad<br />
• Movilidad postop.<br />
precoz<br />
• Evitar patología del<br />
nivel adyacente<br />
• Rápido retorno laboral
P.H. 55 a.<br />
8°<br />
RX POP. 8 MESES FLEXIÓN-EXT<strong>EN</strong>SIÓN<br />
C5 – C6 8 GRADOS
F.L. 43 a.<br />
-2°<br />
- 10° 8°<br />
0°<br />
RX POP. 2 MESES FLEXIÓN - EXT<strong>EN</strong>SIÓN<br />
C5 – C6 10°<br />
C6 – C7 10°
F.L. 43 a.<br />
4°<br />
3°<br />
RX POP. 13 MESES FLEXIÓN - EXT<strong>EN</strong>SIÓN<br />
C5 – C6 4°<br />
C6 – C7 3°
SPINE Volume 31, Number 24, Nov. 2006<br />
Heterotopic Ossification in Total Cervical<br />
Artificial Disc Replacement<br />
Christoph Mehren, MD,* Petr Suchomel, MD, PhD,† Frank Grochulla, MD,*<br />
Pavel Barsa, MD,† Petra Sourkova, MD,† Jan Hradil, MD,† Andreas Korge, MD,*<br />
and H. Michael Mayer, MD, PhD*<br />
• PRODISC 1 AÑO<br />
• Sin osificación: 33,8%<br />
• Osificación Grado I : 7,8%<br />
• Osificación Grado II: 39%<br />
• Osificación con restricción: 10,4%<br />
• Fusión espontánea: 9,1%
OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA<br />
Prevención<br />
• No en espacios degenerados<br />
• No en osificación LCVP<br />
• No modificar anatomía espacio<br />
• Evitar daño Longus Colli<br />
• Uso de AINES<br />
• Discos de adaptación anatómica
B. V. 51 a.<br />
RX 0 Postop.
ARTROP<strong>LA</strong>STÍA <strong>CERVICAL</strong><br />
INDICACIÓN<br />
• <strong>HNP</strong> sin degeneración ósea<br />
• No habría indicación para dos niveles :<br />
columna degenerada<br />
• No para recuperar altura<br />
• No para recuperar movilidad
EVALUACIÓN CLÍNICA<br />
Criterios ODOM<br />
• EXC<strong>EL</strong><strong>EN</strong>TE:<br />
– Sin dolor – sin limitaciones<br />
• BU<strong>EN</strong>O:<br />
– Dolor menor – mínimas limitaciones<br />
• REGU<strong>LA</strong>R :<br />
– Dolor moderado ocasional – limitaciones<br />
menores (esfuerzo mayor limitado)<br />
• MALO :<br />
– Dolor persistente – limitación funcional mayor
<strong>HNP</strong> <strong>LUMBAR</strong>
<strong>HNP</strong> Lumbar en RM<br />
en Personas Asintomáticas<br />
BOD<strong>EN</strong> et al J.B.J.S., 1990<br />
• 20% en < 60 años<br />
• 36% en > 60 años
<strong>HNP</strong> <strong>LUMBAR</strong> SINTOMÁTICA<br />
• 1 – 2 % <strong>DE</strong> POB<strong>LA</strong>CIÓN
<strong>HNP</strong> <strong>LUMBAR</strong><br />
• Historia natural favorable<br />
• Mejoría espontánea 80% en 6 semanas<br />
• 90% en 12 semanas<br />
• 80% disminuye tamaño
TRATAMI<strong>EN</strong>TO CONSERVADOR<br />
• REPOSO R<strong>EL</strong>ATIVO<br />
• MANT<strong>EN</strong>ER ACTIVIDAD<br />
• AINES – ANA – RM<br />
• ANSIOLÍTICOS – ANTI<strong>DE</strong>PRESIVOS<br />
• FISIOTERAPIA<br />
• INFILTRACIÓN FORAMINAL<br />
• NO SECU<strong>EN</strong>CIAL<br />
• KINESITERAPIA / ACTIVIDAD AERÓBICA
DISCECTOMÍA <strong>LUMBAR</strong><br />
• Debiera ser poco frecuente<br />
• Tendría criterios de selección precisos<br />
• Tendría resultados uniformes
DISCECTOMÍA <strong>LUMBAR</strong><br />
• Sin criterios uniformes para indicación<br />
• Variaciones entre 5 – 15 veces, de la<br />
cirugía por <strong>HNP</strong>, según áreas geográficas<br />
• Difícil comparación de los casos clínicos<br />
• No se considera la evolución natural
<strong>HNP</strong><br />
HISTORIA NATURAL<br />
NUCLEOTOMÍA<br />
<strong>LA</strong>SER<br />
OZONO<br />
TRATAMI<strong>EN</strong>TO CONSERVADOR<br />
TIEMPO
<strong>HNP</strong> <strong>LUMBAR</strong><br />
Indicación quirúrgica<br />
• Síndrome cauda equina<br />
• Déficit radicular progresivo<br />
• Dolor incapacitante<br />
• Mala calidad de vida<br />
• Presión mejoría rápida?<br />
• Ausencia o manejo de factores<br />
psicosociales
DISCECTOMÍA <strong>LUMBAR</strong> ABIERTA<br />
• Gold Standard<br />
• 80 – 95% buenos resultados<br />
• Alto % retorno laboral<br />
• Oswestry con buena recuperación<br />
• Pocas complicaciones<br />
• Tiempo quirúrgico y hospitalización corta<br />
• Permite otros gestos quirúrgicos<br />
Liberación canal lateral<br />
Foraminotomía
DISCECTOMÍA <strong>LUMBAR</strong> ABIERTA<br />
RESULTADOS <strong>LA</strong>RGO P<strong>LA</strong>ZO<br />
Weber, Spine 1983<br />
• Mejor resultado vs conservador a 1 año<br />
• Mejor resultado vs conservador a 4 años<br />
(diferencia menor)<br />
• Igual resultado vs conservador a 10 años
RESULTADOS <strong>DE</strong> DISCECTOMÍA<br />
• Experiencia médico / equipo<br />
Maine Lumbar Study Group, Spine 1996<br />
• Peores resultados en equipos con mayor<br />
experiencia<br />
• Menor estrictez en criterios<br />
• Mejores resultados en equipos de menor<br />
experiencia<br />
• Mayor estrictez en criterios de selección
DISCECTOMÍA <strong>LUMBAR</strong><br />
REOPERACIONES<br />
• 25.359 pacientes Finlandia<br />
• 9 años seguimiento<br />
• 18% reoperaciones<br />
Keskimalaki et al, Spine 2000<br />
• Mas en centros con mayor número de cirugías<br />
• Riesgo mayor en pacientes de neurocirugía:<br />
1.57 veces que pacientes de ortopedia
DISCECTOMÍA<br />
• PERCUTÁNEA:<br />
– Nucleotomía percutánea<br />
– Nucleoplastía<br />
– Resección con “Láser”<br />
– Ozono<br />
• MINIMAM<strong>EN</strong>TE INVASIVA:<br />
– Microdiscectomía<br />
– Discectomía endoscópica<br />
• NO HAY VALIDACIÓN<br />
• CRITERIO <strong>DE</strong> S<strong>EL</strong>ECCIÓN HETEROGÉNEO
DISCECTOMÍA ABIERTA<br />
vs<br />
MÍNIMAM<strong>EN</strong>TE INVASIVA
DISCECTOMÍA ABIERTA<br />
vs<br />
MÍNIMAM<strong>EN</strong>TE INVASIVA
• n= 873 pacientes (vs 358 casos abiertos)<br />
• Alivio síntomas igual microendoscópico /<br />
abierto<br />
• Oswestry igual ambos grupos
DISCECTOMÍA <strong>EN</strong>DOSCÓPICA<br />
• Aplicación en:<br />
– <strong>HNP</strong> extraforaminales<br />
– <strong>HNP</strong> foraminales<br />
– Laterales preforaminales no migradas<br />
• 90 % buenos resultados<br />
• Postoperatorio corto
VARIACIÓN <strong>DE</strong><br />
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS<br />
COCHRANE, SPINE, 1999<br />
• No hay diferencias en resultados con las<br />
diferentes técnicas quirúrgicas:<br />
– Abierta<br />
– Endoscópica<br />
– Microdiscectomía<br />
– Percutánea
RESULTADOS <strong>DE</strong> DISCECTOMÍA<br />
Dependen más de la<br />
S<strong>EL</strong>ECCIÓN D<strong>EL</strong> PACI<strong>EN</strong>TE<br />
que de la técnica quirúrgica
S<strong>EL</strong>ECCIÓN D<strong>EL</strong> PACI<strong>EN</strong>TE<br />
• Historia<br />
• Examen físico<br />
• Correlación clínico-imagenológica<br />
• Evolución del cuadro<br />
• Calidad de tratamiento previo<br />
• Área psicológica
ÁREA PSICOLÓGICA<br />
• Alteraciones psiquiátricas<br />
• Ansiedad – Angustia - Depresión<br />
• Relaciones familiares<br />
• Eventos vitales<br />
• Ganancia secundaria<br />
• Le sirve el dolor?<br />
• Somatización<br />
• Síndromes miofaciales
S<strong>EL</strong>ECCIÓN D<strong>EL</strong> PACI<strong>EN</strong>TE<br />
<strong>DE</strong>BE INCLUIR LOS<br />
FACTORES NO DISCALES<br />
D<strong>EL</strong> PACI<strong>EN</strong>TE<br />
(ÁREA PSICOSOCIAL)
FACTORES NO DISCALES<br />
• No son contraindicación de<br />
cirugía<br />
• Debe ser tratados en forma<br />
contemporánea<br />
• Enfoque multidisciplinario
PRONÓSTICO<br />
Anatomía Patológica<br />
• Tamaño sin relación con dolor<br />
• Buen pronóstico:<br />
– Menor índice de recidiva (2%):<br />
• Mal pronóstico:<br />
• Extruídas con anillo casi intacto<br />
• Extruídas contenidas<br />
– Alto índice de recidivas (25%):<br />
• Extruídas con ruptura masiva anillo<br />
• Dolor persistente Postop:<br />
– Hernias sin fragmento identificable<br />
( anormalidades psicométricas )<br />
Carragee, Spine 1999
REABSORCIÓN <strong>HNP</strong> <strong>LUMBAR</strong><br />
• <strong>HNP</strong> grandes extruídas / secuestradas:<br />
– Alto índice de reabsorción<br />
• <strong>HNP</strong> contenidas:<br />
– Bajo índice de reabsorción
RECIDIVA HERNIARIA<br />
• No depende de la técnica<br />
• Aproximadamente 5 – 12%<br />
• Incluso en Trat. Conservador
CANTIDAD RESECADA<br />
• RESECCIÓN AGRESIVA:<br />
– No disminuye recidiva<br />
– Aumenta dolor lumbar tardío
DISCECTOMÍA + ARTRO<strong>DE</strong>SIS<br />
• Escasa indicación<br />
• <strong>HNP</strong> altas L1 L2 – L2 L3<br />
Riesgo alto de Cauda Equina<br />
• Inestabilidad<br />
• Recidiva <strong>HNP</strong> ?
DISCECTOMÍA + ARTRO<strong>DE</strong>SIS
DISCECTOMÍA <strong>LUMBAR</strong><br />
• Con indicación quirúrgica estricta, la<br />
elección de la técnica no es relevante<br />
• La elección del paciente es lo más<br />
importante<br />
• … y difícil<br />
• Sólo en algunos tipos de <strong>HNP</strong> laterales,<br />
foraminales y extraforaminales, las<br />
técnicas endoscópicas tendrían ventaja.
Change language