GPC Conducta suicida Vol. 1 - Asociación Española de ...
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Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida I. Evaluación y Tratamiento GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIÓN MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD
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Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica<br />
<strong>de</strong> Prevención y Tratamiento<br />
<strong>de</strong> la <strong>Conducta</strong> Suicida<br />
I. Evaluación y Tratamiento<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS<br />
MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD<br />
MINISTERIO<br />
DE CIENCIA<br />
E INNOVACIÓN<br />
MINISTERIO DE<br />
SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL<br />
E IGUALDAD
Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica<br />
<strong>de</strong> Prevención y Tratamiento<br />
<strong>de</strong> la <strong>Conducta</strong> Suicida<br />
I. Evaluación y Tratamiento<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS<br />
MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD<br />
MINISTERIO<br />
DE CIENCIA<br />
E INNOVACIÓN<br />
MINISTERIO DE<br />
SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL<br />
E IGUALDAD
Esta <strong>GPC</strong> es una ayuda a la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones en la atención sanitaria. No es <strong>de</strong> obligado cumplimento ni sustituye el juicio<br />
clínico <strong>de</strong>l personal sanitario.<br />
Edición: 2011<br />
Edita: Ministerio <strong>de</strong> Ciencia e Innovación<br />
NIPO (MICINN): 477-11-052-2<br />
NIPO (MSPSI): 860-11-162-8<br />
Depósito Legal: C 1900-2011<br />
Nombre <strong>de</strong> la imprenta: Tórculo Artes Gráficas, S.A.
“Esta <strong>GPC</strong> ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III, organismo<br />
autónomo <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Ciencia e Innovación, y la Axencia <strong>de</strong> Avaliación <strong>de</strong> Tecnoloxías Sanitarias <strong>de</strong><br />
Galicia (avalia-t), en el marco <strong>de</strong> colaboración previsto en el Plan <strong>de</strong> Calidad para el Sistema Nacional <strong>de</strong><br />
Salud <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad, Política Social e Igualdad”<br />
Esta guía <strong>de</strong>be citarse:<br />
Grupo <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> la Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica <strong>de</strong> Prevención y Tratamiento <strong>de</strong> la <strong>Conducta</strong> Suicida. I. Evaluación y Tratamiento.<br />
Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica <strong>de</strong> Prevención y Tratamiento <strong>de</strong> la <strong>Conducta</strong> Suicida. Plan <strong>de</strong> Calidad para el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud<br />
<strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad, Política Social e Igualdad. Axencia <strong>de</strong> Avaliación <strong>de</strong> Tecnoloxías Sanitarias <strong>de</strong> Galicia (avalia-t); 2010.<br />
Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2010/02.<br />
MINISTERIO<br />
DE CIENCIA<br />
E INNOVACIÓN<br />
MINISTERIO DE<br />
SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL<br />
E IGUALDAD
Índice<br />
Autoría y colaboraciones 11<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r 15<br />
Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y grados <strong>de</strong> recomendación 17<br />
Recomendaciones <strong>de</strong> la <strong>GPC</strong> 19<br />
1. Introducción 25<br />
1.1. La conducta <strong>suicida</strong> 25<br />
1.2. Conceptualización 25<br />
1.3. Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong>l suicidio 28<br />
2. Alcance y Objetivos 33<br />
3. Metodología 35<br />
4. Factores asociados con la conducta <strong>suicida</strong>. Evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong>. 37<br />
4.1 Factores <strong>de</strong> riesgo 37<br />
4.1.1. Factores <strong>de</strong> riesgo individuales 39<br />
4.1.2. Factores <strong>de</strong> riesgo familiares y contextuales 43<br />
4.1.3. Otros factores <strong>de</strong> riesgo 45<br />
4.1.4. Factores precipitantes 46<br />
4.1.5. Factores protectores 46<br />
4.2. Evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> 47<br />
4.2.1. Entrevista clínica 47<br />
4.2.2. Escalas <strong>de</strong> evaluación auto y heteroaplicadas 51<br />
5. Evaluación y manejo <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>s en Atención Primaria 61<br />
5.1. Abordaje <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> en Atención Primaria 61<br />
5.2. Evaluación <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> en Atención Primaria 65<br />
5.3. Derivación <strong>de</strong> un paciente con conducta <strong>suicida</strong> 66<br />
6. Evaluación y manejo <strong>de</strong>l paciente con conducta <strong>suicida</strong> en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias 69<br />
6.1. La clasificación <strong>de</strong> pacientes (triaje) en los Servicios <strong>de</strong> Urgencias 70<br />
6.2. Evaluación <strong>de</strong>l paciente con conducta <strong>suicida</strong> en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias 73<br />
6.3. Formación <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Urgencias 80<br />
6.4. Criterios <strong>de</strong> ingreso hospitalario <strong>de</strong>l paciente con conducta <strong>suicida</strong> 81<br />
7. Tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> en Atención Especializada (Salud Mental) 87<br />
7.1. Las intervenciones psicoterapéuticas en el tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> 87<br />
7.1.1. Terapias <strong>de</strong> corte cognitivo-conductual 88<br />
7.1.2. Terapia Interpersonal 96<br />
7.1.3. Terapia familiar 98<br />
7.1.4. Terapia psicodinámica 98<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 7
7.2. Tratamiento farmacológico <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> 99<br />
7.2.1. Fármacos anti<strong>de</strong>presivos 100<br />
7.2.2. Litio 104<br />
7.2.3. Fármacos anticonvulsivantes 106<br />
7.2.4. Fármacos antipsicóticos 109<br />
7.3. Terapia electroconvulsiva 113<br />
8. Aspectos legales <strong>de</strong>l suicidio en España. 121<br />
8.1. Código Penal y suicidio 121<br />
8.2. Tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> en régimen <strong>de</strong> internamiento 122<br />
8.3. Responsabilida<strong>de</strong>s sanitarias <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l suicidio 123<br />
8.4. La confi<strong>de</strong>ncialidad y el secreto profesional en relación al suicidio 125<br />
9. Estrategias diagnósticas y terapéuticas. 129<br />
Anexos 133<br />
Anexo 1. Información para pacientes y familiares 133<br />
Anexo 2. Glosario 155<br />
Anexo 3. Abreviaturas 161<br />
Anexo 4. Conflictos <strong>de</strong> interés 163<br />
Anexo 5. Tablas 164<br />
Bibliografía 169<br />
8<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Índice <strong>de</strong> tablas, gráficos y figuras<br />
Tabla 1. Revisión <strong>de</strong> la nomenclatura <strong>de</strong> O´Carroll et al., propuesta por Silverman et al. 26<br />
Tabla 2. Clasificación <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo <strong>suicida</strong> en modificables e inmodificables 37<br />
Tabla 3. Evaluación <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> y <strong>de</strong>l riesgo<br />
<strong>de</strong> repetición 48<br />
Tabla 4. Recomendaciones <strong>de</strong> cómo, cuándo y qué preguntar sobre conducta <strong>suicida</strong> 48<br />
Tabla 5. Actitud <strong>de</strong>l clínico durante la entrevista clínica 49<br />
Tabla 6. Aspectos a recoger en la evaluación <strong>de</strong> un paciente con i<strong>de</strong>ación y/o conducta<br />
<strong>suicida</strong>s 50<br />
Tabla 7. Ítem sobre conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>l BDI 53<br />
Tabla 8. Escala SAD PERSONS para la evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio 53<br />
Tabla 9. Escala IS PATH WARM para la evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio 54<br />
Tabla 10. Ítem sobre conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> la HRSD 56<br />
Tabla 11. Instrumentos autoaplicados <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong><br />
o aspectos relacionados 56<br />
Tabla 12. Instrumentos heteroaplicados <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> o aspectos<br />
relacionados 57<br />
Tabla 13. Recomendaciones <strong>de</strong> comportamiento ante una situación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> 62<br />
Tabla 14. Recomendaciones <strong>de</strong> cómo, cuándo y qué preguntar sobre i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> 62<br />
Tabla 15. Recomendaciones <strong>de</strong> la OMS para personal <strong>de</strong> Atención Primaria sobre como<br />
manejar personas potencialmente <strong>suicida</strong>s, según su nivel <strong>de</strong> riesgo 63<br />
Tabla 16. Aspectos a recoger por parte <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> Urgencias Hospitalarias en la<br />
evaluación <strong>de</strong> un paciente con conducta <strong>suicida</strong> 76<br />
Tabla 17. Preguntas <strong>de</strong>l test Manchester Self-Harm para la conducta <strong>suicida</strong> 78<br />
Tabla 18. Comparación <strong>de</strong> la evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio por clínicos o por el test<br />
<strong>de</strong> Manchester 78<br />
Tabla 19. Criterios <strong>de</strong> ingreso hospitalario <strong>de</strong> la American Psychiatric Association 82<br />
Tabla 20. Variables asociadas con el ingreso hospitalario 83<br />
Tabla 21. Estudios <strong>de</strong> terapia cognitivo-conductual (metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al.) 89<br />
Tabla 22. Estudios <strong>de</strong> terapia dialéctico-conductual (metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al.) 91<br />
Tabla 23. Estudios <strong>de</strong> MACT (metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al.) 91<br />
Tabla 24. Estudios <strong>de</strong> terapia <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas (metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al.) 92<br />
Tabla 25. Estudios <strong>de</strong> otras terapias <strong>de</strong> corte cognitivo-conductual (metanálisis <strong>de</strong> Tarrier<br />
et al.) 92<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 9
Tabla 26. Estudios <strong>de</strong> terapias <strong>de</strong> corte cognitivo-conductual posteriores 96<br />
Tabla 27. Estudios incluidos <strong>de</strong> terapia interpersonal 97<br />
Tabla 28. Estudios incluidos <strong>de</strong> terapia psicodinámica 99<br />
Tabla 29. Estudios que evalúan el tratamiento anti<strong>de</strong>presivo sobre la conducta <strong>suicida</strong> 100<br />
Tabla 30. Uso <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos en la <strong>de</strong>presión mayor en niños y adolescentes 103<br />
Tabla 31. Estudios <strong>de</strong>l tratamiento con anticonvulsivantes en pacientes con riesgo o<br />
conducta <strong>suicida</strong>s 106<br />
Tabla 32. Estudios sobre el uso <strong>de</strong> anticonvulsivantes y riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> 108<br />
Tabla 33. Estudios incluidos <strong>de</strong> pacientes tratados con antipsicóticos <strong>de</strong> primera generación 110<br />
Tabla 34. Estudios observacionales que abordan el tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
con TEC 114<br />
Tabla 35. Diagnósticos en los que la TEC podría consi<strong>de</strong>rarse como indicación primaria 116<br />
Gráfico 1. Tasa <strong>de</strong> mortalidad por acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tráfico y suicidio en España (por<br />
100 000 habitantes) 30<br />
Gráfico 2. Tasas globales <strong>de</strong> suicidios en España (por 100 000 habitantes) y rango <strong>de</strong> edad 30<br />
Gráfico 3. Tasas globales <strong>de</strong> suicidios en España (por 100 000 habitantes) y Comunidad<br />
Autónoma en 2008 31<br />
Gráfico 4. Factores asociados a la conducta <strong>suicida</strong> 38<br />
Figura 1. Niveles <strong>de</strong> gravedad en los sistemas <strong>de</strong> triaje 71<br />
Figura 2. Preguntas a formular en el triaje ante una conducta <strong>suicida</strong> 72<br />
10<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Autoría y colaboraciones<br />
Grupo <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> la Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica <strong>de</strong><br />
Prevención y Tratamiento <strong>de</strong> la <strong>Conducta</strong> Suicida<br />
María Álvarez Ariza. Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Complexo<br />
Hospitalario Universitario <strong>de</strong> Vigo (Pontevedra).<br />
Gerardo Atienza Merino. Doctor en Medicina. Técnico <strong>de</strong> la Axencia <strong>de</strong> Avaliación <strong>de</strong><br />
Tecnoloxías Sanitarias <strong>de</strong> Galicia. Consellería <strong>de</strong> Sanida<strong>de</strong>.<br />
Celia Canedo Magariños. Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Hospital<br />
Lucus Augusti <strong>de</strong> Lugo.<br />
Manuel Castro Bouzas. Licenciado en Psicología. Psicólogo clínico. Área Sanitaria <strong>de</strong><br />
Ferrol.<br />
Jesús Combarro Mato. Licenciado en Medicina. Médico <strong>de</strong> Familia. Centro <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong><br />
Culleredo (A Coruña).<br />
Elena <strong>de</strong> las Heras Liñero. Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Complexo<br />
Hospitalario Universitario <strong>de</strong> Vigo (Pontevedra).<br />
Ernesto Ferrer Gómez <strong>de</strong>l Valle. Doctor en Medicina. Especialista en Psiquiatría.<br />
Complexo Hospitalario <strong>de</strong> Ourense.<br />
Alejandro García Caballero. Doctor en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Complexo<br />
Hospitalario <strong>de</strong> Ourense.<br />
Amparo González García. Enfermera Especialista en Salud Mental. Complexo<br />
Hospitalario <strong>de</strong> Ourense.<br />
Delia Guitián Rodríguez. Licenciada en Psicología. Psicóloga clínica. Hospital Lucus<br />
Augusti <strong>de</strong> Lugo.<br />
María <strong>de</strong>l Carmen Maceira Rozas. Licenciada en Farmacia. Técnica <strong>de</strong> la Axencia <strong>de</strong><br />
Avaliación <strong>de</strong> Tecnoloxías Sanitarias <strong>de</strong> Galicia. Consellería <strong>de</strong> Sanida<strong>de</strong>.<br />
Belén Martínez Alonso. Licenciada en Medicina. Especialista en Psiquiatría. USM.<br />
Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario Universitario <strong>de</strong> Vigo (Pontevedra).<br />
José Mazaira Castro. Licenciado en Medicina. Especialista en Psiquiatría. USM Infanto-<br />
Juvenil. Complexo Hospitalario Universitario <strong>de</strong> Santiago (A Coruña).<br />
Mª Luisa Mosteiro Álvarez. Licenciada en Medicina. Médico <strong>de</strong> Urgencias. Complexo<br />
Hospitalario <strong>de</strong> Pontevedra.<br />
Laura Pérez Mén<strong>de</strong>z. Licenciada en Psicología. Psicóloga clínica. Complexo<br />
Hospitalario <strong>de</strong> Pontevedra.<br />
Teresa Reijas Ruiz. Doctora en Psicología. Psicóloga clínica. Complexo Hospitalario <strong>de</strong><br />
Ourense.<br />
Yolanda Triñanes Pego. Licenciada en Psicología. Técnica <strong>de</strong> la Axencia <strong>de</strong> Avaliación<br />
<strong>de</strong> Tecnoloxías Sanitarias <strong>de</strong> Galicia. Consellería <strong>de</strong> Sanida<strong>de</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 11
Coordinación<br />
Ernesto Ferrer Gómez <strong>de</strong>l Valle. Coordinador general. Doctor en Medicina. Especialista<br />
en Psiquiatría. Complexo Hospitalario <strong>de</strong> Ourense.<br />
María Álvarez Ariza. Coordinadora clínica. Doctora en Medicina. Especialista en<br />
Psiquiatría. Complexo Hospitalario <strong>de</strong> Pontevedra.<br />
Gerardo Atienza Merino. Coordinador metodológico. Doctor en Medicina. Técnico <strong>de</strong><br />
la Axencia <strong>de</strong> Avaliación <strong>de</strong> Tecnoloxías Sanitarias <strong>de</strong> Galicia. Consellería <strong>de</strong> Sanida<strong>de</strong>.<br />
Colaboración<br />
Beatriz Casal Acción. Documentalista. Axencia <strong>de</strong> Avaliación <strong>de</strong> Tecnoloxías Sanitarias<br />
<strong>de</strong> Galicia. Consellería <strong>de</strong> Sanida<strong>de</strong>.<br />
Colaboración experta<br />
Enrique Baca García. Psiquiatra. Profesor Asociado <strong>de</strong> Psiquiatría, Universidad<br />
Autónoma <strong>de</strong> Madrid. Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría, Fundación Jiménez Díaz, Madrid.<br />
Carmen Senra Rivera. Doctora en Psicología. Profesora titular <strong>de</strong> Universidad.<br />
Departamento <strong>de</strong> Psicología Clínica y Psicobiología. Universidad <strong>de</strong> Santiago <strong>de</strong><br />
Compostela.<br />
Marta Medrano Varela. Médico Forense. Especialista en Medicina Legal y Forense. Jefa<br />
<strong>de</strong> Sección Clínica. Instituto <strong>de</strong> Medicina Legal <strong>de</strong> Galicia.<br />
Susana García-Baquero Borrel. Fiscal <strong>de</strong> la Fiscalía <strong>de</strong> Área <strong>de</strong> Vigo.<br />
José Ramón García Palacios. Fiscal <strong>de</strong>legado <strong>de</strong> protección <strong>de</strong> menores e incapaces <strong>de</strong><br />
la Fiscalía <strong>de</strong> Área <strong>de</strong> Vigo.<br />
Revisión externa<br />
Enric Aragonés Benaiges. Médico <strong>de</strong> Familia. Centro <strong>de</strong> Atención Primaria <strong>de</strong><br />
Constantí, Tarragona. Institut Catalá <strong>de</strong> la Salut. En representación <strong>de</strong> SEMFYC.<br />
Manuel Arrojo Romero. Psiquiatra. Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Salud Mental y Asistencia<br />
a Drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias. Servizo Galego <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>. Consellería <strong>de</strong> Sanida<strong>de</strong>. Xunta <strong>de</strong><br />
Galicia.<br />
Germán E. Berrios. Profesor <strong>de</strong> Epistemología <strong>de</strong> la Psiquiatría (emérito). Life Fellow<br />
Robinson College. Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría. Universidad <strong>de</strong> Cambridge, Reino Unido.<br />
Julio Bobes García. Psiquiatra. Catedrático <strong>de</strong> Psiquiatría. Universidad <strong>de</strong> Oviedo.<br />
Merce<strong>de</strong>s Borda Más. Psicóloga clínica. Profesora Titular <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong><br />
Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad <strong>de</strong> Sevilla. En<br />
representación <strong>de</strong> AEPCP.<br />
Rosendo Bugarín González. Médico <strong>de</strong> Familia. Centro <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Folgueiras-Calo (A<br />
Coruña). En representación <strong>de</strong> SEMES.<br />
12<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Alfredo Calcedo Barba. Psiquiatra. Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría. Hospital Gregorio Marañón<br />
(Madrid). En representación <strong>de</strong> SEPL.<br />
María Consuelo Carballal Balsa. Coordinadora <strong>de</strong> Enfermería. Servicio <strong>de</strong> Salud Mental<br />
y Asistencia a Drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias. Servizo Galego <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>. Consellería <strong>de</strong> Sanida<strong>de</strong>.<br />
Xunta <strong>de</strong> Galicia. En representación <strong>de</strong> ANESM.<br />
Ana Díaz Pérez. Psiquiatra. Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría. Hospital <strong>de</strong> la Santa Creu i<br />
Sant Pau. Barcelona.<br />
Juan L. Fernán<strong>de</strong>z Hierro. Psiquiatra. Unidad <strong>de</strong> Hospitalización Psiquiátrica «Nicolás<br />
Peña». Complexo Hospitalario Universitario <strong>de</strong> Vigo (Pontevedra).<br />
Mª Dolores Franco Fernán<strong>de</strong>z. Psiquiatra. Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría. Facultad <strong>de</strong><br />
Medicina. Sevilla. En representación <strong>de</strong> SEP.<br />
Lucas Giner Jiménez. Psiquiatra. Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría. Universidad <strong>de</strong> Sevilla.<br />
En representación <strong>de</strong> SEP.<br />
Mariano Hernán<strong>de</strong>z Monsalve. Psiquiatra. Jefe <strong>de</strong> Salud Mental <strong>de</strong>l Distrito <strong>de</strong><br />
Fuencarral (Madrid). En representación <strong>de</strong> AEN.<br />
Javier Jiménez Pietropaolo. Psicólogo. Servicio Regional <strong>de</strong> Atención Jurídica y<br />
Psicosocial <strong>de</strong> la Comunidad <strong>de</strong> Madrid. En representación <strong>de</strong> AIPIS y FEMASAM.<br />
Germán López Cortacáns. Enfermero <strong>de</strong> Salud Mental. Centro <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Salou,<br />
Tarragona. En representación <strong>de</strong> FAECAP.<br />
Raimundo Mateos Álvarez. Psiquiatra. Unidad <strong>de</strong> Psicogeriatría. Complexo<br />
Hospitalario Universitario <strong>de</strong> Santiago (CHUS), (A Coruña). En representación <strong>de</strong><br />
SEPG.<br />
Berta Moreno Küstner. Psicóloga clínica. Departamento <strong>de</strong> Personalidad, Evaluación y<br />
Tratamiento Psicológico. Universidad <strong>de</strong> Málaga. En representación <strong>de</strong> SEEP.<br />
Mario Páramo Fernán<strong>de</strong>z. Psiquiatra. Servicio Psiquiatría. Complexo Hospitalario<br />
Universitario <strong>de</strong> Santiago (CHUS), (A Coruña).<br />
Pablo Pascual Pascual. Médico <strong>de</strong> Familia. Centro <strong>de</strong> Salud Azpilagaña. Pamplona<br />
(Navarra). En representación <strong>de</strong> SEMFYC.<br />
Víctor Pérez Solá. Psiquiatra. Director <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Psiquiatría. Hospital <strong>de</strong> la Santa<br />
Creu i Sant Pau, Barcelona.<br />
Manuel Portela Romero. Médico <strong>de</strong> Familia. Centro <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Padrón (A Coruña).<br />
En representación <strong>de</strong> SEMERGEN.<br />
Francisco Rodríguez Pulido. Psiquiatra. Profesor Titular <strong>de</strong> Psiquiatría. Universidad <strong>de</strong><br />
La Laguna (Tenerife). En representación <strong>de</strong> AEN.<br />
Pilar Alejandra Saiz Martínez. Psiquiatra. Profesora Titular <strong>de</strong>l Área <strong>de</strong> Psiquiatría.<br />
Universidad Oviedo. En representación <strong>de</strong> SEPB.<br />
Carmen Senra Rivera. Psicóloga. Profesora titular <strong>de</strong> Universidad. Departamento <strong>de</strong><br />
Psicología Clínica y Psicobiología. Universidad <strong>de</strong> Santiago <strong>de</strong> Compostela.<br />
Gustavo Turecki. Psiquiatra. Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong>l Douglas Mental Health<br />
University Institute y profesor <strong>de</strong> la McGill University. Montreal (Canadá).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 13
Agra<strong>de</strong>cimientos<br />
A José Luis Iglesias Diz y Luis Iglesias Fernán<strong>de</strong>z, por las ilustraciones realizadas para<br />
el apartado <strong>de</strong> Información a pacientes, familiares y allegados.<br />
A Noemí Raña Villar, <strong>de</strong> la Axencia <strong>de</strong> Avaliación <strong>de</strong> Tecnoloxías Sanitarias <strong>de</strong> Galicia,<br />
por su labor administrativa y <strong>de</strong> gestión.<br />
Socieda<strong>de</strong>s Colaboradoras<br />
<strong>Asociación</strong> <strong>de</strong> Investigación, Prevención e Intervención <strong>de</strong>l Suicidio (AIPIS)<br />
<strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Neuropsiquiatría (AEN)<br />
<strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Psicología Clínica y Psicopatología (AEPCP)<br />
<strong>Asociación</strong> Madrileña <strong>de</strong> Amigos y Familiares <strong>de</strong> personas con Esquizofrenia (AMAFE)<br />
<strong>Asociación</strong> Nacional <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong> Salud Mental (ANESM)<br />
Fe<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> Asociaciones <strong>de</strong> Enfermería Comunitaria y Atención Primaria<br />
(FAECAP)<br />
Fe<strong>de</strong>ración Madrileña <strong>de</strong> Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAM)<br />
Sociedad <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología Psiquiátrica (SEEP)<br />
Sociedad <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia y Comunitaria (SEMFYC)<br />
Sociedad <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Urgencias y Emergencias (SEMES)<br />
Sociedad <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Atención Primaria (SEMERGEN)<br />
Sociedad <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Psicogeriatría (SEPG)<br />
Sociedad <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Psiquiatría (SEP)<br />
Sociedad <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Psiquiatría Biológica (SEPB)<br />
Sociedad <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Psiquiatría Legal (SEPL)<br />
Miembros <strong>de</strong> estas Socieda<strong>de</strong>s y Asociaciones han participado en la revisión externa <strong>de</strong><br />
la <strong>GPC</strong>.<br />
Declaración <strong>de</strong> interés: Todos los miembros <strong>de</strong>l Grupo <strong>de</strong> Trabajo, así como las personas<br />
que han participado como colaboradores expertos o en la revisión externa, han realizado<br />
la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> interés que se presenta en el Anexo 4.<br />
14<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA CONDUCTA SUICIDA Y<br />
EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA<br />
1. ¿Cuáles son los factores <strong>de</strong> riesgo más importantes asociados con la conducta<br />
<strong>suicida</strong>?<br />
2. ¿Qué factores pue<strong>de</strong>n actuar como precipitantes <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> y cuáles<br />
son factores protectores?<br />
3. ¿Cuál es el papel <strong>de</strong> la entrevista clínica en la valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong>?<br />
4. ¿Existe algún instrumento psicométrico que permita pre<strong>de</strong>cir el riesgo <strong>de</strong> futuros<br />
episodios <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>?<br />
EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA IDEACIÓN Y DE LA CONDUCTA SUICIDAS<br />
EN ATENCIÓN PRIMARIA<br />
5. ¿Cómo abordar la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> en Atención Primaria?<br />
6. ¿Cómo realizar la evaluación <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> en Atención Primaria?<br />
7. ¿Cuándo <strong>de</strong>rivar a un paciente con intento <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Atención Primaria a<br />
otro nivel asistencial?<br />
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE CON CONDUCTA SUICIDA EN EL<br />
SERVICIO DE URGENCIAS<br />
8. ¿Cómo se estratifica el nivel <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> los pacientes que acu<strong>de</strong>n a un Servicio <strong>de</strong><br />
Urgencias por una conducta <strong>suicida</strong>?<br />
9. En un paciente que acu<strong>de</strong> a un Servicio <strong>de</strong> Urgencias por una conducta <strong>suicida</strong>,<br />
¿qué otros aspectos <strong>de</strong>berían ser evaluados, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los físicos, con el fin <strong>de</strong><br />
tomar <strong>de</strong>cisiones inmediatas?<br />
10. ¿Cuál <strong>de</strong>be ser la formación <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> Urgencias en el reconocimiento,<br />
evaluación y manejo <strong>de</strong> personas con conducta <strong>suicida</strong>?<br />
11. ¿Cuáles son los criterios <strong>de</strong> ingreso hospitalario psiquiátrico <strong>de</strong> un paciente con<br />
conducta <strong>suicida</strong>?<br />
TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA<br />
(SALUD MENTAL)<br />
12. En un paciente con conducta <strong>suicida</strong> ¿existe alguna técnica psicoterapéutica<br />
indicada para su tratamiento?<br />
13. ¿Existe algún fármaco eficaz en el tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>?<br />
14. ¿Cual es la eficacia y seguridad <strong>de</strong> la terapia electroconvulsiva en el tratamiento <strong>de</strong><br />
la conducta <strong>suicida</strong>?<br />
ASPECTOS LEGALES DEL SUICIDIO EN ESPAÑA<br />
15. ¿Cuáles son los aspectos legales más importantes a la hora <strong>de</strong> abordar la conducta<br />
<strong>suicida</strong> en España?<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 15
Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y grados <strong>de</strong><br />
recomendación <strong>de</strong>l SIGN<br />
Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Metanálisis, revisiones sistemáticas <strong>de</strong> ensayos clínicos o ensayos clínicos <strong>de</strong> alta calidad con muy<br />
1++<br />
poco riesgo <strong>de</strong> sesgo.<br />
Metanálisis, revisiones sistemáticas <strong>de</strong> ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con<br />
1+<br />
poco riesgo <strong>de</strong> sesgo.<br />
1- Metanálisis, revisiones sistemáticas <strong>de</strong> ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo <strong>de</strong> sesgo.<br />
Revisiones sistemáticas <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> cohortes o <strong>de</strong> casos y controles o estudios <strong>de</strong> pruebas<br />
diagnósticas <strong>de</strong> alta calidad, estudios <strong>de</strong> cohortes o <strong>de</strong> casos y controles <strong>de</strong> pruebas diagnósticas<br />
2++<br />
<strong>de</strong> alta calidad con riesgo muy bajo <strong>de</strong> sesgo y con alta probabilidad <strong>de</strong> establecer una relación<br />
causal.<br />
Estudios <strong>de</strong> cohortes o <strong>de</strong> casos y controles o estudios <strong>de</strong> pruebas diagnósticas bien realizadas<br />
2+<br />
con bajo riesgo <strong>de</strong> sesgo y con una mo<strong>de</strong>rada probabilidad <strong>de</strong> establecer una relación causal.<br />
2- Estudios <strong>de</strong> cohortes o <strong>de</strong> casos y controles con alto riesgo <strong>de</strong> sesgo.<br />
3 Estudios no analíticos, como informes <strong>de</strong> casos y series <strong>de</strong> casos.<br />
4 Opinión <strong>de</strong> expertos.<br />
Investigación cualitativa: esta categoría incluye los estudios <strong>de</strong> metodología cualitativa y no está contemplada<br />
por SIGN. Los estudios incorporados han sido evaluados a nivel metodológico, incluyéndose en esta<br />
categoría aquellos estudios más rigurosos.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación<br />
Al menos un metanálisis, revisión sistemática <strong>de</strong> ECA, o ECA <strong>de</strong> nivel 1++, directamente aplicables<br />
A a la población diana, o evi<strong>de</strong>ncia suficiente <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> nivel 1+, directamente aplicable<br />
a la población diana y que <strong>de</strong>muestren consistencia global en los resultados.<br />
Evi<strong>de</strong>ncia suficiente <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> nivel 2++, directamente aplicable a la población diana<br />
B y que <strong>de</strong>muestren consistencia global en los resultados. Evi<strong>de</strong>ncia extrapolada <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> nivel<br />
1++ o 1+.<br />
Evi<strong>de</strong>ncia suficiente <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> nivel 2+, directamente aplicable a la población diana y<br />
C que <strong>de</strong>muestren consistencia global en los resultados. Evi<strong>de</strong>ncia extrapolada <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> nivel<br />
2++.<br />
D Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> nivel 3 o 4. Evi<strong>de</strong>ncia extrapolada <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> nivel 2+.<br />
Los estudios clasificados como 1- y 2- no <strong>de</strong>ben usarse en el proceso <strong>de</strong> elaboración <strong>de</strong><br />
recomendaciones por su alta posibilidad <strong>de</strong> sesgo.<br />
Las recomendaciones adaptadas <strong>de</strong> una <strong>GPC</strong> se señalan con el superíndice “<strong>GPC</strong>”.<br />
Q<br />
Evi<strong>de</strong>ncia extraída <strong>de</strong> estudios cualitativos relevantes y <strong>de</strong> calidad. Esta categoría no está<br />
contemplada por el SIGN.<br />
Buena práctica clínica<br />
3 1 Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso <strong>de</strong>l equipo redactor.<br />
Fuente: Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network. Forming gui<strong>de</strong>line recommendations. En: SIGN 50: A gui<strong>de</strong>line <strong>de</strong>velopeers’<br />
handbook: Edinburgh: SIGN; 2001 (1).<br />
1. En ocasiones el grupo elaborador se percata <strong>de</strong> que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis y para<br />
el cual no existe, probablemente, ninguna evi<strong>de</strong>ncia científica que lo soporte. En general estos casos están relacionados con algún aspecto <strong>de</strong>l<br />
tratamiento consi<strong>de</strong>rado buena práctica clínica y que no se cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos <strong>de</strong> buena<br />
práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evi<strong>de</strong>ncia científica sino que <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rarse<br />
únicamente cuando no existe otra manera <strong>de</strong> <strong>de</strong>stacar dicho aspecto.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 17
Recomendaciones <strong>de</strong> la <strong>GPC</strong><br />
Factores <strong>de</strong> riesgo asociados con la conducta <strong>suicida</strong> y evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong><br />
D <strong>GPC</strong><br />
3<br />
D <strong>GPC</strong><br />
Q<br />
3<br />
D <strong>GPC</strong><br />
D<br />
D <strong>GPC</strong><br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
C<br />
D<br />
C<br />
3<br />
Tras una conducta <strong>suicida</strong> se recomienda realizar siempre una a<strong>de</strong>cuada evaluación psicopatológica<br />
y social que incluya las características psicológicas y contextuales <strong>de</strong>l paciente, así como una<br />
evaluación <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo y <strong>de</strong> protección <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Los profesionales sanitarios implicados en la asistencia <strong>de</strong> pacientes con conducta <strong>suicida</strong><br />
<strong>de</strong>berán tener una a<strong>de</strong>cuada formación que les permita evaluar la presencia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo<br />
<strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> y registrar el perfil <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>l paciente.<br />
Toda la información recabada a lo largo <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong>berá ser registrada <strong>de</strong> forma<br />
a<strong>de</strong>cuada en la historia clínica.<br />
Se recomienda que los profesionales expliquen al paciente y a sus allegados el objetivo <strong>de</strong> la<br />
evaluación y su finalidad, así como que traten <strong>de</strong> implicarlos como parte activa <strong>de</strong>l proceso<br />
terapéutico.<br />
Des<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong> la entrevista clínica se <strong>de</strong>berá favorecer la comunicación <strong>de</strong> la sintomatología,<br />
sentimientos y pensamientos <strong>de</strong>l paciente asociados a la conducta <strong>suicida</strong> y facilitar que el paciente<br />
y sus allegados se impliquen en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
Es recomendable contar con la información <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> otras fuentes, como familiares,<br />
amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.<br />
Se recomienda orientar la entrevista clínica a la recogida <strong>de</strong> los datos objetivos/<strong>de</strong>scriptivos y<br />
subjetivos (narrativa <strong>de</strong>l paciente, pensamientos e i<strong>de</strong>as) y a<strong>de</strong>cuar la entrevista a los objetivos <strong>de</strong><br />
la misma: escenario y circunstancias, tiempo disponible, condiciones <strong>de</strong> la persona entrevistada y<br />
preparación <strong>de</strong>l entrevistador.<br />
La estimación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> un paciente <strong>de</strong>berá hacerse mediante el juicio clínico <strong>de</strong>l<br />
profesional, teniendo en cuenta la presencia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo y protectores.<br />
En la evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> se <strong>de</strong>berá consi<strong>de</strong>rar, principalmente:<br />
––<br />
la presencia <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio previos y el abuso <strong>de</strong> sustancias<br />
––<br />
la presencia <strong>de</strong> trastornos mentales, síntomas específicos como <strong>de</strong>sesperanza, ansiedad,<br />
agitación e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> grave (i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> muerte recurrentes todos los días, la mayor<br />
parte <strong>de</strong>l tiempo), así como eventos estresantes y disponibilidad <strong>de</strong> métodos<br />
––<br />
la evaluación <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo asociados a su repetición, enfermedad física,<br />
cronicidad, dolor o discapacidad, historia familiar <strong>de</strong> suicidio, factores sociales y ambientales<br />
y antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> suicidio en el entorno.<br />
Se recomienda no sustituir la entrevista clínica por el uso <strong>de</strong> escalas auto y heteroaplicadas,<br />
aunque éstas aportan una información complementaria en la evaluación.<br />
Dentro <strong>de</strong> las diferentes escalas, se recomiendan la Escala <strong>de</strong> Beck <strong>de</strong> <strong>de</strong>sesperanza, i<strong>de</strong>ación<br />
<strong>suicida</strong> e intencionalidad <strong>suicida</strong>. También se recomiendan los ítems <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>l<br />
Inventario <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Beck y <strong>de</strong> la Escala <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Hamilton.<br />
Aunque no validadas en España, también se recomiendan las escalas SAD PERSONS o IS PATH<br />
WARM por su facilidad <strong>de</strong> aplicación.<br />
Al valorar a un paciente con varios intentos <strong>de</strong> suicidio se recomienda tener en cuenta que cada uno<br />
pue<strong>de</strong> tener razones diferentes y por tanto cada intento <strong>de</strong>be ser evaluado <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>pendiente.<br />
Se recomienda evitar todo tipo <strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s negativas hacia las personas con conducta <strong>suicida</strong><br />
reiterada, favoreciendo una atención profesional basada en el respeto y la comprensión hacia este<br />
tipo <strong>de</strong> pacientes.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 19
Evaluación y manejo <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación y <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>s en Atención Primaria<br />
D<br />
3<br />
D<br />
3<br />
D<br />
D<br />
3<br />
3<br />
3<br />
Se recomienda la capacitación <strong>de</strong> los médicos <strong>de</strong> Atención Primaria en la evaluación y tratamiento<br />
<strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>s, implementando, en caso necesario, programas específicos<br />
acerca <strong>de</strong> su abordaje diagnóstico y psicoterapéutico.<br />
Se recomienda explorar pensamientos <strong>suicida</strong>s en los pacientes en los que se sospeche i<strong>de</strong>ación<br />
<strong>suicida</strong> y presenten factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio. Esto no aumenta el riesgo <strong>de</strong> suicidio.<br />
Se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> suicidio se formulen <strong>de</strong> forma<br />
gradual. No <strong>de</strong>berán ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas <strong>de</strong> manera cálida y empática.<br />
Si se confirma la presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> será preciso realizar preguntas específicas dirigidas<br />
a valorar la posibilidad real <strong>de</strong> suicidio (frecuencia y gravedad <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as, grado <strong>de</strong> planificación…).<br />
En caso <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> se recomienda la <strong>de</strong>rivación urgente al Servicio <strong>de</strong> Salud Mental, si:<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> trastorno mental grave<br />
––<br />
<strong>Conducta</strong> autolítica grave reciente<br />
––<br />
Plan <strong>de</strong> suicidio elaborado<br />
––<br />
Expresión <strong>de</strong> intencionalidad <strong>suicida</strong> que se mantenga al final <strong>de</strong> la entrevista<br />
––<br />
Duda sobre la gravedad <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación o riesgo <strong>de</strong> intento inmediato. En caso <strong>de</strong> estar<br />
disponible un contacto directo, consultar con el dispositivo <strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong> referencia<br />
––<br />
Situación sociofamiliar <strong>de</strong> riesgo o falta <strong>de</strong> apoyo.<br />
En caso <strong>de</strong> intento <strong>de</strong> suicidio se recomienda la <strong>de</strong>rivación urgente a un Servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
hospitalario, si:<br />
––<br />
Necesidad <strong>de</strong> tratamiento médico <strong>de</strong> las lesiones producidas, no susceptibles <strong>de</strong> ser<br />
atendidas en Atención Primaria<br />
––<br />
Intoxicación voluntaria con disminución <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conciencia o agitación (previa<br />
estabilización <strong>de</strong>l paciente).<br />
En caso <strong>de</strong> intento <strong>de</strong> suicidio, y en ausencia <strong>de</strong> los puntos anteriores, se recomienda la<br />
<strong>de</strong>rivación urgente al Servicio <strong>de</strong> Salud Mental, si:<br />
––<br />
Alta letalidad <strong>de</strong>l plan, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> su resultado<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> enfermedad mental grave<br />
––<br />
<strong>Conducta</strong> autolítica grave reciente<br />
––<br />
Intentos <strong>de</strong> suicidio previos<br />
––<br />
Situación sociofamiliar <strong>de</strong> riesgo o <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> apoyo<br />
––<br />
Duda sobre la gravedad <strong>de</strong>l intento o riesgo <strong>de</strong> repetición.<br />
En caso <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación o conducta <strong>suicida</strong> se podría consi<strong>de</strong>rar la <strong>de</strong>rivación preferente al<br />
Servicio <strong>de</strong> Salud Mental (en el plazo <strong>de</strong> una semana) cuando no estén presentes ninguno <strong>de</strong><br />
los criterios anteriores <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación inmediata y se cumplan todas las circunstancias siguientes:<br />
––<br />
Alivio tras la entrevista<br />
––<br />
Intención <strong>de</strong> control <strong>de</strong> impulsos <strong>suicida</strong>s<br />
––<br />
Aceptación <strong>de</strong>l tratamiento y medidas <strong>de</strong> contención pactadas<br />
––<br />
Apoyo sociofamiliar efectivo.<br />
Toda la información <strong>de</strong>l paciente será recogida en la historia clínica, así como la justificación<br />
razonada <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación.<br />
Se recomienda, una vez producido un episodio <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>, una a<strong>de</strong>cuada comunicación<br />
entre el Servicio <strong>de</strong> Salud Mental y el médico <strong>de</strong> Atención Primaria.<br />
20<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Evaluación y manejo <strong>de</strong>l paciente con conducta <strong>suicida</strong> en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
3<br />
3<br />
D<br />
3<br />
3<br />
3<br />
3<br />
D<br />
3<br />
3<br />
3<br />
D <strong>GPC</strong><br />
Se recomienda que todos los pacientes que acudan a un Servicio <strong>de</strong> Urgencias por una conducta<br />
<strong>suicida</strong> sean catalogados en el triaje <strong>de</strong> tal forma que se asegure su atención <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la primera<br />
hora <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su llegada.<br />
Se propone la versión breve <strong>de</strong>l cuestionario <strong>de</strong> Horowitz para ser formulado por el personal<br />
encargado <strong>de</strong>l triaje en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias a aquellas personas que acu<strong>de</strong>n por conducta<br />
<strong>suicida</strong> y en las que no existe una afectación grave <strong>de</strong> su condición física.<br />
Los profesionales no especializados en Salud Mental <strong>de</strong>berían recibir una a<strong>de</strong>cuada formación en<br />
la evaluación <strong>de</strong> pacientes que acu<strong>de</strong>n por una conducta <strong>suicida</strong>.<br />
La formación <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> Urgencias en la atención a pacientes con conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>bería<br />
incluir aquellos aspectos consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> su competencia, entre otros:<br />
––<br />
Evaluación <strong>de</strong>l estado y capacidad mental <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> su estado <strong>de</strong> ánimo<br />
––<br />
Habilida<strong>de</strong>s en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio inmediato<br />
––<br />
Conocimiento básico <strong>de</strong> las condiciones médico-legales <strong>de</strong> las situaciones <strong>de</strong> urgencia.<br />
La evaluación <strong>de</strong>l paciente con conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>berá realizarse en un ambiente <strong>de</strong> privacidad,<br />
confi<strong>de</strong>ncialidad y respeto.<br />
Durante su estancia en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong>berán adoptarse todas aquellas medidas<br />
disponibles <strong>de</strong> seguridad que impidan la fuga y la auto o heteroagresividad.<br />
El médico <strong>de</strong> Urgencias Hospitalarias, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> valorar la alteración <strong>de</strong> la condición física <strong>de</strong>l<br />
paciente con conducta <strong>suicida</strong>, <strong>de</strong>berá realizar siempre una evaluación psicopatológica y social<br />
básica.<br />
En la valoración <strong>de</strong> un paciente con conducta <strong>suicida</strong> se recomienda la evaluación sistemática <strong>de</strong><br />
la presencia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo y la recogida <strong>de</strong> las características más relevantes <strong>de</strong>l intento <strong>de</strong><br />
suicidio, preferiblemente mediante formatos estandarizados y documentando correctamente toda<br />
la información en la historia clínica.<br />
Se recomienda que los pacientes con un intento <strong>de</strong> suicidio sean valorados por un psiquiatra,<br />
cuando así lo consi<strong>de</strong>re el médico <strong>de</strong> Urgencias Hospitalarias. En ocasiones, esta evaluación<br />
podría diferirse, <strong>de</strong>rivándose con carácter preferente a una consulta <strong>de</strong> Salud Mental.<br />
La <strong>de</strong>rivación al psiquiatra <strong>de</strong>berá realizarse cuando el paciente esté plenamente consciente y<br />
pueda llevarse a cabo una a<strong>de</strong>cuada valoración psicopatológica.<br />
Se recomienda la mejora en las siguientes áreas <strong>de</strong> atención a las personas con conducta <strong>suicida</strong>:<br />
––<br />
Comunicación entre pacientes y profesionales<br />
––<br />
Empatía<br />
––<br />
Acceso a la asistencia sanitaria especializada<br />
––<br />
Información sobre la conducta <strong>suicida</strong> a pacientes, cuidadores y público en general.<br />
La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> hospitalizar o no a un paciente tras una conducta <strong>suicida</strong> es habitualmente un<br />
proceso complejo. Se recomienda tener en cuenta principalmente los siguientes factores:<br />
––<br />
La repercusión médico-quirúrgica <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
––<br />
El riesgo <strong>suicida</strong> inmediato <strong>de</strong>l paciente<br />
––<br />
Necesidad <strong>de</strong> un tratamiento más intensivo <strong>de</strong>l trastorno mental <strong>de</strong> base<br />
––<br />
Existencia <strong>de</strong> apoyo social y familiar efectivo.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 21
Tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> en Atención Especializada (Salud Mental)<br />
Recomendaciones generales<br />
3<br />
3<br />
Se recomienda abordar la conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva amplia, en la que se valoren<br />
<strong>de</strong> forma integral las intervenciones farmacológicas, psicoterapéuticas y psicosociales <strong>de</strong> las que<br />
el paciente pueda beneficiarse y contar con la implicación <strong>de</strong> los profesionales sanitarios <strong>de</strong> los<br />
distintos niveles asistenciales.<br />
Es recomendable promover la formación <strong>de</strong> una alianza terapéutica sólida entre el paciente y el<br />
profesional y contar con el apoyo <strong>de</strong>l entorno <strong>de</strong>l paciente, como parte fundamental <strong>de</strong>l proceso<br />
terapéutico.<br />
Intervenciones psicoterapéuticas<br />
3<br />
B<br />
B<br />
B<br />
B<br />
B<br />
B<br />
Las técnicas psicoterapéuticas juegan un importante papel en el tratamiento <strong>de</strong> los pacientes con<br />
conducta <strong>suicida</strong>, por lo que se recomienda garantizar su disponibilidad para aquellas personas<br />
que las necesiten.<br />
De modo general, en los pacientes con conducta <strong>suicida</strong> se recomiendan los tratamientos<br />
psicoterapéuticos <strong>de</strong> corte cognitivo-conductual con una frecuencia semanal, al menos al inicio<br />
<strong>de</strong>l tratamiento.<br />
La psicoterapia empleada <strong>de</strong>bería incidir siempre sobre algún aspecto concreto <strong>de</strong>l espectro<br />
<strong>suicida</strong> (autolesiones, i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, <strong>de</strong>sesperanza o conductas <strong>suicida</strong>s).<br />
En adultos se recomiendan los tratamientos cognitivo-conductuales basados en sesiones<br />
individuales, aunque pue<strong>de</strong> valorarse la inclusión <strong>de</strong> sesiones grupales como complemento <strong>de</strong>l<br />
tratamiento individual.<br />
En adultos con diagnóstico <strong>de</strong> trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar <strong>de</strong> forma<br />
preferente la terapia dialéctico-conductual, aunque también podrían valorarse otras técnicas<br />
psicoterapéuticas.<br />
En adolescentes, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l tratamiento psicoterapéutico específico (terapia dialécticoconductual<br />
en trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad y terapia cognitivo conductual en <strong>de</strong>presión<br />
mayor), se recomienda valorar las terapias cognitivo-conductuales en formato grupal.<br />
La terapia interpersonal se recomienda en adultos con conducta <strong>suicida</strong>, en mayores <strong>de</strong> 60 años<br />
con <strong>de</strong>presión e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> y en adolescentes con riesgo <strong>suicida</strong>.<br />
Tratamiento farmacológico (Anti<strong>de</strong>presivos)<br />
A<br />
A<br />
A<br />
D <strong>GPC</strong><br />
C<br />
Para el tratamiento farmacológico <strong>de</strong> pacientes adultos con <strong>de</strong>presión mayor que presentan<br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> se recomienda preferentemente el tratamiento con anti<strong>de</strong>presivos <strong>de</strong>l grupo ISRS.<br />
En mayores <strong>de</strong> 60 años con <strong>de</strong>presión mayor y conducta <strong>suicida</strong> se recomienda el seguimiento<br />
mantenido en el tiempo junto con el empleo <strong>de</strong> terapia combinada (ISRS + terapia interpersonal).<br />
En adolescentes con <strong>de</strong>presión mayor e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> se recomienda el empleo <strong>de</strong> la terapia<br />
combinada (fluoxetina + terapia cognitivo-conductual).<br />
Se recomienda el empleo <strong>de</strong> ansiolíticos al inicio <strong>de</strong>l tratamiento con anti<strong>de</strong>presivos en pacientes<br />
con <strong>de</strong>presión mayor e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> que a<strong>de</strong>más experimenten ansiedad o agitación.<br />
En pacientes con trastorno bipolar e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> no se recomienda el uso <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos<br />
en monoterapia, sino acompañados <strong>de</strong> un estabilizador <strong>de</strong>l ánimo.<br />
Tratamiento farmacológico (Litio)<br />
A<br />
Se recomienda el tratamiento con litio en pacientes adultos con trastorno bipolar que presentan<br />
conducta <strong>suicida</strong>, ya que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> su efecto estabilizador <strong>de</strong> ánimo aña<strong>de</strong> una potencial acción<br />
anti<strong>suicida</strong>.<br />
22<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
B<br />
D<br />
En pacientes adultos con trastorno <strong>de</strong>presivo mayor y conducta <strong>suicida</strong> reciente se recomienda<br />
valorar la asociación <strong>de</strong> litio al tratamiento anti<strong>de</strong>presivo.<br />
Cuando se consi<strong>de</strong>re necesario finalizar el tratamiento con litio <strong>de</strong>berá hacerse <strong>de</strong> forma gradual,<br />
al menos durante dos semanas.<br />
Tratamiento farmacológico (Fármacos anticonvulsivantes)<br />
C<br />
C<br />
C<br />
C<br />
En el tratamiento con anticonvulsivantes <strong>de</strong>l trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad se recomienda<br />
utilizar como fármaco <strong>de</strong> primera elección la carbamazepina para controlar el riesgo <strong>de</strong> conducta<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
En pacientes con trastorno bipolar y riesgo <strong>de</strong> suicidio que precisen tratamiento con<br />
anticonvulsivantes, se recomienda el tratamiento con ácido valproico o carbamazepina <strong>de</strong> forma<br />
continuada.<br />
En pacientes con epilepsia y riesgo <strong>suicida</strong>, se recomienda el tratamiento con topiramato o<br />
carbamazepina.<br />
Se recomienda la vigilancia <strong>de</strong> los pacientes con epilepsia que están siendo tratados con<br />
gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina, ya que pue<strong>de</strong> aumentar el riesgo <strong>de</strong> conducta<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
Tratamiento farmacológico (Fármacos antipsicóticos)<br />
A<br />
Se recomienda el uso <strong>de</strong> clozapina en el tratamiento <strong>de</strong> pacientes adultos con diagnóstico <strong>de</strong><br />
esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos y con alto riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>, para reducir el<br />
riesgo <strong>de</strong> comportamientos <strong>suicida</strong>s.<br />
Terapia electroconvulsiva<br />
3<br />
3<br />
C<br />
D <strong>GPC</strong><br />
D <strong>GPC</strong><br />
La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> utilizar terapia electrocovulsiva <strong>de</strong>bería tomarse <strong>de</strong> forma compartida con el<br />
paciente, teniendo en cuenta factores como el diagnóstico, tipo y gravedad <strong>de</strong> los síntomas,<br />
historia clínica, balance riesgo/beneficio, opciones alternativas y preferencias <strong>de</strong>l paciente. En<br />
todos los casos se <strong>de</strong>berá obtener el consentimiento informado por escrito.<br />
Se recomienda que la terapia electroconvulsiva sea administrada siempre por un profesional<br />
experimentado, tras una evaluación física y psiquiátrica y en un entorno hospitalario.<br />
Se recomienda la terapia electroconvulsiva en aquellos pacientes con <strong>de</strong>presión mayor grave en<br />
los que exista la necesidad <strong>de</strong> una rápida respuesta <strong>de</strong>bido a la presencia <strong>de</strong> alta intencionalidad<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
En algunas circunstancias, la terapia electroconvulsiva podría emplearse en casos <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación o<br />
conducta <strong>suicida</strong> en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar con<br />
episodios maniacos o mixtos.<br />
La terapia electroconvulsiva estaría indicada también en adolescentes con <strong>de</strong>presión mayor<br />
grave y persistente, con conductas que pongan en peligro su vida o que no respondan a otros<br />
tratamientos.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 23
1. Introducción<br />
1.1. La conducta <strong>suicida</strong><br />
El suicidio representa un grave problema <strong>de</strong> Salud Pública con alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un millón <strong>de</strong><br />
muertes anuales en todo el mundo (2, 3) o, dicho <strong>de</strong> otra manera, cada año se <strong>suicida</strong>n 14,5<br />
personas <strong>de</strong> cada 100 000 (4). A<strong>de</strong>más, sus repercusiones en el entorno son muy importantes,<br />
ya que las vidas <strong>de</strong> los allegados se ven profundamente afectadas a nivel emocional, social y<br />
económico. En este sentido, los costes económicos asociados al suicidio se han estimado en<br />
EE.UU. en unos 25 000 millones <strong>de</strong> dólares anuales, entre gastos directos e indirectos (4, 5).<br />
Es por ello <strong>de</strong> gran importancia la adopción <strong>de</strong> medidas y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estrategias<br />
encaminadas a la disminución <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>. Des<strong>de</strong> la Unión Europea se han<br />
promovido iniciativas, como la Mental Health Promotion and Mental Disor<strong>de</strong>r Prevention<br />
(6), don<strong>de</strong> la prevención <strong>de</strong>l suicidio se consi<strong>de</strong>ra una <strong>de</strong> las áreas <strong>de</strong> intervención. En<br />
España, la Estrategia <strong>de</strong> Salud Mental elaborada en 2007 (7) contempló entre sus objetivos<br />
la prevención <strong>de</strong>l suicidio y la evaluación <strong>de</strong> acciones específicas para disminuir las tasas<br />
<strong>de</strong> suicidio en grupos <strong>de</strong> riesgo.<br />
1.2. Conceptualización<br />
En 1976, la Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud (OMS) <strong>de</strong>finió el suicidio como “un acto con<br />
resultado letal, <strong>de</strong>liberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su<br />
resultado letal y a través <strong>de</strong>l cual preten<strong>de</strong> obtener los cambios <strong>de</strong>seados” y el parasuicidio,<br />
como “un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda <strong>de</strong> otros, una persona se<br />
autolesiona o ingiere sustancias con la finalidad <strong>de</strong> conseguir cambios a través <strong>de</strong> las<br />
consecuencias actuales o esperadas sobre su estado físico” (8).<br />
En la actualidad se consi<strong>de</strong>ra que el suicidio se mueve a lo largo <strong>de</strong> un continuum<br />
<strong>de</strong> diferente naturaleza y gravedad, que va <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación (i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> la muerte como<br />
<strong>de</strong>scanso, <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> muerte e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>) hasta la gradación conductual creciente<br />
(amenazas, gestos, tentativas y suicidio consumado).<br />
La conceptualización <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> es compleja y algunos <strong>de</strong> los términos<br />
utilizados resultan poco operativos, tanto para la investigación como para la práctica<br />
clínica, por lo que ha sido necesaria la elaboración <strong>de</strong> <strong>de</strong>finiciones más precisas que<br />
intentan concretar diferentes aspectos (9, 10). Los criterios <strong>de</strong> clasificación <strong>de</strong> la conducta<br />
<strong>suicida</strong> <strong>de</strong> Diekstra (11) diferencian entre suicidio, intento <strong>de</strong> suicidio y parasuicidio, en<br />
función <strong>de</strong> si el resultado <strong>de</strong> la conducta es mortal o no y <strong>de</strong> la gravedad <strong>de</strong> dicha conducta.<br />
Por su parte, O´Carroll et al. (12) plantearon una nomenclatura <strong>de</strong> los pensamientos y<br />
conductas relacionadas con el suicidio, adoptada por el National Institute of Mental Health<br />
(NIMH) <strong>de</strong> EE.UU. y consi<strong>de</strong>rada como una <strong>de</strong> las más operativas. En ella se diferencia<br />
entre i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, conducta instrumental, intento <strong>de</strong> suicidio y suicidio consumado.<br />
Posteriormente se han publicado varios artículos sobre la a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> la terminología<br />
empleada para el suicidio, concluyéndose que, aunque no se recoge toda la complejidad<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 25
<strong>de</strong>l fenómeno, el uso <strong>de</strong> una nomenclatura común facilita la comunicación, la formación y<br />
la investigación en suicidio.<br />
En 2007, Silverman et al. (13, 14) propusieron una revisión <strong>de</strong> la nomenclatura <strong>de</strong><br />
O`Carroll et al. en la que intentaron incluir aquellos aspectos clave <strong>de</strong> diferentes <strong>de</strong>finiciones<br />
propuestas con anterioridad, como: el resultado <strong>de</strong> la conducta, la entidad <strong>de</strong>l acto, el grado<br />
<strong>de</strong> intencionalidad y el conocimiento o conciencia <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> dicha conducta<br />
(15). En esta nueva propuesta se añadió una categoría <strong>de</strong>nominada comunicación <strong>suicida</strong>,<br />
que incluye la amenaza y el plan <strong>suicida</strong>, y a<strong>de</strong>más, el término conducta instrumental se<br />
cambió por el <strong>de</strong> amenaza <strong>suicida</strong> (tabla 1).<br />
Tabla 1. Revisión <strong>de</strong> la nomenclatura <strong>de</strong> O´Carroll et al., propuesta por Silverman et al.<br />
I<strong>de</strong>ación<br />
<strong>suicida</strong><br />
a. Sin intencionalidad <strong>suicida</strong><br />
b. Con grado in<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> intencionalidad<br />
c. Con alguna intencionalidad <strong>suicida</strong><br />
1. Casual<br />
2. Transitoria<br />
3. Pasiva<br />
4. Activa<br />
5. Persistente<br />
Comunicación<br />
<strong>suicida</strong>*<br />
<strong>Conducta</strong><br />
<strong>suicida</strong>*<br />
a. Sin intencionalidad <strong>suicida</strong>:<br />
1. Verbal o no verbal, pasiva o activa (Amenaza Suicida, Tipo I)<br />
2. Propuesta <strong>de</strong> un método con el que llevar a cabo una autolesión (Plan Suicida, Tipo I)<br />
b. Con grado in<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> intencionalidad<br />
1. Verbal o no verbal, pasiva o activa (Amenaza Suicida, Tipo II)<br />
2. Propuesta <strong>de</strong> un método con el que llevar a cabo una autolesión (Plan Suicida, Tipo II)<br />
c. Con alguna intencionalidad <strong>suicida</strong><br />
1. Verbal o no verbal, pasiva o activa (Amenaza Suicida, Tipo III)<br />
2. Propuesta <strong>de</strong> un método con el que llevar a cabo una autolesión (Plan Suicida,<br />
Tipo III)<br />
a. Sin intencionalidad <strong>suicida</strong><br />
1. Sin lesiones (Autolesión, Tipo I)<br />
2. Con lesiones (Autolesión, Tipo II)<br />
3. Con resultado fatal (Muerte autoinfligida no intencionada)<br />
b. Con grado in<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> intencionalidad<br />
1. Sin lesiones (<strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong> no <strong>de</strong>terminada, Tipo I)<br />
2. Con lesiones (<strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong> no <strong>de</strong>terminada, Tipo II)<br />
3. Con resultado fatal (Muerte autoinfligida con intencionalidad in<strong>de</strong>terminada)<br />
c. Con alguna intencionalidad <strong>suicida</strong><br />
1. Sin lesiones (Intento <strong>de</strong> suicidio, Tipo I)<br />
2. Con lesiones (Intento <strong>de</strong> suicidio, Tipo II)<br />
3. Con resultado fatal (Suicidio consumado)<br />
*Clasificación adicional para Comunicación y <strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong>:<br />
– Foco intrapersonal: obtención <strong>de</strong> cambios en el estado interno (evasión/liberación)<br />
– Foco interpersonal: obtención <strong>de</strong> cambios en el estado externo (afecto/control)<br />
– Foco mixto<br />
Fuente: elaboración propia a partir <strong>de</strong> Silverman et al. (13, 14).<br />
26<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Silverman et al. (13, 14) añadieron los tipos I, II y III con el fin <strong>de</strong> intentar simplificar la<br />
terminología e incluir todas las permutaciones y combinaciones posibles <strong>de</strong> las diferentes<br />
variables clínicas. Así, se consi<strong>de</strong>ra comunicación <strong>suicida</strong> Tipo I cuando no existe<br />
intencionalidad <strong>suicida</strong>, Tipo II cuando existe un grado in<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> intencionalidad<br />
y Tipo III cuando existe alguna intencionalidad. La conducta <strong>suicida</strong> se clasifica <strong>de</strong> Tipo I<br />
si no provoca lesiones y <strong>de</strong> Tipo II si provoca lesiones.<br />
Las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> esta terminología son las siguientes:<br />
––<br />
I<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>: pensamientos sobre el suicidio (cogniciones).<br />
––<br />
Comunicación <strong>suicida</strong>: acto interpersonal en el que se transmiten pensamientos,<br />
<strong>de</strong>seos o intencionalidad <strong>de</strong> acabar con la propia vida, para los que existe evi<strong>de</strong>ncia<br />
implícita o explícita <strong>de</strong> que este acto <strong>de</strong> comunicación no supone por sí mismo una<br />
conducta <strong>suicida</strong>. La comunicación <strong>suicida</strong> es un punto intermedio entre la i<strong>de</strong>ación<br />
<strong>suicida</strong> (cogniciones) y la conducta <strong>suicida</strong>. En esta categoría se incluyen aquellas<br />
comunicaciones verbales o no verbales, que pue<strong>de</strong>n tener intencionalidad, pero no<br />
producen lesiones. Existen dos tipos <strong>de</strong> comunicación <strong>suicida</strong>:<br />
••<br />
Amenaza <strong>suicida</strong>: acto interpersonal, verbal o no verbal, que podría pre<strong>de</strong>cir una<br />
posible conducta <strong>suicida</strong> en el futuro cercano.<br />
••<br />
Plan <strong>suicida</strong>: es la propuesta <strong>de</strong> un método con el que llevar a cabo una conducta<br />
<strong>suicida</strong> potencial.<br />
––<br />
<strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong>: conducta potencialmente lesiva y autoinflingida, en la que hay<br />
evi<strong>de</strong>ncia implícita o explícita <strong>de</strong> que:<br />
a. La persona <strong>de</strong>sea utilizar la aparente intención <strong>de</strong> morir con alguna finalidad.<br />
b. La persona presenta algún grado, <strong>de</strong>terminado o no, <strong>de</strong> intención <strong>de</strong> acabar con<br />
su vida.<br />
La conducta <strong>suicida</strong> pue<strong>de</strong> no provocar lesiones, provocarlas <strong>de</strong> diferente gravedad e,<br />
incluso, producir la muerte. Se consi<strong>de</strong>ra conducta <strong>suicida</strong>:<br />
••<br />
Autolesión/gesto <strong>suicida</strong>: conducta potencialmente lesiva autoinfligida para la<br />
que existe evi<strong>de</strong>ncia, implícita o explícita, <strong>de</strong> que la persona no tiene la intención<br />
<strong>de</strong> matarse. La persona <strong>de</strong>sea utilizar la aparente intencionalidad <strong>de</strong> morir con<br />
alguna finalidad. Este tipo <strong>de</strong> conducta pue<strong>de</strong> no provocar lesiones, provocar<br />
lesiones o provocar la muerte (muerte autoinfligida no intencionada).<br />
••<br />
<strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong> no <strong>de</strong>terminada: conducta con grado in<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong><br />
intencionalidad <strong>suicida</strong> que pue<strong>de</strong> resultar sin lesiones, con lesiones o causar la<br />
muerte (muerte autoinfligida con grado in<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> intencionalidad).<br />
••<br />
Intento <strong>de</strong> suicidio: conducta potencialmente lesiva autoinfligida y sin resultado<br />
fatal, para la que existe evi<strong>de</strong>ncia, implícita o explícita, <strong>de</strong> intencionalidad<br />
<strong>de</strong> provocarse la muerte. Dicha conducta pue<strong>de</strong> provocar o no lesiones,<br />
in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la letalidad <strong>de</strong>l método.<br />
• • Suicidio: muerte autoinfligida con evi<strong>de</strong>ncia implícita o explícita <strong>de</strong> que la<br />
persona tenía intencionalidad <strong>de</strong> autoprovocarse la muerte.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 27
En esta Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica (<strong>GPC</strong>) se adoptará la nomenclatura propuesta por<br />
Silverman et al. (13, 14).<br />
1.3. Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong>l suicidio<br />
En la actualidad, el suicidio se sitúa entre las quince primeras causas <strong>de</strong> muerte en el mundo<br />
y en algunos países es la segunda causa en el grupo <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> 10 a 24 años y la tercera en<br />
los <strong>de</strong> 15 a 44. Su ten<strong>de</strong>ncia es ascen<strong>de</strong>nte, estimándose que en 2020 la cifra <strong>de</strong> suicidios<br />
consumados será <strong>de</strong> 1,53 millones (3). Sin embargo, los diferentes procedimientos <strong>de</strong><br />
registro, así como los valores sociales y las prácticas culturales <strong>de</strong> cada país probablemente<br />
tienen efecto en el registro <strong>de</strong> <strong>de</strong>funciones y pue<strong>de</strong>n conducir a errores <strong>de</strong> cuantificación<br />
<strong>de</strong>l suicidio (2, 16).<br />
En los estudios <strong>de</strong> autopsia psicológica, la presencia <strong>de</strong> trastornos mentales se<br />
objetiva en alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> las personas que consuman el suicidio (2, 17-19), siendo<br />
los trastornos más frecuentemente asociados, la <strong>de</strong>presión, el abuso <strong>de</strong> sustancias, los<br />
trastornos psicóticos, los trastornos <strong>de</strong> la personalidad y los trastornos <strong>de</strong> ansiedad, entre<br />
otros (2, 20). En este sentido es importante <strong>de</strong>stacar las previsiones <strong>de</strong>l estudio ESEMeD<br />
(European Study of the Epi<strong>de</strong>miology of Mental Disor<strong>de</strong>rs) que nos muestra que un 14,7%<br />
<strong>de</strong> la población europea presentará un trastorno afectivo a lo largo <strong>de</strong> su vida (casi un 20%<br />
en el caso <strong>de</strong> España), el 14,5% un trastorno <strong>de</strong> ansiedad y un 5,2% un trastorno por abuso<br />
<strong>de</strong> alcohol (21, 22).<br />
A pesar que la autopsia psicológica se consi<strong>de</strong>ra el mejor método <strong>de</strong> estudio <strong>de</strong>l<br />
suicidio consumado, los datos sobre trastornos mentales relacionados con suicidios<br />
proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> ellas están sujetos a sesgos producidos por la recogida retrospectiva <strong>de</strong><br />
los datos, la ten<strong>de</strong>ncia a atribuir trastornos mentales a las personas que se <strong>suicida</strong>n, el<br />
condicionamiento <strong>de</strong> la información ofrecida por los familiares por la búsqueda <strong>de</strong> una<br />
explicación al suicidio y, en algunos casos, la recogida <strong>de</strong> la información <strong>de</strong> familiares no<br />
directos (23, 24).<br />
Por otra parte, diversos estudios <strong>de</strong>stacan la asociación <strong>de</strong>l suicidio con diferentes<br />
factores <strong>de</strong> riesgo psicosocial, como estar separado o sin pareja, las pérdidas personales, el<br />
abandono en la infancia, la historia previa <strong>de</strong> intento <strong>suicida</strong> o <strong>de</strong> suicidio en la familia o la<br />
existencia <strong>de</strong> situaciones vitales estresantes (2, 3, 16, 25, 26).<br />
Factores socio<strong>de</strong>mográficos<br />
––<br />
Región o país: las tasas más altas <strong>de</strong> suicidio a nivel mundial se encuentran en Lituania<br />
y Rusia (51,6 y 43,1 por 100 000 habitantes), y las más bajas en Azerbaiyán, Kuwait<br />
y Filipinas (1,1, 2,0 y 2,1 por 100 000 habitantes). En Europa, el suicidio es la décima<br />
causa <strong>de</strong> muerte siendo los países <strong>de</strong> Europa Oriental los que presentan mayores<br />
tasas (16). También se observan altas tasas en los países nórdicos, lo que apunta a una<br />
posible influencia <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> horas <strong>de</strong> luminosidad (2).<br />
– – Género: la proporción <strong>de</strong> suicidios hombre/mujer es <strong>de</strong> 4:1 en países occi<strong>de</strong>ntales<br />
(4) y entre 3:1 y 7,5:1 en el resto <strong>de</strong>l mundo (18). Dos excepciones serían India y<br />
China, en don<strong>de</strong> no hay claras diferencias respecto al género (1,3:1 en la India y 0,9:1<br />
en China) (18). Aunque las tasas son menores en las mujeres que en los hombres,<br />
28<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
existe un mismo patrón <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> cada país, <strong>de</strong> manera que aquellos con altas tasas <strong>de</strong><br />
suicidio masculino, presentan también altas tasas <strong>de</strong> suicidio femenino (16).<br />
––<br />
Edad: aunque proporcionalmente las tasas <strong>de</strong> suicidio son más altas entre las personas <strong>de</strong><br />
edad, dada la distribución <strong>de</strong>mográfica, el número absoluto <strong>de</strong> casos registrados es mayor<br />
entre los menores <strong>de</strong> 45 años, fenómeno que parece existir en todos los continentes y que<br />
no está correlacionado con los niveles <strong>de</strong> industrialización o riqueza (3). Sin embargo,<br />
tanto el suicidio consumado como el intento <strong>de</strong> suicidio son raros antes <strong>de</strong> la<br />
pubertad, probablemente por la inmadurez cognitiva <strong>de</strong>l individuo (27). En Europa,<br />
el suicidio en jóvenes ha ido aumentando entre 1980 y 2000, multiplicándose por<br />
cuatro su tasa (16).<br />
––<br />
Raza: podrían existir patrones <strong>de</strong> suicidio según la raza, con menores tasas entre los<br />
hispanos y afroamericanos que entre los europeos, especialmente los caucásicos que<br />
doblan las tasas observadas en otras razas. Sin embargo, en la actualidad se observa<br />
un aumento en las tasas <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong> los afroamericanos <strong>de</strong> EE.UU. (2, 4).<br />
––<br />
Religión: podría actuar como factor protector, ya que las tasas más elevadas <strong>de</strong><br />
suicidio se encuentran entre los ateos, siendo menores en los practicantes <strong>de</strong> distintas<br />
religiones: budistas, cristianos, hinduistas y musulmanes (28).<br />
Si los suicidios consumados representan alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un millón <strong>de</strong> casos al año, los<br />
intentos <strong>de</strong> suicidio podrían ser 10 o 20 veces más numerosos, lo que traducido a tiempo<br />
equivale a una tentativa <strong>suicida</strong> cada tres segundos y un suicidio consumado cada cuarenta<br />
segundos (4). Respecto a la edad y al sexo existen importantes diferencias entre el suicidio<br />
consumado y los intentos <strong>de</strong> suicidio. Así, mientras el primero suele producirse en hombres<br />
mayores <strong>de</strong> 65 años, los intentos son más habituales entre las mujeres jóvenes (3, 29).<br />
El suicidio en España<br />
Según datos <strong>de</strong>l Instituto Nacional <strong>de</strong> Estadística (INE) (30), en España se <strong>suicida</strong>n nueve<br />
personas al día, siendo los varones (78,31%) más <strong>de</strong>l triple que las mujeres (22,56%).<br />
Aunque las tasas <strong>de</strong> suicidio se sitúan entre las más bajas <strong>de</strong> Europa (4), hasta el año 2003<br />
parecía existir en nuestro país una evolución ascen<strong>de</strong>nte. Sin embargo, a partir <strong>de</strong> 2004 la<br />
ten<strong>de</strong>ncia es estable o <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte, al igual que en Europa (16, 31) (gráfico 1).<br />
En Europa mueren cada año 58 000 personas por suicidio, 7000 más que por acci<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> tráfico (32). Si en España comparamos ambas causas <strong>de</strong> muerte a lo largo <strong>de</strong> los últimos<br />
años, po<strong>de</strong>mos comprobar una disminución importante <strong>de</strong> los fallecimientos por acci<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> tráfico mientras que las tasas <strong>de</strong> suicidio se mantuvieron similares (gráfico 1), llegando<br />
a ser en el año 2008 la primera causa <strong>de</strong> muerte no natural.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 29
Gráfico 1. Tasa <strong>de</strong> mortalidad por acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tráfico y suicidio en España (por 100 000 habitantes)<br />
Fuente: datos <strong>de</strong>l Instituto Nacional <strong>de</strong> Estadística (30). Las tasas son referidas al Padrón Municipal a 1 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> cada año.<br />
Elaboración propia.<br />
Los datos recogidos por el INE (30) muestran que el comportamiento <strong>suicida</strong> en España<br />
sigue las pautas <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong>l mundo (4), produciéndose la mayoría <strong>de</strong> los suicidios en la<br />
población <strong>de</strong> sexo masculino y aumentando su tasa conforme aumenta la edad (gráfico 2).<br />
Gráfico 2. Tasas globales <strong>de</strong> suicidios en España (por 100 000 habitantes) y rango <strong>de</strong> edad<br />
Fuente: datos <strong>de</strong>l Instituto Nacional <strong>de</strong> Estadística (30).<br />
Elaboración propia.<br />
30<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Analizando los datos por Comunida<strong>de</strong>s Autónomas (CCAA), las que presentan mayores<br />
tasas por 100 000 habitantes son Galicia y Asturias (10,60 y 10,46), mientras que Ceuta y<br />
Madrid presentan las tasas más bajas (2,58 y 2,84) (gráfico 3).<br />
Respecto a los intentos <strong>de</strong> suicidio, en España se cifran entre 50-90 por 100 000<br />
habitantes/año, aunque las cifras reales son difíciles <strong>de</strong> estimar por la dificultad <strong>de</strong> la<br />
recogida <strong>de</strong> datos (32). El método más frecuente es la intoxicación medicamentosa, con<br />
una inci<strong>de</strong>ncia anual <strong>de</strong> intoxicaciones agudas en medio extrahospitalario <strong>de</strong> 28/100 000<br />
habitantes (33) y <strong>de</strong> 170/100 000 habitantes en medio hospitalario (34).<br />
Gráfico 3. Tasas globales <strong>de</strong> suicidios en España (por 100 000 habitantes) y Comunidad Autónoma en 2008<br />
Fuente: datos <strong>de</strong>l Instituto Nacional <strong>de</strong> Estadística (30).<br />
Elaboración propia.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 31
2. Alcance y Objetivos<br />
Esta Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica <strong>de</strong> Prevención y Tratamiento <strong>de</strong> la <strong>Conducta</strong> Suicida se<br />
enmarca <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> elaboración <strong>de</strong> Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica basadas en la<br />
evi<strong>de</strong>ncia para la ayuda a la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones clínicas en el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud,<br />
puesto en marcha por el Plan <strong>de</strong> Calidad <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad.<br />
Consi<strong>de</strong>ramos que la elaboración <strong>de</strong> una <strong>GPC</strong> sobre los diferentes aspectos <strong>de</strong><br />
la conducta <strong>suicida</strong> ayudará a la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones sobre su manejo, a disminuir la<br />
variabilidad en la práctica clínica y, en consecuencia, a mejorar la salud y la calidad <strong>de</strong> vida<br />
<strong>de</strong> la población.<br />
Los principales usuarios a los que va dirigida esta guía son todos aquellos profesionales<br />
sanitarios implicados en el manejo <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, así como los propios pacientes,<br />
sus familiares y allegados.<br />
Objetivos <strong>de</strong> la Guía:<br />
––<br />
Mejorar la atención sanitaria prestada a los pacientes con conducta <strong>suicida</strong>.<br />
––<br />
Ofrecer recomendaciones al profesional sanitario sobre aspectos <strong>de</strong> evaluación,<br />
tratamiento y <strong>de</strong> prevención.<br />
––<br />
Ayudar a los pacientes, familiares y allegados, elaborando información específicamente<br />
dirigida a ellos.<br />
––<br />
Desarrollar indicadores que puedan utilizarse para evaluar la calidad asistencial.<br />
Alcance <strong>de</strong> la Guía:<br />
––<br />
Los grupos diana serán aquellos adolescentes o adultos que presenten i<strong>de</strong>ación o<br />
conducta <strong>suicida</strong>s.<br />
––<br />
La guía cubrirá la atención que estos pacientes puedan esperar recibir <strong>de</strong> los<br />
profesionales sanitarios, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada.<br />
––<br />
Áreas que no serán abordadas por la <strong>GPC</strong>: 1) el tratamiento somático <strong>de</strong>l episodio<br />
<strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>; 2) los tratamientos no incluidos en la cartera <strong>de</strong> servicios; 3) la<br />
organización <strong>de</strong> los servicios asistenciales; 4) los aspectos éticos y morales.<br />
Estructura <strong>de</strong> la Guía<br />
Debido a su extensión, la Guía se ha estructurado en dos partes:<br />
Primera parte: Aborda fundamentalmente aspectos relacionados con la evaluación y el<br />
tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>:<br />
––<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
––<br />
Evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> nuevos episodios <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong><br />
––<br />
Manejo <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación y la conducta <strong>suicida</strong>s en Atención Primaria<br />
––<br />
Evaluación <strong>de</strong>l paciente con conducta <strong>suicida</strong> en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 33
––<br />
Opciones <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>:<br />
••<br />
Intervenciones psicoterapéuticas<br />
••<br />
Manejo farmacológico<br />
••<br />
Terapia electroconvulsiva<br />
––<br />
Herramientas <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión clínica:<br />
••<br />
Criterios <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación a salud Mental<br />
••<br />
Criterios <strong>de</strong> hospitalización.<br />
––<br />
Aspectos legales <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Segunda parte: aborda aspectos preventivos <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>:<br />
––<br />
El cribado <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> en pacientes <strong>de</strong> riesgo<br />
––<br />
Medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>:<br />
••<br />
en la población general<br />
••<br />
en pacientes mayores<br />
••<br />
en niños y adolescentes<br />
••<br />
en otros grupos <strong>de</strong> riesgo<br />
––<br />
Intervención en familiares y allegados <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un suicidio<br />
––<br />
Programas formativos <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
––<br />
Aplicación en la práctica clínica <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> prevención.<br />
34<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
3. Metodología<br />
La metodología empleada para elaborar la <strong>GPC</strong>, se recoge en el Manual Metodológico <strong>de</strong><br />
Elaboración <strong>de</strong> <strong>GPC</strong> en el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud (35).<br />
Los pasos seguidos fueron los siguientes:<br />
––<br />
Constitución <strong>de</strong>l grupo elaborador <strong>de</strong> la Guía, integrado por dos técnicos <strong>de</strong> la<br />
Axencia <strong>de</strong> Avaliación <strong>de</strong> Tecnoloxías Sanitarias <strong>de</strong> Galicia (avalia-t) expertos en<br />
metodología y por doce profesionales sanitarios (grupo clínico): cinco psiquiatras,<br />
cuatro psicólogos, un médico <strong>de</strong> familia, un médico <strong>de</strong> Urgencias Hospitalarias y<br />
un profesional <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> Salud Mental.<br />
––<br />
Formulación <strong>de</strong> las preguntas clínicas siguiendo el formato PICO: Paciente/<br />
Intervención/Comparación/Outcome o resultado.<br />
––<br />
Búsqueda bibliográfica en bases <strong>de</strong> datos: 1) especializadas en revisiones sistemáticas,<br />
como la Cochrane Library Plus y la base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l NHS Centre for Reviews and<br />
Dissemination (HTA, DARE y NHSEED); 2) especializadas en Guías <strong>de</strong> práctica<br />
clínica y otros recursos <strong>de</strong> síntesis, como TRIP (Turning Research into Practice),<br />
National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse o GuiaSalud; 3) generales, como Medline (Pubmed),<br />
EMBASE (Ovid), ISI WEB, IBECS (Índice Bibliográfico en Ciencias <strong>de</strong> la Salud)<br />
e IME (Índice médico español), o especializadas como PsycINFO. Idiomas: inglés,<br />
francés, español, italiano y portugués. Se realizó una primera búsqueda bibliográfica<br />
sin límite temporal <strong>de</strong> todas las <strong>GPC</strong>s existentes en las principales bases <strong>de</strong> datos<br />
bibliográficas, evaluándose su calidad metodológica. En una segunda fase, se realizó<br />
una búsqueda sistemática <strong>de</strong> estudios originales (ECA, estudios observacionales,<br />
estudios <strong>de</strong> pruebas diagnósticas, etc.) en las bases <strong>de</strong> datos seleccionadas, mediante<br />
una estrategia <strong>de</strong> búsqueda y unos criterios <strong>de</strong> inclusión y exclusión y una posterior<br />
búsqueda manual <strong>de</strong> la bibliografía incluida en los artículos seleccionados.<br />
––<br />
Evaluación <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> los estudios y resumen <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia para cada pregunta,<br />
siguiendo las recomendaciones <strong>de</strong> SIGN (Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network).<br />
––<br />
Formulación <strong>de</strong> recomendaciones basada en la “evaluación formal” o “juicio<br />
razonado” <strong>de</strong> SIGN. La clasificación <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia y la graduación <strong>de</strong> las<br />
recomendaciones se realizó mediante el sistema <strong>de</strong> SIGN. Las recomendaciones<br />
controvertidas o con ausencia <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia se resolvie ron por consenso informal<br />
<strong>de</strong>l grupo elaborador.<br />
––<br />
Los colaboradores expertos participaron en la <strong>de</strong>limitación <strong>de</strong> las preguntas<br />
clínicas y en la revisión <strong>de</strong> diferentes apartados <strong>de</strong> la Guía y sus recomendaciones.<br />
Los revisores externos participaron en la revisión <strong>de</strong>l borrador <strong>de</strong> la Guía, siendo<br />
representantes propuestos por las diferentes socieda<strong>de</strong>s científicas y asociaciones<br />
relacionadas con la conducta <strong>suicida</strong> (ver la relación en el apartado <strong>de</strong> Autoría) y<br />
por profesionales <strong>de</strong> reconocido prestigio a propuesta <strong>de</strong>l grupo elaborador.<br />
– – Tanto los miembros <strong>de</strong>l grupo elaborador, como los colaboradores expertos y los<br />
revisores externos <strong>de</strong> la guía <strong>de</strong>clararon los posibles conflictos <strong>de</strong> interés (Anexo 4).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 35
––<br />
En http://www.guiasalud.es está disponible <strong>de</strong> forma <strong>de</strong>tallada toda la información<br />
con el proceso metodológico <strong>de</strong> la <strong>GPC</strong> (estrategias <strong>de</strong> búsquedas bibliográficas,<br />
fichas <strong>de</strong> lectura crítica <strong>de</strong> los estudios seleccionados, tablas <strong>de</strong> síntesis <strong>de</strong> la<br />
evi<strong>de</strong>ncia, etc.).<br />
– – Está prevista una actualización <strong>de</strong> la guía cada tres años, o en un plazo <strong>de</strong> tiempo<br />
inferior si aparece nueva evi<strong>de</strong>ncia científica que pueda modificar algunas <strong>de</strong> las<br />
recomendaciones ofrecidas en esta guía. Las actualizaciones se realizarán sobre la<br />
versión electrónica <strong>de</strong> la guía, disponible en la web <strong>de</strong> GuiaSalud.<br />
36<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
4. Factores asociados con la conducta<br />
<strong>suicida</strong>. Evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong>.<br />
Preguntas a respon<strong>de</strong>r:<br />
• ¿Cuáles son los factores <strong>de</strong> riesgo más importantes asociados con la conducta <strong>suicida</strong>?<br />
• ¿Qué factores pue<strong>de</strong>n actuar como precipitantes <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> y cuáles son factores<br />
protectores?<br />
• ¿Cuál es el papel <strong>de</strong> la entrevista clínica en la valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong>?<br />
• ¿Existe algún instrumento psicométrico que permita pre<strong>de</strong>cir el riesgo <strong>de</strong> futuros episodios<br />
<strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>?<br />
4.1 Factores <strong>de</strong> riesgo<br />
La i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los factores que aumentan o disminuyen el nivel <strong>de</strong> riesgo <strong>suicida</strong> es<br />
<strong>de</strong> gran importancia por la estrecha relación que guardan con dicha conducta (36). El nivel<br />
<strong>de</strong> riesgo aumenta proporcionalmente al número <strong>de</strong> factores presentes, si bien algunos<br />
tienen un peso específico mayor que otros (2, 36).<br />
La estimación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> se realiza mediante el juicio clínico <strong>de</strong>l profesional,<br />
valorando los factores que concurren <strong>de</strong> modo particular en cada persona, en un momento<br />
<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> su vida y ante eventos estresantes específicos (36, 37).<br />
Los factores <strong>de</strong> riesgo pue<strong>de</strong>n clasificarse en modificables e inmodificables. Los<br />
primeros se relacionan con factores sociales, psicológicos y psicopatológicos y pue<strong>de</strong>n<br />
modificarse clínicamente. Los factores inmodificables se asocian al propio sujeto o al grupo<br />
social al que pertenece y se caracterizan por su mantenimiento en el tiempo y porque su<br />
cambio es ajeno al clínico (38) (tabla 2).<br />
Tabla 2. Clasificación <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo <strong>suicida</strong> en modificables e inmodificables<br />
Modificables<br />
Trastorno afectivo<br />
Esquizofrenia<br />
Trastorno <strong>de</strong> ansiedad<br />
Abuso <strong>de</strong> sustancias<br />
Trastorno <strong>de</strong> personalidad<br />
Otros trastornos mentales<br />
Salud física<br />
Dimensiones psicológicas<br />
Inmodificables<br />
Heredabilidad<br />
Sexo<br />
Edad:<br />
- Adolescentes y adultos jóvenes<br />
- Edad geriátrica<br />
Estado civil<br />
Situación laboral y económica<br />
Creencias religiosas<br />
Apoyo social<br />
<strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong> previa<br />
Fuente: elaboración propia a partir <strong>de</strong>l libro “Suicidio y psiquiatría. Recomendaciones preventivas y <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong>l comportamiento<br />
<strong>suicida</strong> (38).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 37
Otra clasificación <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> se pue<strong>de</strong> realizar<br />
encuadrándolos en distintos campos, como el biológico, el psicológico, el social, el familiar<br />
o el ambiental (4, 39), <strong>de</strong> la misma manera que el esquema planteado en la Guía <strong>de</strong><br />
Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia, aunque modificado (27) (gráfico 4).<br />
Gráfico 4. Factores asociados a la conducta <strong>suicida</strong><br />
Factores<br />
individuales<br />
Trastornos mentales<br />
Factores psicológicos<br />
Intentos previos <strong>de</strong> suicidio e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
Edad<br />
Sexo<br />
Factores genéticos y biológicos<br />
Enfermedad física o discapacidad<br />
• Depresión<br />
• T. bipolar<br />
• T. psicóticos<br />
• T. abuso alcohol/sustancias<br />
• T. ansiedad<br />
• T. conducta alimentaria<br />
• T. personalidad, impulsividad, agresión<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo<br />
asociados a la<br />
conducta <strong>suicida</strong><br />
Historia familiar previa <strong>de</strong> suicidio<br />
Eventos vitales estresantes<br />
Factores<br />
familiares y<br />
contextuales<br />
Factores sociofamiliares<br />
y ambientales<br />
• Apoyo sociofamiliar<br />
• Nivel socioeconómico, educativo<br />
y situación laboral<br />
• Etnia<br />
• Religión<br />
Exposición (efecto “contagio”)<br />
Otros<br />
factores<br />
Historia <strong>de</strong> maltrato físico o abuso sexual<br />
Orientación sexual<br />
Acoso por parte <strong>de</strong> iguales (adolescentes)<br />
Fácil acceso a armas/medicamentos/tóxicos<br />
38<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
4.1.1. Factores <strong>de</strong> riesgo individuales<br />
Trastornos mentales<br />
El suicidio se asocia con frecuencia a la presencia <strong>de</strong> trastornos mentales (2, 18, 19).<br />
Depresión mayor<br />
Es el trastorno mental más comúnmente asociado con la conducta<br />
<strong>suicida</strong>, suponiendo un riesgo <strong>de</strong> suicidio 20 veces mayor respecto a la<br />
población general (40). Aparece en todos los rangos <strong>de</strong> edad (2, 4, 18,<br />
19, 27, 36, 41, 42), aunque existe un mayor riesgo cuando su comienzo<br />
es entre los 30 y los 40 años (4). La OMS asume que entre el 65-90%<br />
<strong>de</strong> los suicidios e intentos <strong>de</strong> suicidio se relacionan con algún grado<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>presión (4).<br />
Esta asociación <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong>presivos con el riesgo<br />
<strong>de</strong> suicidio se ha mostrado estadísticamente significativa, sobre<br />
todo en poblaciones <strong>de</strong> edad avanzada y más en mujeres que en<br />
hombres, aunque para este último análisis el número <strong>de</strong> estudios<br />
fue pequeño (26).<br />
Trastorno bipolar<br />
Entre un 25-50% <strong>de</strong> los pacientes con trastorno bipolar realizan un<br />
intento <strong>de</strong> suicidio (40, 41). El riesgo es mayor al inicio <strong>de</strong>l trastorno<br />
y cuando existen comorbilida<strong>de</strong>s asociadas (2, 40, 41), siendo 15 veces<br />
mayor en estos casos que en la población general (36, 40).<br />
Trastornos psicóticos<br />
Los pacientes diagnosticados <strong>de</strong> esquizofrenia presentan mayor<br />
riesgo <strong>de</strong> suicidio (2, 18, 27, 36, 40-43), fundamentalmente los<br />
hombres jóvenes durante la primera etapa <strong>de</strong> la enfermedad, los<br />
pacientes con recaídas crónicas y en los primeros meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
un alta hospitalaria (2, 4, 36, 40, 41). El riesgo <strong>de</strong> suicidio en estos<br />
pacientes es 30-40 veces mayor que para la población general y se<br />
estima que entre el 25-50% <strong>de</strong> todas las personas con esquizofrenia<br />
harán un intento <strong>de</strong> suicidio a lo largo <strong>de</strong> su vida (40). Sin embargo,<br />
<strong>de</strong>bido a que este trastorno es poco frecuente en la población<br />
general (≈ 1%), no contribuye <strong>de</strong> forma importante en la tasa <strong>de</strong><br />
suicidio global.<br />
Los pacientes con alucinaciones auditivas no tienen un mayor<br />
riesgo <strong>de</strong> suicidio que otros pacientes psicóticos. Sin embargo, dado<br />
que algunos parecen actuar en respuesta a dichas alucinaciones,<br />
es importante i<strong>de</strong>ntificarlas y evaluarlas en el contexto <strong>de</strong> otras<br />
características clínicas (36).<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos tipos<br />
<strong>de</strong> estudios<br />
2++<br />
Metanálisis<br />
estudios 1+<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos tipos<br />
<strong>de</strong> estudios<br />
2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos tipos<br />
<strong>de</strong> estudios<br />
2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2+<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 39
Trastornos <strong>de</strong> ansiedad<br />
Pue<strong>de</strong>n asociarse con tasas elevadas <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, tentativas<br />
y suicidio consumado (4, 36). Sin embargo, no está <strong>de</strong>mostrado si los<br />
trastornos <strong>de</strong> ansiedad representan factores <strong>de</strong> riesgo in<strong>de</strong>pendientes<br />
o si se asocian a otras comorbilida<strong>de</strong>s, como la <strong>de</strong>presión, el abuso <strong>de</strong><br />
sustancias y los trastornos <strong>de</strong> personalidad (40).<br />
Trastornos <strong>de</strong> la conducta alimentaria<br />
En un estudio se observó que una <strong>de</strong> cada cuatro mujeres con<br />
trastornos <strong>de</strong> la conducta alimentaria (especialmente cuando se<br />
acompañaban <strong>de</strong> comorbilida<strong>de</strong>s, como <strong>de</strong>presión o ansiedad) tenían<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación o conducta <strong>suicida</strong>s, lo que supone una tasa<br />
cuatro veces superior a la <strong>de</strong> la población femenina general (40).<br />
Dentro <strong>de</strong> estos trastornos, la anorexia nerviosa es la que presenta un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> suicidio (2, 36, 44), sobre todo en mujeres durante la<br />
adolescencia tardía (40, 44).<br />
Abuso <strong>de</strong> alcohol y <strong>de</strong> otras sustancias<br />
Ejerce un papel muy significativo ya que uno <strong>de</strong> cada cuatro <strong>suicida</strong>s<br />
presenta abuso <strong>de</strong> alcohol o <strong>de</strong> otras sustancias (4). No es sólo un<br />
factor <strong>de</strong> riesgo sino también un factor precipitante, existiendo una<br />
asociación estadísticamente significativa con la conducta <strong>suicida</strong> (26).<br />
Las estimaciones sugieren que el riesgo <strong>de</strong> suicidio es seis veces mayor<br />
en las personas con abuso <strong>de</strong> alcohol que en la población general (40)<br />
y este abuso suele asociarse con otros procesos comórbidos (2, 4, 18,<br />
26, 27, 36, 40-43) y en general, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> años <strong>de</strong> enfermedad (4).<br />
Trastornos <strong>de</strong> personalidad<br />
Los que se asocian con más frecuencia son el trastorno <strong>de</strong><br />
personalidad antisocial y el trastorno límite <strong>de</strong> personalidad (40),<br />
fundamentalmente si hay presencia <strong>de</strong> trastornos comórbidos (18,<br />
36, 40, 43). El riesgo <strong>de</strong> suicidio para las personas con trastornos <strong>de</strong><br />
personalidad límite es un 4-8% superior al <strong>de</strong> la población general.<br />
Factores psicológicos<br />
Las variables psicológicas que pue<strong>de</strong>n estar asociadas a la conducta<br />
<strong>suicida</strong> son: la impulsividad, el pensamiento dicotómico, la rigi<strong>de</strong>z<br />
cognitiva, la <strong>de</strong>sesperanza, la dificultad <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas,<br />
la sobregeneralización en el recuerdo autobiográfico (45) y el<br />
perfeccionismo (46). Estos factores varían en función <strong>de</strong> la edad,<br />
aunque hay dos <strong>de</strong> especial importancia, la <strong>de</strong>sesperanza y la rigi<strong>de</strong>z<br />
cognitiva (40).<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 1+<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
40<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La <strong>de</strong>sesperanza se consi<strong>de</strong>ra el factor psicológico más influyente<br />
en relación con el riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> (2, 4, 18, 19, 36, 40), ya que<br />
el 91% <strong>de</strong> los pacientes con conducta <strong>suicida</strong> expresan <strong>de</strong>sesperanza<br />
en la escala <strong>de</strong> Beck (4).<br />
Existen estudios que muestran que las preocupaciones <strong>de</strong><br />
perfeccionismo, socialmente visto como autocrítica, la preocupación<br />
por los errores y las dudas acerca <strong>de</strong> las acciones, se correlacionan con<br />
la ten<strong>de</strong>ncia al suicidio (46). Los pacientes con trastornos mentales<br />
y conducta <strong>suicida</strong> presentan temperamentos y personalida<strong>de</strong>s<br />
específicas, distintas <strong>de</strong> los que no la presentan. Entre los rasgos<br />
<strong>de</strong> personalidad más importantes para la conducta <strong>suicida</strong> está la<br />
presencia <strong>de</strong> agresividad, impulsividad, ira, irritabilidad, hostilidad y<br />
ansiedad. La <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> estos rasgos pue<strong>de</strong>n ser marcadores útiles<br />
<strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio (47).<br />
Intentos previos <strong>de</strong> suicidio e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
La i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> y la presencia <strong>de</strong> planificación aumentan<br />
consi<strong>de</strong>rablemente el riesgo <strong>de</strong> suicidio (18).<br />
Los intentos previos son el predictor más fuerte <strong>de</strong> riesgo <strong>suicida</strong><br />
(2, 4, 18, 27, 36, 40). Durante los seis primeros meses e incluso durante<br />
el primer año <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l intento, el riesgo aumenta entre 20-30<br />
veces (4). La población con mayor riesgo <strong>de</strong> suicidio consumado<br />
por tentativas previas son los ancianos (2, 43), <strong>de</strong>bido a la mayor<br />
intencionalidad, métodos más letales y menor probabilidad <strong>de</strong><br />
sobrevivir a las secuelas físicas <strong>de</strong>l intento (40).<br />
Datos <strong>de</strong> un metanálisis (26) muestran como los intentos previos<br />
son el factor más importante <strong>de</strong> los cinco estudiados (<strong>de</strong>presión, abuso<br />
<strong>de</strong> alcohol/sustancias, situación laboral o estado civil). Por otro lado,<br />
conforme la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> se alarga en el tiempo sin acompañarse<br />
<strong>de</strong> intentos ni planes, disminuye el riesgo <strong>de</strong> suicidio (18).<br />
Edad<br />
Los momentos con más riesgo <strong>de</strong> intentos y <strong>de</strong> suicidios consumados<br />
a lo largo <strong>de</strong> la vida son la adolescencia y la edad avanzada (2, 4,<br />
18, 27, 36, 40-42, 48), teniendo en cuenta que antes <strong>de</strong> la pubertad<br />
la tentativa y el suicidio son excepcionales <strong>de</strong>bido a la inmadurez<br />
cognitiva <strong>de</strong> la persona (27). Dentro <strong>de</strong> estos grupos, los ancianos<br />
presentan tasas <strong>de</strong> suicidio tres veces superiores a los adolescentes<br />
<strong>de</strong>bido, entre otros factores, a que usan métodos más letales (4).<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 1+<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 41
Sexo<br />
En líneas generales, los hombres presentan mayores tasas <strong>de</strong> suicidios<br />
consumados y las mujeres mayor número <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio (18,<br />
27, 36, 40, 41, 44). Sin embargo, en China e India, las tasas son similares<br />
entre hombres y mujeres, <strong>de</strong>bido posiblemente a la baja condición<br />
social y a otros factores asociados a las mujeres (44).<br />
También a nivel mundial los hombres presentan métodos más<br />
letales que las mujeres (40, 44), y como en el caso anterior, China e<br />
India presentan excepciones: China con la ingestión <strong>de</strong> plaguicidas e<br />
India con el suicidio a lo bonzo (18, 44).<br />
Factores genéticos y biológicos<br />
En la población general la conducta <strong>suicida</strong> se asocia con una<br />
disfunción <strong>de</strong>l sistema serotoninérgico central, habiéndose<br />
encontrado bajos niveles <strong>de</strong> serotonina y <strong>de</strong> metabolitos en el líquido<br />
cefalorraquí<strong>de</strong>o <strong>de</strong> pacientes que se habían <strong>suicida</strong>do. A<strong>de</strong>más, existe<br />
una correspon<strong>de</strong>ncia directa entre bajos niveles <strong>de</strong> la serotonina y<br />
escaso control <strong>de</strong> impulsos. Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista biológico, los<br />
factores relevantes en relación con la conducta <strong>suicida</strong> serían aquellos<br />
que reducen la actividad serotoninergica, como: 1) factores genéticos:<br />
polimorfismos en el gen <strong>de</strong> la enzima triptófano hidroxilasa-TPH (2,<br />
4, 18, 27, 36, 44, 49) o <strong>de</strong>l gen <strong>de</strong>l receptor 5-HT2A36; 2) factores<br />
bioquímicos: bajos niveles <strong>de</strong> proteína trasportadora <strong>de</strong> serotonina<br />
(50), bajos niveles <strong>de</strong> monoamino oxidasa en sangre (49), altos niveles<br />
<strong>de</strong> receptores 5-HT 1A y 5-HT 2A postsinápticos (49), bajos niveles<br />
<strong>de</strong> colesterol en sangre (2) o una disminución <strong>de</strong>l ácido homovalínico<br />
en el líquido cefalorraquí<strong>de</strong>o (27, 44). Por otro lado, dos marcadores<br />
se han asociado <strong>de</strong> forma significativa con la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>: ambos<br />
resi<strong>de</strong>n en los genes GRIA3 y GRIK2 y codifican los receptores<br />
ionotrópicos <strong>de</strong>l glutamato (27, 51).<br />
Un estudio realizado por Baca-García et al. (52) encontró tres<br />
polimorfismos <strong>de</strong> un solo nucleótido <strong>de</strong> tres genes (rs10944288,<br />
HTR1E; hCV8953491, GABRP y rs707216, ACTN2) que clasificaron<br />
correctamente el 67% <strong>de</strong> los intentos <strong>de</strong> suicidio y los no intentos en<br />
un total <strong>de</strong> 277 individuos.<br />
Estudios realizados en gemelos sugieren que hasta un 45% <strong>de</strong><br />
las diferencias encontradas en la conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> los gemelos son<br />
explicadas por factores genéticos. Estas estimaciones <strong>de</strong> heredabilidad<br />
<strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> son similares a las encontradas en otros<br />
trastornos mentales, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar (40).<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2+<br />
Revisión<br />
narrativa 4<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
42<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Enfermedad física o discapacidad<br />
El dolor en una enfermedad crónica, la pérdida <strong>de</strong> movilidad, la<br />
<strong>de</strong>sfiguración, así como otras formas <strong>de</strong> discapacidad o un mal<br />
pronóstico <strong>de</strong> la enfermedad (cáncer, sida, etc), se relacionan<br />
con mayor riesgo <strong>de</strong> suicidio (2, 4, 18, 36, 42, 43). La enfermedad<br />
física está presente en el 25% <strong>de</strong> los suicidios y en el 80% cuando<br />
hablamos <strong>de</strong> personas <strong>de</strong> edad avanzada, aunque el suicidio rara<br />
vez se produce sólo por una enfermedad física, sin asociarse a<br />
trastornos mentales (4).<br />
Los enfermos <strong>de</strong> cáncer presentan similar prevalencia <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> que la población general aunque con mayores tasas<br />
<strong>de</strong> suicidio (53).<br />
Respecto al virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana (VIH),<br />
la tasa <strong>de</strong> suicidios ha disminuido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la introducción <strong>de</strong> los<br />
antirretrovirales y actualmente es comparable con la <strong>de</strong> otras<br />
afecciones crónicas, siendo un 2-4% más elevada que en la población<br />
general (32).<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes 2++<br />
Revisión<br />
narrativa 4<br />
4.1.2. Factores <strong>de</strong> riesgo familiares y contextuales<br />
Historia familiar <strong>de</strong> suicidio<br />
Los antece<strong>de</strong>ntes familiares <strong>de</strong> suicidio aumentan el riesgo <strong>de</strong><br />
conducta <strong>suicida</strong> (2, 4, 36, 40, 44), especialmente en el género femenino<br />
(2, 18) y cuando el intento o el suicidio consumado se han producido<br />
en un familiar <strong>de</strong> primer grado (44). La mayor concordancia se<br />
produce entre gemelos monocigóticos (4, 36, 40).<br />
Estudios realizados en niños adoptados mostraron que aquellos<br />
que llevaron a cabo un suicidio tenían frecuentemente parientes<br />
biológicos que también lo habían hecho (4). Sin embargo, los<br />
aspectos no biológicos <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> también tienen un<br />
papel importante, ya que los hijos adoptados suelen acoger el rol <strong>de</strong><br />
la familia <strong>de</strong> adopción, tanto más cuanto antes se ha producido dicha<br />
adopción (36).<br />
Eventos vitales estresantes<br />
Situaciones estresantes como pérdidas personales (divorcio,<br />
separación, muertes), pérdidas financieras (pérdidas <strong>de</strong> dinero o <strong>de</strong><br />
trabajo), problemas legales y acontecimientos negativos (conflictos<br />
y relaciones interpersonales), pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes <strong>de</strong> una<br />
conducta <strong>suicida</strong> en personas que presentan otros factores <strong>de</strong> riesgo<br />
(2, 4, 18, 27, 40, 43).<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
Estudio casos<br />
y controles<br />
2+<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 43
Factores sociofamiliares y ambientales<br />
Apoyo sociofamiliar<br />
Se ha observado una asociación estadísticamente significativa entre<br />
no tener cónyuge o pareja y la conducta <strong>suicida</strong>, aunque la fuerza<br />
<strong>de</strong> esta asociación es menor que para la <strong>de</strong>presión o el abuso <strong>de</strong><br />
alcohol (26).<br />
Asi, la conducta <strong>suicida</strong> es más frecuente entre individuos<br />
solteros, divorciados, que viven solos o carecen <strong>de</strong> apoyo social (4, 36,<br />
40-42) y principalmente en los hombres, en los primeros meses <strong>de</strong> la<br />
pérdida (separación, divorcio o viu<strong>de</strong>dad) (4).<br />
Por otra parte, no está <strong>de</strong>mostrado que el matrimonio sea un<br />
factor protector en las distintas culturas. Así, en Pakistán existen<br />
tasas más altas <strong>de</strong> suicidio entre las mujeres casadas que entre los<br />
hombres casados o las mujeres solteras, y en China, las mujeres<br />
casadas mayores <strong>de</strong> 60 años presentan tasas más altas <strong>de</strong> suicidio que<br />
las viudas o solteras <strong>de</strong> la misma edad (4).<br />
Nivel socioeconómico, situación laboral y nivel educativo<br />
En el mundo <strong>de</strong>sarrollado, la pérdida <strong>de</strong> empleo y la pobreza se asocian<br />
con un mayor riesgo <strong>de</strong> suicidio (4, 18, 27, 36, 40-43), pudiéndose<br />
consi<strong>de</strong>rar la pérdida <strong>de</strong> empleo o la jubilación, eventos estresantes,<br />
incrementándose dos o tres veces el riesgo <strong>de</strong> suicidio (26).<br />
Trabajos muy cualificados y profesiones con alto nivel <strong>de</strong> estrés<br />
también presentan un alto riesgo <strong>de</strong> suicidio (4).<br />
Por último, un bajo nivel educativo se asocia también con un<br />
aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio (27, 40, 41).<br />
Etnia<br />
No existen pruebas concluyentes <strong>de</strong> que la raza o etnia tengan influencia<br />
sobre la tasa <strong>de</strong> suicidio (42). Así, se ha estudiado que poblaciones<br />
<strong>de</strong> jóvenes aborígenes australianos y esquimales presentan tasas <strong>de</strong><br />
suicidio superiores a las <strong>de</strong> la población no aborigen (40, 44). Por su<br />
parte, en EE.UU. hay mayores tasas en jóvenes nativos americanos,<br />
aunque estas diferencias podrían <strong>de</strong>berse al “contagio” entre grupos<br />
aislados, más que a culturas diferentes (44).<br />
Se ha observado que poblaciones <strong>de</strong> emigrantes presentan<br />
primero las tasas <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong>l país <strong>de</strong> origen y, con el paso <strong>de</strong>l<br />
tiempo, adoptan los valores <strong>de</strong>l país <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia (36). Otros estudios,<br />
por el contrario, observan que los emigrantes presentan tasas <strong>de</strong><br />
suicidio <strong>de</strong>l país <strong>de</strong> origen a lo largo <strong>de</strong> su emigración, atribuyendo el<br />
comportamiento <strong>suicida</strong> a factores culturales originarios (4).<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 1+<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes 2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
44<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Religión<br />
La afiliación y la actividad religiosa parecen proteger <strong>de</strong>l suicidio, ya<br />
que las personas ateas parecen tener tasas más altas (40). Los países<br />
con prácticas religiosas prohibidas (como la antigua Unión Soviética)<br />
presentan las mayores tasas <strong>de</strong> suicidios; <strong>de</strong>spués seguirían los<br />
budistas e hinduistas (con creencias <strong>de</strong> reencarnación) y, por último,<br />
los protestantes, católicos y musulmanes (4).<br />
Exposición (efecto “contagio”)<br />
La exposición a casos <strong>de</strong> suicidio cercanos (efecto “contagio” o<br />
Werther) o a <strong>de</strong>terminado tipo <strong>de</strong> informaciones sobre el suicidio en<br />
los medios <strong>de</strong> comunicación, se ha asociado también a la conducta<br />
<strong>suicida</strong>. Un tipo particular son los suicidios en “racimo”, por<br />
comunida<strong>de</strong>s, más frecuentes entre jóvenes (2).<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
4.1.3. Otros factores <strong>de</strong> riesgo<br />
Historia <strong>de</strong> maltrato físico o abuso sexual<br />
Los abusos sexuales y físicos, más concretamente los producidos<br />
durante la infancia, presentan una asociación consistente con la<br />
conducta <strong>suicida</strong> (2, 4, 27, 36, 40, 42, 44). Las comorbilida<strong>de</strong>s son<br />
frecuentes en personas con abusos físicos o sexuales, lo que contribuye<br />
a aumentar el riesgo <strong>suicida</strong> (4, 44).<br />
La relación existente entre la violencia <strong>de</strong> género y el suicidio<br />
ha sido puesta <strong>de</strong> manifiesto en diferentes informes (54, 55). Así,<br />
la probabilidad <strong>de</strong> que una mujer maltratada pa<strong>de</strong>zca trastornos<br />
mentales (incluida la conducta <strong>suicida</strong>) es dos veces superior a la<br />
<strong>de</strong> mujeres que no han sufrido maltrato (55). Un estudio realizado<br />
en España con mujeres que buscaron asistencia tras ser víctimas <strong>de</strong><br />
violencia <strong>de</strong> género observó que, durante el tiempo que estuvieron<br />
sometidas a violencia, el 63,2% llevó a cabo un intento <strong>suicida</strong> que<br />
requirió asistencia médica y un 18,4% presentó i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>. En la<br />
práctica totalidad <strong>de</strong> los casos existió violencia psíquica acompañada<br />
o no <strong>de</strong> violencia física o sexual (56).<br />
También se ha visto una asociación entre agresor y suicidio,<br />
ya que datos <strong>de</strong> 2010 nos muestran que, en España, el 21,9% <strong>de</strong> los<br />
agresores realizaron un intento <strong>de</strong> suicidio y el 16,4% lo consumaron<br />
tras agredir a su pareja con consecuencias mortales (57).<br />
Orientación sexual<br />
Aunque la evi<strong>de</strong>ncia es limitada, parece existir un mayor riesgo<br />
<strong>de</strong> suicidio en homosexuales, sobre todo en la adolescencia y en los<br />
adultos jóvenes (2, 4, 18, 27, 36, 42, 44), <strong>de</strong>bido a que en ocasiones<br />
sufren discriminación, tensiones en sus relaciones interpersonales,<br />
ansiedad y falta <strong>de</strong> apoyo, lo que aumenta el riesgo <strong>suicida</strong> (4, 36).<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
Revisión<br />
narrativa 4<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 45
Por otra parte, los homosexuales presentan mayores tasas <strong>de</strong><br />
trastornos por abuso <strong>de</strong> alcohol, <strong>de</strong>presión y <strong>de</strong>sesperanza que la<br />
población general <strong>de</strong> iguales, siendo estos los verda<strong>de</strong>ros factores<br />
<strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio; si estos factores son controlados, la orientación<br />
sexual podría ser un factor <strong>de</strong> riesgo mucho más débil (58, 59).<br />
Acoso por parte <strong>de</strong> iguales<br />
En adolescentes, el acoso se ha asociado con altos niveles <strong>de</strong> estrés,<br />
así como con i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>s (27).<br />
Fácil acceso a armas/medicamentos/tóxicos<br />
Un fácil acceso a medios para llevar a cabo un suicidio aumenta el<br />
riesgo <strong>de</strong>l mismo (2, 18), al facilitar el paso <strong>de</strong>l pensamiento a la<br />
acción <strong>suicida</strong> (2). Así, el método <strong>suicida</strong> en EE.UU. suele ser con<br />
armas <strong>de</strong> fuego, en China mediante plaguicidas y en el resto <strong>de</strong>l<br />
mundo mediante ahorcamiento (2, 4).<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> distintos<br />
estudios 1+<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
4.1.4. Factores precipitantes<br />
Ciertos sucesos <strong>de</strong> la vida, como acontecimientos vitales estresantes<br />
(2, 4, 18, 27, 43), factores psicológicos individuales (27) o el fácil acceso<br />
a medios o métodos <strong>de</strong> suicidio (2), pue<strong>de</strong>n servir como factores<br />
facilitadores <strong>de</strong>l suicidio.<br />
Personas que sufren algún trastorno mental o que presentan algún<br />
factor <strong>de</strong> riesgo, pue<strong>de</strong>n presentar una i<strong>de</strong>ación o conducta <strong>suicida</strong>s<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un evento precipitante, como por ejemplo, la humillación<br />
(en adolescentes), tensiones en las relaciones interpersonales (tanto en<br />
adolescentes como en adultos) y el aislamiento social (generalmente<br />
en ancianos y adolescentes) (4).<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos tipos<br />
<strong>de</strong> estudios<br />
2++<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
4.1.5. Factores protectores<br />
Son aquellos que disminuyen la probabilidad <strong>de</strong> un suicidio en presencia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong><br />
riesgo (18). Su conocimiento es muy importante y se pue<strong>de</strong>n dividir en:<br />
Personales (40, 60, 61):<br />
––<br />
habilidad en la resolución <strong>de</strong> conflictos o problemas<br />
––<br />
tener confianza en uno mismo<br />
––<br />
habilidad para las relaciones sociales e interpersonales<br />
––<br />
presentar flexibilidad cognitiva<br />
––<br />
tener hijos, más concretamente en las mujeres.<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
46<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Sociales o medioambientales (18, 19, 40, 43, 44, 60):<br />
––<br />
apoyo familiar y social, no sólo la existencia <strong>de</strong>l apoyo sino su<br />
fuerza y calidad<br />
––<br />
integración social<br />
––<br />
poseer creencias y prácticas religiosas, espiritualidad o valores positivos<br />
––<br />
adoptar valores culturales y tradicionales<br />
––<br />
tratamiento integral, permanente y a largo plazo en pacientes con<br />
trastornos mentales, con enfermedad física o con abuso <strong>de</strong> alcohol.<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
4.2. Evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong><br />
La evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> es una parte fundamental en el manejo y la prevención<br />
<strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> (62), tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada.<br />
El porcentaje <strong>de</strong> pacientes a los que se les realiza una a<strong>de</strong>cuada<br />
evaluación tras un intento <strong>de</strong> suicidio varía entre el 60% (63) y el 95%<br />
(64). Por otra parte, en un estudio realizado en España se observó<br />
que, aunque el porcentaje <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> las personas que habían<br />
realizado un intento <strong>de</strong> suicidio era <strong>de</strong>l 94,9%, no se registró toda la<br />
información en los informes clínicos <strong>de</strong> manera completa (65).<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
La estimación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio es un proceso complejo <strong>de</strong>bido a la propia<br />
naturaleza <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> y a las dificulta<strong>de</strong>s metodológicas que subyacen a su<br />
investigación. Así, actualmente no existen indicadores específicos <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> o<br />
factores <strong>de</strong> riesgo con po<strong>de</strong>r predictivo per se.<br />
Las dos herramientas básicas para la evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio son la entrevista<br />
clínica y las escalas <strong>de</strong> evaluación, aunque éstas no sustituyen al juicio clínico, sino que son<br />
un apoyo o complemento.<br />
4.2.1. Entrevista clínica<br />
La entrevista clínica es el instrumento esencial en la valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> tener un importante papel en su evaluación, supone el inicio <strong>de</strong> la interacción<br />
entre el paciente y el profesional, por lo que pue<strong>de</strong> jugar un papel relevante en la reducción<br />
<strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> (66).<br />
Durante la misma, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> realizarse una evaluación<br />
psicopatológica, <strong>de</strong>ben recogerse variables socio<strong>de</strong>mográficas y<br />
aquellos factores <strong>de</strong> riesgo y <strong>de</strong> protección que permitan un abordaje<br />
integral <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio (66). La aproximación más a<strong>de</strong>cuada<br />
sería utilizar ambas perspectivas en la medida <strong>de</strong> lo posible, teniendo<br />
en cuenta que la mejor opción viene <strong>de</strong>terminada por diferentes<br />
factores, como el escenario, las circunstancias, el tiempo disponible, las<br />
condiciones y la disponibilidad <strong>de</strong> la persona entrevistada, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l<br />
estilo, experiencia y preparación propios (67).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 47
Teniendo en cuenta lo anterior, <strong>de</strong>berá realizarse una a<strong>de</strong>cuada<br />
evaluación psicopatológica y social que incluya (tabla 3) (36, 42, 68-70):<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
1) la evaluación <strong>de</strong> los factores psicológicos y contextuales<br />
que expliquen por qué ha tenido lugar una conducta <strong>suicida</strong><br />
(antece<strong>de</strong>ntes).<br />
2) las características <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, con las que se busca<br />
i<strong>de</strong>ntificar los elementos que podrían pre<strong>de</strong>cir su repetición.<br />
Tabla 3. Evaluación <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> y <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> repetición<br />
Causas <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>: factores<br />
psicológicos y contextuales<br />
––<br />
Situación social<br />
––<br />
Relaciones interpersonales<br />
––<br />
Acontecimientos vitales recientes o problemas<br />
actuales<br />
––<br />
Historia <strong>de</strong> trastorno mental, intentos <strong>de</strong> suicidio<br />
previos, abuso <strong>de</strong> alcohol y otras drogas.<br />
––<br />
Características psicológicas relacionadas con la<br />
conducta <strong>suicida</strong> y su motivación.<br />
Riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong><br />
––<br />
Características <strong>de</strong>l intento: intencionalidad,<br />
elaboración <strong>de</strong>l plan, letalidad, método elegido.<br />
––<br />
Características personales: edad, sexo,<br />
presencia <strong>de</strong> trastorno mental, conducta <strong>suicida</strong><br />
previa, <strong>de</strong>sesperanza, etc.<br />
––<br />
Características contextuales: aislamiento social,<br />
clase social, enfermedad física.<br />
Fuente: elaboración propia a partir <strong>de</strong> National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (42)<br />
El programa SUPRE <strong>de</strong> la OMS publicó algunas recomendaciones<br />
para los profesionales sobre la forma <strong>de</strong> preguntar acerca <strong>de</strong> los<br />
diferentes aspectos <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación y la conducta <strong>suicida</strong>s (tabla 4) (71).<br />
Estas recomendaciones, aunque propuestas para Atención Primaria,<br />
pue<strong>de</strong>n orientar en general sobre cómo obtener información.<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Tabla 4. Recomendaciones <strong>de</strong> cómo, cuándo y qué preguntar sobre conducta <strong>suicida</strong><br />
CÓMO PREGUNTAR:<br />
¿Se siente infeliz o <strong>de</strong>svalido?<br />
¿Se siente <strong>de</strong>sesperado?<br />
¿Se siente incapaz <strong>de</strong> enfrentar cada día?<br />
¿Siente la vida como una carga?<br />
¿Siente que la vida no merece vivirse?<br />
¿Siente <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> cometer suicidio?<br />
CUÁNDO PREGUNTAR:<br />
Después <strong>de</strong> que se ha establecido una empatía y la persona se siente comprendida<br />
Cuando el paciente se siente cómodo expresando sus sentimientos<br />
Cuando el paciente está en el proceso <strong>de</strong> expresar sentimientos negativos <strong>de</strong> soledad, impotencia<br />
QUÉ PREGUNTAR:<br />
Para <strong>de</strong>scubrir la existencia <strong>de</strong> un plan <strong>suicida</strong>: ¿Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida?<br />
¿Tiene alguna i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> cómo lo haría?<br />
Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿Tiene pastillas, algún arma, insecticidas o algo similar?<br />
Para obtener información acerca <strong>de</strong> si la persona se ha fijado una meta: ¿Ha <strong>de</strong>cidido cuándo va a llevar a<br />
cabo el plan <strong>de</strong> acabar con su vida? ¿Cuándo lo va a hacer?<br />
Fuente: OMS (3, 72)<br />
48<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
En el inicio <strong>de</strong> la entrevista clínica es importante explicar con<br />
claridad los objetivos <strong>de</strong> la evaluación y también tener en cuenta el<br />
interés <strong>de</strong> que el paciente se implique en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones sobre<br />
el tratamiento (73).<br />
Así mismo, son importantes la <strong>de</strong>streza y la actitud <strong>de</strong>l clínico<br />
durante la entrevista a la hora <strong>de</strong> recabar información relevante<br />
sobre el riesgo <strong>de</strong> suicidio (42, 70). En la tabla 5 se indican algunas<br />
habilida<strong>de</strong>s y errores propios <strong>de</strong> este ámbito (74), junto con las<br />
habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comunicación verbal y no verbal, necesarias para<br />
establecer una a<strong>de</strong>cuada relación terapéutica: escucha activa (mirada.<br />
postura corporal, movimientos <strong>de</strong> manos, gestos <strong>de</strong> asentimiento),<br />
empatía, cali<strong>de</strong>z, comprensión, asertividad, autocontrol emocional, etc.<br />
El análisis <strong>de</strong> las microexpresiones faciales (expresiones emocionales<br />
breves y sutiles que suelen pasar inadvertidas), también pue<strong>de</strong>n<br />
ayudar al profesional a <strong>de</strong>tectar estados emocionales (75).<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos tipos<br />
<strong>de</strong> estudios<br />
3, Q<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Tabla 5. Actitud <strong>de</strong>l clínico durante la entrevista clínica<br />
––<br />
Capacidad para afrontar con claridad y respeto un tema tan <strong>de</strong>licado y personal.<br />
––<br />
Transmitir que nuestros conocimientos están dispuestos para ayudar.<br />
––<br />
Evitar comentarios reprobatorios y moralizantes.<br />
––<br />
No tratar <strong>de</strong> convencer a la persona <strong>de</strong> lo ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> su conducta.<br />
––<br />
Mostrar calma y seguridad.<br />
––<br />
Profundizar con <strong>de</strong>talle <strong>de</strong> forma abierta en todos los aspectos que ayu<strong>de</strong>n a valorar el riesgo<br />
<strong>suicida</strong>, pero evitar preguntas morbosas.<br />
––<br />
Comunicar a los familiares la existencia <strong>de</strong> un posible riesgo y <strong>de</strong> las medidas a tomar sin generar<br />
situaciones <strong>de</strong> alarma exagerada que puedan ser contraproducentes.<br />
––<br />
Manejar, si la situación lo admite, el humor, pero evitar siempre el sarcasmo y la ironía.<br />
––<br />
Aten<strong>de</strong>r no sólo a lo que la persona dice sino también a su expresión, gestos, tono <strong>de</strong> voz, etc.<br />
––<br />
Ante cualquier atisbo <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> se requiere la participación activa <strong>de</strong>l profesional. A mayor<br />
sospecha <strong>de</strong> riesgo <strong>suicida</strong>, más directiva <strong>de</strong>be ser la actuación.<br />
Fuente: Froján (2006) (74).<br />
En la tabla 6 se <strong>de</strong>tallan aquellos aspectos clave que <strong>de</strong>berían tenerse<br />
en cuenta en la evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio, incluyéndose los<br />
datos personales y los factores <strong>de</strong> riesgo y <strong>de</strong> protección asociados<br />
con la conducta <strong>suicida</strong> (2, 36, 40, 42, 43, 48). También se recogen las<br />
características <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación/conducta <strong>suicida</strong>s, así como los aspectos<br />
más importantes <strong>de</strong> la evaluación clínica (2, 36, 42, 43, 48, 76). Al final<br />
<strong>de</strong> la tabla figura el tipo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> según la nomenclatura<br />
<strong>de</strong> Silverman et al. (13, 14).<br />
RS distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 49
Tabla 6. Aspectos a recoger en la evaluación <strong>de</strong> un paciente con i<strong>de</strong>ación y/o conducta <strong>suicida</strong>s<br />
DATOS PERSONALES<br />
––<br />
Sexo<br />
––<br />
Edad<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
––<br />
País <strong>de</strong> origen<br />
––<br />
Grupo étnico<br />
––<br />
Estado civil<br />
––<br />
Ocupación<br />
FACTORES PROTECTORES<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> trastornos mentales<br />
––<br />
Intentos previos <strong>de</strong> suicidio<br />
––<br />
Desesperanza<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
––<br />
Enfermedad física, cronicidad, dolor o<br />
discapacidad<br />
––<br />
Historia familiar <strong>de</strong> suicidio<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> eventos vitales estresantes<br />
––<br />
Factores sociales y ambientales<br />
––<br />
Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> suicidio en el entorno<br />
CARACTERÍSTICAS DE LA IDEACIÓN SUICIDA<br />
––<br />
Planificación<br />
––<br />
Evolución<br />
––<br />
Frecuencia<br />
––<br />
Valoración <strong>de</strong> la Intencionalidad y <strong>de</strong>terminación<br />
EVALUACIÓN CLÍNICA<br />
––<br />
Alteración <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conciencia<br />
––<br />
Afectación <strong>de</strong> la capacidad mental<br />
––<br />
Intoxicación por alcohol u otras drogas<br />
––<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s mentales<br />
––<br />
Estado <strong>de</strong> ánimo<br />
––<br />
Planes <strong>de</strong> suicidio<br />
––<br />
Capacidad <strong>de</strong> otorgar un consentimiento<br />
informado<br />
––<br />
Necesidad <strong>de</strong> valoración por parte <strong>de</strong><br />
especialista<br />
––<br />
Habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas<br />
––<br />
Confianza en uno mismo<br />
––<br />
Habilida<strong>de</strong>s sociales<br />
––<br />
Flexibilidad cognitiva<br />
––<br />
Hijos<br />
––<br />
Calidad <strong>de</strong>l apoyo familiar y social<br />
––<br />
Integración social<br />
––<br />
Religión, espiritualidad o valores positivos<br />
––<br />
Adopción <strong>de</strong> valores culturales y tradicionales<br />
––<br />
Tratamiento integral <strong>de</strong> la enfermedad física/<br />
mental<br />
CARACTERÍSTICAS DEL INTENTO DE SUICIDIO<br />
––<br />
Desenca<strong>de</strong>nantes<br />
––<br />
Valoración <strong>de</strong> la Intencionalidad<br />
––<br />
Letalidad <strong>de</strong> la conducta<br />
––<br />
Método<br />
––<br />
Intoxicación medicamentosa<br />
––<br />
Intoxicación por otro producto químico<br />
––<br />
Daño físico<br />
––<br />
Actitud ante la conducta <strong>suicida</strong> actual<br />
––<br />
Medidas <strong>de</strong> evitación <strong>de</strong> rescate<br />
––<br />
Despedida en los días previos<br />
TIPO DE CONDUCTA SUICIDA<br />
––<br />
I<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
––<br />
Comunicación <strong>suicida</strong><br />
––<br />
<strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong><br />
Fuente: elaboración propia.<br />
50<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Esta información <strong>de</strong>bería registrarse <strong>de</strong> forma explícita en la historia clínica y completarse,<br />
según sea necesario, en el seguimiento.<br />
Reseñar que la información necesaria para la valoración <strong>de</strong>l<br />
riesgo <strong>de</strong> suicidio pue<strong>de</strong> provenir <strong>de</strong>l paciente directamente o <strong>de</strong><br />
otras fuentes, como familiares, amigos, allegados y otros profesionales<br />
sanitarios o cuidadores (36, 43).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
4.2.2. Escalas <strong>de</strong> evaluación auto y heteroaplicadas<br />
Existe una gran diversidad <strong>de</strong> instrumentos psicométricos diseñados para evaluar el<br />
riesgo <strong>de</strong> suicidio que suelen basarse, bien en la valoración directa <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as/ conductas<br />
<strong>suicida</strong>s y factores <strong>de</strong> riesgo, bien en síntomas o síndromes asociados al suicidio, como la<br />
<strong>de</strong>sesperanza, la <strong>de</strong>presión, etc.<br />
Estos instrumentos pue<strong>de</strong>n ser una ayuda complementaria a<br />
la entrevista y al juicio clínico, pero nunca <strong>de</strong>ben sustituirlos (10).<br />
Su uso no está generalizado en la práctica clínica y a<strong>de</strong>más existe<br />
el inconveniente <strong>de</strong> que algunos no han sido validados en muestras<br />
representativas ni en el ámbito clínico. A<strong>de</strong>más, algunos carecen <strong>de</strong> la<br />
adaptación y validación al castellano.<br />
Se ha propuesto que un buen instrumento <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong>biera<br />
(77):<br />
––<br />
Estar diseñado según una <strong>de</strong>finición operativa <strong>de</strong> la conducta<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
––<br />
Incluir un sistema cuantitativo <strong>de</strong> puntuación acompañado <strong>de</strong><br />
especificaciones cualitativas sobre el nivel <strong>de</strong> riesgo para apoyar<br />
el diagnóstico y facilitar el seguimiento.<br />
––<br />
Recabar información sobre aspectos clave como: método,<br />
frecuencia, duración, gravedad, motivación, factores precipitantes<br />
y protectores, i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> e historia <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong><br />
previa.<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
RS distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++,<br />
3<br />
También se incluyen las escalas que recomendadas en España, porque su uso se<br />
consi<strong>de</strong>ra a<strong>de</strong>cuado en la práctica clínica, como es el caso <strong>de</strong> la SAD PERSONS y otras,<br />
como la IS PATH WARM, que podrían ser útiles en la valoración <strong>de</strong>l riesgo inmediato. Se<br />
han omitido aquellos instrumentos que no han sido validados <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 51
Escalas autoaplicadas<br />
Escala <strong>de</strong> <strong>de</strong>sesperanza <strong>de</strong> Beck<br />
La escala <strong>de</strong> <strong>de</strong>sesperanza <strong>de</strong> Beck (Beck Hopelesness Scale, BHS)<br />
(79), fue diseñada para medir el grado <strong>de</strong> pesimismo personal y las<br />
expectativas negativas hacia el futuro inmediato y a largo plazo. La<br />
<strong>de</strong>sesperanza es uno <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo que más se han asociado<br />
a la conducta <strong>suicida</strong> y la APA (36) propone que la <strong>de</strong>sesperanza<br />
medida con la BHS <strong>de</strong>bería ser consi<strong>de</strong>rada un factor <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong><br />
suicidio y, en consecuencia, uno <strong>de</strong> los objetivos <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
La BHS consta <strong>de</strong> 20 preguntas <strong>de</strong> verda<strong>de</strong>ro o falso. Cada<br />
respuesta se puntúa 0 o 1, por lo que el rango <strong>de</strong> puntuación oscila<br />
<strong>de</strong> 0 a 20. Una puntuación <strong>de</strong> 9 o mayor indicaría riesgo <strong>de</strong> suicidio.<br />
Existe una traducción al castellano no validada en España, ya que el<br />
único estudio don<strong>de</strong> se evalúan sus propieda<strong>de</strong>s psicométricas fue<br />
realizado en Perú (80).<br />
Se ha encontrado que, a diferencia <strong>de</strong> los niveles obtenidos en la<br />
validación original <strong>de</strong> la escala (81), el punto <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> 9 indicaría<br />
menor riesgo, tanto <strong>de</strong> suicidio como <strong>de</strong> intento <strong>de</strong> suicidio. Por lo<br />
que se refiere a los parámetros <strong>de</strong> sensibilidad y especificidad, para el<br />
suicidio consumado el primero fue <strong>de</strong> 0,80, y el segundo <strong>de</strong> 0,42. Para<br />
el intento <strong>de</strong> suicidio, la sensibilidad fue <strong>de</strong> 0,78 y la especificidad <strong>de</strong><br />
0,42 (82). Con estos resultados se consi<strong>de</strong>ra que este punto <strong>de</strong> corte<br />
podría emplearse para i<strong>de</strong>ntificar pacientes con riesgo <strong>de</strong> conducta<br />
<strong>suicida</strong>, pero la baja especificidad encontrada indica que no es un<br />
instrumento útil para seleccionar pacientes que podrían beneficiarse<br />
<strong>de</strong> una intervención (82).<br />
El estudio SUPRE-MISS <strong>de</strong> la OMS (3) utiliza un sólo ítem<br />
<strong>de</strong> esta escala (“el futuro me parece oscuro”), porque consi<strong>de</strong>ra que<br />
podría ser suficiente para medir la <strong>de</strong>sesperanza (83).<br />
Escala <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Beck (ítem sobre conducta <strong>suicida</strong>)<br />
El Inventario <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Beck, (Beck Depression Inventory,<br />
BDI) en sus dos versiones, BDI (84) y BDI-II (85), incluye el mismo<br />
ítem orientado a valorar la presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación o intencionalidad<br />
<strong>suicida</strong> a través <strong>de</strong> 4 opciones <strong>de</strong> respuesta (tabla 7). En cuanto a la<br />
vali<strong>de</strong>z concurrente, este ítem ha mostrado una correlación mo<strong>de</strong>rada<br />
con la escala <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> Beck (r = 0,56 a 0,58) y respecto<br />
a la vali<strong>de</strong>z predictiva, se observó que los pacientes que puntúan 2<br />
o más tienen un riesgo 6,9 veces mayor <strong>de</strong> <strong>suicida</strong>rse que los que<br />
obtiene puntuaciones inferiores (78).<br />
RS distintos<br />
tipos <strong>de</strong><br />
estudios 2++<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> estudios<br />
cohortes 2++<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
RS estudios<br />
cohortes 2++<br />
52<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Tabla 7. Ítem sobre conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>l BDI<br />
No tengo pensamientos <strong>de</strong> hacerme daño 1<br />
Tengo pensamientos <strong>de</strong> hacerme daño, pero no llegaría a hacerlo 2<br />
Me gustaría quitarme la vida 3<br />
Me mataría si pudiera 4<br />
Fuente: Inventario <strong>de</strong> Depresión <strong>de</strong> Beck (BDI) (86).<br />
Se ha propuesto que este ítem podría ser útil para monitorizar las fluctuaciones en la<br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> o como instrumento <strong>de</strong> cribado para valorar la necesidad <strong>de</strong> una evaluación<br />
más profunda a lo largo <strong>de</strong>l tratamiento (78).<br />
Escalas heteroaplicadas<br />
SAD PERSONS<br />
Diseñada por Patterson et al. (87), su nombre es el acrónimo formado por la inicial <strong>de</strong> los 10<br />
ítems que la integran (tabla 8). Cada ítem hace referencia a un factor <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio<br />
y se valora la ausencia/presencia <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos puntuando 0 o 1, respectivamente.<br />
Una puntuación inferior a 2 es indicativa <strong>de</strong> bajo riesgo <strong>de</strong> suicidio, entre 3 y 4 indica un<br />
riesgo mo<strong>de</strong>rado, entre 5 y 6 riesgo alto y entre 7 y 10 riesgo muy alto.<br />
A pesar <strong>de</strong> la popularidad que goza esta escala, no se ha localizado<br />
ningún estudio don<strong>de</strong> se evalúen sus propieda<strong>de</strong>s psicométricas en<br />
España, <strong>de</strong> forma que los puntos <strong>de</strong> corte provienen <strong>de</strong>l estudio<br />
original. No obstante, la SAD PERSONS ha sido recomendada en<br />
nuestro país por su contenido didáctico y facilidad <strong>de</strong> aplicación (88)<br />
y también para su uso en Atención Primaria (89).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Tabla 8. Escala SAD PERSONS para la evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio<br />
Sex<br />
Age<br />
Depression<br />
Previous Attempt<br />
Ethanol abuse<br />
Rational thinking loss<br />
Social support lacking<br />
Organized plan for suici<strong>de</strong><br />
No spouse<br />
Sickness<br />
Género masculino<br />
< 20 o > 45 años<br />
Presencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión<br />
Intento <strong>de</strong> suicidio previo<br />
Abuso <strong>de</strong> alcohol<br />
Ausencia <strong>de</strong> pensamiento racional<br />
Apoyo social ina<strong>de</strong>cuado<br />
Plan elaborado<br />
No pareja<br />
Problemas <strong>de</strong> salud<br />
0-2: bajo riesgo.<br />
3-4: riesgo mo<strong>de</strong>rado, seguimiento ambulatorio o valorar ingreso<br />
5-6: riesgo alto, se recomiendo ingreso, especialmente si presenta ausencia <strong>de</strong> apoyo social.<br />
7-10: precisa ingreso.<br />
Fuente: Patterson et al.,1983 (87).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 53
IS PATH WARM<br />
El acrónimo IS PATH WARM (tabla 9) (90) se forma también con la inicial <strong>de</strong> los factores<br />
<strong>de</strong> riesgo que analiza y la American Association of Suicidology la propuso como un<br />
instrumento a<strong>de</strong>cuado para valorar los signos <strong>de</strong> alarma <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Tabla 9. Escala IS PATH WARM para la evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio<br />
I<strong>de</strong>ation<br />
Substance abuse<br />
Purposelesness<br />
Anger<br />
Trapped<br />
Hopelessness<br />
Withdrawing<br />
Anxiety<br />
Recklessness<br />
Mood<br />
Presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
Abuso <strong>de</strong> alcohol u otras drogas<br />
Pérdida <strong>de</strong> propósitos en la vida<br />
Expresión <strong>de</strong> agresividad incontrolada<br />
Sentimientos <strong>de</strong> que no existe otra salida<br />
Desesperanza<br />
Reducción <strong>de</strong>l contacto con familiares y amigos<br />
Ansiedad, agitación o trastornos <strong>de</strong>l sueño<br />
Realización <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> riesgo sin consi<strong>de</strong>rar sus potenciales<br />
consecuencias<br />
Cambios en el estado <strong>de</strong> ánimo<br />
Fuente: Berman, 2006 (90).<br />
Aunque sin puntuaciones orientativas asociadas, podría ser útil para<br />
guiar la valoración <strong>de</strong>l riesgo inmediato, puesto que cada uno <strong>de</strong> los<br />
factores <strong>de</strong> riesgo que valora suelen estar presentes en los meses<br />
previos al intento (91).<br />
Escala <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
La Escala <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> (Scale for Suici<strong>de</strong> I<strong>de</strong>ation, SSI) fue diseñada por Beck para<br />
cuantificar y evaluar, en el contexto <strong>de</strong> una entrevista semiestructurada, el alcance o intensidad<br />
<strong>de</strong> los pensamientos <strong>suicida</strong>s en el momento actual o retrospectivamente (92). Consta <strong>de</strong><br />
19 ítems distribuidos en cuatro apartados: actitud ante la vida/muerte, características <strong>de</strong> la<br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, características <strong>de</strong> la tentativa y preparativos realizados.<br />
Ha mostrado una alta consistencia interna y una elevada<br />
fiabilidad interevaluadores. También ha <strong>de</strong>mostrado a<strong>de</strong>cuada<br />
vali<strong>de</strong>z concurrente (con el ítem <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> la Escala<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Beck) y discriminante (diferencia entre pacientes<br />
<strong>de</strong>primidos potencialmente <strong>suicida</strong>s <strong>de</strong> los que no lo son). En cuanto<br />
a la vali<strong>de</strong>z predictiva, los pacientes en la categoría <strong>de</strong> alto riesgo<br />
(puntuación total mayor <strong>de</strong> 2) presentan siete veces más riesgo <strong>de</strong><br />
suicidio que los que obtienen puntuaciones inferiores (78).<br />
RS estudios<br />
cohortes 2++<br />
54<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Existe una traducción al castellano, pero no ha sido validada. Esta<br />
escala cuenta también con una versión <strong>de</strong> 19 ítems para medir el impacto<br />
<strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> en la vida <strong>de</strong>l paciente (Scale for Suici<strong>de</strong> I<strong>de</strong>ation-<br />
Worst, SSI-W). Aunque ambas versiones han <strong>de</strong>mostrado propieda<strong>de</strong>s<br />
psicométricas a<strong>de</strong>cuadas, la SSI-W presentó una correlación positiva<br />
más elevada con la historia <strong>de</strong> intentos previos (78).<br />
Escala <strong>de</strong> intencionalidad <strong>suicida</strong><br />
La Escala <strong>de</strong> intencionalidad <strong>suicida</strong> (Suici<strong>de</strong> Intent Scale, SIS) <strong>de</strong> Beck cuantifica la<br />
gravedad <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> reciente y su uso está indicado tras un intento <strong>de</strong> suicidio.<br />
Fue diseñada para valorar aspectos verbales y no verbales <strong>de</strong> la conducta antes y <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l intento <strong>de</strong> suicidio (93). Cada uno <strong>de</strong> sus 15 ítems se valora en una escala <strong>de</strong> 0 a 2 según<br />
la intensidad, <strong>de</strong> modo que la puntuación total oscila entre 0 y 30. La primera parte <strong>de</strong> la SIS<br />
(ítems 1-8) se refiere a las circunstancias objetivas que ro<strong>de</strong>an el intento <strong>de</strong> suicidio (grado<br />
<strong>de</strong> preparación <strong>de</strong>l intento, contexto, precauciones contra el <strong>de</strong>scubrimiento/intervención<br />
etc.); la segunda es autoinformada y cubre las percepciones sobre la letalidad <strong>de</strong>l método,<br />
expectativas sobre la posibilidad <strong>de</strong> rescate e intervención, etc. (ítems 9-15).<br />
La SIS <strong>de</strong>mostró propieda<strong>de</strong>s psicométricas a<strong>de</strong>cuadas, incluyendo<br />
alta consistencia interna y elevada fiabilidad interevaluadores. En<br />
cuanto a la vali<strong>de</strong>z predictiva, los resultados <strong>de</strong> diferentes estudios son<br />
inconsistentes; no obstante, el ítem sobre las precauciones tomadas para<br />
evitar el <strong>de</strong>scubrimiento /intervención se ha asociado a un incremento<br />
<strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio (78). Existe una versión <strong>de</strong> la SIS adaptada y<br />
validada en una muestra española (94).<br />
Escala <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Hamilton (ítem sobre conducta <strong>suicida</strong>)<br />
RS estudios<br />
cohortes 2++<br />
La Escala <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Hamilton (Hamilton Rating Scale for Depression,<br />
HRSD) es una escala heteroaplicada diseñada para valorar la gravedad <strong>de</strong> la sintomatología<br />
<strong>de</strong>presiva (95) y se incluye en este apartado ya que incluye un ítem <strong>de</strong>stinado a valorar la<br />
ausencia o presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación/conducta <strong>suicida</strong>s (tabla 10).<br />
Este ítem presentó una alta correlación con la SSI y con el ítem<br />
<strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>l BDI. También ha <strong>de</strong>mostrado ser un predictor<br />
a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, ya que se observó un incremento <strong>de</strong>l<br />
riesgo <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong> 4,9 veces en aquellos pacientes cuya puntuación<br />
en este ítem era 2 o superior (78). Existe validación <strong>de</strong> la escala al<br />
castellano (96).<br />
RS estudios<br />
cohortes 2++<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 55
Tabla 10. Ítem sobre conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> la HRSD<br />
Ausente 0<br />
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 1<br />
Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad <strong>de</strong> morirse 2<br />
I<strong>de</strong>as <strong>de</strong> suicidio o amenazas 3<br />
Intentos <strong>de</strong> suicidio (cualquier intento serio) 4<br />
Fuente: Escala <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Hamilton (95).<br />
En las tablas 11 y 12 se presentan otras escalas diseñadas para la valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong><br />
o aspectos relacionados con éste. También se incluye una entrevista semiestructurada para<br />
autopsia psicológica.<br />
Tabla 11. Instrumentos autoaplicados <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> o aspectos relacionados<br />
Nombre (ref.)<br />
Objetivo<br />
Nº <strong>de</strong><br />
ítems<br />
Cuestionario <strong>de</strong> <strong>Conducta</strong> Suicida (Suicidal<br />
Behaviors Questionnaire, SBQ) (97)<br />
Valorar la i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>. 4<br />
Inventario <strong>de</strong> Razones para vivir (Reasons for<br />
Living Inventory, RFL) (98)<br />
Valorar las creencias y expectativas en contra<br />
<strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>. Validada al castellano<br />
(99).<br />
48<br />
Cuestionario <strong>de</strong> <strong>Conducta</strong> Suicida (Suicidal<br />
Behaviors Questionnaire, SBQ) (97)<br />
Valorar la i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>. 4<br />
Escala <strong>de</strong> riesgo <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> Plutchick (Plutchik<br />
Suici<strong>de</strong> Risk Scale) (100)<br />
Escala <strong>de</strong> impulsividad <strong>de</strong> Plutchick (Plutchik<br />
Impulsivity Scale, IS) (102)<br />
Evaluar el riesgo <strong>de</strong> suicidio. Validada al<br />
castellano (101).<br />
Evaluar la ten<strong>de</strong>ncia a la impulsividad.<br />
Validada al castellano (103).<br />
15<br />
15<br />
Escala <strong>de</strong> Impulsividad <strong>de</strong> Barrat (Barratt<br />
Impulsiveness Scale, BIS) (104)<br />
Inventario <strong>de</strong> hostilidad <strong>de</strong> Buss-Durkee (Buss-<br />
Durkee Hostility Inventory, BDHI) (106)<br />
Impulsividad Validada al castellano (105). 30<br />
Agresividad Validada al castellano (107). 75<br />
Ref: referencia, N: número<br />
Fuente: elaboración propia.<br />
56<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Tabla 12. Instrumentos heteroaplicados <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> o aspectos relacionados<br />
Nombre (ref.)<br />
Escala <strong>de</strong> Riesgo <strong>de</strong> Repetición (Risk<br />
Repetition Scale, RRS) (108)<br />
Escala <strong>de</strong> Edimburgo <strong>de</strong> Riesgo <strong>de</strong> repetición<br />
(Edinburgh Risk of Repetition Scale, ERRS)<br />
(109)<br />
Checklist <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l suicidio (Suici<strong>de</strong><br />
Assessment Checklist, SAC) (110)<br />
Objetivo<br />
Medir el riesgo <strong>de</strong> repetición durante el año<br />
posterior al intento.<br />
Estimar el riesgo <strong>de</strong> repetición <strong>de</strong> conducta<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
Evaluar factores relacionados con el riesgo<br />
<strong>de</strong> suicidio.<br />
Nº <strong>de</strong><br />
ítems<br />
6<br />
11<br />
21<br />
Escala <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Suicidio (Suici<strong>de</strong><br />
Assesment Scale, SAS) (111)<br />
Medir el riesgo <strong>de</strong> suicidio. 20<br />
Escala <strong>de</strong> intencionalidad modificada (Modified<br />
Intent Score, MIS) (112)<br />
Escala <strong>de</strong> Riesgo-Rescate (Risk Rescue Rating<br />
Scale, RRRS) (113)<br />
Escala <strong>de</strong> Riesgo <strong>de</strong> Suicidio (Risk of Suici<strong>de</strong><br />
Scale, ROSS) (114)<br />
Medir el propósito <strong>suicida</strong> tras un intento <strong>de</strong><br />
suicidio.<br />
Medir la letalidad y la intencionalidad <strong>de</strong>l<br />
intento <strong>de</strong> suicidio.<br />
Lista <strong>de</strong> criterios para la evaluación <strong>de</strong>l riesgo<br />
<strong>de</strong> suicidio.<br />
12<br />
10<br />
35<br />
Estimador <strong>de</strong>l Riesgo <strong>de</strong> Suicidio (Risk<br />
Estimator for Suici<strong>de</strong>) (115)<br />
Estimación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio. 15<br />
Índice <strong>de</strong> Suicidio Potencial (In<strong>de</strong>x of Potential<br />
Suici<strong>de</strong>, IPS) (116, 117)<br />
Cuestionario <strong>de</strong> Riesgo <strong>de</strong> Suicidio (Risk<br />
Suici<strong>de</strong> Questionnaire, RSQ) (118)<br />
Entrevista semi-estructurada para Autopsia<br />
Psicológica (Semi-Structured Interview for<br />
Psychological Autopsy, SSIPA) (120)<br />
Escala <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> gravedad <strong>de</strong> la<br />
conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong><br />
Columbia (Columbia Suici<strong>de</strong> Severity Rating<br />
Scale, C-SSRS) (122)<br />
Evaluar el riesgo <strong>de</strong> suicidio mediante<br />
variables sociales y <strong>de</strong>mográficas.<br />
Evaluar el riesgo <strong>de</strong> suicidio. Existe versión en<br />
español (validada en México) (119).<br />
Valoración retrospectiva <strong>de</strong> las circunstancias<br />
físicas, psicopatológicas y sociales <strong>de</strong> un<br />
suicidio. Validada al castellano (121)<br />
Evaluación <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Existe versión en español.<br />
69<br />
4<br />
69<br />
15<br />
Escala <strong>de</strong> historia <strong>de</strong> agresión <strong>de</strong> Brown-<br />
Goodwing (Agression History Scale, AHS)<br />
(123)<br />
Agresividad. 11<br />
Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional<br />
(International Neuropsychiatric Interview, MINI)<br />
(124)<br />
Ref: referencia, N: número<br />
Fuente: elaboración propia.<br />
Detección y orientación diagnóstica <strong>de</strong> los<br />
principales trastornos psiquiátricos, entre<br />
ellos el riesgo <strong>de</strong> suicidio. Existe versión en<br />
español (125).<br />
6<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 57
Resumen <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo asociados a conducta <strong>suicida</strong> y factores protectores<br />
Factores individuales:<br />
––<br />
Intentos previos <strong>de</strong> suicidio<br />
1 + ––<br />
Abuso <strong>de</strong> alcohol u otras sustancias tóxicas.<br />
––<br />
Depresión mayor<br />
2 ++<br />
––<br />
Otros trastornos mentales (trastorno bipolar o psicosis)<br />
––<br />
Factores psicológicos (<strong>de</strong>sesperanza o rigi<strong>de</strong>z cognitiva)<br />
––<br />
Edad (adolescentes y edad avanzada)<br />
––<br />
Género (masculino para suicidios consumados y femenino para intentos <strong>de</strong> suicidio)<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> enfermedad crónica o discapacitante.<br />
Factores familiares y contextuales:<br />
––<br />
Historia familiar previa <strong>de</strong> suicidio<br />
––<br />
Factores sociales y ambientales (falta <strong>de</strong> apoyo social, nivel socioeconómico, situación<br />
2 ++ laboral…)<br />
––<br />
Historia <strong>de</strong> maltrato físico o sexual.<br />
Otros factores <strong>de</strong> riesgo que pue<strong>de</strong>n actuar como precipitantes <strong>de</strong> una conducta <strong>suicida</strong>:<br />
––<br />
Eventos vitales estresantes<br />
2 ++ ––<br />
Fácil acceso a armas <strong>de</strong> fuego, medicamentos o tóxicos.<br />
3 ––<br />
Acoso por parte <strong>de</strong> pares (iguales) en los adolescentes.<br />
4<br />
––<br />
El riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> un paciente aumenta proporcionalmente con el número<br />
<strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo que presenta el individuo, si bien algunos <strong>de</strong> ellos tienen un mayor<br />
peso específico que otros.<br />
Factores protectores individuales o psicológicos:<br />
––<br />
Habilidad para la resolución <strong>de</strong> problemas<br />
2 ++ ––<br />
Confianza en uno mismo<br />
––<br />
Habilida<strong>de</strong>s sociales.<br />
––<br />
Apoyo social y familiar<br />
2 ++ ––<br />
Integración social<br />
Factores protectores sociales o medioambientales:<br />
––<br />
Poseer creencias y prácticas religiosas y valores culturales o tradicionales.<br />
Evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong><br />
3<br />
3<br />
4<br />
La evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> es una parte fundamental en el manejo y la prevención <strong>de</strong> la<br />
conducta <strong>suicida</strong>.<br />
El porcentaje <strong>de</strong> pacientes a los que se les realiza una a<strong>de</strong>cuada evaluación tras un intento <strong>de</strong><br />
suicidio oscila entre el 60% y el 95%.<br />
Los mejores resultados en el manejo y prevención <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> se obtienen cuando se<br />
incluye una valoración psicopatológica y social realizada por un especialista en Salud Mental en<br />
el proceso terapéutico.<br />
58<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
4 La entrevista clínica es esencial en la evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio.<br />
4<br />
3<br />
4<br />
Se han encontrado diferentes factores que influyen en la entrevista clínica, como son: el<br />
escenario, las circunstancias, el tiempo disponible, las condiciones y disponibilidad <strong>de</strong> la persona<br />
entrevistada, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l estilo, experiencia y preparación <strong>de</strong>l entrevistador.<br />
Los pacientes expresan mayor satisfacción cuando en la entrevista clínica los profesionales<br />
los implican en las <strong>de</strong>cisiones sobre el tratamiento y les explican los objetivos y finalidad <strong>de</strong> la<br />
evaluación.<br />
La información necesaria para la valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio pue<strong>de</strong> provenir <strong>de</strong>l paciente<br />
directamente o <strong>de</strong> otras fuentes, como familiares, amigos, allegados y otros profesionales<br />
sanitarios o cuidadores.<br />
De las escalas revisadas, aquellas que han <strong>de</strong>mostrado a<strong>de</strong>cuadas propieda<strong>de</strong>s para la valoración<br />
<strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> son:<br />
––<br />
Escala <strong>de</strong> <strong>de</strong>sesperanza <strong>de</strong> Beck<br />
2 ++ ––<br />
Escala <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> Beck<br />
––<br />
Escala <strong>de</strong> Intencionalidad Suicida <strong>de</strong> Beck<br />
––<br />
Ítem <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> la Escala <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Beck<br />
––<br />
Ítem sobre conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> la Escala <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Hamilton.<br />
4<br />
Aunque no validados en España y sin estudios que <strong>de</strong>muestren sus propieda<strong>de</strong>s psicométricas,<br />
los acrónimos SAD PERSONS e IS PATH WARM pue<strong>de</strong>n ser útiles por su facilidad <strong>de</strong> aplicación<br />
en la evaluación <strong>de</strong>l paciente con conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Recomendaciones<br />
D <strong>GPC</strong><br />
Tras una conducta <strong>suicida</strong> se recomienda realizar siempre una a<strong>de</strong>cuada evaluación<br />
psicopatológica y social que incluya las características psicológicas y contextuales <strong>de</strong>l paciente,<br />
así como una evaluación <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo y <strong>de</strong> protección <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>.<br />
3<br />
D <strong>GPC</strong><br />
Q<br />
3<br />
D <strong>GPC</strong><br />
D<br />
D <strong>GPC</strong><br />
Los profesionales sanitarios implicados en la asistencia <strong>de</strong> pacientes con conducta <strong>suicida</strong><br />
<strong>de</strong>berán tener una a<strong>de</strong>cuada formación que les permita evaluar la presencia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo<br />
<strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> y registrar el perfil <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>l paciente.<br />
Toda la información recabada a lo largo <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong>berá ser registrada <strong>de</strong> forma<br />
a<strong>de</strong>cuada en la historia clínica.<br />
Se recomienda que los profesionales expliquen al paciente y a sus allegados el objetivo <strong>de</strong> la<br />
evaluación y su finalidad, así como que traten <strong>de</strong> implicarlos como parte activa <strong>de</strong>l proceso<br />
terapéutico.<br />
Des<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong> la entrevista clínica se <strong>de</strong>berá favorecer la comunicación <strong>de</strong> la sintomatología,<br />
sentimientos y pensamientos <strong>de</strong>l paciente asociados a la conducta <strong>suicida</strong> y facilitar que el<br />
paciente y sus allegados se impliquen en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
Es recomendable contar con la información <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> otras fuentes, como familiares,<br />
amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.<br />
Se recomienda orientar la entrevista clínica a la recogida <strong>de</strong> datos tanto objetivos/<strong>de</strong>scriptivos<br />
como subjetivos (narrativa <strong>de</strong>l paciente, pensamientos e i<strong>de</strong>as) y a<strong>de</strong>cuar la entrevista a sus<br />
objetivos: escenario y circunstancias, tiempo disponible, condiciones <strong>de</strong> la persona entrevistada<br />
y preparación <strong>de</strong>l entrevistador.<br />
La estimación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> un paciente <strong>de</strong>berá hacerse mediante el juicio clínico <strong>de</strong>l<br />
profesional, teniendo en cuenta la presencia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo y protectores.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 59
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
C<br />
D<br />
C<br />
3<br />
En la evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> se <strong>de</strong>berá consi<strong>de</strong>rar, principalmente:<br />
––<br />
la presencia <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio previos y el abuso <strong>de</strong> sustancias<br />
––<br />
la presencia <strong>de</strong> trastornos mentales, síntomas específicos como <strong>de</strong>sesperanza, ansiedad,<br />
agitación e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> grave (i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> muerte recurrentes todos los días, la mayor<br />
parte <strong>de</strong>l tiempo), así como eventos estresantes y disponibilidad <strong>de</strong> métodos<br />
––<br />
la evaluación <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo asociados a su repetición, enfermedad física,<br />
cronicidad, dolor o discapacidad, historia familiar <strong>de</strong> suicidio, factores sociales y<br />
ambientales y antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> suicidio en el entorno.<br />
Se recomienda no sustituir la entrevista clínica por el uso <strong>de</strong> escalas auto y heteroaplicadas,<br />
aunque éstas aportan una información complementaria en la evaluación.<br />
Dentro <strong>de</strong> las diferentes escalas, se recomiendan las <strong>de</strong> <strong>de</strong>sesperanza, i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> e<br />
intencionalidad <strong>suicida</strong>. También se recomiendan los ítems <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>l Inventario <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Beck y <strong>de</strong> la Escala <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> Hamilton.<br />
Aunque no validadas en España, también se recomiendan las escalas SAD PERSONS o IS PATH<br />
WARM por su facilidad <strong>de</strong> aplicación.<br />
Al valorar a un paciente con varios intentos <strong>de</strong> suicidio se recomienda tener en cuenta que<br />
cada uno pue<strong>de</strong> tener razones diferentes y por tanto cada intento <strong>de</strong>be ser evaluado <strong>de</strong> forma<br />
in<strong>de</strong>pendiente.<br />
Se recomienda evitar todo tipo <strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s negativas hacia las personas con conducta <strong>suicida</strong><br />
reiterada, favoreciendo una atención profesional basada en el respeto y la comprensión hacia<br />
este tipo <strong>de</strong> pacientes.<br />
60<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
5. Evaluación y manejo <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación<br />
y conducta <strong>suicida</strong>s en Atención<br />
Primaria<br />
Preguntas a respon<strong>de</strong>r:<br />
• ¿Cómo abordar la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> en Atención Primaria?<br />
• ¿Cómo realizar la evaluación <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> en Atención Primaria?<br />
• ¿Cuándo <strong>de</strong>rivar a un paciente con intento <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Atención Primaria a otro nivel<br />
asistencial?<br />
Los profesionales <strong>de</strong> Atención Primaria tienen una extraordinaria importancia a la hora<br />
<strong>de</strong> la evaluación y manejo <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>s, <strong>de</strong>bido a la relación <strong>de</strong><br />
confianza que habitualmente tienen con sus pacientes y que en la mayoría <strong>de</strong> las ocasiones<br />
han <strong>de</strong>sarrollado a lo largo <strong>de</strong> los años (126). Antes <strong>de</strong> un suicidio es frecuente el contacto<br />
previo con el médico <strong>de</strong> Atención Primaria. Así, el 75% <strong>de</strong> las personas han contactado<br />
con su médico en el año anterior a dicho episodio y el 45% en el mes anterior, mientras<br />
que sólo uno <strong>de</strong> cada tres lo han hecho con su Servicio <strong>de</strong> Salud Mental en el año anterior<br />
y uno <strong>de</strong> cada cinco en el mes anterior (127, 128).<br />
La tipología <strong>de</strong> los pacientes que se evalúan en este ámbito pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> tres tipos:<br />
1) aquellos que han sobrevivido a un intento <strong>de</strong> suicidio; 2) los que acu<strong>de</strong>n a la consulta<br />
manifestando i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> y 3) los que tienen i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> pero aún no la han<br />
manifestado verbalmente (129).<br />
Por otra parte, la atención sanitaria proporcionada en Atención Primaria <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá<br />
<strong>de</strong> factores como el ámbito asistencial (zona rural o urbana), la experiencia <strong>de</strong> los<br />
profesionales sanitarios implicados y el conocimiento previo <strong>de</strong>l propio paciente (42).<br />
5.1. Abordaje <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> en Atención Primaria<br />
En primer lugar, es importante señalar que hablar <strong>de</strong> suicidio con los pacientes en los que<br />
se <strong>de</strong>tecte o que comuniquen i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> pue<strong>de</strong> aliviar su ansiedad y contribuir a<br />
que se sientan mejor comprendidos, sin que ello aumente el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar una<br />
conducta <strong>suicida</strong>. También hay que tener en cuenta que el que un paciente hable sobre el<br />
suicidio no elimina la posibilidad <strong>de</strong> que lo cometa (130).<br />
En la tabla 13 se resumen las principales acciones que conviene<br />
realizar o evitar ante una situación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> (3, 72).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 61
Tabla 13. Recomendaciones <strong>de</strong> comportamiento ante una situación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
¿QUÉ HACER?<br />
––<br />
Escuchar, mostrar empatía y mantener la calma<br />
––<br />
Mostrar apoyo y preocupación<br />
––<br />
Tomar en serio la situación y evaluar el grado <strong>de</strong><br />
riesgo<br />
––<br />
Preguntar acerca <strong>de</strong> los intentos previos<br />
––<br />
Explorar posibilida<strong>de</strong>s diferentes al suicidio<br />
––<br />
Preguntar acerca <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> suicidio<br />
––<br />
Ganar tiempo, pactar un contrato <strong>de</strong> no suicidio<br />
––<br />
I<strong>de</strong>ntificar otros apoyos<br />
––<br />
Quitar los medios, si es posible<br />
––<br />
Tomar acción, contar a otros, obtener ayuda<br />
––<br />
Si el riesgo es alto, permanecer con la persona.<br />
¿QUÉ NO HACER?<br />
––<br />
Ignorar la situación<br />
––<br />
Mostrarse consternado o avergonzado y entrar<br />
en pánico<br />
––<br />
Decir que todo estará bien<br />
––<br />
Retar a la persona a seguir a<strong>de</strong>lante<br />
––<br />
Hacer parecer el problema como algo trivial<br />
––<br />
Dar falsas garantías<br />
––<br />
Jurar guardar secreto<br />
––<br />
Dejar a la persona sola.<br />
Fuente: OMS (3, 72)<br />
No resulta fácil preguntar a los pacientes sobre sus i<strong>de</strong>as <strong>suicida</strong>s. Las preguntas <strong>de</strong>berán<br />
formularse <strong>de</strong> forma gradual y no ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas <strong>de</strong> manera<br />
cálida y empática (130, 131).<br />
En la tabla 14 se recogen una serie <strong>de</strong> recomendaciones <strong>de</strong> la OMS al respecto (3, 72).<br />
Tabla 14. Recomendaciones <strong>de</strong> cómo, cuándo y qué preguntar sobre i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
CÓMO PREGUNTAR:<br />
¿Se siente infeliz o <strong>de</strong>svalido?<br />
¿Se siente <strong>de</strong>sesperado?<br />
¿Se siente incapaz <strong>de</strong> enfrentar cada día?<br />
¿Siente la vida como una carga?<br />
¿Siente que la vida no merece vivirse?<br />
¿Siente <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> cometer suicidio?<br />
CUÁNDO PREGUNTAR:<br />
Después <strong>de</strong> que se ha establecido una empatía y la persona se siente comprendida<br />
Cuando el paciente se siente cómodo expresando sus sentimientos<br />
Cuando el paciente está en el proceso <strong>de</strong> expresar sentimientos negativos <strong>de</strong> soledad, impotencia<br />
QUÉ PREGUNTAR:<br />
Para <strong>de</strong>scubrir la existencia <strong>de</strong> un plan <strong>suicida</strong>: ¿Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida?<br />
¿Tiene alguna i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> cómo lo haría?<br />
Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿Tiene pastillas, algún arma, insecticidas o algo similar?<br />
Para obtener información acerca <strong>de</strong> si la persona se ha fijado una meta: ¿Ha <strong>de</strong>cidido cuándo va a llevar a<br />
cabo el plan <strong>de</strong> acabar con su vida? ¿Cuándo lo va a hacer?<br />
Fuente: OMS (3, 72)<br />
Si se confirma la presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> será preciso realizar preguntas específicas<br />
dirigidas a valorar la frecuencia y la gravedad <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as y la posibilidad real <strong>de</strong> suicidio.<br />
62<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Es importante también saber si el paciente tiene una planificación y posee los medios<br />
para cometer el suicidio, ya que en este caso el riesgo <strong>de</strong> suicidio sería mucho más alto.<br />
A la hora <strong>de</strong> intervenir en estos pacientes, será necesario:<br />
––<br />
Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso <strong>de</strong> sobredosis<br />
––<br />
Prescribir envases con el menor número <strong>de</strong> comprimidos posible<br />
––<br />
Pactar unas medidas <strong>de</strong> contención con el paciente y su familia:<br />
••<br />
Explicar a los familiares la necesidad <strong>de</strong> control y administración <strong>de</strong> la medicación<br />
así como <strong>de</strong> su custodia.<br />
••<br />
Acompañamiento constante por parte <strong>de</strong> familiares así como restricción <strong>de</strong><br />
acceso a métodos letales, en particular al i<strong>de</strong>ado.<br />
••<br />
Aceptación por paciente y familia <strong>de</strong>l seguimiento y <strong>de</strong>rivación a Servicio <strong>de</strong><br />
Salud Mental.<br />
En muchas ocasiones, los pacientes que <strong>de</strong>sean <strong>suicida</strong>rse pue<strong>de</strong>n negar<br />
<strong>de</strong>liberadamente estas i<strong>de</strong>as. Así, ante cambios súbitos en la actitud <strong>de</strong> la persona evaluada<br />
(por ejemplo, un paciente agitado que súbitamente se calma, pasar <strong>de</strong> no colaborar a<br />
hacerlo, etc.) habrá que consi<strong>de</strong>rar que pueda tratarse <strong>de</strong> una mejoría engañosa o falsa y<br />
que haya tomado la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>suicida</strong>rse.<br />
En la tabla 15 se recogen algunas recomendaciones <strong>de</strong>l<br />
programa SUPRE <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong>l suicidio <strong>de</strong> la OMS acerca<br />
<strong>de</strong> las principales acciones a tener en cuenta cuando un paciente<br />
tiene i<strong>de</strong>ación y/o planificación <strong>suicida</strong>. Están dirigidas al personal<br />
<strong>de</strong> Atención Primaria en general, no exclusivamente a médicos o<br />
personal <strong>de</strong> enfermería, y se gradúan según el nivel <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> la<br />
persona que potencialmente pueda presentar conducta <strong>suicida</strong> (3).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Tabla 15. Recomendaciones <strong>de</strong> la OMS para personal <strong>de</strong> Atención Primaria sobre como manejar personas<br />
potencialmente <strong>suicida</strong>s, según su nivel <strong>de</strong> riesgo<br />
Riesgo<br />
Bajo: la persona ha tenido algunos<br />
pensamientos <strong>suicida</strong>s, como “no<br />
puedo seguir a<strong>de</strong>lante”, “<strong>de</strong>searía<br />
estar muerto”, pero no ha hecho<br />
ningún plan.<br />
Acciones<br />
––<br />
Ofrecer apoyo emocional.<br />
––<br />
Trabajar a través <strong>de</strong> los sentimientos <strong>suicida</strong>s. Cuanto más<br />
abiertamente hable una persona <strong>de</strong> pérdida, aislamiento y<br />
falta <strong>de</strong> valor, menor será su confusión emocional. Cuando la<br />
confusión ceda, la persona ten<strong>de</strong>rá a ser reflexiva. Este proceso<br />
<strong>de</strong> reflexión es crucial, ya que nadie, excepto el propio individuo,<br />
pue<strong>de</strong> revocar la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> morir y tomar la <strong>de</strong> vivir.<br />
––<br />
Centrarse en las fortalezas positivas <strong>de</strong> la persona, haciéndolo<br />
hablar sobre cómo ha resuelto los problemas anteriores, sin<br />
recurrir al suicidio.<br />
––<br />
Derivar a la persona a un médico o a un profesional <strong>de</strong> Salud<br />
Mental.<br />
––<br />
Reunirse a intervalos regulares y mantenerse en contacto<br />
continuado.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 63
Riesgo<br />
Medio: la persona tiene<br />
pensamientos y planes <strong>suicida</strong>s,<br />
pero no inmediatos.<br />
Acciones<br />
––<br />
Ofrecer apoyo emocional, trabajar a través <strong>de</strong> los sentimientos<br />
<strong>suicida</strong>s <strong>de</strong> la persona y centrarse en las fortalezas positivas.<br />
Adicionalmente, continuar con los pasos siguientes.<br />
––<br />
Usar la ambivalencia. El abordaje <strong>de</strong>berá centrarse en la<br />
ambivalencia sentida por el <strong>suicida</strong>, <strong>de</strong> manera que se fortalezca<br />
gradualmente el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> vivir.<br />
––<br />
Explorar alternativas al suicidio. Se tratará <strong>de</strong> explorar diferentes<br />
alternativas al suicidio, aunque no parezcan ser soluciones<br />
i<strong>de</strong>ales, con la esperanza <strong>de</strong> que la persona consi<strong>de</strong>re al menos<br />
una <strong>de</strong> ellas.<br />
––<br />
Pactar un contrato. Conseguir que la persona prometa no<br />
cometer suicidio<br />
––<br />
sin contactar previamente con personal sanitario<br />
––<br />
por un periodo específico <strong>de</strong> tiempo.<br />
––<br />
Remitir a la persona al psiquiatra y concertar una cita tan pronto<br />
como sea posible.<br />
––<br />
Contactar con la familia, los amigos y compañeros <strong>de</strong> trabajo, y<br />
conseguir su apoyo.<br />
Alto: la persona tiene un plan<br />
<strong>de</strong>finido, medios para llevarlo<br />
a cabo, y planea hacerlo<br />
inmediatamente.<br />
––<br />
Permanezca con la persona. Nunca la <strong>de</strong>je sola.<br />
––<br />
Hable tranquilamente con la persona y aleje los medios <strong>de</strong><br />
suicidio.<br />
––<br />
Haga un contrato <strong>de</strong> no suicidio.<br />
––<br />
Ponga en marcha la <strong>de</strong>rivación inmediata <strong>de</strong>l paciente a un<br />
centro sanitario.<br />
Fuente: OMS (3)<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> lo anterior, <strong>de</strong>berán tenerse en cuenta las siguientes<br />
situaciones clínicas que pue<strong>de</strong>n ser signos <strong>de</strong> alarma relevantes para<br />
la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones. Así, ante un paciente con i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
se proce<strong>de</strong>rá a una <strong>de</strong>rivación urgente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Atención Primaria al<br />
Servicio <strong>de</strong> Salud Mental, en los siguientes casos (42, 72):<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> enfermedad mental grave<br />
––<br />
<strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong> grave reciente<br />
––<br />
Plan <strong>de</strong> suicidio elaborado<br />
––<br />
Expresión <strong>de</strong> intencionalidad <strong>suicida</strong><br />
––<br />
En casos <strong>de</strong> duda sobre la gravedad <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación o riesgo<br />
<strong>de</strong> intento inmediato. Si está disponible el contacto directo,<br />
consultar con el dispositivo <strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong> referencia<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> tentativas previas<br />
––<br />
Situación sociofamiliar <strong>de</strong> riesgo o falta <strong>de</strong> soporte.<br />
64<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La <strong>de</strong>rivación podrá ser preferente (en el plazo <strong>de</strong> una semana) en caso <strong>de</strong> que se<br />
cumplan todas las condiciones siguientes:<br />
––<br />
Alivio tras la entrevista<br />
––<br />
Expresión <strong>de</strong> intención <strong>de</strong> control <strong>de</strong> impulsos <strong>suicida</strong>s<br />
––<br />
Aceptación <strong>de</strong>l tratamiento y medidas <strong>de</strong> contención pactadas<br />
––<br />
Ausencia <strong>de</strong> factores clínicos <strong>de</strong> riesgo: alucinaciones, <strong>de</strong>lirios,<br />
<strong>de</strong>presión mo<strong>de</strong>rada / grave<br />
––<br />
Apoyo sociofamiliar efectivo<br />
Es conveniente explicar al paciente el motivo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rivación a la Unidad <strong>de</strong> Salud<br />
Mental <strong>de</strong> referencia y concertar una cita <strong>de</strong> seguimiento en Atención Primaria, para<br />
asegurar que la relación con el paciente continúe (130).<br />
5.2. Evaluación <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> en Atención Primaria<br />
Tras un intento <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong>berán valorarse, en primer lugar, las condiciones físicas<br />
<strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong>cidir sobre la necesidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación a un centro hospitalario para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> sus lesiones (42).<br />
Si la <strong>de</strong>rivación por este motivo no fuera necesaria, será preciso evaluar la capacidad<br />
mental, la existencia <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s mentales graves, el estado <strong>de</strong> ánimo y realizar<br />
una valoración psicosocial que incluya la evaluación <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s (i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong><br />
factores <strong>de</strong> riesgo psicológicos y <strong>de</strong>l entorno que puedan explicar dicho intento) y <strong>de</strong>l<br />
riesgo <strong>de</strong> futuros episodios (i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> factores predictores <strong>de</strong> la<br />
conducta <strong>suicida</strong>).<br />
Se ha sugerido que la reducción <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> suicidio solo<br />
podrá lograrse si se mejora la capacidad <strong>de</strong> los médicos <strong>de</strong> Atención<br />
Primaria en reconocer y tratar los trastornos mentales (132). En<br />
este sentido, la principal medida preventiva <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
a adoptar sería la capacitación <strong>de</strong> los profesionales en el abordaje<br />
diagnóstico y psicoterapéutico <strong>de</strong> la entrevista clínica (130, 133).<br />
Evaluación <strong>de</strong>l paciente con intento <strong>de</strong> suicidio<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas en un lugar apropiado, caracterizadas<br />
por un nivel a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> privacidad y empatía, que faciliten la expresión <strong>de</strong> la<br />
intencionalidad <strong>suicida</strong>. En caso <strong>de</strong> episodios repetidos no se <strong>de</strong>berá minimizar el<br />
riesgo.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 65
Los puntos más importantes a evaluar serían los siguientes (129, 131):<br />
––<br />
Características <strong>de</strong>l intento: peligrosidad objetiva y percibida por<br />
el paciente, objetivo <strong>de</strong> la conducta, planificación, posibilidad <strong>de</strong><br />
rescate, <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> morir, apoyos externos, actitud postintento<br />
––<br />
Intentos autolíticos previos<br />
––<br />
Evaluación <strong>de</strong> factores socio<strong>de</strong>mográficos<br />
––<br />
Trastornos mentales asociados<br />
––<br />
Antece<strong>de</strong>ntes familiares (intentos <strong>de</strong> suicidio y/o suicidios<br />
consumados en la familia, trastornos mentales familiares)<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Pue<strong>de</strong>n ser sugestivos <strong>de</strong> riesgo inminente <strong>de</strong> suicidio la persistencia o aumento<br />
<strong>de</strong> intensidad <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación o plan <strong>suicida</strong> sobre todo en el ultimo mes o último año y<br />
que en el momento <strong>de</strong> la evaluación el paciente presente agitación, violencia, distrés o<br />
incomunicación activa (negativismo) (134).<br />
5.3. Derivación <strong>de</strong> un paciente con conducta <strong>suicida</strong><br />
La urgencia <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rivación <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> las características clínicas <strong>de</strong>l cuadro y <strong>de</strong> la<br />
historia clínica <strong>de</strong>l propio paciente. Cabe recordar que la gravedad o la trivialidad aparente<br />
<strong>de</strong> los aspectos físicos <strong>de</strong> un episodio <strong>de</strong> autolesiones no se correlaciona necesariamente con<br />
la gravedad <strong>de</strong>l trastorno mental. Si existiese alguna duda sobre la gravedad <strong>de</strong> un episodio<br />
<strong>de</strong> autolesiones, es recomendable contactar con el Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> referencia o la<br />
red <strong>de</strong> Salud Mental y evaluar la necesidad <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rivación por este motivo (42).<br />
Se valorará la contención mecánica y la vigilancia en el caso <strong>de</strong> riesgo elevado <strong>de</strong><br />
lesiones, así como necesidad <strong>de</strong> traslado urgente involuntario en pacientes con claro riesgo<br />
<strong>suicida</strong> (130).<br />
La <strong>de</strong>rivación será urgente, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Atención Primaria al Servicio<br />
<strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong>l hospital <strong>de</strong> referencia, en los siguientes casos (42, 72):<br />
––<br />
Necesidad <strong>de</strong> tratamiento médico <strong>de</strong> las lesiones producidas, no<br />
susceptibles <strong>de</strong> ser atendidas en Atención Primaria<br />
––<br />
Intoxicación voluntaria con disminución <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conciencia<br />
(previa estabilización <strong>de</strong>l paciente).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
La <strong>de</strong>rivación será urgente, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Atención Primaria al Servicio<br />
<strong>de</strong> Salud Mental 2 , en los siguientes casos (42, 72):<br />
––<br />
Alta letalidad <strong>de</strong>l plan, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> su resultado<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> enfermedad mental grave o <strong>de</strong> cuadro confusional<br />
––<br />
<strong>Conducta</strong> autolítica grave reciente<br />
2 Dependiendo <strong>de</strong> su organización funcional, la atención urgente por parte <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Salud Mental<br />
podrá ser en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> referencia o en otra ubicación, cerrada o ambulatoria.<br />
66<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
––<br />
Repetidas tentativas previas<br />
––<br />
Situación sociofamiliar <strong>de</strong> riesgo o <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> soporte<br />
––<br />
En casos <strong>de</strong> duda sobre la gravedad <strong>de</strong>l episodio o riesgo <strong>de</strong><br />
repetición.<br />
Es conveniente explicar al paciente el motivo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rivación y concertar una cita <strong>de</strong><br />
seguimiento, para asegurar la continuidad <strong>de</strong> la relación con el paciente (130).<br />
Podría consi<strong>de</strong>rarse la <strong>de</strong>rivación preferente al Servicio <strong>de</strong> Salud Mental (en el plazo<br />
<strong>de</strong> una semana) cuando no estén presentes los criterios anteriores y se cumplan todas las<br />
circunstancias siguientes:<br />
––<br />
Alivio tras la entrevista<br />
––<br />
Expresión <strong>de</strong> intención <strong>de</strong> control <strong>de</strong> impulsos <strong>suicida</strong>s<br />
––<br />
Aceptación <strong>de</strong>l tratamiento y medidas <strong>de</strong> contención pactadas<br />
––<br />
Ausencia <strong>de</strong> factores clínicos riesgo: alucinaciones, <strong>de</strong>lirios, <strong>de</strong>presión mo<strong>de</strong>rada a<br />
grave<br />
––<br />
Apoyo sociofamiliar efectivo.<br />
Por último, una vez producido un episodio <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>, es importante<br />
asegurar una a<strong>de</strong>cuada comunicación entre el Servicio <strong>de</strong> Salud Mental y el médico <strong>de</strong><br />
Atención Primaria. A pesar <strong>de</strong> que éste juega un papel fundamental en el seguimiento<br />
<strong>de</strong> los pacientes y muchas veces son atendidos en la consulta al poco tiempo <strong>de</strong> sufrir el<br />
episodio <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>, no siempre son informados <strong>de</strong> estos episodios (135).<br />
Resumen <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
4<br />
4<br />
4<br />
Distintos organismos nacionales e internacionales (OMS, PAPPS, 061) han elaborado diversas<br />
recomendaciones acerca <strong>de</strong> la intervención y el manejo <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación y la conducta <strong>suicida</strong>s en<br />
Atención Primaria.<br />
La principal medida preventiva sería la capacitación <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> Atención Primaria en<br />
el abordaje diagnóstico y psicoterapéutico <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Ante un paciente con i<strong>de</strong>ación y/o conducta <strong>suicida</strong>s, los puntos más importantes a evaluar<br />
serían:<br />
––<br />
las características <strong>de</strong>l intento autolítico<br />
––<br />
los intentos previos<br />
––<br />
la evaluación <strong>de</strong> los factores socio<strong>de</strong>mográficos<br />
––<br />
los trastornos mentales asociados<br />
––<br />
los antece<strong>de</strong>ntes familiares <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> y <strong>de</strong> trastorno mental.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 67
Recomendaciones<br />
D<br />
3<br />
D<br />
3<br />
D<br />
D<br />
3<br />
3<br />
3<br />
Se recomienda la capacitación <strong>de</strong> los médicos <strong>de</strong> Atención Primaria en la evaluación y tratamiento<br />
<strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>s, implementando, en caso necesario, programas específicos<br />
sobre su abordaje diagnóstico y psicoterapéutico.<br />
Se recomienda explorar pensamientos <strong>suicida</strong>s en los pacientes en los que se sospeche i<strong>de</strong>ación<br />
<strong>suicida</strong> y presenten factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio. Esto no aumenta el riesgo <strong>de</strong> suicidio.<br />
Se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> suicidio se formulen <strong>de</strong><br />
forma gradual. No <strong>de</strong>berán ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas <strong>de</strong> manera cálida y<br />
empática.<br />
Si se confirma la presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> será preciso realizar preguntas específicas<br />
dirigidas a valorar la posibilidad real <strong>de</strong> suicidio (frecuencia y gravedad <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as, grado <strong>de</strong><br />
planificación…).<br />
En caso <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> se recomienda la <strong>de</strong>rivación urgente al Servicio <strong>de</strong> Salud<br />
Mental, si:<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> trastorno mental grave<br />
––<br />
<strong>Conducta</strong> autolítica grave reciente<br />
––<br />
Plan <strong>de</strong> suicidio elaborado<br />
––<br />
Expresión <strong>de</strong> intencionalidad <strong>suicida</strong> que se mantenga al final <strong>de</strong> la entrevista<br />
––<br />
Duda sobre la gravedad <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación o riesgo <strong>de</strong> intento inmediato. En caso <strong>de</strong> estar<br />
disponible un contacto directo, consultar con el dispositivo <strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong> referencia<br />
––<br />
Situación sociofamiliar <strong>de</strong> riesgo o falta <strong>de</strong> apoyo<br />
En caso <strong>de</strong> intento <strong>de</strong> suicidio se recomienda la <strong>de</strong>rivación urgente a un Servicio <strong>de</strong><br />
Urgencias hospitalario, si:<br />
––<br />
Necesidad <strong>de</strong> tratamiento médico <strong>de</strong> las lesiones producidas, no susceptibles <strong>de</strong> ser<br />
atendidas en Atención Primaria<br />
––<br />
Intoxicación voluntaria con disminución <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conciencia o agitación (previa<br />
estabilización <strong>de</strong>l paciente).<br />
En caso <strong>de</strong> intento <strong>de</strong> suicidio, y en ausencia <strong>de</strong> los puntos anteriores, se recomienda la<br />
<strong>de</strong>rivación urgente al Servicio <strong>de</strong> Salud Mental, si:<br />
––<br />
Alta letalidad <strong>de</strong>l plan, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> su resultado<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> enfermedad mental grave<br />
––<br />
<strong>Conducta</strong> autolítica grave reciente<br />
––<br />
Intentos <strong>de</strong> suicidio previos<br />
––<br />
Situación sociofamiliar <strong>de</strong> riesgo o <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> apoyo<br />
––<br />
Duda sobre la gravedad <strong>de</strong>l intento o riesgo <strong>de</strong> repetición.<br />
En caso <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación o conducta <strong>suicida</strong> se podría consi<strong>de</strong>rar la <strong>de</strong>rivación preferente al<br />
Servicio <strong>de</strong> Salud Mental (en el plazo <strong>de</strong> una semana) cuando no estén presentes ninguno <strong>de</strong><br />
los criterios anteriores <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación inmediata y se cumplan todas las circunstancias siguientes:<br />
––<br />
Alivio tras la entrevista<br />
––<br />
Intención <strong>de</strong> control <strong>de</strong> impulsos <strong>suicida</strong>s<br />
––<br />
Aceptación <strong>de</strong>l tratamiento y medidas <strong>de</strong> contención pactadas<br />
––<br />
Apoyo sociofamiliar efectivo<br />
Toda la información <strong>de</strong>l paciente será recogida en la historia clínica, así como la justificación<br />
razonada <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación.<br />
Se recomienda, una vez producido un episodio <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>, una a<strong>de</strong>cuada comunicación<br />
entre el Servicio <strong>de</strong> Salud Mental y el médico <strong>de</strong> Atención Primaria.<br />
68<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
6. Evaluación y manejo <strong>de</strong>l paciente<br />
con conducta <strong>suicida</strong> en el Servicio<br />
<strong>de</strong> Urgencias<br />
Preguntas a respon<strong>de</strong>r:<br />
• ¿Cómo se estratifica el nivel <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> los pacientes que acu<strong>de</strong>n a un Servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
por una conducta <strong>suicida</strong>?<br />
• En un paciente que acu<strong>de</strong> a un Servicio <strong>de</strong> Urgencias por una conducta <strong>suicida</strong>, ¿qué otros<br />
aspectos <strong>de</strong>berían ser evaluados, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los físicos, con el fin <strong>de</strong> tomar <strong>de</strong>cisiones inmediatas?<br />
• ¿Cuál <strong>de</strong>be ser la formación <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> Urgencias en el reconocimiento, evaluación y<br />
manejo <strong>de</strong> personas con conducta <strong>suicida</strong>?<br />
• ¿Cuáles son los criterios <strong>de</strong> ingreso hospitalario psiquiátrico <strong>de</strong> un paciente con conducta<br />
<strong>suicida</strong>?<br />
Los Servicios <strong>de</strong> Urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, tienen una gran<br />
relevancia en relación al suicidio <strong>de</strong>bido a que en muchas ocasiones son los primeros<br />
lugares en los que el paciente con i<strong>de</strong>ación o conducta <strong>suicida</strong> toma contacto con el sistema<br />
sanitario (136, 137), suponiendo a<strong>de</strong>más, un volumen <strong>de</strong> trabajo nada <strong>de</strong>spreciable.<br />
En estos Servicios pue<strong>de</strong>n verse tres grupos diferentes <strong>de</strong> pacientes con riesgo<br />
significativo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>:<br />
––<br />
Aquellos que acu<strong>de</strong>n con i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> manifiesta o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un intento <strong>de</strong><br />
suicidio.<br />
––<br />
Aquellos que acu<strong>de</strong>n con trastornos mentales, aunque sin intencionalidad <strong>suicida</strong>.<br />
––<br />
Aquellos que acu<strong>de</strong>n con una patología física específica pero que presentan un riesgo<br />
<strong>de</strong> suicidio oculto o silente.<br />
Un importante <strong>de</strong>safío para los Servicios <strong>de</strong> Urgencias, como proveedores <strong>de</strong><br />
asistencia sanitaria, es el <strong>de</strong> participar activamente en la integración <strong>de</strong> estos pacientes<br />
en un proceso terapéutico, favoreciendo los procedimientos <strong>de</strong> vigilancia, cribado,<br />
tratamiento y <strong>de</strong>rivación <strong>de</strong> aquellos pacientes con alto riesgo <strong>de</strong> suicidio y tratar <strong>de</strong><br />
involucrarlos en programas <strong>de</strong> prevención y <strong>de</strong> manejo ambulatorio. Para ello sería<br />
necesaria una colaboración más estrecha entre los Servicios <strong>de</strong> Urgencia y los <strong>de</strong> Salud<br />
Mental (138).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 69
6.1. La clasificación <strong>de</strong> pacientes (triaje) en los Servicios <strong>de</strong><br />
Urgencias<br />
Los Servicios <strong>de</strong> Urgencias tienen la responsabilidad <strong>de</strong> realizar la valoración inicial <strong>de</strong> todos<br />
los pacientes que solicitan atención sanitaria y priorizarlos según su gravedad. En los últimos<br />
años se han <strong>de</strong>sarrollado sistemas informáticos que utilizan mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> estratificación <strong>de</strong>l<br />
riesgo y que permiten una rápida toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones. Estos sistemas dan más valor a la<br />
sensibilidad que a la especificidad, es <strong>de</strong>cir, i<strong>de</strong>ntifican la mayor parte <strong>de</strong> los casos susceptibles<br />
<strong>de</strong> gravedad, aunque también una pequeña proporción <strong>de</strong> casos negativos.<br />
Concepto y mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> triaje<br />
El triaje se <strong>de</strong>fine como la revisión clínica y sistemática <strong>de</strong> todos<br />
los pacientes llegados al Servicio <strong>de</strong> Urgencias, con el objetivo <strong>de</strong><br />
asignar evaluaciones y priorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratamiento mediante una serie<br />
<strong>de</strong> criterios pre<strong>de</strong>terminados y con un método <strong>de</strong> clasificación para<br />
<strong>de</strong>terminar el nivel <strong>de</strong> urgencia. Su puesta en marcha precisa una<br />
a<strong>de</strong>cuada estructura, tanto física como <strong>de</strong> personal y una escala <strong>de</strong><br />
clasificación que sea válida, útil y reproducible (139).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Se ha puesto <strong>de</strong> manifiesto la existencia <strong>de</strong> ciertos problemas en la organización y en<br />
la gestión <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> urgencias y emergencias, que en ocasiones se<br />
objetivan en la propia clasificación <strong>de</strong> los pacientes que acu<strong>de</strong>n o son remitidos a dichos<br />
servicios. Así, se ha visto que no existe homogeneidad en el tipo <strong>de</strong> profesional que efectúa<br />
el primer contacto con el paciente, no se utilizan protocolos <strong>de</strong> clasificación en el triaje, y<br />
en todo caso no está implantado un sistema <strong>de</strong> triaje normalizado y universalizado. Por<br />
ello, la disponibilidad <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> triaje estructurado en los servicios <strong>de</strong> urgencia<br />
hospitalarios es una necesidad ineludible <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un sistema sanitario <strong>de</strong> calidad (140).<br />
Los sistemas <strong>de</strong> triaje implantados en España tienen en común que se basan en cinco<br />
niveles <strong>de</strong> priorización y tienen como objetivo po<strong>de</strong>r ser aplicados <strong>de</strong> forma segura, <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> triaje estructurados. Las diferentes escalas <strong>de</strong> triaje relacionan las categorías<br />
<strong>de</strong> priorización con el grado <strong>de</strong> urgencia/gravedad y con la respuesta <strong>de</strong> atención necesaria<br />
<strong>de</strong> los profesionales, especialmente con el tiempo <strong>de</strong> visita médica o <strong>de</strong> asistencia inicial. La<br />
asignación <strong>de</strong> un nivel <strong>de</strong> triaje condicionará muchas veces las actuaciones posteriores (139).<br />
Se <strong>de</strong>scriben a continuación los dos principales sistemas <strong>de</strong> triaje utilizados en España.<br />
Sistema <strong>de</strong> Triaje <strong>de</strong> Manchester (Manchester Triage System o MTS) (141):<br />
Tiene un formato electrónico y funciona en base a situaciones clínicas<br />
o categorías sintomáticas cerradas. Incorpora discriminantes clave,<br />
que son factores que permiten <strong>de</strong>terminar el nivel <strong>de</strong> urgencia en<br />
pacientes que se presentan con una sintomatología parecida o que se<br />
pue<strong>de</strong>n catalogar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una misma categoría sintomática.<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
El resultado <strong>de</strong> la clasificación se correspon<strong>de</strong> con la tabla <strong>de</strong> niveles <strong>de</strong> gravedad <strong>de</strong> la<br />
figura 1, en la que se indica el color <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación y el tiempo máximo <strong>de</strong> atención al paciente.<br />
70<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Figura 1. Niveles <strong>de</strong> gravedad en los sistemas <strong>de</strong> triaje<br />
Nivel Nombre Color Tiempo <strong>de</strong> atención<br />
1 Emergencia Rojo 0 min.<br />
2 Muy urgente Naranja 10 min.<br />
3 Urgente Amarillo 60 min.<br />
4 Poco urgente Ver<strong>de</strong> 120 min.<br />
5 No urgente Azul 240 min.<br />
Mo<strong>de</strong>lo Andorrano <strong>de</strong> Triaje (MAT) (142):<br />
Reconoce 56 categorías sintomáticas y dos discriminantes clave: las<br />
constantes vitales y el nivel <strong>de</strong> dolor. Cada categoría sintomática<br />
integra escalas <strong>de</strong> gravedad y aspectos específicos relacionados con<br />
el motivo <strong>de</strong> consulta. En el caso <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, las categorías<br />
sintomáticas que se pue<strong>de</strong>n utilizar son:<br />
––<br />
Trastorno mental: incluye algoritmos generales y escalas <strong>de</strong><br />
constantes y signos vitales.<br />
––<br />
Intoxicación: incluye algoritmos generales y escalas <strong>de</strong> parada<br />
cardio-respiratoria, shock, coma, etc…a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> trastornos<br />
mentales.<br />
La cualificación <strong>de</strong> los profesionales que realizan el triaje en<br />
base al MTS o MAT, habitualmente personal <strong>de</strong> enfermería, se<br />
establece mediante cursos <strong>de</strong> formación específicos y acreditados que<br />
contienen módulos teóricos y prácticos.<br />
El triaje <strong>de</strong> pacientes con conducta <strong>suicida</strong><br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
La forma <strong>de</strong> presentación en un Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> los pacientes con conducta <strong>suicida</strong><br />
es muy heterogénea, abarcando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los que presentan una situación <strong>de</strong> compromiso<br />
vital, hasta los que <strong>de</strong>bido a su trastorno mental pue<strong>de</strong>n intentar huir <strong>de</strong>l centro.<br />
Las dos primeras medidas que <strong>de</strong>ben adoptarse ante un paciente con conducta <strong>suicida</strong><br />
son una evaluación inmediata <strong>de</strong> su situación clínica y la instauración <strong>de</strong> un tratamiento<br />
eficaz que minimice el riesgo <strong>de</strong> muerte o discapacidad. En líneas generales, la asistencia<br />
inmediata y <strong>de</strong> calidad está garantizada en los pacientes más graves, pero a medida que<br />
disminuye el grado <strong>de</strong> urgencia, la inmediatez y la calidad se hace más <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> una<br />
a<strong>de</strong>cuada relación entre la oferta y la <strong>de</strong>manda.<br />
Lo más frecuente es que la conducta <strong>suicida</strong> no requiera una<br />
atención inmediata, por lo que, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong><br />
triaje que se utilice y para concretar lo máximo posible el grado <strong>de</strong><br />
necesidad <strong>de</strong> una atención inmediata, se <strong>de</strong>berían contestar las siguientes<br />
preguntas y documentarlas a<strong>de</strong>cuadamente: 1) ¿El paciente se encuentra<br />
bien físicamente para po<strong>de</strong>r esperar?; 2) ¿Existe riesgo inmediato<br />
<strong>de</strong> suicidio?; 3) ¿Se <strong>de</strong>ben tomar medidas <strong>de</strong> vigilancia <strong>de</strong>l paciente?;<br />
4) ¿Pue<strong>de</strong> esperar el paciente hasta ser visto por el médico? (69).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 71
Horowitz et al. (118) <strong>de</strong>sarrollaron el Cuestionario <strong>de</strong> Riesgo<br />
<strong>de</strong> Suicidio (Risk of Suici<strong>de</strong> Questionnaire, RSQ) con el objetivo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>tectar el riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> en niños y adolescentes por<br />
parte <strong>de</strong> personal no especializado. Su versión original en inglés<br />
<strong>de</strong>mostró ser un instrumento con alta sensibilidad y especificidad. Su<br />
versión en castellano, validada con niños y adolescentes mejicanos<br />
(119), obtuvo una mo<strong>de</strong>rada consistencia interna y una correlación<br />
mo<strong>de</strong>rada-alta con constructos que se vinculan con el riesgo <strong>suicida</strong>,<br />
como la <strong>de</strong>sesperanza (143). Consta <strong>de</strong> 14 preguntas tipo Lickert <strong>de</strong><br />
7 puntos (a mayor puntuación, mayor riesgo <strong>suicida</strong>) y existe una<br />
versión breve con tan solo cuatro ítems relacionados con la conducta<br />
<strong>suicida</strong> actual, i<strong>de</strong>ación y conducta auto<strong>de</strong>structiva pasadas y factores<br />
estresantes actuales.<br />
No obstante, este cuestionario ha sido utilizado también por<br />
profesionales <strong>de</strong> enfermería para <strong>de</strong>tectar el riesgo <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong><br />
adultos y <strong>de</strong> adolescentes que acu<strong>de</strong>n a un Servicio <strong>de</strong> Urgencias (144).<br />
Basado en el cuestionario <strong>de</strong> Horowitz también se ha elaborado<br />
una herramienta <strong>de</strong> 14 ítems para el triaje <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio,<br />
específica para pacientes <strong>de</strong> edad pediátrica (145).<br />
Estudio<br />
cualitativo Q<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
Estudio<br />
cualitativo Q<br />
En la atención al paciente con conducta <strong>suicida</strong>, el objetivo fundamental <strong>de</strong>l triaje<br />
sería que todos los pacientes fuesen catalogados al menos en el nivel 3 (amarillo) <strong>de</strong>l<br />
Sistema <strong>de</strong> Triaje <strong>de</strong> Manchester, es <strong>de</strong>cir que se asegurase su atención <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la<br />
primera hora <strong>de</strong> su llegada al Servicio <strong>de</strong> Urgencias. Para ello se propone la versión breve<br />
<strong>de</strong>l cuestionario <strong>de</strong> Horowitz et al. (118) para ser formulado por el personal encargado <strong>de</strong>l<br />
triaje en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias a aquellas personas que acu<strong>de</strong>n por conducta <strong>suicida</strong> y<br />
en las que no existe una afectación grave <strong>de</strong> su condición física. Tomando como referencia<br />
el artículo <strong>de</strong> Dieppe et al. (145), se han asignado unos códigos <strong>de</strong> colores <strong>de</strong> manera que,<br />
<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> las respuestas, los pacientes serían clasificados con los códigos amarillo o<br />
naranja (figura 2).<br />
Figura 2. Preguntas a formular en el triaje ante una conducta <strong>suicida</strong><br />
Triaje <strong>de</strong> pacientes con conducta <strong>suicida</strong><br />
Preguntas a formular Sí No<br />
¿Acu<strong>de</strong> usted porque ha tratado <strong>de</strong> lesionarse a sí mismo? -----<br />
¿En la semana pasada ha tenido i<strong>de</strong>as relacionadas con <strong>suicida</strong>rse?<br />
¿Ha tratado <strong>de</strong> lesionarse a sí mismo en el pasado?<br />
¿Le ha sucedido algo muy estresante en las últimas semanas?<br />
Es suficiente que una respuesta sea <strong>de</strong> color naranja para que el paciente sea clasificado en este color.<br />
72<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
6.2. Evaluación <strong>de</strong>l paciente con conducta <strong>suicida</strong> en el<br />
Servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
Lugar <strong>de</strong> realización <strong>de</strong> la evaluación y medidas <strong>de</strong> seguridad<br />
La evaluación <strong>de</strong>berá realizarse en un ambiente <strong>de</strong> privacidad, confi<strong>de</strong>ncialidad y respeto.<br />
De ser posible <strong>de</strong>bería existir un espacio específico para estas situaciones y disponer <strong>de</strong> un<br />
a<strong>de</strong>cuado sistema <strong>de</strong> seguridad: la puerta <strong>de</strong>be abrir en ambos sentidos y no <strong>de</strong>be po<strong>de</strong>r<br />
cerrarse <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el interior.<br />
A los pacientes se les <strong>de</strong>be pedir que entreguen todo objeto potencialmente<br />
dañino, como objetos punzantes, cinturones, hojas <strong>de</strong> afeitar o cordones. No <strong>de</strong>be haber<br />
medicamentos al alcance <strong>de</strong>l paciente. Si la persona tiene un arma peligrosa y no está<br />
dispuesta a entregarla, <strong>de</strong>be avisarse al servicio <strong>de</strong> seguridad y/o la policía. Debería existir<br />
un protocolo específico <strong>de</strong> cómo registrar y retirar objetos potencialmente dañinos a estos<br />
pacientes (146).<br />
Actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> Urgencias ante la conducta <strong>suicida</strong><br />
Cualquier persona que habla <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong>be ser tomada siempre en serio. La gran mayoría<br />
<strong>de</strong> personas que se <strong>suicida</strong>n han expresado previamente i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> suicidio o han mostrado<br />
signos <strong>de</strong> alarma a familiares o profesionales (147, 148).<br />
Una revisión sistemática <strong>de</strong> estudios cualitativos indica la<br />
existencia <strong>de</strong> una actitud negativa o ambivalente <strong>de</strong> los profesionales<br />
<strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> Urgencias y Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Cuidados Intensivos<br />
hacia los pacientes atendidos por intento <strong>de</strong> suicidio (73).<br />
Una posible explicación podría ser que la formación <strong>de</strong> los<br />
profesionales <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> un hospital general suele<br />
estar enfocada fundamentalmente hacia el diagnóstico y tratamiento<br />
<strong>de</strong> patologías somáticas, por lo que en ocasiones, los pacientes con<br />
sintomatología psicológica pue<strong>de</strong>n producir sensación <strong>de</strong> impotencia<br />
y generar actitu<strong>de</strong>s negativas o <strong>de</strong> indiferencia (149, 150). A<strong>de</strong>más, el<br />
estrés <strong>de</strong>l trabajo incrementa esta actitud negativa hacia los pacientes<br />
con intentos <strong>de</strong> suicidio, sobre todo hacia aquellos con intoxicaciones<br />
medicamentosas repetidas (151).<br />
Estudio<br />
cualitativo Q<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
Las personas con conducta <strong>suicida</strong> reiterada pue<strong>de</strong>n provocar actitu<strong>de</strong>s equivocadas<br />
en el personal sanitario que dificulten el posterior manejo <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>. La<br />
persona que amenaza su vida ha <strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rada, siempre y sin excepciones, como<br />
alguien que siente que tiene un serio problema, a quien hay que tratar <strong>de</strong>l modo más<br />
a<strong>de</strong>cuado y ayudar en la medida <strong>de</strong> lo posible.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 73
Esta necesidad <strong>de</strong> una actitud a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l personal sanitario pue<strong>de</strong> verse<br />
comprometida por ciertos pacientes, que para obtener algún beneficio, aducen i<strong>de</strong>as <strong>de</strong><br />
suicidio o amenazan directamente con <strong>suicida</strong>rse si no se hace lo que pi<strong>de</strong>n (ingresar,<br />
obtener una baja laboral o una incapacidad, recuperar una pérdida afectiva, etc…). Son<br />
situaciones <strong>de</strong>licadas que <strong>de</strong>safían la pericia <strong>de</strong>l profesional para prevenir la conducta<br />
<strong>suicida</strong>, cuyo riesgo pue<strong>de</strong> ser subestimado y, a<strong>de</strong>más, evitar el refuerzo <strong>de</strong> una conducta<br />
disfuncional, con su consiguiente reiteración.<br />
Evaluación <strong>de</strong>l paciente con conducta <strong>suicida</strong><br />
Con frecuencia, los pacientes que acu<strong>de</strong>n a un Servicio <strong>de</strong> Urgencias son valorados en un<br />
periodo corto <strong>de</strong> tiempo por diferentes profesionales, en un entorno <strong>de</strong> prisa y en ocasiones<br />
algo caótico y en lugares poco apropiados y sin intimidad, lo que no contribuye a una<br />
evaluación sensible <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado paciente (152).<br />
Por lo que respecta al médico <strong>de</strong> Urgencias Hospitalarias, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> valorar las<br />
alteraciones <strong>de</strong> la condición física, <strong>de</strong>berá realizar siempre una evaluación psicopatológica<br />
y social básicas, incluyendo una evaluación <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s (i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> aquellos<br />
factores psicológicos y <strong>de</strong>l entorno que podrían explicar la conducta <strong>suicida</strong>) y <strong>de</strong>l riesgo<br />
(i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> factores que predicen la conducta <strong>suicida</strong>) (152).<br />
Las competencias <strong>de</strong> los médicos <strong>de</strong> Urgencias Hospitalarias en<br />
la atención a un paciente con conducta <strong>suicida</strong>, serían las siguientes<br />
(69, 153):<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
––<br />
Desarrollo <strong>de</strong> una correcta anamnesis con especial énfasis en:<br />
––<br />
antece<strong>de</strong>ntes personales y familiares <strong>de</strong> trastornos mentales<br />
––<br />
antece<strong>de</strong>ntes previos <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> (individual y<br />
familiar)<br />
––<br />
abuso <strong>de</strong> alcohol o drogas<br />
––<br />
situación personal, social y eventos estresantes<br />
––<br />
Evaluación <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> alteración <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conciencia<br />
y <strong>de</strong> si afecta a su capacidad mental<br />
––<br />
Evaluación <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s mentales graves<br />
––<br />
Evaluación <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> ánimo<br />
––<br />
Presencia o ausencia <strong>de</strong> pensamientos y planes <strong>de</strong> suicidio<br />
––<br />
Evaluación <strong>de</strong>l intento <strong>de</strong> suicidio: motivación, características y<br />
gravedad <strong>de</strong>l intento y uso <strong>de</strong> métodos violentos<br />
––<br />
Valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio inmediato<br />
––<br />
Valoración <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> otorgar un consentimiento<br />
informado<br />
––<br />
Determinación <strong>de</strong> cuando es necesaria una evaluación especializada<br />
––<br />
Disposiciones específicas para el seguimiento, en caso <strong>de</strong> no<br />
<strong>de</strong>rivar al especialista.<br />
74<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los factores que aumentan o disminuyen el nivel <strong>de</strong> riesgo <strong>suicida</strong><br />
futuro es <strong>de</strong> gran importancia, ya que el nivel <strong>de</strong> riesgo aumenta con el número <strong>de</strong> factores<br />
presentes, si bien existen algunos con mayor peso específico que otros (2, 36) (ver el<br />
apartado correspondiente <strong>de</strong> la Guía).<br />
Otro importante predictor es el grado <strong>de</strong> letalidad <strong>de</strong>l intento <strong>de</strong><br />
suicidio. Así, se ha visto que la utilización <strong>de</strong> métodos <strong>de</strong> intento <strong>de</strong><br />
suicidio diferentes a la intoxicación medicamentosa o a la realización<br />
<strong>de</strong> heridas incisas, particularmente el ahorcamiento, se relacionó<br />
fuertemente con un posterior suicidio consumado. Este hecho<br />
<strong>de</strong>bería tenerse en cuenta a la hora <strong>de</strong> evaluar el riesgo <strong>de</strong> suicidio y<br />
la planificación <strong>de</strong> la atención <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una conducta <strong>suicida</strong> (154).<br />
La evaluación <strong>de</strong> un paciente con conducta <strong>suicida</strong> no siempre<br />
se realiza correctamente. Así, en un estudio realizado en España se<br />
observó que únicamente en el 22,5% <strong>de</strong> los informes <strong>de</strong> atención a<br />
pacientes con conducta <strong>suicida</strong> se cumplimentaban a<strong>de</strong>cuadamente<br />
siete indicadores consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> calidad (antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> atención<br />
psiquiátrica, intentos <strong>de</strong> suicidio previos, apoyo social o familiar,<br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, planificación <strong>suicida</strong>, reacción frente al intento y<br />
grado <strong>de</strong> daño médico como resultado <strong>de</strong>l intento) (65).<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes 2+<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
Una forma <strong>de</strong> mejorar dicha evaluación sería a través <strong>de</strong> la<br />
cumplimentación sistemática <strong>de</strong> aquellos datos consi<strong>de</strong>rados más<br />
relevantes, utilizando preferiblemente formatos estandarizados y<br />
documentando correctamente toda la información anterior en la<br />
historia clínica (155).<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
En la tabla 16 pue<strong>de</strong>n verse los aspectos más importantes que <strong>de</strong>berían recogerse en<br />
la evaluación <strong>de</strong> un paciente con conducta <strong>suicida</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 75
Tabla 16. Aspectos a recoger por parte <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> Urgencias Hospitalarias en la evaluación <strong>de</strong> un paciente<br />
con conducta <strong>suicida</strong><br />
DATOS PERSONALES Sexo: Hombre Mujer<br />
Edad: ___________<br />
Estado civil: Soltero Casado/en pareja Separado/divorciado<br />
Viu<strong>de</strong>dad<br />
Ocupación: Trabaja/estudia Paro Jubilado Otros____________<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
CARACTERÍSTICAS DEL<br />
INTENTO DE SUICIDIO<br />
EVALUACIÓN CLÍNICA<br />
Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> trastornos mentales:<br />
Depresión Mayor Trastorno Bipolar Trastornos psicóticos<br />
Ansiedad Tr. cond. alimentaria Abuso <strong>de</strong> alcohol/drogas<br />
Tr. <strong>de</strong> personalidad, impulsividad y agresión<br />
Intentos previos suicidio: Si No<br />
Presencia reciente <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>: Si No<br />
Enfermedad física, dolor, discapacidad o cronicidad: <br />
Historia familiar previa <strong>de</strong> suicidio: <br />
Presencia <strong>de</strong> eventos vitales estresantes: <br />
Factores sociales y ambientales:<br />
Falta <strong>de</strong> apoyo social/familiar <br />
Historia <strong>de</strong> maltrato físico o abuso sexual <br />
Historia <strong>de</strong> acoso <br />
Intoxicación medicamentosa, especificar:<br />
_______________________________________________________________<br />
Intoxicación por otro producto químico, especificar:<br />
_______________________________________________________________<br />
Daño físico (cortes, etc…)<br />
Otros métodos, especificar_______________________________________<br />
Planificación <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> Si No<br />
Letalidad <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>: Alta Intermedia<br />
Baja Muy baja<br />
Actitud ante la conducta <strong>suicida</strong> actual:<br />
Alivio/arrepentimiento Lamento <strong>de</strong> resultado no fatal<br />
Existencia <strong>de</strong> alteración<br />
<strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conciencia: Si No<br />
Afectación <strong>de</strong> capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión: Si No<br />
Presencia <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s mentales:<br />
Sí, especificar__________________________________________ No<br />
Estado <strong>de</strong> ánimo, especificar:________________________________________<br />
Depresión Ansiedad Eutimia<br />
Euforia Ánimo ina<strong>de</strong>cuado Otros,<br />
especificar______________________________________________________<br />
Presencia <strong>de</strong> planes futuros <strong>de</strong> suicidio: Si No<br />
Apoyo social o familiar actual: Si No<br />
CONCLUSIONES Riesgo <strong>de</strong> suicidio inmediato: Si No<br />
Capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión: Si No<br />
Necesidad <strong>de</strong> evaluación psiquiátrica durante el episodio: Si No<br />
Inmediata En 24 horas<br />
En una semana<br />
Otro periodo, especificar: ______________________________________<br />
Fuente: elaboración propia.<br />
76<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Evaluación por parte <strong>de</strong>l especialista en Salud Mental<br />
Una a<strong>de</strong>cuada atención a los pacientes con conducta <strong>suicida</strong> sólo pue<strong>de</strong> conseguirse<br />
mediante la coordinación <strong>de</strong> todos los profesionales que intervienen en su atención. En<br />
general se acepta que los pacientes con un intento <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong>ben ser valorados por un<br />
psiquiatra antes <strong>de</strong> ser dados <strong>de</strong> alta <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urgencias. Por ello es esencial que<br />
dichos Servicios tengan acceso a especialistas en Salud Mental para po<strong>de</strong>r llevar a cabo una<br />
a<strong>de</strong>cuada valoración psiquiátrica. Dada la complejidad <strong>de</strong> la etiología y <strong>de</strong> la respuesta a<br />
dar a estos pacientes y a sus familiares, en aquellos servicios en don<strong>de</strong> se disponga <strong>de</strong> otros<br />
profesionales para la atención urgente, como trabajador social y psicólogo clínico, sería<br />
<strong>de</strong>seable <strong>de</strong>sarrollar un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> respuesta multidisciplinar e integrador que atienda a<br />
todas estas <strong>de</strong>mandas (156).<br />
La evaluación <strong>de</strong> un paciente con conducta <strong>suicida</strong> por parte <strong>de</strong> un especialista en<br />
Salud Mental pue<strong>de</strong> hacerse en el propio Servicio <strong>de</strong> Urgencias o posteriormente en una<br />
consulta externa. En el caso <strong>de</strong> que el paciente no sea evaluado por el especialista en el<br />
propio acto <strong>de</strong> atención urgente, <strong>de</strong>berán registrarse las razones en la historia clínica.<br />
La <strong>de</strong>rivación al especialista <strong>de</strong>berá realizarse cuando el paciente esté plenamente<br />
consciente y pueda llevarse a cabo una a<strong>de</strong>cuada valoración psicopatológica.<br />
Las competencias <strong>de</strong> los especialistas en Salud Mental serían las<br />
siguientes (69):<br />
––<br />
Realizar una aproximación diagnóstica<br />
––<br />
Evaluar conductas <strong>suicida</strong>s <strong>de</strong> repetición<br />
––<br />
Establecer un plan <strong>de</strong> observación e intervención sobre el<br />
paciente<br />
––<br />
Contactar con los servicios a<strong>de</strong>cuados en aplicación <strong>de</strong>l plan<br />
acordado<br />
––<br />
Establecer qué pacientes tienen mayor riesgo <strong>de</strong> auto o heteroagresividad,<br />
por lo que <strong>de</strong>ben ser más vigilados<br />
––<br />
Implementar los planes <strong>de</strong> tratamiento incluyendo las<br />
intervenciones psicofarmacológicas, psicoterapéuticas y<br />
sociofamiliares.<br />
La evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Existe dificultad para pre<strong>de</strong>cir el riesgo <strong>de</strong> repetición <strong>de</strong> nuevos episodios <strong>de</strong> conducta<br />
<strong>suicida</strong> <strong>de</strong>bido a la baja especificidad <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo asociados a ella. Por ello,<br />
serían necesarias herramientas que ayudasen a la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio y <strong>de</strong><br />
esta manera, a la evaluación clínica global realizada por el facultativo (157).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 77
Como hemos visto en el apartado <strong>de</strong> Evaluación, la escala SAD<br />
PERSONS es ampliamente utilizada y ayuda a recordar los factores<br />
<strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio y a la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones sobre si ingresar o no<br />
al paciente (87). A pesar <strong>de</strong> que esta escala no ha sido validada ni<br />
existen estudios que evalúen sus propieda<strong>de</strong>s psicométricas, ha sido<br />
recomendada en España por su contenido didáctico y su facilidad <strong>de</strong><br />
aplicación (88) y para su uso también en Atención Primaria (89).<br />
Cooper et al. (158) <strong>de</strong>sarrollaron una sencilla herramienta<br />
clínica para su utilización en pacientes que acu<strong>de</strong>n a un Servicio<br />
<strong>de</strong> Urgencias por una conducta <strong>suicida</strong> (tabla 17), obteniendo una<br />
sensibilidad <strong>de</strong>l 94% y una especificidad <strong>de</strong>l 25% en la i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong> pacientes con alto o bajo riesgo <strong>de</strong> repetición <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
en los siguientes seis meses. Los autores consi<strong>de</strong>ran que la aplicación<br />
<strong>de</strong> este instrumento podría facilitar la evaluación <strong>de</strong>l paciente con<br />
conducta <strong>suicida</strong> en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias y centrar los recursos<br />
psiquiátricos en aquellos pacientes <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Estudio<br />
cualitativo Q<br />
Tabla 17. Preguntas <strong>de</strong>l test Manchester Self-Harm para la conducta <strong>suicida</strong><br />
––<br />
¿Tiene antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>?<br />
––<br />
¿Ha estado a tratamiento psiquiátrico previo?<br />
––<br />
¿Está actualmente a tratamiento psiquiátrico?<br />
––<br />
¿El episodio actual es por sobredosis <strong>de</strong> benzodiacepinas?<br />
Una respuesta positiva en cualquiera <strong>de</strong> las preguntas clasifica al paciente <strong>de</strong> “alto riesgo” <strong>de</strong> repetición <strong>de</strong> la conducta<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
Fuente: Adaptado <strong>de</strong> Cooper et al., 2006 (158)<br />
Un posterior estudio <strong>de</strong> estos mismos autores (159) comparó la<br />
sensibilidad y especificidad <strong>de</strong>l test frente a la evaluación global<br />
<strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> realizada por especialistas en Salud<br />
Mental o en Urgencias (tabla 18), siendo los resultados favorables<br />
al test. Para los autores, aquellos pacientes con bajo riesgo <strong>de</strong> nueva<br />
conducta <strong>suicida</strong>, necesitarían una evaluación psiquiátrica pero<br />
podría realizarse <strong>de</strong> forma diferida a nivel ambulatorio.<br />
Estudio<br />
cualitativo Q<br />
Tabla 18. Comparación <strong>de</strong> la evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio por clínicos o por el test <strong>de</strong> Manchester<br />
Evaluación clínica (Esp. en S. Mental o<br />
Urgencias)<br />
- Sensibilidad: 85% (IC 95%, 83-87)<br />
- Especificidad: 38% (IC 95%, 37-39)<br />
- Valor predictivo positivo: 22% (IC 95%, 21-23)<br />
- Valor predictivo negativo: 92% (IC 95%, 91-93)<br />
Test <strong>de</strong> Manchester<br />
- Sensibilidad: 94% (IC 95%, 92-96)<br />
- Especificidad: 26% (IC 95%, 24-27)<br />
- Valor predictivo positivo: 21% (IC 95%, 19-21)<br />
- Valor predictivo negativo: 96% (IC 95%, 94-96)<br />
Fuente: Cooper et al., 2007 (159)<br />
78<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Sin embargo, este test no valora aspectos clave como el grado <strong>de</strong> letalidad <strong>de</strong> la tentativa, su<br />
planificación, la presencia <strong>de</strong> trastorno mental actual, etc. por lo que podría ser válido para<br />
un primer intento <strong>de</strong> suicidio (tipos I-II), pero no para la conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>, por ejemplo,<br />
un paciente con un primer brote psicótico que podría puntuar cero, y ser catalogado como<br />
<strong>de</strong> bajo riesgo <strong>de</strong> repetición.<br />
¿Qué hacer con un paciente con conducta <strong>suicida</strong> que <strong>de</strong>sea abandonar el<br />
Servicio <strong>de</strong> Urgencias antes <strong>de</strong> ser valorado?<br />
Si un paciente con una conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>sea marcharse antes <strong>de</strong> haber sido realizada una<br />
evaluación <strong>de</strong> su estado y son infructuosos los intentos <strong>de</strong> persuasión para que permanezca<br />
en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias, se <strong>de</strong>berá intentar valorar al paciente lo antes posible y si es<br />
necesario tomar las medidas que se consi<strong>de</strong>ren oportunas, especialmente si la persona continúa<br />
expresando intencionalidad <strong>suicida</strong>. En algunos casos (riesgo <strong>de</strong> auto o heteroagresión) se<br />
habrá <strong>de</strong> valorar, incluso, la idoneidad <strong>de</strong> utilizar medidas <strong>de</strong> contención. Es importante<br />
tener en cuenta que los pacientes que abandonan el Servicio <strong>de</strong> Urgencias antes <strong>de</strong> una<br />
a<strong>de</strong>cuada evaluación, tienen un alto riesgo <strong>de</strong> repetición <strong>de</strong> su conducta <strong>suicida</strong> (146).<br />
En los casos en que los pacientes se nieguen a recibir tratamientos que potencialmente<br />
pue<strong>de</strong>n salvarle la vida, será muy importante realizar una evaluación <strong>de</strong> la competencia<br />
para la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
Al abandonar el hospital el paciente <strong>de</strong>bería recibir por escrito, tanto el plan <strong>de</strong><br />
tratamiento y seguimiento en la Unidad Salud Mental, como aquella información necesaria<br />
acerca <strong>de</strong> cómo recibir ayuda futura.<br />
Calidad <strong>de</strong> la atención a personas con conducta <strong>suicida</strong><br />
Es fundamental que la atención prestada a las personas con conducta<br />
<strong>suicida</strong> sea <strong>de</strong> calidad, resumiéndose a continuación cinco posibles<br />
áreas <strong>de</strong> mejora (73):<br />
––<br />
Mejora en la comunicación entre pacientes y profesionales:<br />
mayor consi<strong>de</strong>ración en el trato a los pacientes, información<br />
sobre su situación y posibilidad <strong>de</strong> participar en las <strong>de</strong>cisiones<br />
<strong>de</strong> tratamiento.<br />
––<br />
Mayor preparación profesional acerca <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>:<br />
una mejor información y una formación específica sobre el<br />
tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> podría mejorar la interacción<br />
entre profesionales y pacientes.<br />
––<br />
Mayor empatía hacia las personas con conducta <strong>suicida</strong>: se<br />
necesita que los pacientes sean escuchados y no juzgados y que<br />
el trato con el personal sea natural, les muestren su preocupación<br />
y les <strong>de</strong>n apoyo.<br />
––<br />
Mejor acceso a la asistencia sanitaria especializada: es precisa<br />
una mayor presencia <strong>de</strong> los especialistas en Salud Mental en los<br />
hospitales y una mejora <strong>de</strong> las infraestructuras que permitan<br />
unos menores tiempos <strong>de</strong> espera.<br />
RS <strong>de</strong><br />
estudios<br />
cualitativos Q<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 79
––<br />
Mejor información sobre la conducta <strong>suicida</strong> a pacientes,<br />
cuidadores y público en general: las personas con conducta<br />
<strong>suicida</strong> no siempre entien<strong>de</strong>n lo que les está sucediendo o por<br />
qué lo han hecho, sintiéndose muchas veces solas, por lo que<br />
necesitan que se les facilite más información sobre la conducta<br />
<strong>suicida</strong> y su prevalencia. También es importante que se haga<br />
extensiva a familiares y cuidadores y a la sociedad en general, <strong>de</strong><br />
manera que se reduzca el estigma que esta situación tiene.<br />
6.3. Formación <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Urgencias<br />
Los profesionales no especializados en Salud Mental <strong>de</strong>berían recibir una a<strong>de</strong>cuada<br />
formación en la evaluación <strong>de</strong> pacientes que acu<strong>de</strong>n por una conducta <strong>suicida</strong>. En este<br />
sentido, se ha <strong>de</strong>mostrado que la formación, tanto en la evaluación como en el manejo<br />
<strong>de</strong> pacientes con conducta <strong>suicida</strong>, mejora las actitu<strong>de</strong>s e incrementa las habilida<strong>de</strong>s y la<br />
seguridad en el manejo <strong>de</strong> estos pacientes, correlacionándose la calidad <strong>de</strong> la evaluación<br />
con la <strong>de</strong> los cuidados proporcionados (160).<br />
Un estudio en el que se comparó la evaluación psicosocial realizada<br />
a pacientes con conducta <strong>suicida</strong> en un Servicio <strong>de</strong> Urgencias, antes y<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una sesión <strong>de</strong> formación específica, mostró un incremento<br />
<strong>de</strong>l 13% al 46% en el porcentaje <strong>de</strong> historias clínicas consi<strong>de</strong>radas<br />
a<strong>de</strong>cuadas, mejorando también la comunicación entre los profesionales<br />
<strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urgencias y los especialistas <strong>de</strong> Salud Mental (161).<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
Otro programa <strong>de</strong> adiestramiento en la evaluación <strong>de</strong> la conducta<br />
<strong>suicida</strong> también <strong>de</strong>mostró mejoras en el manejo <strong>de</strong> los pacientes por<br />
los participantes (médicos <strong>de</strong> Atención Primaria, <strong>de</strong> Servicios <strong>de</strong><br />
Urgencias y profesionales <strong>de</strong> Salud Mental) (162). Sin embargo, las<br />
tasas <strong>de</strong> suicidio en dicha área sanitaria se mantuvieron constantes,<br />
antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la intervención, por lo que cabría concluir que<br />
los programas <strong>de</strong> formación <strong>de</strong>l personal sanitario no son suficientes<br />
para reducir la tasa <strong>de</strong> suicidio entre la población (163).<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
La formación <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> Urgencias en la atención a pacientes con conducta <strong>suicida</strong><br />
<strong>de</strong>bería incluir todos aquellos aspectos consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> su competencia y, entre otros, los<br />
siguientes:<br />
––<br />
Formación a<strong>de</strong>cuada en la realización <strong>de</strong> una evaluación <strong>de</strong>l estado y capacidad<br />
mental <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> su estado <strong>de</strong> ánimo<br />
––<br />
Habilida<strong>de</strong>s en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio inmediato<br />
– – Conocimiento básico <strong>de</strong> las condiciones médico-legales <strong>de</strong> las situaciones <strong>de</strong> emergencia,<br />
especialmente <strong>de</strong>l consentimiento informado <strong>de</strong>l tratamiento y, en situaciones <strong>de</strong> no<br />
consentimiento, habilidad suficiente para manejar una situación <strong>de</strong> emergencia.<br />
80<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Por otra parte, en la formación <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> urgencias se <strong>de</strong>berían cumplir los<br />
siguientes requisitos:<br />
––<br />
Asegurar que todo profesional que se incorpore a un Servicio <strong>de</strong> Urgencias reciba<br />
una formación específica <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la primera semana <strong>de</strong> su incorporación<br />
––<br />
La formación <strong>de</strong>berá especificar su duración y el contenido<br />
––<br />
Se <strong>de</strong>berá contemplar el grado <strong>de</strong> competencia necesario para la atención <strong>de</strong> estos<br />
pacientes<br />
6.4. Criterios <strong>de</strong> ingreso hospitalario <strong>de</strong>l paciente con<br />
conducta <strong>suicida</strong><br />
Habitualmente, la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> hospitalizar a un paciente tras un intento <strong>de</strong> suicidio es<br />
un proceso complejo que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> varios factores entre los que se podrían citar,<br />
la gravedad clínica <strong>de</strong>l episodio, la planificación y letalidad <strong>de</strong>l plan, el riesgo <strong>suicida</strong><br />
inmediato <strong>de</strong>l paciente, la patología psiquiátrica <strong>de</strong> base o la presencia <strong>de</strong> comorbilida<strong>de</strong>s<br />
y la existencia o no <strong>de</strong> apoyo familiar o social.<br />
Diversos autores consi<strong>de</strong>ran que estos pacientes <strong>de</strong>berían<br />
tratarse <strong>de</strong> la forma menos restrictiva posible (36), aunque un factor<br />
clave a la hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir si una persona pue<strong>de</strong> ser tratada <strong>de</strong> forma<br />
ambulatoria o mediante ingreso hospitalario es su seguridad, ya<br />
que, en general, los pacientes con mayor intencionalidad <strong>suicida</strong> se<br />
manejan mejor ingresados (76, 164, 165).<br />
La <strong>GPC</strong> elaborada por el New Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group<br />
(NZGG) (76) consi<strong>de</strong>ra los siguientes factores:<br />
––<br />
Factores cuya presencia aconseja la hospitalización <strong>de</strong>l paciente:<br />
••<br />
necesidad <strong>de</strong> tratamiento médico <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
••<br />
tratamiento psiquiátrico más intensivo (p. ej. psicosis aguda)<br />
••<br />
ausencia <strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuado soporte psicosocial (166).<br />
––<br />
Factores en los que la hospitalización <strong>de</strong>berá tenerse en cuenta<br />
(167, 168):<br />
••<br />
cuando falla la alianza terapéutica y la intervención en la<br />
crisis, persistiendo la actitud <strong>suicida</strong><br />
••<br />
cuando el paciente tiene insuficiente soporte para<br />
permanecer en la comunidad.<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
RS <strong>de</strong><br />
ECA 1+<br />
ECA 1+<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 81
Por su parte, la APA (36) elaboró los siguientes criterios <strong>de</strong><br />
hospitalización <strong>de</strong>l paciente con conducta <strong>suicida</strong> (tabla 19):<br />
<strong>GPC</strong> 4<br />
Tabla 19. Criterios <strong>de</strong> ingreso hospitalario <strong>de</strong> la American Psychiatric Association<br />
Variables asociadas con mayor probabilidad <strong>de</strong><br />
ingreso hospitalario<br />
Necesidad <strong>de</strong> ingreso<br />
Después <strong>de</strong> un intento <strong>de</strong> suicidio o <strong>de</strong> un<br />
intento <strong>de</strong> suicidio abortado, si:<br />
––<br />
Paciente psicótico.<br />
––<br />
Intento <strong>de</strong> suicidio violento, casi letal o<br />
premeditado.<br />
––<br />
Se tomaron precauciones para evitar el<br />
<strong>de</strong>scubrimiento o el rescate.<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> planes o i<strong>de</strong>ación persistente.<br />
––<br />
El paciente lamenta haber sobrevivido.<br />
––<br />
El paciente es un hombre, mayor <strong>de</strong> 45 años,<br />
especialmente con comienzo reciente <strong>de</strong><br />
enfermedad mental o <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>.<br />
––<br />
Limitado apoyo familiar o social, incluyendo<br />
ausencia <strong>de</strong> una situación estable en la vida.<br />
––<br />
<strong>Conducta</strong> impulsiva, agitación severa,<br />
racionalidad pobre o rechazo <strong>de</strong> la ayuda.<br />
––<br />
El paciente ha cambiado su estado mental tras<br />
un estado tóxico-metabólico, infección u otra<br />
etiología que requiere un estudio hospitalario.<br />
En presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> con:<br />
––<br />
Plan específico <strong>de</strong> alta letalidad.<br />
––<br />
Importantes intentos <strong>de</strong> suicidio previos.<br />
El ingreso pue<strong>de</strong> ser necesario<br />
––<br />
Después <strong>de</strong> un intento <strong>de</strong> suicidio o <strong>de</strong> un<br />
intento <strong>de</strong> suicidio abortado, excepto para<br />
aquellas circunstancias en las que el ingreso es<br />
habitualmente necesario.<br />
En presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> con:<br />
––<br />
Psicosis.<br />
––<br />
Trastorno psiquiátrico mayor.<br />
––<br />
Intentos previos, en particular si fueron<br />
médicamente graves.<br />
––<br />
Cuando ha podido contribuir una patología<br />
médica (por ejemplo, trastorno neurológico<br />
agudo, cáncer, infección).<br />
––<br />
Ausencia <strong>de</strong> respuesta o incapacidad para<br />
cooperar en un tratamiento ambulatorio o en<br />
régimen <strong>de</strong> hospital <strong>de</strong> día.<br />
Variables asociadas con mayor probabilidad <strong>de</strong><br />
alta <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
––<br />
Necesidad <strong>de</strong> un régimen <strong>de</strong> supervisión<br />
<strong>de</strong>bido al tratamiento médico o a terapia<br />
electroconvulsiva.<br />
––<br />
Necesidad <strong>de</strong> observación especializada,<br />
exámenes clínicos o evaluaciones diagnósticas<br />
que precisen un escenario estructurado.<br />
––<br />
Limitado apoyo familiar o social, incluyendo<br />
ausencia <strong>de</strong> una situación estable en la vida.<br />
––<br />
Ausencia <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada relación medicopaciente<br />
o incapacidad para realizar un<br />
seguimiento ambulatorio.<br />
––<br />
En ausencia <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio previos o<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación o planes pero evi<strong>de</strong>ncia a través <strong>de</strong><br />
la evaluación psiquiátrica que sugiera un alto<br />
riesgo <strong>de</strong> suicidio y un incremento reciente en el<br />
mismo.<br />
Alta <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el SU con recomendaciones <strong>de</strong><br />
seguimiento<br />
Después <strong>de</strong> un intento <strong>de</strong> suicidio o en<br />
presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación/planes, cuando:<br />
––<br />
La conducta <strong>suicida</strong> es reacción <strong>de</strong> eventos<br />
precipitantes (por ejemplo, suspen<strong>de</strong>r un<br />
examen o dificulta<strong>de</strong>s interpersonales),<br />
particularmente si la visión <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> la<br />
situación ha cambiado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su llegada al<br />
Servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
––<br />
Métodos/planes e intento <strong>de</strong> baja letalidad.<br />
––<br />
El paciente tiene una situación vital estable y <strong>de</strong><br />
apoyo.<br />
––<br />
El paciente es capaz <strong>de</strong> cooperar con<br />
recomendaciones <strong>de</strong> seguimiento y, si es<br />
posible, con posibilidad <strong>de</strong> contactar con el<br />
terapeuta si el paciente está actualmente en<br />
tratamiento.<br />
El tratamiento ambulatorio pue<strong>de</strong> ser más<br />
beneficioso que la hospitalización<br />
––<br />
Cuando el paciente tiene i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
crónica y/o conducta <strong>suicida</strong> sin intentos previos<br />
graves, si dispone <strong>de</strong> una situación vital estable<br />
y <strong>de</strong> apoyo y existe posibilidad <strong>de</strong> cuidados<br />
psiquiátricos ambulatorios.<br />
Fuente: traducido <strong>de</strong> American Psychiatric Association (36)<br />
82<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Son escasos los estudios que analizan los criterios <strong>de</strong> ingreso hospitalario <strong>de</strong> los pacientes<br />
con conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Baca et al. (169) observaron que <strong>de</strong> las 47 variables <strong>de</strong>mográficas<br />
y clínicas recogidas en 509 pacientes atendidos por conducta <strong>suicida</strong>,<br />
únicamente 11 se asociaron significativamente con la hospitalización<br />
(tabla 20), siendo la <strong>de</strong> mayor valor predictivo, la intención <strong>de</strong> repetir<br />
el intento <strong>de</strong> suicidio.<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
Tabla 20. Variables asociadas con el ingreso hospitalario<br />
Variables asociadas con mayor probabilidad <strong>de</strong><br />
ingreso hospitalario<br />
Intención <strong>de</strong> repetir la conducta <strong>suicida</strong><br />
Plan para usar un método letal<br />
Bajo funcionamiento psicosocial antes <strong>de</strong> la<br />
conducta <strong>suicida</strong><br />
Hospitalización psiquiátrica previa<br />
<strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong> el año anterior<br />
Variables asociadas con mayor probabilidad <strong>de</strong><br />
alta <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
Perspectiva realista <strong>de</strong>l futuro <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
conducta <strong>suicida</strong><br />
Alivio <strong>de</strong> que el intento <strong>de</strong> suicidio no fue efectivo<br />
Disponibilidad <strong>de</strong> un método para <strong>suicida</strong>rse que<br />
no fue usado<br />
Creer que el intento podría influir en otros<br />
Disponer <strong>de</strong> soporte familiar<br />
Planificación para que nadie pueda salvar su vida<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
Fuente: Baca et al. (169).<br />
Sin embargo, un posterior estudio <strong>de</strong> los mismos autores (170)<br />
reanalizó los datos anteriores mediante la técnica Data Mining,<br />
observando una sensibilidad <strong>de</strong>l 99% y una especificidad <strong>de</strong>l 100%<br />
con únicamente cinco variables, que serían las predictoras <strong>de</strong><br />
indicación <strong>de</strong> hospitalización <strong>de</strong> un paciente con conducta <strong>suicida</strong>:<br />
––<br />
Consumo <strong>de</strong> fármacos o alcohol durante la conducta <strong>suicida</strong><br />
––<br />
Lamento tras ver que el intento <strong>de</strong> suicidio no fue efectivo<br />
––<br />
Ausencia <strong>de</strong> soporte familiar<br />
––<br />
Ser ama <strong>de</strong> casa<br />
––<br />
Historia familiar <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio.<br />
Un estudio finlandés nos muestra un 25% <strong>de</strong> hospitalizaciones <strong>de</strong><br />
1198 tentativas <strong>de</strong> suicidio atendidas, siendo los principales criterios<br />
<strong>de</strong> hospitalización psiquiátrica, la edad avanzada, la presencia <strong>de</strong><br />
trastornos psicóticos o <strong>de</strong> trastornos <strong>de</strong>l humor, la ausencia <strong>de</strong><br />
consumo <strong>de</strong> alcohol antes <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, la enfermedad<br />
física, la tentativa <strong>de</strong> suicidio en un día <strong>de</strong> semana, los tratamientos o<br />
consultas psiquiátricas previas y el hospital que atendió la tentativa<br />
<strong>de</strong> suicidio (171).<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 83
Un estudio transversal en el que se evaluaron 404 pacientes<br />
atendidos hospitalariamente por conducta <strong>suicida</strong> mostró que el método<br />
<strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>, la historia psiquiátrica previa y un diagnóstico<br />
psiquiátrico contribuyeron significativamente a la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> llevar<br />
a cabo un tratamiento ambulatorio o <strong>de</strong> ingreso hospitalario. En<br />
particular, los métodos <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> diferentes <strong>de</strong> la intoxicación<br />
medicamentosa o <strong>de</strong> las lesiones cortantes (lo que implica métodos<br />
más agresivos) se asociaron con el ingreso hospitalario. Pacientes con<br />
historia <strong>de</strong> ingreso psiquiátrico y un diagnóstico actual <strong>de</strong> esquizofrenia<br />
o trastornos psicóticos fueron ingresados con mayor frecuencia, mientras<br />
que aquellos pacientes con diagnósticos <strong>de</strong> trastornos adaptativos o<br />
neuróticos se asociaron más con tratamientos ambulatorios (172).<br />
Por último, en una muestra <strong>de</strong> 257 adultos con conducta <strong>suicida</strong>,<br />
la hospitalización se asoció significativamente con el diagnóstico <strong>de</strong><br />
psicosis, historia previa <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio y la existencia <strong>de</strong> un<br />
plan <strong>de</strong> suicidio preconcebido. Una vez controlados los factores <strong>de</strong><br />
confusión, dichas variables clasificaron correctamente el 80% <strong>de</strong> las<br />
<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> hospitalización (173).<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
Resumen <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
Q<br />
4<br />
3<br />
4<br />
Q<br />
Q<br />
3<br />
4<br />
La versión breve <strong>de</strong>l Cuestionario <strong>de</strong> Riesgo <strong>de</strong> Suicidio <strong>de</strong> Horowitz (RSQ) podría ayudar al<br />
personal encargado <strong>de</strong>l triaje a conocer el grado <strong>de</strong> necesidad <strong>de</strong> una atención inmediata en<br />
aquellas personas que acu<strong>de</strong>n por conducta <strong>suicida</strong> y en las que no existe una afectación grave<br />
<strong>de</strong> su condición física.<br />
Las preguntas a formular serían las siguientes:<br />
––<br />
¿Acu<strong>de</strong> usted porque ha tratado <strong>de</strong> lesionarse a sí mismo?<br />
––<br />
¿En la semana pasada ha tenido i<strong>de</strong>as relacionadas con <strong>suicida</strong>rse?<br />
––<br />
¿Ha tratado <strong>de</strong> lesionarse a sí mismo en el pasado?<br />
––<br />
¿Le ha sucedido algo muy estresante en las últimas semanas?<br />
La probabilidad <strong>de</strong> suicidio aumenta con el número <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo presentes, si bien<br />
existen algunos con mayor peso específico que otros.<br />
La recogida sistemática <strong>de</strong> los datos consi<strong>de</strong>rados más relevantes <strong>de</strong> la historia clínica, utilizando<br />
preferiblemente formatos estandarizados, mejora la evaluación <strong>de</strong>l paciente con conducta<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
La escala SAD PERSONS no ha sido validada en España ni existen estudios que evalúen sus<br />
propieda<strong>de</strong>s psicométricas.<br />
El test <strong>de</strong> Manchester Cooper, aunque con alta sensibilidad en la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> pacientes con<br />
riesgo <strong>de</strong> repetición <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, podría, aunque no en todos los casos, ser válido<br />
para un primer intento <strong>de</strong> suicidio (tipos I-II).<br />
Se han i<strong>de</strong>ntificado una serie <strong>de</strong> áreas <strong>de</strong> mejora en la atención <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>:<br />
comunicación entre pacientes y profesionales, formación <strong>de</strong> los profesionales, empatía hacia<br />
las personas afectadas, acceso a la asistencia sanitaria especializada e información sobre la<br />
conducta <strong>suicida</strong> a pacientes, cuidadores y público en general.<br />
La formación <strong>de</strong> los profesionales, tanto en evaluación como en el manejo <strong>de</strong> pacientes con<br />
conducta <strong>suicida</strong>, mejora sus actitu<strong>de</strong>s e incrementa las habilida<strong>de</strong>s y la seguridad en la atención a<br />
estos pacientes, correlacionándose la calidad <strong>de</strong> la evaluación con los cuidados proporcionados.<br />
En general, la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> ingresar o no al paciente <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> tres factores principales: la<br />
repercusión médico-quirúrgica <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, el riesgo <strong>suicida</strong> inmediato <strong>de</strong>l paciente y<br />
la necesidad <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong>l trastorno mental <strong>de</strong> base.<br />
84<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones<br />
3<br />
3<br />
D<br />
3<br />
3<br />
3<br />
3<br />
D<br />
3<br />
3<br />
3<br />
D <strong>GPC</strong><br />
Se recomienda que todos los pacientes que acudan a un Servicio <strong>de</strong> Urgencias por una conducta<br />
<strong>suicida</strong> sean catalogados en el triaje <strong>de</strong> tal forma que se asegure su atención <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la primera<br />
hora <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su llegada.<br />
Se propone la versión breve <strong>de</strong>l cuestionario <strong>de</strong> Horowitz para ser formulado por el personal<br />
encargado <strong>de</strong>l triaje en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias a aquellas personas que acu<strong>de</strong>n por conducta<br />
<strong>suicida</strong> y en las que no existe una afectación grave <strong>de</strong> su condición física.<br />
Los profesionales no especializados en Salud Mental <strong>de</strong>berían recibir una a<strong>de</strong>cuada formación en<br />
la evaluación <strong>de</strong> pacientes que acu<strong>de</strong>n por una conducta <strong>suicida</strong>.<br />
La formación <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> Urgencias en la atención a pacientes con conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>bería<br />
incluir aquellos aspectos consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> su competencia, entre otros:<br />
––<br />
evaluación <strong>de</strong>l estado y capacidad mental <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> su estado <strong>de</strong> ánimo<br />
––<br />
habilida<strong>de</strong>s en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio inmediato<br />
––<br />
conocimiento básico <strong>de</strong> las condiciones médico-legales <strong>de</strong> las situaciones <strong>de</strong> urgencia.<br />
La evaluación <strong>de</strong>l paciente con conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>berá realizarse en un ambiente <strong>de</strong> privacidad,<br />
confi<strong>de</strong>ncialidad y respeto.<br />
Durante su estancia en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong>berán adoptarse todas aquellas medidas<br />
disponibles <strong>de</strong> seguridad que impidan la fuga y la auto o heteroagresividad.<br />
El médico <strong>de</strong> Urgencias Hospitalarias, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> valorar la alteración <strong>de</strong> la condición física <strong>de</strong>l<br />
paciente con conducta <strong>suicida</strong>, <strong>de</strong>berá realizar siempre una evaluación psicopatológica y social<br />
básica.<br />
En la valoración <strong>de</strong> un paciente con conducta <strong>suicida</strong> se recomienda la evaluación sistemática <strong>de</strong><br />
la presencia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo y la recogida <strong>de</strong> las características más relevantes <strong>de</strong>l intento<br />
<strong>de</strong> suicidio, preferiblemente mediante formatos estandarizados y documentando correctamente<br />
toda la información en la historia clínica.<br />
Se recomienda que los pacientes con un intento <strong>de</strong> suicidio sean valorados por un psiquiatra,<br />
cuando así lo consi<strong>de</strong>re el médico <strong>de</strong> Urgencias Hospitalarias. En ocasiones, esta evaluación<br />
podría diferirse, <strong>de</strong>rivándose con carácter preferente a una consulta <strong>de</strong> Salud Mental.<br />
La <strong>de</strong>rivación al psiquiatra <strong>de</strong>berá realizarse cuando el paciente esté plenamente consciente y<br />
pueda llevarse a cabo una a<strong>de</strong>cuada valoración psicopatológica.<br />
Se recomienda la mejora en las siguientes áreas <strong>de</strong> atención a las personas con conducta <strong>suicida</strong>:<br />
––<br />
Comunicación entre pacientes y profesionales<br />
––<br />
Empatía<br />
––<br />
Acceso a la asistencia sanitaria especializada<br />
––<br />
Información sobre la conducta <strong>suicida</strong> a pacientes, cuidadores y público en general.<br />
La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> hospitalizar o no a un paciente tras una conducta <strong>suicida</strong> es habitualmente un<br />
proceso complejo. Se recomienda tener en cuenta principalmente los siguientes factores:<br />
––<br />
La repercusión médico-quirúrgica <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
––<br />
El riesgo <strong>suicida</strong> inmediato <strong>de</strong>l paciente<br />
––<br />
Necesidad <strong>de</strong> un tratamiento más intensivo <strong>de</strong>l trastorno mental <strong>de</strong> base<br />
––<br />
Existencia <strong>de</strong> apoyo social y familiar efectivo.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 85
7. Tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
en Atención Especializada (Salud<br />
Mental)<br />
Preguntas a respon<strong>de</strong>r:<br />
• En un paciente con conducta <strong>suicida</strong> ¿existe alguna técnica psicoterapéutica indicada para<br />
su tratamiento?<br />
• ¿Existe algún fármaco eficaz en el tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>?<br />
• ¿Cual es la eficacia y seguridad <strong>de</strong> la terapia electroconvulsiva en el tratamiento <strong>de</strong> la conducta<br />
<strong>suicida</strong>?<br />
Una <strong>de</strong> las mayores dificulta<strong>de</strong>s en el estudio <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, es<br />
que el suicidio consumado es un hecho excepcional, por lo que se necesita una muestra<br />
muy amplia para mostrar diferencias estadísticamente significativas cuando se comparan<br />
distintos tratamientos. A esta dificultad hay que añadir que muchos estudios excluyen a<br />
los pacientes <strong>de</strong> alto riesgo <strong>suicida</strong> y que los periodos <strong>de</strong> seguimiento no suelen ser largos.<br />
Debido a esto, una estrategia alternativa para analizar el efecto <strong>de</strong> un tratamiento sobre el<br />
suicidio es seleccionar variables <strong>de</strong> resultado altamente asociadas a la conducta <strong>suicida</strong> (174).<br />
7.1. Las intervenciones psicoterapéuticas en el tratamiento<br />
<strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
Existe una serie <strong>de</strong> dificulta<strong>de</strong>s específicas en los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs)<br />
cuando se trata <strong>de</strong> comprobar y comparar la eficacia <strong>de</strong> los tratamientos psicoterapéuticos:<br />
––<br />
La existencia <strong>de</strong> factores comunes a todos los tratamientos psicológicos (variables<br />
<strong>de</strong>l terapeuta y <strong>de</strong>l paciente, relación terapéutica) que afectan potencialmente a los<br />
resultados obtenidos tanto en el grupo experimental como en el grupo control.<br />
––<br />
Los tratamientos psicológicos no siempre están estandarizados por lo que pue<strong>de</strong>n<br />
existir diferencias individuales y pequeñas variaciones que influyen en el resultado.<br />
No obstante, cada vez hay más manuales estandarizados <strong>de</strong> tratamiento.<br />
––<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los estudios el grupo <strong>de</strong> comparación sigue el tratamiento habitual<br />
o atención convencional, pero no se <strong>de</strong>fine <strong>de</strong> forma operativa, lo que dificulta la<br />
comparación entre grupos.<br />
El tratamiento psicoterapéutico <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> está adquiriendo cada vez más<br />
importancia, sobre todo aquél que se basa en técnicas cognitivo-conductuales.<br />
Se localizaron diferentes revisiones sistemáticas (175, 176) y metanálisis (166, 177, 178)<br />
que evaluaban la psicoterapia como tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>. También se<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 87
encontraron revisiones sistemáticas específicas sobre psicoterapia como tratamiento <strong>de</strong> la<br />
conducta <strong>suicida</strong> en trastornos <strong>de</strong> la personalidad (179) y trastorno bipolar (180), así como<br />
revisiones específicas sobre una terapia en particular, por ejemplo, la terapia cognitivoconductual<br />
(TCC) (181), la terapia <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas (TRP) (182) o la terapia<br />
dialéctico-conductual (TDC) (183, 184).<br />
Para actualizar el conocimiento en relación con las terapias que incluyen técnicas<br />
cognitivo-conductuales, se seleccionó el metanálisis realizado por Tarrier et al. en 2008<br />
(181). Para el resto <strong>de</strong> modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> psicoterapia empleadas en el tratamiento <strong>de</strong> la<br />
conducta <strong>suicida</strong> se tomó como referencia la guía NICE (42). Esta guía, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las<br />
terapias <strong>de</strong> corte TCC, aporta también evi<strong>de</strong>ncia sobre Terapia interpersonal (TIP), Terapia<br />
familiar (TF) y Terapia psicodinámica. Tiene también un apartado que evalúa la terapia a<br />
largo plazo versus a corto plazo y que incluye un único estudio (185) que no aclara el tipo<br />
específico <strong>de</strong> psicoterapia empleada ni ofrece resultados concluyentes.<br />
7.1.1. Terapias <strong>de</strong> corte cognitivo-conductual<br />
Aunque los mo<strong>de</strong>los cognitivo y conductual <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>pendiente parten <strong>de</strong> supuestos<br />
diferentes, se <strong>de</strong>nominan terapias <strong>de</strong> corte cognitivo-conductual a aquellas modalida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> terapia que comparten técnicas cognitivas y emplean <strong>de</strong> forma sistemática técnicas<br />
conductuales.<br />
La investigación más reciente en el ámbito <strong>de</strong> la prevención <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> se<br />
ha centrado en este tipo <strong>de</strong> tratamientos. Así, el metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al. (181) incluye<br />
28 estudios <strong>de</strong> los que 18 fueron publicados a partir <strong>de</strong>l año 2000.<br />
Características <strong>de</strong> los estudios incluidos en el estudio <strong>de</strong> Tarrier et al. (2008)<br />
En este metanálisis se incluyeron estudios que utilizan técnicas<br />
cognitivo-conductuales como parte sustancial <strong>de</strong>l tratamiento para<br />
reducir la conducta <strong>suicida</strong>. Se incluyeron aquellos estudios en los que<br />
que se midió alguna variable <strong>de</strong> resultado relacionada con la conducta<br />
<strong>suicida</strong> (tasa <strong>de</strong> repetición, i<strong>de</strong>ación, <strong>de</strong>sesperanza y satisfacción con<br />
la vida). Cuando se midió más <strong>de</strong> una variable, se seleccionó la más<br />
relevante en relación al suicidio.<br />
Se observó cierto grado <strong>de</strong> variabilidad entre los estudios<br />
incluidos en cuanto a la metodología, las técnicas concretas <strong>de</strong><br />
tratamiento y su implementación. A<strong>de</strong>más, gran parte <strong>de</strong> estos<br />
estudios se realizaron en EE.UU. y con muestra mayoritariamente<br />
adulta. A pesar <strong>de</strong> esto, un aspecto común a todos los trabajos es que<br />
son homogéneos tanto a nivel macroterapéutico (estrategia) como<br />
microterapéutico (procesos y mecanismos) (181). De todas estas<br />
modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> psicoterapia, la más frecuente fue la TDC.<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> ECA 1+<br />
88<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
En el metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al. se incluyen las siguientes intervenciones<br />
psicoterapéuticas:<br />
––<br />
Terapia cognitivo-conductual (tabla 21)<br />
––<br />
Terapia dialéctico-conductual (tabla 22)<br />
––<br />
MACT (Manual Assisted Cognitive Behaviour Therapy) (tabla 23)<br />
––<br />
Terapia <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas (tabla 24)<br />
––<br />
Otras terapias <strong>de</strong> corte cognitivo-conductual: Terapia conductual, TCC en formato<br />
grupal, tratamiento integrado, LifeSpan, entrenamiento <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s y Terapia<br />
breve basada en las soluciones (tabla 25).<br />
Las características <strong>de</strong> estos estudios se resumen en las tablas que se presentan a<br />
continuación, junto con una breve <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l tipo específico <strong>de</strong> terapia empleada.<br />
Terapia cognitivo-conductual<br />
Se reconoce habitualmente que toda intervención <strong>de</strong> terapia cognitiva incluye técnicas<br />
conductuales en mayor o menor medida, <strong>de</strong> ahí la <strong>de</strong>nominación <strong>de</strong> TCC (186).<br />
Tabla 21. Estudios <strong>de</strong> terapia cognitivo-conductual (metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al.)<br />
Autor; año (ref.)<br />
N<br />
Objetivo (variable<br />
conducta <strong>suicida</strong>)<br />
Comparación<br />
Duración/<br />
Sesiones*<br />
Patsioskas y<br />
Clum; 1985 (187)<br />
15<br />
Intento <strong>de</strong> suicidio<br />
(i<strong>de</strong>ación)<br />
Terapia individual 10/10<br />
Salkovskis et al.;<br />
1990 (168)<br />
20<br />
Intento <strong>de</strong> suicidio<br />
(repetición † )<br />
Tto. habitual 5/5<br />
Klingman y<br />
Hochdorf; 1993<br />
(188)<br />
237 No tratamiento 10/12<br />
Raj et al.; 2001<br />
(189)<br />
40<br />
Autolesión <strong>de</strong>liberada<br />
(i<strong>de</strong>ación)<br />
Tto. habitual 10/12<br />
Wood et al.; 2001<br />
(190)<br />
63 Autolesión (i<strong>de</strong>ación) Tto. habitual 12/5<br />
March et al.; 2004<br />
(191)<br />
439 Depresión (i<strong>de</strong>ación)<br />
Fluoxetina vs<br />
Fluoxetina + TCC<br />
vs placebo<br />
14/11<br />
Brown et al.; 2005<br />
(192)<br />
120<br />
Intento <strong>de</strong> suicidio<br />
(i<strong>de</strong>ación)<br />
Tto. habitual 9/9<br />
Tarrier et al.; 2006<br />
(193)<br />
278<br />
CS en esquizofrenia<br />
(repetición † )<br />
Counselling vs tto.<br />
habitual<br />
17/19<br />
*Duración total estimada (horas) y número <strong>de</strong> sesiones; † Intento <strong>de</strong> suicidio, planificación, potencialidad o probabilidad.<br />
N: número pacientes; CS: conducta <strong>suicida</strong>; Tto: tratamiento; ref: referencia.<br />
Fuente: elaboración propia a partir <strong>de</strong>l metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al. (181).<br />
La TCC parte <strong>de</strong> la reestructuración cognitiva como técnica fundamental para el cambio,<br />
pero al mismo tiempo incluye una variedad <strong>de</strong> técnicas conductuales que tienen como<br />
finalidad ayudar a completar dicho cambio. La intervención se centra en la modificación <strong>de</strong><br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 89
conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones<br />
específicas y actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong>sadaptativas relacionadas con el objeto <strong>de</strong> intervención, que<br />
pue<strong>de</strong> ser la <strong>de</strong>presión, la conducta <strong>suicida</strong>, etc. La activación conductual es también un<br />
aspecto clave <strong>de</strong> la terapia cognitiva, haciendo un especial énfasis en la relación entre la<br />
actividad y el estado <strong>de</strong> ánimo.<br />
La TCC adopta un formato estructurado, es limitada en el tiempo y se basa en el<br />
mo<strong>de</strong>lo cognitivo-conductual <strong>de</strong> los trastornos afectivos. La duración más frecuente oscila<br />
entre 15-20 sesiones <strong>de</strong> 50 minutos y <strong>de</strong> frecuencia aproximadamente semanal, aunque<br />
también hay estudios que adoptan formatos más breves para casos menos graves (entre<br />
6-8 sesiones) y se asume que la duración <strong>de</strong> la terapia pue<strong>de</strong> prolongarse en caso <strong>de</strong> mayor<br />
gravedad o cuando hay otras patologías asociadas (186).<br />
Terapia dialéctico-conductual<br />
La TDC es un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> terapia <strong>de</strong>sarrollado por Linehan (194) específicamente para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> pacientes con diagnóstico <strong>de</strong> trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad y conducta<br />
<strong>suicida</strong> crónica, aunque su uso se ha extendido a otras poblaciones. Se encuadra en la<br />
tradición <strong>de</strong> la TCC. Es un tratamiento integrador cuya base fundamental es la teoría<br />
conductista, diferentes elementos <strong>de</strong> la terapia cognitiva y algunos aspectos <strong>de</strong> las terapias<br />
<strong>de</strong> apoyo.<br />
Uno <strong>de</strong> los objetivos centrales <strong>de</strong> este mo<strong>de</strong>lo, que combina sesiones individuales,<br />
grupales y apoyo telefónico, es el tratamiento y la reducción tanto <strong>de</strong> las conductas<br />
autolesivas como <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, motivo por el cual existe un número consi<strong>de</strong>rable<br />
<strong>de</strong> estudios que abordan su eficacia.<br />
De modo genérico, la TDC se centra en los siguientes elementos clave <strong>de</strong>l trastorno<br />
límite <strong>de</strong> la personalidad:<br />
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la plenitud <strong>de</strong> la conciencia o atención plena (mindfulness): es la<br />
capacidad para prestar atención a la experiencia tal y como es en el momento presente, sin<br />
juzgar y sin evaluar.<br />
––<br />
La regulación emocional, partiendo <strong>de</strong>l supuesto <strong>de</strong> que la personas con diagnóstico<br />
<strong>de</strong> trastorno límite <strong>de</strong> personalidad experimentan emociones <strong>de</strong> forma muy intensa<br />
y lábil.<br />
––<br />
La eficacia interpersonal, que tiene por objetivo el cambio y la mejora <strong>de</strong> las relaciones<br />
interpersonales.<br />
– – El aumento <strong>de</strong> la tolerancia a la ansiedad. Parte <strong>de</strong> que el dolor y el malestar forman<br />
parte <strong>de</strong> la vida y el hecho <strong>de</strong> no aceptarlo incrementa aún mas el malestar.<br />
90<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Los estudios <strong>de</strong> TDC incluidos en el metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al. se reflejan en la tabla 22.<br />
Tabla 22. Estudios <strong>de</strong> terapia dialéctico-conductual (metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al.)<br />
Autor; año (ref.)<br />
Linehan et al.;<br />
1991 (195)<br />
Linehan et al.;<br />
1999 (196)<br />
Koons et al.; 2001<br />
(197)<br />
Rathus y Miller;<br />
2002 (198)<br />
Verhuel et al.;<br />
2003 (199)<br />
Katz et al.; 2004<br />
(200)<br />
Van <strong>de</strong>n Bosch et<br />
al.; 2005 (201)<br />
Linehan et al.;<br />
2006 (202)<br />
N<br />
Objetivo (variable<br />
conducta <strong>suicida</strong>)<br />
44 CS en TLP (i<strong>de</strong>ación)<br />
28<br />
TLP y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
drogas (intento † )<br />
Comparación<br />
Duración/<br />
Sesiones*<br />
182/104<br />
156/104<br />
20 CS en TLP (repetición † ) 69/48<br />
111 CS en TLP (intento † ) Tto habitual<br />
28/24<br />
58 Autolesión, TLP (intento † ) 191/104<br />
62<br />
Intento <strong>de</strong> suicidio,<br />
i<strong>de</strong>ación (i<strong>de</strong>ación)<br />
20/14<br />
58 TLP (intento † ) 178/104<br />
101 TLP, CS (Intento † ) Tto comunitario 89/65<br />
*Duración total estimada (horas) y número <strong>de</strong> sesiones; † Intento <strong>de</strong> suicidio, planificación, potencialidad o probabilidad. N:<br />
número <strong>de</strong> pacientes; CS: conducta <strong>suicida</strong>; TLP: trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad; Tto: tratamiento; ref: referencia<br />
Fuente: elaboración propia a partir <strong>de</strong>l metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al. (181).<br />
MACT<br />
La MACT (Manual Assisted Cognitive Behaviour Therapy) (tabla 23), es una terapia que<br />
incluye elementos <strong>de</strong> la TCC, TDC y biblioterapia. Se basa en el entrenamiento <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s<br />
y es muy empleada en pacientes con trastornos <strong>de</strong> la personalidad. Incluye sesiones con el<br />
terapeuta y también conce<strong>de</strong> un importante papel al material <strong>de</strong> autoayuda (179).<br />
Tabla 23. Estudios <strong>de</strong> MACT (metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al.)<br />
Autor; año (ref.)<br />
N<br />
Evans et al.; 1999 (203) 34<br />
Objetivo (variable<br />
conducta <strong>suicida</strong>)<br />
Autolesión, TLP<br />
(repetición † )<br />
Comparación<br />
Duración/<br />
Sesiones<br />
Tyrer et al.; 2003 (204) 480 Autolesión (repetición) Tto habitual<br />
7/7<br />
Weinberg et al.; 2006 (205) 30<br />
Autolesión, trastorno<br />
bipolar (repetición † )<br />
*Duración total estimada (horas) y número <strong>de</strong> sesiones; † Intento <strong>de</strong> suicidio, planificación, potencialidad o probabilidad.<br />
N: número <strong>de</strong> pacientes; TLP: trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad, Tto: tratamiento; ref: referencia.<br />
Fuente: elaboración propia a partir <strong>de</strong>l metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al. (181).<br />
5/3<br />
3/6<br />
Terapia <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas<br />
La TRP parte <strong>de</strong> la base <strong>de</strong> que un incremento <strong>de</strong> las habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas<br />
pue<strong>de</strong> ayudar a reducir la carga que suponen y la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>. Este tipo <strong>de</strong> terapia<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 91
habitualmente comienza con un listado y priorización <strong>de</strong> problemas, propuesta y selección<br />
<strong>de</strong> las estrategias para afrontarlos, posibles obstáculos y monitorización <strong>de</strong> todo el proceso.<br />
También se entrena la generalización <strong>de</strong> las habilida<strong>de</strong>s adquiridas a otras situaciones (206).<br />
En la tabla 24 se presentan los estudios sobre TRP incluidos en Tarrier et al. (181).<br />
Tabla 24. Estudios <strong>de</strong> terapia <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas (metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al.)<br />
Autor; año (ref.)<br />
N<br />
Objetivo (variable<br />
conducta <strong>suicida</strong>)<br />
Comparación<br />
Duración/<br />
Sesiones<br />
Lerner y Clum;<br />
1990 (207)<br />
18<br />
I<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
(i<strong>de</strong>ación)<br />
Counselling 15/10<br />
Mcleavy et al.;<br />
1994 (208)<br />
39<br />
Intoxicación voluntaria<br />
(<strong>de</strong>sesperanza)<br />
Resolución <strong>de</strong><br />
problemas en<br />
formato breve<br />
5/5<br />
Rudd et al.; 1996<br />
(209)<br />
264<br />
I<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
(intento † )<br />
Tto habitual 126/36<br />
Nor<strong>de</strong>ntof et al.;<br />
2005 (210)<br />
401<br />
Intento <strong>de</strong> suicidio,<br />
i<strong>de</strong>ación (repetición † )<br />
Tto habitual 42/14<br />
*Duración total estimada (horas) y número <strong>de</strong> sesiones; † Intento <strong>de</strong> suicidio, planificación, potencialidad o probabilidad.<br />
N: número <strong>de</strong> pacientes; Tto: tratamiento; ref: referencia.<br />
Fuente: elaboración propia a partir <strong>de</strong>l metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al. (181).<br />
Otras terapias <strong>de</strong> corte cognitivo-conductual<br />
En este apartado se incluyen los estudios que utilizan técnicas cognitivas y/o conductuales<br />
<strong>de</strong> forma preferente pero, o bien estas técnicas están integradas en un protocolo amplio <strong>de</strong><br />
tratamiento que engloba sesiones grupales y/o familiares (211, 212), o bien se centran en<br />
una técnica concreta (213, 214) (tabla 25).<br />
Tabla 25. Estudios <strong>de</strong> otras terapias <strong>de</strong> corte cognitivo-conductual (metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al.)<br />
Autor; año (ref.) Tratamiento N<br />
Objetivo (variable<br />
conducta <strong>suicida</strong>)<br />
Comparación<br />
Duración/<br />
Sesiones*<br />
Liberman y Eckman;<br />
1981 (211)<br />
Terapia<br />
conductual<br />
24<br />
Intento <strong>de</strong> suicidio<br />
(repetición † )<br />
Insight oriented<br />
therapy<br />
32/8<br />
Nor<strong>de</strong>ntof et al.;<br />
2002 (212)<br />
Tto integrado 341<br />
Primer episodio <strong>de</strong><br />
psicosis (intento † )<br />
Tto habitual 58/39<br />
Power et al.; 2003<br />
(215)<br />
Tto habitual +<br />
LifeSpan<br />
42<br />
Primer episodio<br />
<strong>de</strong> psicosis<br />
(<strong>de</strong>sesperanza)<br />
Tto habitual 10/10<br />
Donaldson et al.;<br />
2005 (213)<br />
Entrenamiento<br />
<strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s<br />
39<br />
Intento <strong>de</strong> suicidio<br />
(i<strong>de</strong>ación)<br />
Counselling 12/7<br />
Rhee et al.; 2005<br />
(214)<br />
Terapia breve<br />
basada en las<br />
soluciones<br />
55<br />
I<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
(satisfacción con la<br />
vida)<br />
Terapia <strong>de</strong><br />
factores<br />
comunes vs<br />
lista <strong>de</strong> espera<br />
8/8<br />
*Duración total estimada (horas) y número <strong>de</strong> sesiones; † Intento <strong>de</strong> suicidio, planificación, potencialidad o probabilidad.<br />
N: número <strong>de</strong> pacientes; Tto: tratamiento; ref: referencia.<br />
Fuente: elaboración propia a partir <strong>de</strong>l metanálisis <strong>de</strong> Tarrier et al. (181).<br />
92<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Resultados <strong>de</strong>l metanálisis<br />
De los 28 estudios seleccionados inicialmente para la revisión, cuatro <strong>de</strong> ellos no pudieron<br />
incluirse en el metanálisis (196, 204, 210, 212), por lo que finalmente fueron 24.<br />
El resultado global fue que las terapias <strong>de</strong> corte cognitivoconductual<br />
presentaron un efecto positivo sobre la conducta <strong>suicida</strong><br />
en comparación con otros tratamientos. A<strong>de</strong>más, se realizaron<br />
diferentes análisis agrupando los estudios según sus características,<br />
con los resultados siguientes:<br />
––<br />
Edad: el tamaño <strong>de</strong> efecto fue significativo para adultos, pero no<br />
cuando la muestra fue mayoritariamente adolescente.<br />
––<br />
Grupos <strong>de</strong> comparación: las terapias obtuvieron un tamaño <strong>de</strong><br />
efecto significativo cuando se compararon con los grupos “no<br />
tratamiento” o “tratamiento habitual”, pero no fue significativo<br />
cuando se comparó con otra forma <strong>de</strong> terapia.<br />
––<br />
Objetivo <strong>de</strong>l tratamiento: el tamaño <strong>de</strong>l efecto fue significativo<br />
cuando la i<strong>de</strong>ación/conducta <strong>suicida</strong>s fue <strong>de</strong> modo expreso<br />
uno <strong>de</strong> los objetivos <strong>de</strong> la intervención, pero no lo fue cuando<br />
el objetivo <strong>de</strong> la psicoterapia se centró en otros aspectos para<br />
reducir la conducta <strong>suicida</strong> (<strong>de</strong>presión, esquizofrenia, distrés).<br />
––<br />
Variable <strong>de</strong> resultado: en un primer análisis se encontró que todas<br />
fueron significativas menos cuando ésta fue la <strong>de</strong>sesperanza. Sin<br />
embargo, sólo dos estudios la incluían como variable más cercana<br />
a la conducta <strong>suicida</strong>. En un reanálisis don<strong>de</strong> se incluyeron todos<br />
los estudios en los que se midió, se encontró que el tamaño <strong>de</strong><br />
efecto fue significativo.<br />
––<br />
Tipo <strong>de</strong> terapia: en este análisis se comparó la TDC frente al<br />
resto <strong>de</strong> los tratamientos. Tanto las psicoterapias cognitivoconductuales<br />
como las basadas en la TDC obtuvieron un tamaño<br />
<strong>de</strong>l efecto significativo y comparable entre sí.<br />
––<br />
Modo <strong>de</strong> terapia: los tratamientos individuales, así como los<br />
tratamientos individuales con sesiones grupales obtuvieron<br />
tamaños <strong>de</strong> efecto más fuertes que los tratamientos basados <strong>de</strong><br />
forma exclusiva en sesiones grupales.<br />
Evi<strong>de</strong>ncia científica disponible posterior al estudio <strong>de</strong> Tarrier et al. (2008)<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> ECA 1+<br />
Posteriormente a este estudio se publicaron 9 ECAs sobre el tratamiento <strong>de</strong> la conducta<br />
<strong>suicida</strong> con psicoterapias cognitivo-conductuales (tabla 26).<br />
Se localizó un ECA sobre TRP (216) que evaluó su efectividad (6<br />
sesiones <strong>de</strong> frecuencia semanal) frente a la lista <strong>de</strong> espera. La muestra<br />
estuvo formada por adolescentes con <strong>de</strong>presión y riesgo <strong>suicida</strong>. En<br />
el grupo que recibió TRP se encontró una disminución significativa<br />
en las puntuaciones <strong>de</strong> las escalas <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión (Hamilton y BDI) y<br />
ECA 1+<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 93
una reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio medido con la escala <strong>de</strong><br />
probabilidad <strong>de</strong> suicidio (Suici<strong>de</strong> Probability Scale, SPS). También se<br />
halló un aumento significativo <strong>de</strong> la autoestima y la asertividad en el<br />
grupo que recibió TRP.<br />
Otro ensayo evalúo la TRP en pacientes mayores con <strong>de</strong>presión<br />
mayor, en comparación con el tratamiento habitual. La intervención<br />
experimental consistió en la colaboración con el médico <strong>de</strong> Atención<br />
Primaria <strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> enfermería y psicólogos que realizaron<br />
asesoramiento, psicoeducación y la evaluación. Los pacientes<br />
recibieron tratamiento farmacológico anti<strong>de</strong>presivo o TRP durante<br />
12 meses y sus resultados se compararon con el grupo <strong>de</strong> tratamiento<br />
habitual (tratamiento farmacológico anti<strong>de</strong>presivo, counselling o<br />
<strong>de</strong>rivación a Salud Mental). El grupo que recibió la intervención<br />
experimental obtuvo una reducción significativa <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación<br />
<strong>suicida</strong> en comparación con el grupo control, durante la intervención<br />
y tras un año <strong>de</strong> seguimiento (217).<br />
Otro estudio comparó la efectividad <strong>de</strong> la TCC unida al<br />
tratamiento habitual, en comparación con el tratamiento habitual<br />
en pacientes con trastorno <strong>de</strong> la personalidad. Se encontró una<br />
reducción significativa <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio en el grupo<br />
que recibió la TCC al final <strong>de</strong>l estudio y durante el seguimiento <strong>de</strong><br />
dos años (218).<br />
En 2007 se publicó el estudio ADAPT (219) en el que se<br />
comparó la efectividad <strong>de</strong>l tratamiento con fluoxetina frente a<br />
fluoxetina +TCC en adolescentes con <strong>de</strong>presión mo<strong>de</strong>rada o grave.<br />
Se incluyeron aquellos pacientes que no respondieron a una breve<br />
intervención psicoeducativa realizada previamente al inicio <strong>de</strong>l<br />
estudio. La i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>s se midió con las escalas<br />
K-SADS-PL y HoNOSCA. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los inhibidores selectivos<br />
<strong>de</strong> recaptación <strong>de</strong> serotonina (ISRS) y la TCC, todos los pacientes<br />
recibieron cuidados habituales (monitorización regular <strong>de</strong>l estado<br />
mental, psicoeducación, medidas <strong>de</strong> apoyo, técnicas <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong><br />
problemas, atención a las posibles comorbilida<strong>de</strong>s y coordinación con<br />
otros profesionales). Se encontró que añadir TCC a la fluoxetina, no<br />
mejoró las variables clínicas, aunque cabe <strong>de</strong>stacar que los cuidados<br />
habituales <strong>de</strong> este estudio son casi una intervención en sí mismos.<br />
Otros autores (220) evaluaron la eficacia <strong>de</strong> la TCC en<br />
comparación con el Befriending en la reducción <strong>de</strong> la conducta<br />
<strong>suicida</strong> en un grupo <strong>de</strong> pacientes con diagnóstico <strong>de</strong> esquizofrenia<br />
crónica, sintomatologías positiva y negativa activas y resistentes a la<br />
medicación. La media <strong>de</strong> sesiones fue <strong>de</strong> 19 en un periodo <strong>de</strong> 9 meses.<br />
ECA 1-<br />
ECA 1+<br />
ECA 1++<br />
ECA 1+<br />
94<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Los resultados mostraron que si bien ambos grupos presentaron<br />
una reducción <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, ésta solo fue significativa en el<br />
grupo que recibió TCC, manteniéndose la mejoría hasta el final <strong>de</strong>l<br />
periodo <strong>de</strong> seguimiento.<br />
También se evaluó el efecto <strong>de</strong> la TCC en formato corto tras<br />
un episodio <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> en pacientes con conducta <strong>suicida</strong><br />
recurrente o crónica (221). La TCC se añadió al tratamiento habitual<br />
(psicofármacos, otras formas <strong>de</strong> psicoterapia y hospitalización) y se<br />
comparó con este último. Se vió que el grupo que recibió la TCC<br />
mejoró <strong>de</strong> forma significativa en todas las variables <strong>de</strong> resultado<br />
medidas (conducta <strong>suicida</strong>, <strong>de</strong>presión, ansiedad, autoestima y<br />
resolución <strong>de</strong> problemas). También se observó que las dificulta<strong>de</strong>s<br />
en la regulación <strong>de</strong> emociones, como el control <strong>de</strong> impulsos y las<br />
conductas orientadas a un objetivo, tienen un papel importante como<br />
mediadores <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> (222).<br />
Sobre la TCC en formato grupal, Hazell et al. (223) intentaron<br />
replicar el estudio <strong>de</strong> Wood et al. (190) para comprobar si la TCC<br />
grupal (5 sesiones) es más efectiva que el tratamiento habitual en<br />
adolescentes para la prevención <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>. No se encontró<br />
esa eficacia superior, aunque algunas diferencias metodológicas entre<br />
ambos estudios y la menor experiencia <strong>de</strong> los profesionales en este<br />
último caso, podrían explicar las diferencias.<br />
Un estudio (224) comparó la efectividad <strong>de</strong> tres tratamientos<br />
psicoterapéuticos para el trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad: TDC,<br />
psicoterapia basada en la transferencia (Transference focused<br />
psychoterapy) y terapia <strong>de</strong> apoyo <strong>de</strong> corte psicodinámico. Se concluyó<br />
que tanto la TDC como la psicoterapia basada en la transferencia<br />
propiciaron una mejoría estadísticamente significativa <strong>de</strong> la conducta<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
Otro ECA (225) evaluó la efectividad <strong>de</strong> la TDC en comparación<br />
con el tratamiento habitual en pacientes con trastorno límite <strong>de</strong> la<br />
personalidad. Se observó una mejoría estadísticamente significativa<br />
en ambos grupos y en todas las variables medidas, aunque sin<br />
diferencias entre ellos. Reseñar que la intervención en el grupo<br />
control fue muy amplia e incluyó algunos aspectos comunes a la TDC,<br />
como la psicoeducación o las sesiones <strong>de</strong> autoayuda.<br />
ECA 1+<br />
ECA 1+<br />
ECA 1+<br />
ECA 1+<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 95
Tabla 26. Estudios <strong>de</strong> terapias <strong>de</strong> corte cognitivo-conductual posteriores<br />
Autor; año (ref.) Tratamiento N<br />
Objetivo (variable<br />
conducta <strong>suicida</strong>)<br />
Comparación<br />
Duración/<br />
Sesiones*<br />
Eskin et al.;<br />
2008 (216)<br />
Terapia <strong>de</strong> resolución<br />
<strong>de</strong> problemas<br />
46<br />
Depresión y CS<br />
(Probabilidad <strong>de</strong><br />
suicidio)<br />
Lista <strong>de</strong> espera 4/6<br />
Unutzer et al;<br />
2006 (217)<br />
Terapia <strong>de</strong> resolución<br />
<strong>de</strong> problemas<br />
1801 I<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> Tto habitual ND/4-8<br />
Davidson et al.;<br />
2006 (218)<br />
Terapia cognitivoconductual<br />
106<br />
TLP (intentos <strong>de</strong><br />
suicidio)<br />
Tto habitual 30/30<br />
Goodyer et al.;<br />
2007 (219)<br />
Terapia<br />
cognitivo-conductual<br />
208<br />
+ fluoxetina +<br />
cuidados estándar †<br />
Depresión<br />
(i<strong>de</strong>ación y<br />
conducta <strong>suicida</strong>)<br />
Fluoxetina<br />
+ cuidados<br />
estándar †<br />
ND/19<br />
Bateman et al.;<br />
2007 (220)<br />
Terapia cognitivoconductual<br />
63<br />
CS (i<strong>de</strong>ación e<br />
intensidad) en<br />
esquizofrenia<br />
Befriending<br />
ND/19<br />
Slee et al.; 2008<br />
(221)<br />
Terapia cognitivoconductual<br />
82 CS (i<strong>de</strong>ación) Tto habitual 12/12<br />
Hazell et al.;<br />
2009 (223)<br />
Terapia cognitivoconductual<br />
(grupal)<br />
72<br />
Autolesión<br />
(i<strong>de</strong>ación)<br />
Tto habitual 12/5<br />
Clarkin et al.;<br />
2007 (224)<br />
TDC 62 CS en TLP PBT vs TA<br />
ND/ TDC<br />
y TA =52;<br />
PBT=104<br />
McMain et al.;<br />
2009 (225)<br />
TDC 180 TLP (CS) Tto habitual 144/144<br />
*Duración total estimada (horas) y número <strong>de</strong> sesiones; † Cuidados estándar: monitorización regular <strong>de</strong>l estado mental, psicoeducación,<br />
medidas <strong>de</strong> apoyo, técnicas <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas, atención a las posibles comorbilida<strong>de</strong>s y coordinación con otros<br />
profesionales. CS: conducta <strong>suicida</strong>, N: número <strong>de</strong> pacientes; ND: no <strong>de</strong>terminado; PBT: psicoterapia basada en la transferencia; ref:<br />
referencia; TA: terapia <strong>de</strong> apoyo; TDC: Terapia dialéctico-conductual, TLP: trastorno límite <strong>de</strong> la <strong>de</strong> personalidad, Tto: tratamiento.<br />
Fuente: elaboración propia.<br />
Por último, una revisión sistemática (183) mostró que la TDC podría<br />
ser efectiva en la reducción <strong>de</strong> la conducta e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>s<br />
específicamente en adolescentes con TLP y trastorno bipolar. Esta<br />
revisión sistemática incluye el metanálisis <strong>de</strong> Tarrier (181), la revisión<br />
sistemática realizada por Guilé et al. (226), a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> un ECA y<br />
cuatro estudios observacionales.<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
estudios, 1+,<br />
2+<br />
7.1.2. Terapia Interpersonal<br />
La TIP fue <strong>de</strong>sarrollada originalmente por Klerman y Weissman (227). Aunque<br />
originalmente se diseñó para pacientes con <strong>de</strong>presión, en la actualidad su ámbito <strong>de</strong><br />
actuación se ha extendido a diferentes trastornos.<br />
La TIP tiene muchos aspectos en común con la terapia cognitiva, aborda principalmente<br />
las relaciones interpersonales actuales y se centra en el contexto social inmediato <strong>de</strong>l<br />
paciente. El formato original dispone <strong>de</strong> 3 etapas a lo largo <strong>de</strong> 12-16 semanas, con sesiones<br />
semanales durante la fase <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> la fase aguda. Los síntomas y el malestar<br />
96<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
se relacionan con la situación <strong>de</strong>l paciente en una formulación que compren<strong>de</strong> una o<br />
más <strong>de</strong> las siguientes áreas: duelo, disputas interpersonales, transición <strong>de</strong> rol y déficits<br />
interpersonales. Las sesiones <strong>de</strong> terapia están estructuradas y se centran en facilitar la<br />
comprensión <strong>de</strong> los sucesos más recientes en términos interpersonales y en la exploración<br />
<strong>de</strong> formas alternativas <strong>de</strong> manejar dichas situaciones (186).<br />
NICE (42) incluye un estudio (228) cuyo objetivo fue evaluar<br />
la efectividad <strong>de</strong> la TIP psicodinámica breve (una vez por semana,<br />
4 semanas y por una enfermera en el domicilio <strong>de</strong>l paciente) en<br />
personas tras un episodio <strong>de</strong> intoxicación voluntaria. El grupo control<br />
recibió el tratamiento habitual en Atención Primaria (excluyendo<br />
cualquier tipo <strong>de</strong> psicoterapia o seguimiento psicológico). A los<br />
6 meses <strong>de</strong> seguimiento se encontró que el grupo que recibió TIP<br />
había mejorado <strong>de</strong> forma significativa en comparación con el grupo<br />
control (menor frecuencia <strong>de</strong> autolesiones autoinformadas, menores<br />
puntuaciones en el BDI y mayor satisfacción con el tratamiento).<br />
En pacientes mayores <strong>de</strong> 60 años, con <strong>de</strong>presión mayor/menor e<br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> se realizó una intervención consistente en la prescripción<br />
<strong>de</strong> citalopram y/o TIP como tratamiento <strong>de</strong> primera elección. En el<br />
grupo <strong>de</strong> tratamiento habitual, se dió información a los médicos sobre los<br />
tratamientos recomendados en las guías sobre <strong>de</strong>presión. A los 12 meses,<br />
ambos grupos obtuvieron una reducción <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, aunque<br />
los pacientes <strong>de</strong>l grupo experimental presentaron una disminución<br />
mayor <strong>de</strong> la gravedad <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión y mayor tasa <strong>de</strong> recuperación que<br />
el grupo control (229). A los 24 meses, los pacientes que recibieron la<br />
intervención experimental obtuvieron una reducción significativa <strong>de</strong> la<br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> en comparación con el grupo control (230).<br />
ECA 1+<br />
ECA 1+<br />
Un último estudio (231) evaluó la efectividad <strong>de</strong> una intervención<br />
intensiva <strong>de</strong> TIP en adolescentes con riesgo <strong>suicida</strong> en comparación<br />
con el tratamiento habitual (en el ámbito escolar). La TIP fue más<br />
efectiva que el tratamiento habitual en la disminución <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión,<br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, ansiedad y <strong>de</strong>sesperanza.<br />
Las características <strong>de</strong> los estudios anteriores se resumen en la tabla 27.<br />
ECA 1+<br />
Tabla 27. Estudios incluidos <strong>de</strong> terapia interpersonal<br />
Autor; año (ref.)<br />
N<br />
Objetivo (variable<br />
conducta <strong>suicida</strong>)<br />
Comparación<br />
Duración/<br />
Sesiones*<br />
Guthrie et al.; 2001 (228) 119 CS (repetición) Tto habitual 3/4<br />
Bruce et al.; 2004 (229),<br />
Alexopaulos et al.; 2009 (230)<br />
568 I<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> (i<strong>de</strong>ación) Tto habitual Sin datos<br />
Tang et al. 2008 (231) 73 CS (i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>)<br />
Tto habitual<br />
(ámbito escolar)<br />
10/12<br />
*Duración total estimada (horas) y número <strong>de</strong> sesiones. N: número pacientes; CS: conducta <strong>suicida</strong>, Tto: tratamiento; ref: referencia.<br />
Fuente: elaboración propia.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 97
7.1.3. Terapia familiar<br />
La TF toma como mo<strong>de</strong>lo la teoría general <strong>de</strong> sistemas y hace <strong>de</strong> las relaciones familiares<br />
el foco principal <strong>de</strong> su intervención. Des<strong>de</strong> la TF se entien<strong>de</strong> la familia como un sistema en<br />
el que todos los miembros estan interrelacionados, <strong>de</strong> forma que si uno <strong>de</strong> los miembros<br />
presenta un problema, los <strong>de</strong>más miembros participan <strong>de</strong> alguna forma en su generación,<br />
mantenimiento y resolución. Se trata por tanto <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo que trata <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r y<br />
encuadrar el comportamiento individual (que <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> ser el foco principal <strong>de</strong> intervención)<br />
en el contexto <strong>de</strong> las interacciones entre los diferentes miembros <strong>de</strong> la familia. Aunque<br />
existen diferentes escuelas, la terapia familiar podría dividirse en conductual, psicodinámica<br />
y sistémica.<br />
Las características comunes <strong>de</strong> las intervenciones familiares son:<br />
––<br />
Incluye varias fases diferenciadas: evaluativa, psicoeducación, intervención sobre el<br />
funcionamiento <strong>de</strong> varias áreas (cognitiva, afectiva, interpersonal y conductual, según<br />
el enfoque <strong>de</strong> la terapia concreta) y retroalimentación.<br />
––<br />
El participante <strong>de</strong>be asistir compañado <strong>de</strong> su familia a la mayoría <strong>de</strong> las sesiones <strong>de</strong><br />
la terapia.<br />
––<br />
Suele constar <strong>de</strong> un mínimo <strong>de</strong> seis sesiones, con una duración aproximada <strong>de</strong> una hora.<br />
La guía NICE (42) incluye un solo estudio (232) que compara la<br />
TF en el h ogar llevada a cabo por dos trabajadores sociales frente al<br />
tratamiento habitual. La intervención experimental consistió en una<br />
sesión <strong>de</strong> evaluación y cuatro sesiones <strong>de</strong> tratamiento en el domicilio<br />
<strong>de</strong>l paciente. Todos los participantes fueron menores <strong>de</strong> 16 años. En este<br />
estudio no se encontró evi<strong>de</strong>ncia suficiente para <strong>de</strong>terminar si existe<br />
una diferencia significativa entre ambas formas <strong>de</strong> tratamiento en la<br />
prevención <strong>de</strong> la repetición <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> y en la reducción <strong>de</strong><br />
la i<strong>de</strong>ación. En cuanto a la <strong>de</strong>sesperanza, no se encontraron diferencias<br />
significativas entre ambas formas <strong>de</strong> tratamiento.<br />
No se ha localizado ningún estudio posterior sobre TF.<br />
7.1.4. Terapia psicodinámica<br />
ECA 1+<br />
Deriva <strong>de</strong>l psicoanálisis y se basa en la teoría <strong>de</strong> Freud acerca <strong>de</strong>l funcionamiento<br />
psicológico: la naturaleza <strong>de</strong> los conflictos pue<strong>de</strong> ser en gran medida inconsciente, por lo<br />
que el objetivo terapéutico es resolver estos conflictos. Una diferencia fundamental entre<br />
el psicoanálisis y la terapia psicodinámica es que esta última se centra en el aquí y ahora, y<br />
el objetivo <strong>de</strong>l tratamiento es el problema actual <strong>de</strong>l paciente (233).<br />
Una variante <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> tratamiento, aplicada en pacientes con conducta <strong>suicida</strong>,<br />
es la terapia psicodinámica <strong>de</strong>constructiva. Es un tratamiento estandarizado <strong>de</strong>sarrollado<br />
para problemas complejos <strong>de</strong> conducta, como adicciones, trastornos <strong>de</strong> la alimentación<br />
y también para autolesiones y conducta <strong>suicida</strong> recurrente. Esta terapia favorece la<br />
elaboración e integración <strong>de</strong> experiencias interpersonales y atribuciones <strong>de</strong> uno mismo y<br />
<strong>de</strong> otros y se basa en una alianza terapéutica positiva (234).<br />
98<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La guía NICE no incluye ningún estudio sobre la terapia psicodinámica como<br />
tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Se localizó un estudio (235) en el que se evaluó la efectividad<br />
<strong>de</strong> la terapia psicodinámica <strong>de</strong>constructiva frente al tratamiento<br />
habitual en pacientes con trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad y abuso<br />
<strong>de</strong> alcohol. En este estudio se encontró que la terapia psicodinámica<br />
disminuye <strong>de</strong> forma estadísticamente significativa la conducta <strong>suicida</strong>,<br />
el abuso <strong>de</strong> alcohol y la necesidad <strong>de</strong> cuidado institucional.<br />
En otro estudio (236) se evaluó la psicoterapia psicodinámica a<br />
corto plazo realizada en hospital <strong>de</strong> día frente a la terapia ambulatoria<br />
habitual en trastornos <strong>de</strong> la personalidad. La intervención en el<br />
grupo experimental consistió en una combinación <strong>de</strong> las terapias<br />
psicodinámica y cognitivo-conductual en formato grupal durante 18<br />
semanas. Encontraron una mejoría global en ambos grupos en todas<br />
las variables medidas (i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>s, estrés sintomático,<br />
problemas interpersonales, funcionamiento global y problemas <strong>de</strong> la<br />
personalidad) (tabla 28).<br />
ECA 1+<br />
ECA 1+<br />
Tabla 28. Estudios incluidos <strong>de</strong> terapia psicodinámica<br />
Autor; año (ref.)<br />
N<br />
Objetivo (variable<br />
conducta <strong>suicida</strong>)<br />
Comparación<br />
Duración/<br />
Sesiones*<br />
Gregory et al.; 2009 (235) 30 TLP y abuso <strong>de</strong> alcohol (CS) Tto habitual Sin datos/48<br />
Arnevick et al.; 2009 (236) 114 TLP (CS)<br />
Terapia<br />
ambulatoria<br />
habitual<br />
Sin datos/16<br />
*Duración total estimada (horas) y número <strong>de</strong> sesiones. N: número <strong>de</strong> pacientes; CS: conducta <strong>suicida</strong>, TLP: trastorno límite <strong>de</strong> la<br />
personalidad, Tto: tratamiento, ref: referencia.<br />
Fuente: elaboración propia.<br />
7.2. Tratamiento farmacológico <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
Como ya se ha comentado anteriormente, la conducta <strong>suicida</strong> es un fenómeno complejo<br />
mediado por factores biológicos, psicológicos y sociales (237, 238). La correcta evaluación,<br />
el diagnóstico y el tratamiento <strong>de</strong> la patología <strong>de</strong> base <strong>de</strong>l paciente es el mecanismo más<br />
efectivo a la hora <strong>de</strong> abordar la conducta <strong>suicida</strong>.<br />
El tratamiento farmacológico <strong>de</strong> la misma <strong>de</strong>berá incluir tanto la patología subyacente<br />
como aquellos síntomas que puedan actuar como factores <strong>de</strong> riesgo adicional (ansiedad,<br />
insomnio, impulsividad,…).<br />
Existen escasos estudios específicos <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, ya<br />
que la mayoría analizan aquellos fármacos empleados en el abordaje <strong>de</strong> las patologías<br />
subyacentes a dicha conducta.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 99
Para contestar a la pregunta clínica se efectuó una búsqueda <strong>de</strong> <strong>GPC</strong>, revisiones<br />
sistemáticas, metanálisis y estudios primarios, realizándose una selección <strong>de</strong> artículos<br />
específicamente para cada uno <strong>de</strong> los siguientes grupos <strong>de</strong> fármacos: anti<strong>de</strong>presivos, litio,<br />
anticonvulsivantes y antipsicóticos.<br />
7.2.1. Fármacos anti<strong>de</strong>presivos<br />
Las propieda<strong>de</strong>s serotoninérgicas y catecolaminérgicas <strong>de</strong> los anti<strong>de</strong>presivos les confieren<br />
eficacia contra la <strong>de</strong>presión y la ansiedad, condiciones que con frecuencia subyacen a la<br />
i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>s. La acción sobre el sistema serotoninérgico <strong>de</strong> los ISRS reduce<br />
la impulsividad y la agresividad, vinculadas a menudo con la conducta <strong>suicida</strong> (239).<br />
La mayor disponibilidad y uso <strong>de</strong> los anti<strong>de</strong>presivos (ISRS y nuevos anti<strong>de</strong>presivos)<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> finales <strong>de</strong> los años 80 ha coincidido en distintos países con una reducción notable<br />
<strong>de</strong> las tasas <strong>de</strong> suicidio por lo que en distintos estudios se ha sugerido una posible relación<br />
entre estos factores (44).<br />
Pacientes con trastorno afectivo<br />
Trastorno <strong>de</strong>presivo<br />
El tratamiento anti<strong>de</strong>presivo produce una disminución <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación y <strong>de</strong> la conducta<br />
<strong>suicida</strong>s (36, 166, 186, 229, 230, 239-243), si bien, la mayoría <strong>de</strong> los estudios realizados son<br />
<strong>de</strong> corta duración (<strong>de</strong> semanas a pocos meses) (tabla 29).<br />
Tabla 29. Estudios que evalúan el tratamiento anti<strong>de</strong>presivo sobre la conducta <strong>suicida</strong><br />
Autor; año<br />
(ref)<br />
Pacientes/estudios Tratamiento Conclusiones<br />
Nivel <strong>de</strong><br />
Evi<strong>de</strong>ncia<br />
March et al.;<br />
(TADS) 2004<br />
(191)<br />
439 adolescentes, 12-17<br />
años con diagnóstico <strong>de</strong><br />
trastorno <strong>de</strong>presivo mayor.<br />
Fluoxetina (20-<br />
40 mg), terapia<br />
cognitivo-conductual<br />
(15 sesiones),<br />
combinación <strong>de</strong><br />
ambas o placebo.<br />
Reducción<br />
significativa<br />
<strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación<br />
<strong>suicida</strong> en el<br />
grupo <strong>de</strong> terapia<br />
combinada.<br />
ECA 1++<br />
Gibbons et<br />
al.; 2007<br />
(240)<br />
226 866 pacientes adultos.<br />
Diagnósticos <strong>de</strong> trastorno<br />
<strong>de</strong>presivo unipolar e<br />
inespecífico (incluyeron<br />
episodio <strong>de</strong>presivo único,<br />
recurrente, distimia y<br />
trastorno <strong>de</strong>presivo<br />
no clasificado en otros<br />
conceptos).<br />
ISRS, AD no<br />
ISRS (bupropion,<br />
mirtazapina,<br />
nefazodona, y<br />
venlafaxina), AD<br />
tricíclicos<br />
Los ISRS<br />
disminuyen<br />
el riesgo <strong>de</strong><br />
intentos <strong>de</strong><br />
suicidio en<br />
pacientes adultos<br />
con <strong>de</strong>presión.<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes<br />
retrospectivo<br />
2+<br />
Mul<strong>de</strong>r et al.;<br />
2008 (244)<br />
195 pacientes ambulatorios<br />
(> 18 años) con diagnóstico<br />
<strong>de</strong> trastorno <strong>de</strong>presivo<br />
mayor.<br />
Fluoxetina dosis<br />
media 28,1 mg/día o<br />
nortriptilina 93,5 mg/<br />
día dosis media<br />
durante 6 semanas,<br />
hasta los 6 meses<br />
se permitían otras<br />
combinaciones.<br />
Reducción<br />
significativa<br />
<strong>de</strong> I<strong>de</strong>ación<br />
y conducta<br />
<strong>suicida</strong>s cuando<br />
se tratan con AD.<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
100<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Autor; año<br />
(ref)<br />
Pacientes/estudios Tratamiento Conclusiones<br />
Nivel <strong>de</strong><br />
Evi<strong>de</strong>ncia<br />
Alexopoulos<br />
et al.; 2009<br />
(230)<br />
598 pacientes mayores<br />
<strong>de</strong> 60 años con <strong>de</strong>presión<br />
mayor o síntomas<br />
<strong>de</strong>presivos.<br />
Dos ramas <strong>de</strong> tratamiento:<br />
1) 15 sesiones <strong>de</strong> medidas<br />
<strong>de</strong> ayuda, monitorización<br />
<strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong>presivos<br />
y efectos secundarios<br />
realizadas por un “cuidador”<br />
(enfermero/a, asistente<br />
social, psicólogo/a). El<br />
medico pauta tratamiento<br />
con citalopram y /o<br />
psicoterapia interpersonal.<br />
Citalopram 30 mg/día<br />
(posibilidad <strong>de</strong> otros<br />
AD) y/o psicoterapia<br />
interpersonal<br />
comparado con<br />
grupo control con<br />
tratamiento habitual<br />
(18-24 meses).<br />
El seguimiento<br />
mantenido y el<br />
tratamiento para<br />
la <strong>de</strong>presión,<br />
reduce i<strong>de</strong>ación<br />
<strong>suicida</strong> y<br />
aumenta las<br />
tasas <strong>de</strong> remisión<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión a<br />
largo plazo.<br />
ECA 1+<br />
2) Tratamiento habitual con<br />
información sobre el<br />
tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión.<br />
Zisook et<br />
al.; 2009,<br />
STAR-D<br />
(243)<br />
4041 pacientes<br />
ambulatorios (18-75 años)<br />
con trastorno <strong>de</strong>presivo<br />
mayor no psicótico.<br />
Citalopram 10-60 mg<br />
durante 12-14<br />
semanas.<br />
Disminución <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
en pacientes con<br />
i<strong>de</strong>ación previa.<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
ECA: ensayo clínico aleatorizado; AD: anti<strong>de</strong>presivos; ISRS: inhibidores selectivos <strong>de</strong> recaptación <strong>de</strong> serotonina; ref: referencia.<br />
Elaboración propia.<br />
Una revisión <strong>de</strong> distintos estudios publicados en pacientes con trastorno<br />
<strong>de</strong>presivo observa que el tratamiento con fluoxetina, paroxetina<br />
o fluvoxamina reduce la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> cuando se compara con<br />
placebo, si bien apuntan que este efecto anti<strong>suicida</strong> no está <strong>de</strong>mostrado<br />
en estudios <strong>de</strong> más larga duración que los publicados hasta esa fecha.<br />
Por otra parte, analizando todos los datos <strong>de</strong> los estudios publicados,<br />
concluyen que no se evi<strong>de</strong>ncia un aumento <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación o conducta<br />
<strong>suicida</strong>s durante el tratamiento con anti<strong>de</strong>presivos (239).<br />
En el estudio TADS, realizado en adolescentes con <strong>de</strong>presión<br />
mayor (DSM-IV), la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, presente entre el 27 y el 29% <strong>de</strong><br />
los pacientes, se redujo en todos los grupos <strong>de</strong> tratamiento (fluoxetina,<br />
TCC, combinación <strong>de</strong> ambas o placebo), aunque esta reducción fue<br />
significativa únicamente en el grupo <strong>de</strong> terapia combinada (191).<br />
Un estudio <strong>de</strong> cohortes retrospectivo, en el que se incluyeron pacientes<br />
con trastorno <strong>de</strong>presivo unipolar y trastorno <strong>de</strong>presivo inespecífico,<br />
observó una menor tasa <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio entre los pacientes tratados<br />
con anti<strong>de</strong>presivos que entre los que no lo fueron, si bien esta menor tasa<br />
fue únicamente significativa para los ISRS y los tricíclicos (240).<br />
RS <strong>de</strong> ECA<br />
1+ y otros<br />
estudios 2++<br />
ECA 1++<br />
Estudio<br />
cohortes 2+<br />
En los pacientes con trastorno <strong>de</strong>presivo que presentan agitación asociada estaría<br />
indicado un tratamiento precoz y limitado en el tiempo con ansiolíticos. Al ser fármacos<br />
que pue<strong>de</strong>n provocar <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, se <strong>de</strong>berá realizar una monitorización y evitar su uso<br />
en aquellos pacientes con <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia y abuso <strong>de</strong> sustancias (245).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 101
La evi<strong>de</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica proveniente <strong>de</strong> autopsias psicológicas indica que en las<br />
víctimas <strong>de</strong> suicidio, la <strong>de</strong>presión podría haber sido tratada <strong>de</strong> forma insuficiente. Esta<br />
conclusión se basa en la baja frecuencia con que se <strong>de</strong>tectan anti<strong>de</strong>presivos en la sangre<br />
<strong>de</strong> los pacientes con conducta <strong>suicida</strong>. También se ha observado que, cuando mejoran las<br />
habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los médicos en el diagnóstico y tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión, las cifras <strong>de</strong><br />
suicidios consumados bajan, especialmente en mujeres (44).<br />
Des<strong>de</strong> una perspectiva clínica, la fuerte asociación entre<br />
<strong>de</strong>presión y suicidio, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la eficacia y seguridad <strong>de</strong> los nuevos<br />
anti<strong>de</strong>presivos, apoyaría su uso como parte <strong>de</strong> un abordaje integral<br />
<strong>de</strong> los pacientes con trastorno <strong>de</strong>presivo mayor y potencial riesgo<br />
<strong>suicida</strong>, incluyendo su uso prolongado en pacientes con trastorno<br />
<strong>de</strong>presivo recurrente (36, 241, 245).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos<br />
<strong>GPC</strong> 4<br />
Los anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos e inhibidores <strong>de</strong> la<br />
monoaminooxidasa (IMAOs) pue<strong>de</strong>n ser letales en sobredosis, lo<br />
que limita su uso en pacientes potencialmente <strong>suicida</strong>s (36, 241, 245)<br />
en los que es importante restringir la cantidad diaria <strong>de</strong> fármaco<br />
disponible (245). Por su seguridad, los ISRS se consi<strong>de</strong>ran los<br />
fármacos <strong>de</strong> primera elección en este tipo <strong>de</strong> pacientes. Otros nuevos<br />
anti<strong>de</strong>presivos, como el bupropion o la mirtazapina, tienen también<br />
baja letalidad en sobredosis (36, 245).<br />
Trastorno bipolar<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos<br />
<strong>GPC</strong> 4<br />
A diferencia <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión unipolar, existe escasa evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l beneficio <strong>de</strong> los<br />
anti<strong>de</strong>presivos a corto y largo plazo sobre la conducta <strong>suicida</strong> (246).<br />
En un estudio <strong>de</strong> cohortes retrospectivo realizado en pacientes<br />
con trastorno bipolar (247) se observó que los intentos <strong>de</strong> suicidio<br />
fueron más frecuentes durante el tratamiento con anti<strong>de</strong>presivos en<br />
monoterapia, menos con estabilizadores <strong>de</strong>l ánimo y <strong>de</strong> frecuencia<br />
intermedia con tratamiento combinado. Una limitación importante<br />
<strong>de</strong>l estudio es que, al ser retrospectivo, posiblemente los pacientes <strong>de</strong><br />
mayor gravedad hubieran recibido con más frecuencia tratamiento<br />
con anti<strong>de</strong>presivos.<br />
Especialmente en pacientes con trastorno bipolar tipo I, existe<br />
riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sestabilización psicopatológica si los anti<strong>de</strong>presivos no se<br />
acompañan <strong>de</strong> estabilizadores <strong>de</strong>l ánimo (248).<br />
Otros diagnósticos<br />
Estudio<br />
cohortes 2+<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
La evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio en los pacientes tratados con<br />
anti<strong>de</strong>presivos se limitaría únicamente a aquellos diagnosticados <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión mayor (36,<br />
242). En los trastornos <strong>de</strong> personalidad <strong>de</strong>l cluster B (que incluye los trastornos antisocial,<br />
límite, histriónico y narcisista), el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos <strong>de</strong> la<br />
conducta alimentaria, los resultados son inconsistentes (242).<br />
102<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Relación entre fármacos anti<strong>de</strong>presivos y conducta <strong>suicida</strong><br />
Des<strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los noventa existe una polémica sobre la posible relación <strong>de</strong> los<br />
anti<strong>de</strong>presivos <strong>de</strong> nueva generación con la i<strong>de</strong>ación y conducta <strong>suicida</strong>s en la infancia y<br />
adolescencia. Como se ha señalado (249), la discusión surge por un artículo <strong>de</strong> Teicher et al.<br />
en 1990 (250) en el que se señala que la fluoxetina podía inducir o exacerbar la conducta<br />
<strong>suicida</strong>. El problema radica en que normalmente los ECA <strong>de</strong> fármacos anti<strong>de</strong>presivos<br />
realizados en niños y adolescentes no consi<strong>de</strong>ran el suicidio como variable <strong>de</strong> resultado.<br />
Lo más habitual es que se valore la conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> forma retrospectiva, una vez que<br />
se ha producido. Este hecho, en ocasiones, dificulta la asociación entre las variables que<br />
podrían estar directamente relacionadas con la i<strong>de</strong>ación o conducta <strong>suicida</strong>s (242).<br />
En España, la Agencia <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)<br />
adoptó las conclusiones <strong>de</strong> la Agencia Europea <strong>de</strong>l Medicamento (EMEA) e informa <strong>de</strong>l<br />
balance beneficio/riesgo favorable para el uso <strong>de</strong> fluoxetina en la <strong>de</strong>presión infanto-juvenil<br />
(251). En la tabla 30 se resumen las recomendaciones <strong>de</strong> diferentes instituciones sobre el<br />
uso <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos en niños y adolescentes (241).<br />
Tabla 30. Uso <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos en la <strong>de</strong>presión mayor en niños y adolescentes<br />
INSTITUCIÓN<br />
Royal College of Paediatrics and Child<br />
Health; 2000. Reino Unido, (252).<br />
Committee on Safety of Medicines (CSM);<br />
2003. Reino Unido, (253).<br />
Food and Drug Administration (FDA);<br />
2004. EE.UU. (254).<br />
Food and Drug Administration (FDA);<br />
2007. EE.UU., (255).<br />
Committee on Human Medicinal Products<br />
<strong>de</strong> la Agencia Europea <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong><br />
Fármacos (EMEA); 2005, (256).<br />
Agencia <strong>Española</strong> <strong>de</strong>l Medicamento y<br />
Productos Sanitarios (AEMPS); 2005-06;<br />
España, (257, 258)<br />
RECOMENDACIÓN<br />
––<br />
Uso <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos si no hay otra alternativa y si existe<br />
indicación justificada.<br />
––<br />
Fluoxetina: balance riesgo/beneficio favorable en menores<br />
<strong>de</strong> 18 años.<br />
––<br />
Se <strong>de</strong>saconsejó el uso <strong>de</strong> otros anti<strong>de</strong>presivos.<br />
––<br />
Advierte <strong>de</strong> la posible asociación entre el uso <strong>de</strong><br />
anti<strong>de</strong>presivos y el aumento <strong>de</strong> conducta o i<strong>de</strong>ación<br />
autolítica.<br />
––<br />
Fluoxetina: único fármaco autorizado; no <strong>de</strong>scartable<br />
la aparición <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación autolítica en mayor medida al<br />
comenzar con cualquier fármaco anti<strong>de</strong>presivo.<br />
––<br />
Fluoxetina: beneficio supera riesgo potencial.<br />
––<br />
Advierte <strong>de</strong>l posible aumento <strong>de</strong> hostilidad y<br />
pensamientos <strong>suicida</strong>s.<br />
––<br />
Fluoxetina: balance riesgo/beneficio favorable.<br />
––<br />
No <strong>de</strong>berían utilizarse otros anti<strong>de</strong>presivos.<br />
––<br />
Necesarios más estudios para garantizar seguridad.<br />
DM: <strong>de</strong>presión mayor<br />
Fuente: Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (241).<br />
La eficacia <strong>de</strong> los anti<strong>de</strong>presivos en el tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión mayor en el adulto está<br />
bien documentada (186, 259).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 103
Con el objetivo <strong>de</strong> dilucidar la relación entre paroxetina y<br />
conducta <strong>suicida</strong> en pacientes adultos, Kraus et al. realizaron en 2010<br />
un estudio retrospectivo <strong>de</strong> 57 ECA. En él comparaban paroxetina<br />
con placebo en diferentes trastornos mentales, concluyendo que la<br />
paroxetina, en comparación con placebo, no se asocia con un aumento<br />
<strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> en el conjunto <strong>de</strong> pacientes tratados. En<br />
un subgrupo (11 pacientes <strong>de</strong> 3455), mayoritariamente jóvenes y con<br />
trastorno <strong>de</strong>presivo mayor, sí se encontró un aumento significativo <strong>de</strong><br />
conducta <strong>suicida</strong> (aunque ningún suicidio consumado), aunque casi<br />
todos habían sufrido estrés psicosocial previo al intento. Aunque este<br />
estudio tiene importantes limitaciones, como el escaso número <strong>de</strong><br />
casos, la naturaleza retrospectiva <strong>de</strong>l mismo y la financiación por la<br />
industria farmacéutica, los autores recomiendan una monitorización<br />
cuidadosa durante la terapia con paroxetina (249).<br />
RS <strong>de</strong><br />
ECA 1+<br />
La atribución <strong>de</strong> un rol suicidogénico a los anti<strong>de</strong>presivos (260) resulta contradictoria<br />
con los estudios publicados hasta la fecha. Para llegar a una conclusión <strong>de</strong> esa naturaleza,<br />
habría que <strong>de</strong>purar todos los factores biológicos, psicológicos y sociales, que se asocian con<br />
el acto <strong>suicida</strong>, ya que se trata <strong>de</strong> un hecho multifactorial, no atribuible a una causa aislada<br />
o específica.<br />
7.2.2. Litio<br />
Se <strong>de</strong>sconoce el mecanismo fisiopatológico por el cual el litio reduce el riesgo <strong>de</strong> suicidio,<br />
aunque podría <strong>de</strong>berse a una reducción <strong>de</strong> la impulsividad, <strong>de</strong> la agresividad y <strong>de</strong> la falta<br />
<strong>de</strong> control conductual (2, 261-264), produciendo una estabilización <strong>de</strong>l humor y haciendo<br />
disminuir la angustia y la conducta agresiva (265).<br />
La mayoría <strong>de</strong> los estudios comparan el tratamiento con litio frente a placebo u otra<br />
terapia, en pacientes con trastorno afectivo mayor, trastorno esquizoafectivo o trastorno<br />
<strong>de</strong>presivo mayor recurrente (36, 68, 239, 245, 266-269). En el anexo 5 se incuye una tabla<br />
con los artículos incluidos en cada uno <strong>de</strong> los estudios evaluados.<br />
El metanálisis realizado en 2006 por Bal<strong>de</strong>ssarini et al. (266)<br />
es el estudio más amplio y con mayor nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los<br />
seleccionados en la búsqueda. El resto <strong>de</strong> los citados anteriormente<br />
no aportan estudios relevantes que no hayan sido ya incluidos en<br />
éste. Incluye un total <strong>de</strong> 45 estudios <strong>de</strong> los que 31 eran ECAs, con un<br />
total <strong>de</strong> 85 229 pacientes. El objetivo <strong>de</strong>l metanálisis fue comparar las<br />
tasas <strong>de</strong> intento <strong>de</strong> suicidio y <strong>de</strong> suicidio consumado en pacientes con<br />
trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo y trastorno <strong>de</strong>presivo<br />
mayor tratados a largo plazo con litio frente a un grupo control. Los<br />
resultados obtenidos fueron los siguientes:<br />
––<br />
Disminución <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio (1,2%/año) en los<br />
pacientes tratados con litio frente a los no tratados (3,9%/año).<br />
––<br />
Disminución <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> suicidios consumados en los pacientes<br />
tratados con litio (0,1%/año) frente a los no tratados (0,7%/año).<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> distintos<br />
estudios 1+<br />
104<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
––<br />
La mayor reducción <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> fue en pacientes con<br />
trastorno bipolar y otros trastornos afectivos mayores.<br />
Las conclusiones <strong>de</strong> los autores fueron que el tratamiento con<br />
litio a largo plazo reduce cinco veces el riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong><br />
(intentos y suicidios consumados) en pacientes con trastorno bipolar<br />
y otros trastornos afectivos mayores. Este efecto lo atribuyeron a la<br />
disminución <strong>de</strong> la agresividad e impulsividad con el tratamiento y<br />
sugieren que el litio podría ser más efectivo en la reducción <strong>de</strong> riesgo<br />
<strong>suicida</strong> que otros estabilizadores como la carbamazepina, divalproato<br />
y lamotrigina.<br />
Otro estudio <strong>de</strong>l mismo grupo realizado posteriormente (270)<br />
muestra que el riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> (intentos y/o suicidios<br />
consumados) es menor en pacientes con trastorno bipolar tratados<br />
con litio frente a los que recibían carbamazepina o ácido valproico.<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> distintos<br />
estudios 1+<br />
Una búsqueda <strong>de</strong> estudios primarios localizó tres estudios no incluidos previamente:<br />
un ECA (271) y dos estudios <strong>de</strong> cohortes retrospectivos (272, 273).<br />
El ensayo clínico (271) evaluó el efecto protector <strong>de</strong>l litio sobre<br />
el suicidio en 167 pacientes adultos con intentos previos en los 3<br />
meses previos. Los pacientes estaban diagnosticados <strong>de</strong> trastorno<br />
<strong>de</strong>presivo mayor (76%), distimia (4,8%) o trastorno adaptativo<br />
(19,2%) y fueron aleatorizados para recibir litio o placebo durante<br />
doce meses. Aunque los autores concluyen que el tratamiento con<br />
litio se asoció con un menor riesgo <strong>de</strong> suicidios consumados en<br />
pacientes con trastorno <strong>de</strong>l espectro <strong>de</strong>presivo e intento <strong>de</strong> suicidio<br />
reciente, <strong>de</strong>bería interpretarse con cautela <strong>de</strong>bido a las limitaciones<br />
<strong>de</strong>l estudio (alta tasa <strong>de</strong> abandono y heterogeneidad <strong>de</strong> la muestra<br />
incluida).<br />
ECA 1+<br />
Un estudio retrospectivo (272) comparó las tasas <strong>de</strong> suicidio<br />
consumado e intentos <strong>de</strong> suicidio en pacientes con trastorno<br />
bipolar que recibieron tratamiento con litio vs valproato y/o otros<br />
anticonvulsivantes. Se observó un mayor riesgo <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio<br />
en los pacientes tratados con valproato frente a los que tomaban litio,<br />
aunque no un mayor riesgo <strong>de</strong> suicidio consumado.<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes 2+<br />
El último estudio retrospectivo (273) comparó las tasas <strong>de</strong><br />
conducta <strong>suicida</strong> entre el litio y anticonvulsivantes (valproato y<br />
carbamazepina) y entre periodos <strong>de</strong> toma <strong>de</strong>l estabilizador versus<br />
discontinuación. Este estudio se ha excluido <strong>de</strong> las conclusiones <strong>de</strong> esta<br />
Guía <strong>de</strong>bido a la metodología <strong>de</strong>l estudio y por sus limitaciones, entre<br />
otras, el empleo <strong>de</strong> múltiples psicofármacos <strong>de</strong> forma concomitante<br />
al litio y anticonvulsivantes.<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes 2-<br />
Otros estudios <strong>de</strong> menor nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia muestran también los efectos beneficiosos<br />
<strong>de</strong>l tratamiento con litio sobre la conducta <strong>suicida</strong> en pacientes con trastorno bipolar.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 105
Una revisión narrativa (274) que incluye uno <strong>de</strong> los metanálisis<br />
anteriores (266) y un estudio retrospectivo (275), concluye que el litio<br />
reduce el riesgo <strong>de</strong> suicidio en pacientes con trastorno bipolar u otro<br />
trastorno afectivo mayor. Otra revisión narrativa sobre el papel <strong>de</strong><br />
la psicofarmacología en la prevención <strong>de</strong>l suicidio concluye que, en<br />
la actualidad, a pesar <strong>de</strong> los inconvenientes <strong>de</strong>l tratamiento con litio,<br />
<strong>de</strong>bería ser el tratamiento <strong>de</strong> elección para los pacientes con trastorno<br />
bipolar con riesgo <strong>de</strong> suicidio y parece tener un papel protector <strong>de</strong> los<br />
actos <strong>suicida</strong>s <strong>de</strong> pacientes con trastornos <strong>de</strong>presivos (276).<br />
Por último, reseñar un documento editado por el “Comité <strong>de</strong><br />
consenso <strong>de</strong> Cataluña en terapéutica <strong>de</strong> los trastornos mentales” que<br />
concluye que en pacientes con trastorno bipolar se ha <strong>de</strong>mostrado que<br />
el tratamiento con sales <strong>de</strong> litio reduce el riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong><br />
y su mortalidad a partir <strong>de</strong>l primer año y que la retirada rápida <strong>de</strong>l<br />
litio se asocia con un aumento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>, por lo que se<br />
recomienda la retirada gradual al menos durante dos semanas (88).<br />
Revisión<br />
narrativa 4<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
7.2.3. Fármacos anticonvulsivantes<br />
La acción <strong>de</strong> los fármacos anticonvulsivantes sobre los receptores GABAérgicos hace<br />
que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> su acción anticonvulsiva tengan también una acción ansiolítica, por lo que<br />
algunos <strong>de</strong> ellos podrían ser <strong>de</strong> utilidad en casos <strong>de</strong> riesgo <strong>suicida</strong>, al estabilizar el humor<br />
y reducir el comportamiento agresivo e impulsivo (277).<br />
Existen pocos estudios que evalúen el efecto <strong>de</strong> los anticonvulsivantes sobre<br />
la conducta <strong>suicida</strong>, siendo metodológicamente limitados (270). La mayoría <strong>de</strong> los<br />
seleccionados en la búsqueda bibliográfica abordan el tratamiento con anticonvulsivantes<br />
en el trastorno bipolar (36, 239, 266, 270, 272, 273, 275, 276, 278-280) y sólo algunos en<br />
pacientes con trastorno afectivo mayor (266), esquizofrenia (36, 273, 280) o trastorno<br />
límite <strong>de</strong> la personalidad (239).<br />
En esta revisión se incluyen estudios sobre ácido valproico y carbamazepina (36,<br />
239, 272, 273, 275, 279, 280), gabapentina (272), lamotrigina y oxicarbazepina (279). Sólo<br />
se encontró un estudio que comparase el ácido valproico con la olanzapina (278). En la<br />
tabla 31 se pue<strong>de</strong>n ver las características, objetivos y conclusiones <strong>de</strong> los distintos estudios<br />
incluidos.<br />
Tabla 31. Estudios <strong>de</strong>l tratamiento con anticonvulsivantes en pacientes con riesgo o conducta <strong>suicida</strong>s<br />
Autor; año (ref.) Pacientes Comparación<br />
Estudio<br />
Nivel <strong>de</strong> Evi<strong>de</strong>ncia<br />
Guía APA; 2003 (36).<br />
Trastorno bipolar o<br />
esquizofrenia.<br />
CBZ/ AV vs litio.<br />
Estudio <strong>de</strong> cohortes<br />
retrospectivo 2+<br />
Ernst y Goldberg;<br />
2004 (239).<br />
Trastorno bipolar<br />
Trastorno límite <strong>de</strong><br />
personalidad.<br />
CBZ/AV vs litio.<br />
CBZ vs placebo<br />
RS 2+<br />
106<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Autor; año (ref.) Pacientes Comparación<br />
Estudio<br />
Nivel <strong>de</strong> Evi<strong>de</strong>ncia<br />
Yerevanian et al.;<br />
2007 (273).<br />
Trastorno bipolar I y II,<br />
trastorno esquizoafectivo,<br />
ciclotimia, manía.<br />
Distintos<br />
estabilizadores, AD, AP<br />
y litio.<br />
Estudio <strong>de</strong> cohortes<br />
retrospectivo 2-<br />
Yerevanian et al.;<br />
2003 (280).<br />
Trastorno bipolar I y II,<br />
trastorno esquizoafectivo,<br />
ciclotimia.<br />
CBZ/AV vs litio.<br />
Estudio <strong>de</strong> cohortes<br />
retrospectivo 2-<br />
Collins et al.; 2008<br />
(272).<br />
Trastorno bipolar.<br />
Litio vs valproato/<br />
gabapentina/ CBZ.<br />
Estudio <strong>de</strong> cohortes<br />
retrospectivo 2+<br />
Goodwin et al.; 2003<br />
(275).<br />
Trastorno bipolar I y II.<br />
Litio vs AV/ CBZ.<br />
Estudio <strong>de</strong> cohortes<br />
retrospectivo 2+<br />
Son<strong>de</strong>rgard et al.;<br />
2008 (279).<br />
Trastorno bipolar.<br />
Litio vs AC, LMG y<br />
oxcarbazepina).<br />
Estudio observacional<br />
retrospectivo 2+<br />
Bal<strong>de</strong>ssarini y Tondo;<br />
2009 (270).<br />
Trastorno bipolar. Litio vs AC. Metanálisis 1+<br />
Houston et al.; 2006<br />
(278).<br />
Pacientes con trastorno<br />
bipolar.<br />
Riesgo <strong>suicida</strong> con<br />
olanzapina + litio o AV.<br />
ECA 1+<br />
APA: American Psychiatric Association; RS: revisión sistemática; ECA: ensayo clínico aleatorizado; AP: antipsicóticos; AD: anti<strong>de</strong>presivos;<br />
AC: anticonvulsivantes; AV: ácido valproico; CBZ: carbamazepina; LMG: lamotrigina; ref: referencia.<br />
Elaboración propia.<br />
Las conclusiones <strong>de</strong> los anteriores estudios se pue<strong>de</strong>n resumir en:<br />
––<br />
El riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> (intentos y/o suicidios consumados)<br />
es menor en pacientes con trastorno bipolar tratados con litio<br />
frente a los que reciben carbamazepina o ácido valproico (36,<br />
270, 272, 275).<br />
––<br />
Estudios que analizaban la carbamazepina y el ácido valproico vs<br />
litio en pacientes con trastorno bipolar encontraron resultados<br />
favorables al litio aunque sin diferencias estadísticamente<br />
significativas. En pacientes con trastorno límite <strong>de</strong> personalidad,<br />
la carbamazepina presentó una disminución significativa <strong>de</strong> la<br />
conducta <strong>suicida</strong> respecto al placebo (239).<br />
––<br />
Los estudios que concluyen que existe cierta protección <strong>de</strong> la<br />
carbamazepina frente a la conducta <strong>suicida</strong> en pacientes con<br />
trastorno bipolar, presentan <strong>de</strong>ficiencias metodológicas (273, 280).<br />
Un estudio observó menor riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> en pacientes<br />
con trastorno bipolar tratados con litio que con anticonvulsivantes<br />
(ácido valproico, lamotrigina y oxcarbazepina), aunque en ambos casos,<br />
el tratamiento continuado disminuyó el riesgo <strong>de</strong> suicidio. En pacientes<br />
inicialmente tratados con anticonvulsivantes, las tasas <strong>de</strong> conducta<br />
<strong>suicida</strong> disminuyeron al cambiar a litio o utilizarlo como potenciador,<br />
mientras que no se modificaron si el tratamiento inicial era el litio y se<br />
realizó el cambio o la potenciación con un anticonvulsivante (279).<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> distintos<br />
estudios 1+<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
estudios 2+<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes 2-<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes 2+<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 107
El “Comité <strong>de</strong> consenso <strong>de</strong> Cataluña en terapéutica <strong>de</strong> los<br />
trastornos mentales” concluye que en pacientes con trastorno bipolar,<br />
los fármacos anticonvulsivantes son eficaces en el tratamiento <strong>de</strong> las<br />
fases maníacas (ácido valproico) o <strong>de</strong>presivas (lamotrigina), aunque<br />
no está <strong>de</strong>mostrado que reduzcan las tasas <strong>de</strong> suicidio consumado o<br />
<strong>de</strong> tentativas <strong>de</strong> suicidio (88).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Respecto a pacientes con trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad, se<br />
ha observado un efecto favorable <strong>de</strong>l tratamiento con carbamazepina<br />
sobre el control <strong>de</strong> la impulsividad y la conducta <strong>suicida</strong> (239).<br />
Riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> los anticonvulsivantes<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes 2+<br />
La Food and Drug Administration (FDA) advirtió en 2008 <strong>de</strong>l incremento <strong>de</strong> conducta<br />
<strong>suicida</strong> en pacientes con trastornos mentales tratados con anticonvulsivantes (281). El<br />
estudio <strong>de</strong> once fármacos antiepilépticos mostró un incremento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> con<br />
todos ellos, manifestado ya una semana <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> tratamiento y persistiendo<br />
durante 24 semanas. El riesgo relativo <strong>de</strong> suicidio fue mayor en los pacientes con epilepsia<br />
en comparación con pacientes con trastornos mentales. Aunque la FDA analizó sólo estos<br />
fármacos antiepilépticos, consi<strong>de</strong>ra que sus conclusiones podrían ser extrapolables a todos<br />
los fármacos <strong>de</strong> este grupo terapéutico.<br />
A raíz <strong>de</strong>l documento anterior se llevaron a cabo diferentes estudios con el fin <strong>de</strong><br />
dilucidar la relación existente entre fármacos anticonvulsivantes y conducta <strong>suicida</strong> (tabla<br />
32). Sin embargo, las conclusiones <strong>de</strong> los estudios son distintas y los pacientes evaluados<br />
presentaban trastornos diferentes.<br />
Tabla 32. Estudios sobre el uso <strong>de</strong> anticonvulsivantes y riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong><br />
Autor; año (ref.)<br />
Pacientes<br />
Objetivo<br />
Comparación<br />
Estudio<br />
Nivel <strong>de</strong> Evi<strong>de</strong>ncia<br />
Patorno et al.; 2010<br />
(282).<br />
Pacientes con<br />
tratamiento con<br />
AC.<br />
AC (topiramato o CBZ) frente<br />
otros AC (gabapentina, LMG,<br />
oxcarbazepina y TGB).<br />
Estudio cohortes<br />
retrospectivo 2+<br />
Bjerring et al.; 2010<br />
(283).<br />
6780 suicidios con<br />
tratamiento AC.<br />
Investigar riesgo conducta<br />
<strong>suicida</strong> asociado a tratamientos<br />
AC.<br />
Estudio cohortes<br />
retrospectivo 2-<br />
Gibbons et al.; 2009<br />
(284).<br />
Pacientes con<br />
trastorno bipolar.<br />
Determinar si fármacos<br />
AC aumentan el riesgo <strong>de</strong><br />
conducta <strong>suicida</strong> en pacientes<br />
con trastorno bipolar.<br />
Estudio observacional 3<br />
Arana et al.; 2010<br />
(285).<br />
Pacientes con<br />
epilepsia, <strong>de</strong>presión<br />
o trastorno bipolar.<br />
Examinar asociación entre<br />
fármacos. AC y conducta<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
Estudio retrospectivo <strong>de</strong><br />
casos controles 2+<br />
AC: anticonvulsivantes; CBZ: carbamazepina; TGB: tiagabina; LMG: lamotrigina; ref: referencia.<br />
Elaboración propia.<br />
108<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Un estudio <strong>de</strong> cohortes retrospectivo (282) comparó los nuevos<br />
fármacos anticonvulsivantes (gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina,<br />
y tiagabina) frente a fármacos <strong>de</strong> referencia como el topiramato y la<br />
carbamazepina. Para los autores, el uso <strong>de</strong> gabapentina, lamotrigina,<br />
oxcarbazepina y tiagabina aumentan el riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> en<br />
comparación con el uso <strong>de</strong> topiramato o carbamazepina.<br />
En trastorno bipolar, un estudio observó una asociación entre<br />
algunos antiepilépticos y un aumento <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>,<br />
si bien presentaba importantes limitaciones metodológicas (283).<br />
Otro estudio no evi<strong>de</strong>nció incremento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong><br />
<strong>de</strong>bido al tratamiento anticonvulsivante (284).<br />
Por último, para actualizar la advertencia <strong>de</strong> la FDA sobre el<br />
aumento <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> con el tratamiento antiepiléptico,<br />
Arana et al. evaluaron pacientes con epilepsia, <strong>de</strong>presión y trastorno<br />
bipolar, no hallando una asociación entre los anticonvulsivantes y un<br />
aumento <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> en pacientes con epilepsia<br />
(285).<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes 2+<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes 2- y<br />
observacional<br />
3<br />
Estudio<br />
<strong>de</strong> casos<br />
controles 2+<br />
7.2.4. Fármacos antipsicóticos<br />
Los primeros antipsicóticos se utilizaron en la práctica clínica a principios <strong>de</strong> los años<br />
50, formando actualmente un grupo heterogéneo <strong>de</strong> fármacos clasificados en <strong>de</strong> primera<br />
generación o convencionales y <strong>de</strong> segunda generación o atípicos. Ambos grupos<br />
han <strong>de</strong>mostrado ser eficaces en el control <strong>de</strong> la conducta impulsiva, así como en el<br />
comportamiento autoagresivo y heteroagresivo (261).<br />
La mayoría <strong>de</strong> los estudios localizados se realizaron en pacientes con trastorno<br />
esquizoafectivo y esquizofrenia, y solo algunos en pacientes con <strong>de</strong>presión o con trastorno<br />
límite <strong>de</strong> la personalidad (36, 42, 44, 68, 178, 239, 245).<br />
Antipsicóticos convencionales o <strong>de</strong> primera generación<br />
No se conoce hasta que punto, los antipsicóticos <strong>de</strong> 1ª generación, como flufenazina,<br />
tiotixeno y haloperidol, pue<strong>de</strong>n ser beneficiosos a la hora <strong>de</strong> limitar el riesgo <strong>suicida</strong><br />
<strong>de</strong> pacientes con trastornos psicóticos (36, 262). En la tabla 33 se resumen los estudios<br />
incluidos.<br />
La guía <strong>de</strong> la APA hace referencia a que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la introducción<br />
en los años 50 <strong>de</strong> los antipsicóticos, los suicidios asociados a la<br />
esquizofrenia no han disminuido especialmente, lo que sugiere que<br />
los antipsicóticos <strong>de</strong> primera generación tendrían un efecto limitado<br />
sobre el riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> (36).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 109
Tabla 33. Estudios incluidos <strong>de</strong> pacientes tratados con antipsicóticos <strong>de</strong> primera generación<br />
Autor; año (ref.) Pacientes/estudios Comparación<br />
Estudio<br />
Nivel <strong>de</strong> Evi<strong>de</strong>ncia<br />
Ernst y<br />
Goldberg; 2004<br />
(239)<br />
14 estudios, pacientes con<br />
esquizofrenia, trastorno límite<br />
<strong>de</strong> personalidad u otros<br />
diagnósticos.<br />
Múltiples medicaciones<br />
(clorpromacina,<br />
flufenacina, haloperidol,<br />
trifluoperacina, flupentixol)<br />
RS <strong>de</strong> distintos tipos<br />
<strong>de</strong> estudios 2++<br />
Hawton et al.;<br />
1998 (166)<br />
Pacientes con 2 o más intentos<br />
previos <strong>de</strong> suicidio, N = 37 (18<br />
fármaco y 19 placebo)<br />
Flupentixol vs placebo<br />
RS <strong>de</strong> ECAs 1+.<br />
(Sólo un estudio)<br />
<strong>GPC</strong> NICE;<br />
2004 (42)<br />
Pacientes con 2 o más intentos<br />
previos <strong>de</strong> suicidio, N = 37 (18<br />
fármaco y 19 placebo)<br />
Pacientes con intentos previos<br />
<strong>de</strong> suicidio, N = 58 (30 12,5 mg y<br />
28 1,5 mg)<br />
Flupentixol (20 mg <strong>de</strong>pot )<br />
vs placebo<br />
Flufenazina <strong>de</strong>pot<br />
12,5 mg vs 1,5 mg<br />
RS <strong>de</strong> ECAs 1+<br />
<strong>GPC</strong>: guía <strong>de</strong> práctica clínica, APA: American Psychiatric Association; RS: revisión sistemática; ECA: ensayo clínico aleatorizado;<br />
NICE: Nacional Institute for Health and Clinical Excellence; ref: referencia.<br />
Elaboración propia.<br />
Una revisión sistemática observó que el haloperidol y la trifluoperazina<br />
se asociaban con una reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>bido al efecto<br />
reductor <strong>de</strong> la impulsividad. Las conclusiones <strong>de</strong> los autores resaltaban<br />
la alta variabilidad <strong>de</strong> los estudios publicados hasta ese momento<br />
respecto al tratamiento, dosis, duración, medicación concomitante y<br />
diagnósticos, lo que limitaba po<strong>de</strong>r realizar conclusiones generalizadas<br />
sobre su eficacia en la conducta <strong>suicida</strong> (239).<br />
En pacientes con trastorno límite <strong>de</strong> personalidad, el tiotixeno<br />
(no comercializado actualmente en España), el haloperidol y la<br />
trifluoperazina presentan un efecto anti-impulsivo y, por tanto, una<br />
reducción <strong>de</strong> riesgo <strong>suicida</strong> (239, 261)<br />
Un estudio en el que se comparó flupentixol (20 mg en forma<br />
<strong>de</strong>pot, actualmente no disponible en España en esta formulación)<br />
frente a placebo, mostró una reducción significativa <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong><br />
conducta <strong>suicida</strong>, aunque el ensayo era relativamente pequeño (30<br />
personas completaron el tratamiento durante seis meses) y todos los<br />
sujetos habían tenido intentos previos <strong>de</strong> suicidio (166).<br />
Por su parte, la <strong>GPC</strong> realizada por NICE incluye también otro<br />
ECA realizado en 58 pacientes a tratamiento durante 6 meses con<br />
distintas dosis <strong>de</strong> flufenazina (12,5 mg vs 1,5 mg en forma <strong>de</strong>pot), sin<br />
encontrar diferencias significativas en la reducción <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong><br />
conducta <strong>suicida</strong> (42).<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
estudios 2+<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
RS <strong>de</strong><br />
ECA 1+<br />
RS <strong>de</strong><br />
ECA 1+<br />
110<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Por último, el “Comité <strong>de</strong> consenso <strong>de</strong> Cataluña en terapéutica <strong>de</strong><br />
los trastornos mentales” concluye que en pacientes con esquizofrenia<br />
y otros trastornos psicóticos que han realizado un intento <strong>de</strong> suicidio<br />
o presentan i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, los antipsicóticos <strong>de</strong> segunda generación<br />
podrían ser superiores a los convencionales en la prevención <strong>de</strong>l<br />
suicidio. Otra <strong>de</strong> las recomendaciones <strong>de</strong> dicho Comité es que el uso<br />
<strong>de</strong> los antipsicóticos <strong>de</strong>pot sería más conveniente en pacientes con<br />
alto riesgo <strong>de</strong> suicidio, ya que aseguran el tratamiento y no pue<strong>de</strong>n<br />
utilizarse con fines autolíticos. A<strong>de</strong>más, en pacientes con trastorno<br />
límite <strong>de</strong> la personalidad o trastornos <strong>de</strong> la personalidad con elevada<br />
impulsividad, los antipsicóticos a dosis bajas resultarían útiles para el<br />
control <strong>de</strong>l impulso <strong>suicida</strong> (88).<br />
Antipsicóticos atípicos o <strong>de</strong> segunda generación<br />
Clozapina<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Es el antipsicótico atípico con más datos sobre la reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong><br />
y el único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento y reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong><br />
conducta <strong>suicida</strong> en pacientes diagnosticados <strong>de</strong> esquizofrenia resistente.<br />
En la tabla 2 <strong>de</strong>l anexo 5 se muestran los objetivos, número <strong>de</strong> estudios y conclusiones<br />
<strong>de</strong> las guías, revisiones sistemáticas y metanálisis que abordan el tratamiento con clozapina<br />
(44, 239, 245, 286, 287).<br />
Un estudio <strong>de</strong> cohortes (288) realizado en 2001 no encontró una<br />
protección significativa <strong>de</strong> la clozapina frente al suicidio consumado,<br />
aunque sí un menor riesgo global <strong>de</strong> muerte.<br />
En 2003 se realizó el International Suici<strong>de</strong> Prevention Trial<br />
(InterSePT), un ECA multicéntrico e internacional con 980 pacientes<br />
que comparaba el efecto <strong>de</strong> la clozapina vs olanzapina sobre la<br />
conducta <strong>suicida</strong> en pacientes diagnosticados <strong>de</strong> esquizofrenia o<br />
trastorno esquizoafectivo, todos ellos con intentos <strong>de</strong> suicidio previos<br />
o i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> actual. A los dos años <strong>de</strong> seguimiento se observó una<br />
reducción significativa <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> en aquellos pacientes<br />
tratados con clozapina, aunque sin diferencias estadísticamente<br />
significativas en la tasa <strong>de</strong> suicidio consumado (289).<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
cohortes 2+<br />
ECA 1++<br />
Todos los metanálisis y revisiones posteriores (36, 44, 68, 239, 245) hacen mención a<br />
ambos estudios y apoyan las conclusiones <strong>de</strong>l InterSePT.<br />
Otros estudios <strong>de</strong> carácter no sistemático (2, 274, 276, 287) hacen<br />
también hincapié en los beneficios <strong>de</strong> la clozapina en la prevención<br />
<strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio en pacientes esquizofrénicos o con trastornos<br />
esquizoafectivos, si bien en algún caso se indica que esta reducción<br />
es menor que la que produce el litio en los pacientes con trastornos<br />
afectivos (274).<br />
Revisiones<br />
narrativas 4<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 111
El “Comité <strong>de</strong> consenso <strong>de</strong> Cataluña en terapéutica <strong>de</strong> los<br />
trastornos mentales” concluye que en pacientes con esquizofrenia y<br />
otros trastornos psicóticos que han realizado un intento <strong>de</strong> suicidio o<br />
presentan i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, la clozapina se <strong>de</strong>bería consi<strong>de</strong>rar como<br />
el único fármaco antipsicótico que ha <strong>de</strong>mostrado una reducción en<br />
las tasas <strong>de</strong> tentativas <strong>de</strong> suicidio y otras conductas <strong>suicida</strong>s (88).<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
A pesar <strong>de</strong> todo ello, la clozapina está consi<strong>de</strong>rada un medicamento <strong>de</strong> especial<br />
control médico pudiendo ser utilizada sólo en el caso <strong>de</strong> que el paciente sea resistente<br />
al tratamiento con otros antipsicóticos y en España no está permitido su uso como<br />
antipsicótico <strong>de</strong> primera elección.<br />
Olanzapina<br />
Los resultados <strong>de</strong>l estudio InterSePT (289) en cuanto a reducción<br />
<strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> son mejores para la clozapina que para la<br />
olanzapina. Destacar que los intentos <strong>de</strong> suicidio en los pacientes<br />
tratados con olanzapina fueron aproximadamente la mitad que los<br />
producidos previamente a la introducción <strong>de</strong>l tratamiento, lo que<br />
sugiere también un posible efecto beneficioso <strong>de</strong> la olanzapina sobre<br />
el riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>.<br />
ECA 1++<br />
La revisión sistemática <strong>de</strong> Ernst et al. (239) realizó tres<br />
comparaciones con olanzapina:<br />
––<br />
Olanzapina vs risperidona en pacientes esquizofrénicos y<br />
esquizoafectivos: tras 28 semanas se obtuvieron tasas<br />
significativamente más bajas <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio con la olanzapina.<br />
––<br />
Olanzapina vs haloperidol en pacientes psicóticos crónicos: al<br />
año <strong>de</strong> seguimiento se observó un riesgo 2,3 veces menor <strong>de</strong><br />
comportamiento <strong>suicida</strong> con la olanzapina.<br />
––<br />
Olanzapina vs haloperidol vs placebo: no se encontraron<br />
diferencias en la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> suicidio entre los tres grupos,<br />
aunque sí una reducción <strong>de</strong> pensamientos <strong>suicida</strong>s en el grupo<br />
<strong>de</strong> la olanzapina.<br />
Risperidona<br />
Los estudios realizados hasta la fecha con risperidona son<br />
metodológicamente limitados <strong>de</strong>bido al tamaño muestral. La revisión<br />
sistemática <strong>de</strong> Ernst et al. (239) realiza un epígrafe sobre risperidona<br />
y a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l estudio reseñado anteriormente <strong>de</strong> olanzapina frente<br />
risperidona, incluye un estudio realizado en 123 pacientes con diagnósticos<br />
<strong>de</strong> trastorno esquizoafectivo, <strong>de</strong>presión psicótica o esquizofrenia en el<br />
que se compara la risperidona frente a una combinación <strong>de</strong> haloperidol<br />
y amitriptilina, no observando diferencias significativas en la i<strong>de</strong>ación<br />
<strong>suicida</strong>. Otro estudio incluido en esta revisión presentaba un escaso<br />
tamaño muestral por lo que no se ha tenido en cuenta.<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
estudios 2+<br />
RS <strong>de</strong><br />
distintos<br />
estudios 2+<br />
112<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Un ECA llevado a cabo en 2008 con el objetivo <strong>de</strong> investigar<br />
la eficacia <strong>de</strong> la risperidona administrada conjuntamente con<br />
anti<strong>de</strong>presivos sobre la conducta <strong>suicida</strong> en pacientes con <strong>de</strong>presión<br />
mayor observó que la risperidona como coadyuvante es beneficiosa<br />
en este tipo <strong>de</strong> pacientes y reduce el riesgo <strong>suicida</strong>. Ahora bien, su<br />
extrapolación a la práctica clínica es difícil <strong>de</strong>bido nuevamente al<br />
pequeño tamaño muestral (290).<br />
ECA 1+<br />
7.3. Terapia electroconvulsiva<br />
La terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en provocar una crisis comicial generalizada<br />
mediante la estimulación eléctrica <strong>de</strong> áreas cerebrales. Aunque su mecanismo <strong>de</strong> acción<br />
no está completamente dilucidado, la TEC ha <strong>de</strong>mostrado ser efectiva en el tratamiento<br />
<strong>de</strong> ciertos trastornos mentales, como la <strong>de</strong>presión mayor grave, la manía y la esquizofrenia<br />
(36, 291-294).<br />
La técnica precisa ser realizada con anestesia general y se han <strong>de</strong>scrito efectos<br />
secundarios inmediatos, como confusión mental, amnesia y cefalea y trastornos cognitivos<br />
a corto plazo (292, 295).<br />
La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> indicar la TEC <strong>de</strong>berá basarse siempre en criterios como la gravedad<br />
<strong>de</strong> la enfermedad, la consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> indicaciones y contraindicaciones médicas, la<br />
resistencia a otros tipos <strong>de</strong> tratamiento, la valoración <strong>de</strong> situaciones especiales como el<br />
embarazo o el riesgo grave <strong>de</strong> suicidio, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> buena respuesta en un episodio<br />
anterior y la preferencia <strong>de</strong>l paciente (296).<br />
Eficacia y seguridad <strong>de</strong> la TEC en el tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong><br />
En 2005 se publicó una revisión sistemática con el objetivo <strong>de</strong> establecer la efectividad<br />
y el coste-efectividad <strong>de</strong> la TEC como tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión (uni o bipolar),<br />
esquizofrenia, catatonia y manía (297). Los estudios incluidos evaluaban la TEC sola o<br />
asociada a fármacos o psicoterapia frente al tratamiento con TEC simulada, fármacos o<br />
estimulación magnética transcraneal. Los autores incluyeron cuatro revisiones <strong>de</strong> estudios<br />
<strong>de</strong> diferente diseño metodológico (298-301) y dos revisiones sistemáticas <strong>de</strong> ensayos<br />
clínicos, la <strong>de</strong>l grupo UK ECT (302) y la <strong>de</strong>l Cochrane Schizophrenia Group ECT (303),<br />
en las que se evi<strong>de</strong>ncia la eficacia y seguridad <strong>de</strong>l tratamiento con TEC en pacientes con<br />
<strong>de</strong>presión mayor, no existiendo suficiente evi<strong>de</strong>ncia para realizar conclusiones sobre su<br />
efectividad en la esquizofrenia, catatonia y manía.<br />
En esta revisión, el suicidio como variable <strong>de</strong> resultado no fue evaluado en ninguno<br />
<strong>de</strong> los ensayos clínicos incluidos. La evi<strong>de</strong>ncia se obtuvo únicamente <strong>de</strong> estudios<br />
observacionales realizados en pacientes con esquizofrenia, trastorno <strong>de</strong>presivo o<br />
esquizoafectivo que muestran resultados contradictorios respecto a un posible efecto <strong>de</strong> la<br />
terapia electroconvulsiva sobre la conducta <strong>suicida</strong> (tabla 34).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 113
Tabla 34. Estudios observacionales que abordan el tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> con TEC<br />
Autor; año<br />
(ref.)<br />
Tipo <strong>de</strong> estudio<br />
Nº pacientes<br />
Diagnóstico<br />
Resultados<br />
Tsaung et al.;<br />
1979 (304)<br />
Estudio<br />
retrospectivo <strong>de</strong><br />
series <strong>de</strong> casos<br />
N = 74<br />
Trastorno esquizoafectivo<br />
No mortalidad por suicidio en los<br />
pacientes tratados con TEC, frente<br />
a tres suicidios entre los que no la<br />
recibieron.<br />
Avery y<br />
Winokur; 1976<br />
(305)<br />
Estudio<br />
retrospectivo <strong>de</strong><br />
series <strong>de</strong> casos<br />
N = 519<br />
Trastorno <strong>de</strong>presivo<br />
Menor conducta <strong>suicida</strong> en<br />
pacientes que recibieron TEC o<br />
tratamiento anti<strong>de</strong>presivo respecto<br />
a pacientes con tratamiento<br />
anti<strong>de</strong>presivo ina<strong>de</strong>cuado o que no<br />
recibieron ni TEC ni anti<strong>de</strong>presivos.<br />
Babigian y<br />
Guttmacher;<br />
1984 (306)<br />
Estudio<br />
retrospectivo <strong>de</strong><br />
series <strong>de</strong> casos<br />
N = ND<br />
Trastorno <strong>de</strong>presivo<br />
No diferencias en la tasa <strong>de</strong><br />
suicidio entre pacientes con<br />
trastorno <strong>de</strong>presivo que recibieron<br />
TEC y controles que no la<br />
recibieron.<br />
Black et al.;<br />
1989 (307)<br />
Estudio<br />
retrospectivo <strong>de</strong><br />
series <strong>de</strong> casos<br />
N = 1076<br />
Trastorno afectivo primario<br />
No diferencias en la tasa <strong>de</strong><br />
suicidio entre pacientes tratados<br />
con TEC, anti<strong>de</strong>presivos o<br />
un tratamiento consi<strong>de</strong>rado<br />
ina<strong>de</strong>cuado.<br />
Sharma; 1999<br />
(308)<br />
Estudio <strong>de</strong><br />
casos y<br />
controles<br />
N = 45<br />
Depresión mayor (45%),<br />
trastorno bipolar (27%),<br />
esquizofrenia (13%), trastorno<br />
esquizoafectivo (9%) y otros<br />
diagnósticos (9%)<br />
Mayor número <strong>de</strong> suicidios (n = 7)<br />
en el grupo tratado con TEC que<br />
en el grupo control (n = 2).<br />
N: número <strong>de</strong> pacientes; TEC: terapia electroconvulsiva; ref: referencia.<br />
Posteriormente a la citada revisión (297), únicamente se ha publicado un ECA y dos<br />
estudios caso-control que evalúan la TEC y consi<strong>de</strong>ran la conducta <strong>suicida</strong> como variable<br />
<strong>de</strong> resultado.<br />
Un estudio retrospectivo caso-control en pacientes tratados<br />
con TEC por presentar trastorno mental grave (trastorno bipolar,<br />
<strong>de</strong>presión mayor y trastorno esquizoafectivo) y asociación con abuso<br />
<strong>de</strong> sustancias calculó la puntuación obtenida con el 24-ítem Brief<br />
Psychiatric Rating Scale (BPRS-24) antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir la<br />
TEC. Los resultados se compararon con las puntuaciones al ingreso<br />
y al alta <strong>de</strong> controles pareados que no recibieron TEC, aunque sí<br />
tratamiento farmacológico. Los resultados mostraron una mejoría<br />
<strong>de</strong> las puntuaciones relativas a las áreas <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión y <strong>de</strong> suicidio<br />
<strong>de</strong> la escala, siendo mayor en el grupo TEC, y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> él, fue más<br />
pronunciado en el grupo con trastorno mental grave asociado a<br />
abuso <strong>de</strong> sustancias. Los autores sugieren que la TEC podría ser una<br />
<strong>de</strong> las primeras opciones <strong>de</strong> tratamiento en pacientes con trastornos<br />
<strong>de</strong>presivos graves, i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> y abuso <strong>de</strong> sustancias (309).<br />
Estudio casocontrol<br />
2+<br />
114<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Un estudio <strong>de</strong> 1206 pacientes ingresados por <strong>de</strong>presión mayor<br />
grave entre 1956 y 1969 y seguidos hasta 1998 observó que los<br />
intentos <strong>de</strong> suicidio fueron menos frecuentes durante y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
la TEC que con el tratamiento con fármacos anti<strong>de</strong>presivos, y la<br />
gravedad <strong>de</strong>l intento <strong>de</strong> suicidio se redujo en aquellos pacientes con<br />
al menos 4 semanas <strong>de</strong> tratamiento farmacológico anti<strong>de</strong>presivo,<br />
en comparación con no tratamiento y TEC. Por ello, los autores<br />
recomiendan la continuación con tratamiento anti<strong>de</strong>presivo <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l tratamiento con TEC, lo que podría tener un efecto preventivo<br />
disminuyendo la tasa <strong>de</strong> suicidios consumados y reduciendo la<br />
severidad y la frecuencia <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio (310).<br />
Por último, en pacientes diagnosticados <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión mayor<br />
unipolar sometidos a tres sesiones semanales <strong>de</strong> TEC bilateral se<br />
observó que <strong>de</strong> los 131 pacientes con alta intencionalidad <strong>suicida</strong><br />
expresada, alcanzaron cero puntos en la escala <strong>de</strong> Hamilton (ausencia<br />
completa <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, gestos y conducta <strong>suicida</strong>) el 80,9% <strong>de</strong> los mismos,<br />
el 38% al cabo <strong>de</strong> una semana <strong>de</strong> tratamiento y el 61,1% tras dos<br />
semanas (311).<br />
Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica y documentos <strong>de</strong> consenso<br />
NICE (292) basándose en los mismos estudios incluidos en una<br />
revisión sistemática previa (297), consi<strong>de</strong>ra que la TEC <strong>de</strong>bería<br />
utilizarse únicamente para conseguir una rápida mejoría cuando<br />
persisten síntomas graves a pesar <strong>de</strong> un tratamiento a<strong>de</strong>cuado y/o<br />
cuando se consi<strong>de</strong>ra que el cuadro clínico pue<strong>de</strong> amenazar la vida <strong>de</strong><br />
la persona, en pacientes con <strong>de</strong>presión mayor grave, catatonia o un<br />
episodio maníaco grave o prolongado.<br />
El Royal College of Psychiatrists (UK) (293)consi<strong>de</strong>ra que la<br />
TEC podría ser el tratamiento <strong>de</strong> elección en el trastorno <strong>de</strong>presivo<br />
grave cuando existe una necesidad urgente <strong>de</strong> tratamiento, como por<br />
ejemplo, cuando el episodio se asocia con:<br />
––<br />
<strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong><br />
––<br />
I<strong>de</strong>ación o planes <strong>suicida</strong>s serios<br />
––<br />
Situación que amenaza la vida <strong>de</strong>bido a que el paciente rechaza<br />
alimentos o líquidos.<br />
El Bun<strong>de</strong>särztekammer (<strong>Asociación</strong> Médica Alemana) (291)<br />
propone la TEC como tratamiento <strong>de</strong> primera elección en varias<br />
patologías y, en concreto, en la <strong>de</strong>presión grave con alta probabilidad<br />
<strong>de</strong> suicidio o rechazo <strong>de</strong> alimentos.<br />
Estudio casocontrol<br />
2+<br />
Serie <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
<strong>GPC</strong> 4<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 115
El Australian and New Zealand College of Psychiatrists (294)<br />
consi<strong>de</strong>ra que la principal indicación <strong>de</strong> la TEC sería la <strong>de</strong>presión<br />
mayor, especialmente con síntomas psicóticos o catatónicos y/o riesgo<br />
<strong>suicida</strong> o <strong>de</strong> rechazo <strong>de</strong> comida o bebida.<br />
La APA (36), basándose en un documento previo (312),<br />
recomienda la TEC en aquellos casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión mayor grave<br />
con presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación o conducta <strong>suicida</strong>s y, en algunas<br />
circunstancias, en casos <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación o conducta <strong>suicida</strong>s en pacientes<br />
con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar<br />
maniaco o mixto. Aunque no existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la reducción a largo<br />
plazo <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio, tras el empleo <strong>de</strong> un ciclo <strong>de</strong> TEC, la APA<br />
recomienda un mantenimiento con fármacos o TEC.<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
expertos 4<br />
<strong>GPC</strong> 4<br />
El Consenso Español sobre TEC (296) consi<strong>de</strong>ra como síndromes <strong>de</strong>presivos con<br />
indicación primaria <strong>de</strong> TEC, “aquellos episodios <strong>de</strong>presivos graves con o sin síntomas<br />
psicóticos, cuando existe inhibición intensa, alto riesgo <strong>de</strong> suicidio o ansiedad/agitación<br />
severas”.<br />
Otras indicaciones que se consi<strong>de</strong>ran son:<br />
Resistencia o contraindicación al tratamiento anti<strong>de</strong>presivo<br />
––<br />
Depresión/manía durante el embarazo<br />
––<br />
Situaciones somáticas críticas que requieran una rápida respuesta terapéutica.<br />
No se hace referencia a la TEC en otros trastornos como esquizofrenia o manía aguda.<br />
En la tabla 35 se resumen los principales diagnósticos y situaciones clínicas en las que<br />
estaría indicada la TEC.<br />
Tabla 35. Diagnósticos en los que la TEC podría consi<strong>de</strong>rarse como indicación primaria<br />
––<br />
Depresión mayor grave,<br />
––<br />
con alto riesgo <strong>de</strong> suicidio (291, 294)<br />
––<br />
con/sin síntomas psicóticos<br />
––<br />
con necesidad <strong>de</strong> rápida respuesta terapéutica<br />
––<br />
por preferencia <strong>de</strong>l paciente (186)<br />
––<br />
Esquizofrenia con i<strong>de</strong>ación o conducta <strong>suicida</strong>s grave (36) y/o grave agitación o estupor catatónico<br />
––<br />
Trastorno esquizoafectivo con i<strong>de</strong>ación o conducta <strong>suicida</strong>s grave (36)<br />
Fuente: elaboración propia.<br />
En relación a la utilización <strong>de</strong> la TEC en niños y adolescentes, la evi<strong>de</strong>ncia científica es<br />
limitada <strong>de</strong>bido a la falta <strong>de</strong> estudios controlados que <strong>de</strong>muestren su efectividad, si bien<br />
estudios <strong>de</strong> casos sugieren que podría ser efectiva en ciertas situaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión<br />
mayor <strong>de</strong>l adolescente, no existiendo estudios en niños preadolescentes (241).<br />
116<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Resumen <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
Intervenciones psicoterapéuticas<br />
1+<br />
1+<br />
1+<br />
1+<br />
1-<br />
1+<br />
1+<br />
3<br />
1++<br />
1+<br />
1+<br />
1+<br />
1+<br />
1+<br />
Las terapias cognitivo-conductuales son efectivas en adultos con conducta <strong>suicida</strong> cuando se<br />
comparan con “no tratamiento” o “tratamiento habitual”. Cuando se comparan con otras formas<br />
<strong>de</strong> psicoterapia no existen diferencias significativas en la efectividad comparada.<br />
Las terapias cognitivo-conductuales son más efectivas cuando se orientan a reducir algún<br />
aspecto concreto <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> que cuado tratan <strong>de</strong> disminuir ésta <strong>de</strong> forma indirecta<br />
centrándose en otros síntomas o signos asociados.<br />
En adultos, los tratamientos cognitivo-conductuales <strong>de</strong> carácter individual o combinados<br />
con sesiones grupales obtienen mejores resultados que en formato grupal. Sin embargo, en<br />
adolescentes, la terapia grupal parece más eficaz que la terapia individual.<br />
En pacientes con trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad y conducta <strong>suicida</strong>, la terapia dialécticoconductual<br />
muestra una efectividad comparable al resto <strong>de</strong> tratamientos cognitivo-conductuales.<br />
En personas mayores <strong>de</strong> 60 años con <strong>de</strong>presión e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, el Collaborative Care (TRP,<br />
anti<strong>de</strong>presivos, seguimiento telefónico) obtuvo una reducción significativa <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong><br />
en comparación con el tratamiento habitual.<br />
La terapia cognitivo-conductual obtuvo buenos resultados en la reducción <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>:<br />
en pacientes con trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad y pacientes con conducta <strong>suicida</strong> recurrente<br />
unida al tratamiento habitual y en comparación con éste, y en pacientes con esquizofrenia en<br />
comparación con befriending.<br />
En adolescentes con <strong>de</strong>presión, la terapia <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas obtuvo mejores resultados<br />
que la lista <strong>de</strong> espera.<br />
En adolescentes con trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad y trastorno bipolar, la terapia dialécticoconductual<br />
podría ser efectiva en la reducción <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>”.<br />
En adolescentes con <strong>de</strong>presión mayor, la terapia combinada <strong>de</strong> fluoxetina y terapia cognitivoconductual<br />
produjo una mejoría más rápida en comparación con fluoxetina y terapia cognitivoconductual<br />
<strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>pendiente y presenta un efecto protector <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>. Sin<br />
embargo en adolescentes con <strong>de</strong>presión mo<strong>de</strong>rada-grave, la terapia cognitivo-conductual en<br />
combinación con fluoxetina y cuidados estándar amplios no fue más efectiva que la fluoxetina<br />
combinada con dichos cuidados.<br />
La terapia interpersonal obtuvo buenos resultados en adultos con conducta <strong>suicida</strong> frente al<br />
tratamiento habitual y también en adolescentes con riesgo <strong>suicida</strong> en el ámbito escolar frente al<br />
tratamiento habitual.<br />
En mayores <strong>de</strong> 60 años con <strong>de</strong>presión e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, la terapia interpersonal y/o el citalopram<br />
fueron efectivos en comparación con el tratamiento habitual.<br />
No existe evi<strong>de</strong>ncia suficiente para <strong>de</strong>terminar si en menores <strong>de</strong> 16 años con i<strong>de</strong>ación y conducta<br />
<strong>suicida</strong>s, la terapia familiar es un tratamiento eficaz como tratamiento domiciliario.<br />
En pacientes con abuso <strong>de</strong> alcohol y conducta <strong>suicida</strong>, la terapia psicodinámica <strong>de</strong>constructiva<br />
es eficaz en la disminución <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> en comparación con el tratamiento habitual.<br />
En pacientes con trastornos <strong>de</strong> la personalidad, la terapia psicodinámica breve en hospital <strong>de</strong> día<br />
no obtuvo mejores resultados que el tratamiento ambulatorio habitual.<br />
Tratamiento farmacológico (Fármacos anti<strong>de</strong>presivos)<br />
1+<br />
1++<br />
En pacientes con trastorno <strong>de</strong>presivo mayor, el tratamiento con ISRS produce una disminución<br />
<strong>de</strong> las tasas <strong>de</strong> suicidio. No se ha <strong>de</strong>mostrado que su uso aumente el riesgo <strong>de</strong> suicidio en este<br />
grupo <strong>de</strong> pacientes.<br />
En adolescentes con <strong>de</strong>presión mayor e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, la terapia combinada (ISRSfluoxetina<br />
+ terapia cognitivo-conductual) reduce la i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> forma significativa.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 117
1+<br />
1+<br />
2+<br />
La evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio en los pacientes tratados con anti<strong>de</strong>presivos<br />
se limitaría únicamente a los pacientes diagnosticados <strong>de</strong> trastorno <strong>de</strong>presivo mayor.<br />
En pacientes mayores <strong>de</strong> 60 años con <strong>de</strong>presión mayor, e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, el seguimiento mantenido<br />
y el tratamiento para la <strong>de</strong>presión con terapia combinada (citalopram + terapia interpersonal), reduce<br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> y aumenta las tasas <strong>de</strong> remisión <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión a largo plazo.<br />
El tratamiento con anti<strong>de</strong>presivos en monoterapia en pacientes con trastorno bipolar pue<strong>de</strong><br />
aumentar la conducta <strong>suicida</strong>.<br />
1+<br />
1+<br />
Tratamiento farmacológico (Litio)<br />
El tratamiento con litio a largo plazo reduce las tasas <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio y <strong>de</strong> suicidio<br />
consumado en pacientes con trastorno bipolar y otros trastornos afectivos mayores.<br />
El ácido valproico y la carbamazepina se han mostrado también eficaces en la reducción <strong>de</strong> la<br />
conducta <strong>suicida</strong>, aunque en menor proporción que el litio.<br />
4 La retirada rápida <strong>de</strong>l litio se asocia con un aumento <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Tratamiento farmacológico (Fármacos anticonvulsivantes)<br />
1+<br />
2+<br />
2+<br />
2+<br />
En pacientes con trastorno bipolar, el riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> es menor cuando éstos son<br />
tratados con litio que con carbamazepina o ácido valproico.<br />
En pacientes con trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad existe un efecto favorable <strong>de</strong>l tratamiento con<br />
carbamazepina en el control <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Los pacientes con trastorno bipolar a tratamiento continuado con anticonvulsivantes (ácido<br />
valproico, lamotrigina y oxcarbazepina) presentan una reducción <strong>de</strong> las tasas <strong>de</strong> conducta<br />
<strong>suicida</strong>, si bien los resultados sugieren una superioridad <strong>de</strong>l tratamiento continuado con litio en<br />
la prevención <strong>de</strong>l suicidio.<br />
Los pacientes con epilepsia presentan un mayor riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> cuando son tratados<br />
con gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina que con topiramato y carbamazepina.<br />
Tratamiento farmacológico (Fármacos antipsicóticos)<br />
1++<br />
1+<br />
1+<br />
1+<br />
La clozapina ha mostrado efectos significativos en la reducción <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> en<br />
pacientes adultos diagnosticados <strong>de</strong> esquizofrenia.<br />
En pacientes adultos con esquizofrenia, la olanzapina ha mostrado una reducción <strong>de</strong> la conducta<br />
y <strong>de</strong>l pensamiento <strong>suicida</strong>, aunque en menor grado que la clozapina.<br />
En pacientes adultos con intentos previos <strong>de</strong> suicidio, el flupentixol (no disponible en España en la<br />
formulación recomendada) reduce el riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong> forma significativa frente al placebo.<br />
La risperidona como coadyuvante en pacientes adultos con <strong>de</strong>presión mayor y conducta <strong>suicida</strong><br />
podría ser beneficiosa y reducir el riesgo <strong>suicida</strong>.<br />
Terapia electroconvulsiva<br />
3<br />
2+<br />
2+<br />
3<br />
Estudios observacionales realizados en pacientes con esquizofrenia, trastorno <strong>de</strong>presivo o<br />
esquizoafectivo muestran un posible efecto positivo <strong>de</strong> la terapia electroconvulsiva sobre la<br />
conducta <strong>suicida</strong>.<br />
En un estudio caso-control con escaso número <strong>de</strong> pacientes con trastorno mental grave asociado<br />
o no a abuso <strong>de</strong> sustancias, la terapia electroconvulsiva mejoró las puntuaciones relativas a las<br />
áreas <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión y <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong> la escala Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS-24), siendo<br />
más pronunciada en el grupo con ambos trastornos.<br />
En un estudio caso-control con pacientes con <strong>de</strong>presión mayor grave, los intentos <strong>de</strong> suicidio<br />
fueron menos frecuentes en los pacientes tratados con terapia electroconvulsiva.<br />
En pacientes con trastorno <strong>de</strong>presivo, la terapia electroconvulsiva reduce la intencionalidad<br />
<strong>suicida</strong>, medido con el ítem 3 <strong>de</strong> la escala <strong>de</strong> Hamilton, alcanzando cero puntos el 38% <strong>de</strong> los<br />
pacientes al cabo <strong>de</strong> una semana, el 61% tras dos semanas y el 76% al cabo <strong>de</strong> tres semanas.<br />
118<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones<br />
Recomendaciones generales<br />
3<br />
3<br />
Se recomienda abordar la conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva amplia, en la que se valoren<br />
<strong>de</strong> forma integral las intervenciones farmacológicas, psicoterapéuticas y psicosociales <strong>de</strong> las que<br />
el paciente pueda beneficiarse y contar con la implicación <strong>de</strong> los profesionales sanitarios <strong>de</strong> los<br />
distintos niveles asistenciales.<br />
Es recomendable promover la formación <strong>de</strong> una alianza terapéutica sólida entre el paciente y el<br />
profesional y contar con el apoyo <strong>de</strong>l entorno <strong>de</strong>l paciente, como parte fundamental <strong>de</strong>l proceso<br />
terapéutico.<br />
Intervenciones psicoterapéuticas<br />
3<br />
B<br />
B<br />
B<br />
B<br />
B<br />
B<br />
Las técnicas psicoterapéuticas juegan un importante papel en el tratamiento <strong>de</strong> los pacientes con<br />
conducta <strong>suicida</strong>, por lo que se recomienda garantizar su disponibilidad para aquellas personas<br />
que las necesiten.<br />
De modo general, en los pacientes con conducta <strong>suicida</strong> se recomiendan los tratamientos<br />
psicoterapéuticos <strong>de</strong> corte cognitivo-conductual con una frecuencia semanal, al menos al inicio<br />
<strong>de</strong>l tratamiento.<br />
La psicoterapia empleada <strong>de</strong>bería incidir siempre sobre algún aspecto concreto <strong>de</strong>l espectro<br />
<strong>suicida</strong> (autolesiones, i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>, <strong>de</strong>sesperanza o conductas <strong>suicida</strong>s).<br />
En adultos se recomiendan los tratamientos cognitivo-conductuales basados en sesiones<br />
individuales, aunque pue<strong>de</strong> valorarse la inclusión <strong>de</strong> sesiones grupales como complemento <strong>de</strong>l<br />
tratamiento individual.<br />
En adultos con diagnóstico <strong>de</strong> trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar <strong>de</strong> forma<br />
preferente la terapia dialéctico-conductual, aunque también podrían valorarse otras técnicas<br />
psicoterapéuticas.<br />
En adolescentes, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l tratamiento psicoterapéutico específico (terapia dialécticoconductual<br />
en trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad y terapia cognitivo conductual en <strong>de</strong>presión<br />
mayor), se recomienda valorar las terapias cognitivo-conductuales en formato grupal.<br />
La terapia interpersonal se recomienda en adultos con conducta <strong>suicida</strong>, en mayores <strong>de</strong> 60 años<br />
con <strong>de</strong>presión e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> y en adolescentes con riesgo <strong>suicida</strong>.<br />
Tratamiento farmacológico (Anti<strong>de</strong>presivos)<br />
A<br />
A<br />
A<br />
D <strong>GPC</strong><br />
C<br />
Para el tratamiento farmacológico <strong>de</strong> pacientes adultos con <strong>de</strong>presión mayor que presentan<br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> se recomienda preferentemente el tratamiento con anti<strong>de</strong>presivos <strong>de</strong>l grupo<br />
ISRS.<br />
En mayores <strong>de</strong> 60 años con <strong>de</strong>presión mayor y conducta <strong>suicida</strong> se recomienda el seguimiento<br />
mantenido en el tiempo junto con el empleo <strong>de</strong> terapia combinada (ISRS + terapia interpersonal).<br />
En adolescentes con <strong>de</strong>presión mayor e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> se recomienda el empleo <strong>de</strong> la terapia<br />
combinada (fluoxetina + terapia cognitivo-conductual).<br />
Se recomienda el empleo <strong>de</strong> ansiolíticos al inicio <strong>de</strong>l tratamiento con anti<strong>de</strong>presivos en pacientes<br />
con <strong>de</strong>presión mayor e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> que a<strong>de</strong>más experimenten ansiedad o agitación.<br />
En pacientes con trastorno bipolar e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> no se recomienda el uso <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos<br />
en monoterapia, sino acompañados <strong>de</strong> un estabilizador <strong>de</strong>l ánimo.<br />
Tratamiento farmacológico (Litio)<br />
A<br />
Se recomienda el tratamiento con litio en pacientes adultos con trastorno bipolar que presentan<br />
conducta <strong>suicida</strong>, ya que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> su efecto estabilizador <strong>de</strong> ánimo aña<strong>de</strong> una potencial<br />
acción anti<strong>suicida</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 119
B<br />
D<br />
En pacientes adultos con trastorno <strong>de</strong>presivo mayor y conducta <strong>suicida</strong> reciente se recomienda<br />
valorar la asociación <strong>de</strong> litio al tratamiento anti<strong>de</strong>presivo.<br />
Cuando se consi<strong>de</strong>re necesario finalizar el tratamiento con litio <strong>de</strong>berá hacerse <strong>de</strong> forma gradual,<br />
al menos durante dos semanas.<br />
Tratamiento farmacológico (Fármacos anticonvulsivantes)<br />
C<br />
C<br />
C<br />
C<br />
En el tratamiento con anticonvulsivantes <strong>de</strong>l trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad se recomienda<br />
utilizar como fármaco <strong>de</strong> primera elección la carbamazepina para controlar el riesgo <strong>de</strong> conducta<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
En pacientes con trastorno bipolar y riesgo <strong>de</strong> suicidio que precisen tratamiento con<br />
anticonvulsivantes, se recomienda el tratamiento con ácido valproico o carbamazepina <strong>de</strong> forma<br />
continuada.<br />
En pacientes con epilepsia y riesgo <strong>suicida</strong>, se recomienda el tratamiento con topiramato o<br />
carbamazepina.<br />
Se recomienda la vigilancia <strong>de</strong> los pacientes con epilepsia que están siendo tratados con<br />
gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina, ya que pue<strong>de</strong> aumentar el riesgo <strong>de</strong><br />
conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Tratamiento farmacológico (Fármacos antipsicóticos)<br />
A<br />
Se recomienda el uso <strong>de</strong> clozapina en el tratamiento <strong>de</strong> pacientes adultos con diagnóstico <strong>de</strong><br />
esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos y con alto riesgo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>, para reducir el<br />
riesgo <strong>de</strong> comportamientos <strong>suicida</strong>s.<br />
Terapia electroconvulsiva<br />
3<br />
3<br />
C<br />
D <strong>GPC</strong><br />
D <strong>GPC</strong><br />
La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> utilizar terapia electrocovulsiva <strong>de</strong>bería tomarse <strong>de</strong> forma compartida con el<br />
paciente, teniendo en cuenta factores como el diagnóstico, tipo y gravedad <strong>de</strong> los síntomas,<br />
historia clínica, balance riesgo/beneficio, opciones alternativas y preferencias <strong>de</strong>l paciente. En<br />
todos los casos se <strong>de</strong>berá obtener el consentimiento informado por escrito.<br />
Se recomienda que la terapia electroconvulsiva sea administrada siempre por un profesional<br />
experimentado, tras una evaluación física y psiquiátrica y en un entorno hospitalario.<br />
Se recomienda la terapia electroconvulsiva en aquellos pacientes con <strong>de</strong>presión mayor grave en<br />
los que exista la necesidad <strong>de</strong> una rápida respuesta <strong>de</strong>bido a la presencia <strong>de</strong> alta intencionalidad<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
En algunas circunstancias, la terapia electroconvulsiva podría emplearse en casos <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación o<br />
conducta <strong>suicida</strong>s en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar<br />
con episodios maniacos o mixtos.<br />
La terapia electroconvulsiva estaría indicada también en adolescentes con <strong>de</strong>presión mayor<br />
grave y persistente, con conductas que pongan en peligro su vida o que no respondan a otros<br />
tratamientos.<br />
120<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
8. Aspectos legales <strong>de</strong>l suicidio en<br />
España.<br />
Preguntas a respon<strong>de</strong>r:<br />
• ¿Cuáles son los aspectos legales más importantes a la hora <strong>de</strong> abordar la conducta <strong>suicida</strong><br />
en España?<br />
8.1. Código Penal y suicidio<br />
¿Está penado el suicidio en España?<br />
El suicidio en España no está penado aunque sí lo está en otros países don<strong>de</strong> se consi<strong>de</strong>ra<br />
a la persona como un bien o propiedad <strong>de</strong>l Estado. Lo que sí está castigado por el Código<br />
Penal (CP) en su artículo (Art.) 143.1 y 2 es la inducción al suicidio (4-8 años <strong>de</strong> prisión) y la<br />
cooperación al suicidio, siempre que se haga con actos necesarios (2-5 años <strong>de</strong> prisión) (313).<br />
En cuanto a la cooperación por razones humanitarias (Art. 143.4 CP) (313) es <strong>de</strong>cir,<br />
“el que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte <strong>de</strong><br />
otro, por la petición expresa, seria e inequívoca <strong>de</strong> éste, en el caso <strong>de</strong> que la víctima sufriera<br />
una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves<br />
pa<strong>de</strong>cimientos y difíciles <strong>de</strong> soportar, solamente será castigado con la pena inferior en grado”.<br />
¿Cómo recoge el Código Penal la impru<strong>de</strong>ncia profesional?<br />
Con el título genérico <strong>de</strong> impru<strong>de</strong>ncia punible, el Código Penal recoge los <strong>de</strong>litos culposos,<br />
es <strong>de</strong>cir, aquellos <strong>de</strong>litos en los que se origina un daño, sin intención, pero cuyo resultado<br />
pue<strong>de</strong> evitarse o <strong>de</strong>bió ser previsto (313).<br />
La jurispru<strong>de</strong>ncia consi<strong>de</strong>ra necesarios una serie <strong>de</strong> requisitos para po<strong>de</strong>r consi<strong>de</strong>rar<br />
una acción como culposa:<br />
1. Acción u omisión voluntaria<br />
2. Reprochable por su naturaleza negligente o su falta <strong>de</strong> previsión<br />
3. Infracción <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ber objetivo <strong>de</strong> cuidado<br />
4. Causación <strong>de</strong> un resultado dañoso<br />
5. Relación causal entre la acción u omisión y el resultado dañoso.<br />
Por tanto, para calificar <strong>de</strong> impru<strong>de</strong>nte una <strong>de</strong>terminada acción u omisión sanitaria<br />
es preciso realizar un doble reproche, por una parte el reproche <strong>de</strong> la acción y por otra, el<br />
reproche <strong>de</strong>l resultado.<br />
El Código Penal español tipifica el <strong>de</strong>lito <strong>de</strong> impru<strong>de</strong>ncia en su Art. 142 punto 1º, “el<br />
que por impru<strong>de</strong>ncia grave causare la muerte a otro, será castigado, como reo <strong>de</strong> homicidio<br />
impru<strong>de</strong>nte, con la pena <strong>de</strong> prisión <strong>de</strong> uno a cuatro años”. En el punto 3º <strong>de</strong>l referido<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 121
artículo se matiza lo siguiente: “Cuando el homicidio fuere cometido por impru<strong>de</strong>ncia<br />
profesional se impondrá a<strong>de</strong>más la pena <strong>de</strong> inhabilitación especial para el ejercicio <strong>de</strong> la<br />
profesión, oficio o cargo por un período <strong>de</strong> tres a seis años” (313, 314).<br />
8.2. Tratamiento <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> en régimen <strong>de</strong><br />
internamiento<br />
¿Cómo recoge la Ley <strong>de</strong> Autonomía <strong>de</strong>l Paciente el internamiento involuntario?<br />
Los <strong>de</strong>rechos y obligaciones <strong>de</strong> los pacientes, usuarios y profesionales <strong>de</strong>l Sistema Sanitario<br />
vienen regulados por la Ley 41/2002 <strong>de</strong> Autonomía <strong>de</strong>l Paciente (315) cuyos principios<br />
básicos señalan que el paciente o usuario tiene <strong>de</strong>recho a <strong>de</strong>cidir libremente, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
recibir la información a<strong>de</strong>cuada, entre las opciones clínicas disponibles y que todo paciente<br />
o usuario tiene <strong>de</strong>recho a negarse al tratamiento excepto en los casos <strong>de</strong>terminados en la<br />
Ley. Estas excepciones tienen que ver por una parte con la existencia <strong>de</strong> un riesgo para la<br />
salud pública y por otra con la existencia <strong>de</strong> riesgo inmediato grave para la integridad física<br />
o psíquica <strong>de</strong>l paciente y no es posible conseguir su autorización (consultando cuando las<br />
circunstancias lo permitan, a los familiares o a las personas vinculadas <strong>de</strong> hecho con él). La<br />
existencia <strong>de</strong> riesgo <strong>suicida</strong> queda incluida en el último epígrafe.<br />
¿Cómo recoge la Ley <strong>de</strong> Enjuiciamiento Civil el Internamiento involuntario?<br />
La Ley <strong>de</strong> Enjuiciamiento Civil 1/2000 <strong>de</strong> 7 <strong>de</strong> enero regula en su Art. 763 (316) lo referente<br />
al Internamiento no voluntario por trastorno psíquico señalando que “el internamiento,<br />
por razón <strong>de</strong> trastorno psíquico, <strong>de</strong> una persona que no esté en condiciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidirlo por<br />
si, aunque esté sometido a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que<br />
será recabada <strong>de</strong>l tribunal <strong>de</strong>l lugar don<strong>de</strong> resida la persona afectada por el internamiento”.<br />
La autorización será previa salvo que razones <strong>de</strong> urgencia hicieran necesaria la inmediata<br />
adopción <strong>de</strong> la medida.<br />
El internamiento hay que comunicarlo al juez en el plazo <strong>de</strong> 24 horas <strong>de</strong>biendo el<br />
tribunal aprobar o <strong>de</strong>jar sin efecto la medida en un plazo máximo <strong>de</strong> 72 horas, período<br />
<strong>de</strong> tiempo que en nuestro estado <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho correspon<strong>de</strong> con el <strong>de</strong>nominado “habeas<br />
corpus” (314, 317).<br />
Como es lógico, la indicación <strong>de</strong> internamiento plantea la cuestión <strong>de</strong> la duración <strong>de</strong>l<br />
mismo. Es evi<strong>de</strong>nte que un paciente no pue<strong>de</strong> estar in<strong>de</strong>finidamente ingresado <strong>de</strong>bido a la<br />
existencia <strong>de</strong> un eventual riesgo <strong>suicida</strong>, sino que <strong>de</strong>be ser valorado en su evolución, hasta<br />
que este riesgo sea controlable en tratamiento ambulatorio (318).<br />
El Tribunal Constitucional, en la Sentencia <strong>de</strong>l 2 <strong>de</strong> Diciembre <strong>de</strong> 2010 (BOE 5 Enero<br />
2011) (319) <strong>de</strong>clara inconstitucional los párrafos primero y tercero <strong>de</strong>l Art 763.1 <strong>de</strong> la Ley<br />
1/2000 <strong>de</strong> 7 <strong>de</strong> Enero <strong>de</strong> Enjuiciamiento Civil (316). El Tribunal Constitucional realiza<br />
dicha <strong>de</strong>claración en base a que la privación <strong>de</strong> libertad individual <strong>de</strong>be contemplarse<br />
obligatoriamente en una Ley Orgánica al quedar afectado un <strong>de</strong>recho fundamental.<br />
Señalar por último que <strong>de</strong> forma general, la responsabilidad civil <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> la<br />
actividad sanitaria <strong>de</strong>termina una obligación <strong>de</strong> medios, no <strong>de</strong> resultados, lo que implica<br />
que el fracaso <strong>de</strong> las medidas preventivas no supone necesariamente una mala práctica,<br />
122<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
sino que ésta vendría aparejada cuando el profesional sanitario no hubiera prestado<br />
atención a signos evi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> riesgo o que apreciándolos no hubiera tomado <strong>de</strong>cisiones<br />
para evitarlos (negligencia o impru<strong>de</strong>ncia).<br />
¿Quién pue<strong>de</strong> pedir un ingreso involuntario?<br />
Nada prescribe la ley sobre quién pue<strong>de</strong> pedir un ingreso involuntario, por lo que cualquier<br />
persona pue<strong>de</strong> poner en conocimiento <strong>de</strong>l ministerio fiscal o <strong>de</strong>l juez la existencia <strong>de</strong> un<br />
individuo que por riesgo hacia sí mismo o hacia terceros, precise esta medida. La ley, no<br />
obstante, establece dos tipos <strong>de</strong> grupos <strong>de</strong> personas obligadas a pedir el ingreso involuntario:<br />
los tutores respecto <strong>de</strong> sus pupilos y los padres respecto <strong>de</strong> sus hijos sometidos a patria<br />
potestad.<br />
Con la solicitud <strong>de</strong> ingreso involuntario se presenta la documentación médica más<br />
reciente <strong>de</strong> la que se disponga. No es necesario que el médico informante sea especialista<br />
en psiquiatría, pero tiene que manifestar la necesidad <strong>de</strong> la medida.<br />
8.3. Responsabilida<strong>de</strong>s sanitarias <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l suicidio<br />
¿Cuál es la causa más frecuente <strong>de</strong> <strong>de</strong>mandas judiciales en psiquiatría?<br />
La conducta <strong>suicida</strong> es la causa más frecuente <strong>de</strong> <strong>de</strong>mandas judiciales al psiquiatra por<br />
mala práctica (320). En la mayor parte <strong>de</strong> los casos se pi<strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> la figura <strong>de</strong><br />
“impru<strong>de</strong>ncia temeraria” por no prever ni prevenir a<strong>de</strong>cuadamente el comportamiento<br />
<strong>suicida</strong> <strong>de</strong>l paciente (321).<br />
En los suicidios, el profesional sanitario sólo tendrá responsabilidad penal cuando la<br />
conducta sea claramente previsible y humanamente evitable y la actitud <strong>de</strong>l profesional<br />
haya sido manifiestamente <strong>de</strong>scuidada u osada. El profesional <strong>de</strong>berá probar que tomó las<br />
medidas a<strong>de</strong>cuadas.<br />
¿En qué se fundamenta la responsabilidad profesional en el ámbito sanitario?<br />
Responsabilidad es la obligación <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r ante la Ley <strong>de</strong> nuestra actuación profesional<br />
y la obligación <strong>de</strong> reparar o satisfacer el daño originado, los perjuicios ocasionados y el<br />
sufrimiento creado. Su fundamento es la producción <strong>de</strong> un daño originado por una conducta<br />
ina<strong>de</strong>cuada, no voluntaria pero que <strong>de</strong>bió ser prevista y en la que se ha vulnerado el<br />
<strong>de</strong>ber objetivo <strong>de</strong> cuidado. Dicha conducta ina<strong>de</strong>cuada pue<strong>de</strong> ser, según la jurispru<strong>de</strong>ncia,<br />
impru<strong>de</strong>nte (asumiendo riesgos innecesarios), negligente (con grave <strong>de</strong>ja<strong>de</strong>z o <strong>de</strong>scuido)<br />
o imperita (carencia <strong>de</strong> conocimientos o <strong>de</strong> experiencia) (314).<br />
Los casos más frecuentes <strong>de</strong> mala praxis <strong>de</strong> la que pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>rivar responsabilidad son<br />
los siguientes:<br />
––<br />
Diagnóstico incorrecto-negligente que da lugar a un alta in<strong>de</strong>bida <strong>de</strong> un paciente que<br />
posteriormente se <strong>suicida</strong> o se lesiona.<br />
––<br />
Diagnóstico incorrecto-negligente <strong>de</strong>l que <strong>de</strong>riva un ingreso o retención improce<strong>de</strong>nte.<br />
– – En el manejo <strong>de</strong>l paciente: fracaso para proteger o controlar a un paciente con<br />
conducta <strong>suicida</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 123
¿Cuáles serían algunos <strong>de</strong> los aspectos <strong>de</strong> buena práctica en el abordaje <strong>de</strong> la<br />
conducta <strong>suicida</strong>?<br />
––<br />
Se ha <strong>de</strong> valorar siempre personalmente al paciente con i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> suicidio, y si no se<br />
dispone <strong>de</strong> medios suficientes, remitir al enfermo para su tratamiento apropiado a<br />
otros profesionales o centros don<strong>de</strong> pueda ser tratado <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada.<br />
––<br />
El profesional sanitario <strong>de</strong>be ser también capaz <strong>de</strong> manejar las situaciones <strong>de</strong> crisis,<br />
informar a la familia <strong>de</strong> manera clara y a<strong>de</strong>cuada, dar pautas <strong>de</strong> acompañamiento<br />
y control <strong>de</strong>l tratamiento farmacológico, motivar al paciente para el tratamiento y<br />
asumir la responsabilidad <strong>de</strong> su situación.<br />
––<br />
Es necesario efectuar las oportunas advertencias <strong>de</strong>l potencial <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>l tratamiento<br />
a fin <strong>de</strong> evitar <strong>de</strong>mandas legales por impru<strong>de</strong>ncia profesional. A efectos legales<br />
conviene saber que, aunque el prospecto <strong>de</strong> los medicamentos por analogía actúa<br />
como un “consentimiento informado”, es mucho más correcto y seguro anotar en la<br />
historia clínica las advertencias sobre el riesgo <strong>de</strong> suicidio que se han hecho, tanto al<br />
paciente como a su familia.<br />
––<br />
En último lugar, existen medidas <strong>de</strong> control consistentes en el ingreso con un mayor<br />
o menor grado <strong>de</strong> vigilancia.<br />
Una cuestión clave es realizar una historia clínica completa y correcta <strong>de</strong>l paciente,<br />
que ayudará a realizar un seguimiento a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l mismo y a prevenir dificulta<strong>de</strong>s al<br />
responsable <strong>de</strong>l tratamiento. En ella <strong>de</strong>ben anotarse todas las exploraciones practicadas, el<br />
riesgo estimado <strong>de</strong> suicidio, todas las medidas tomadas al respecto y recoger la evolución<br />
y cada una <strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones adoptadas.<br />
Sin embargo, no ha <strong>de</strong> olvidarse que algunos suicidios son inevitables, por muy<br />
expertos y diligentes que sean los responsables <strong>de</strong>l tratamiento y la familia.<br />
¿Cuándo hay responsabilidad <strong>de</strong> la Administración?<br />
La Ley <strong>de</strong>l Régimen Jurídico <strong>de</strong> las Administraciones Públicas y el Real Decreto (RD)<br />
429/1993 establece que los particulares <strong>de</strong>ben ser in<strong>de</strong>mnizados por la administración <strong>de</strong><br />
toda lesión que sufran salvo en los casos <strong>de</strong> fuerza mayor, siempre que la lesión sea por<br />
consecuencia <strong>de</strong> un funcionamiento normal o anormal <strong>de</strong> los servicios públicos. Tiene que<br />
haber una relación causa-efecto directa, inmediata y exclusiva entre el daño y el servicio<br />
público (314).<br />
En el caso <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> pacientes que presentan antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> conducta<br />
<strong>suicida</strong>, se hace preciso extremar las funciones <strong>de</strong> vigilancia y <strong>de</strong> custodia, en cumplimiento<br />
<strong>de</strong> la función garante asignada al personal e instituciones sanitarias por el Art. 10.6.c) <strong>de</strong> la<br />
Ley General <strong>de</strong> Sanidad (322).<br />
124<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
8.4. La confi<strong>de</strong>ncialidad y el secreto profesional en relación<br />
al suicidio<br />
¿Qué establece la Ley <strong>de</strong> Autonomía <strong>de</strong>l Paciente sobre el <strong>de</strong>recho a la<br />
intimidad?<br />
Toda persona tiene <strong>de</strong>recho a que se respete el carácter confi<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> los datos referentes<br />
a su salud y a que nadie pueda acce<strong>de</strong>r a ellos sin previa autorización amparada por la ley.<br />
¿Qué dice el Código Penal sobre el secreto profesional?<br />
El secreto profesional se regula por primera vez en España en el actual Código Penal (Ley<br />
Orgánica 10/1995 <strong>de</strong> 23 <strong>de</strong> noviembre), Arts. 197,198 y 199, ya que hasta ese momento sólo<br />
existía una consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong>ontológica y administrativa, pero no penal (313).<br />
En la actualidad, el secreto profesional se circunscribe al siguiente marco legislativo:<br />
––<br />
Constitución <strong>Española</strong> (Arts. 18-20-24) (323)<br />
––<br />
Código Penal (Arts. 197-199) (313)<br />
––<br />
Ley 41/2002 Reguladora <strong>de</strong> la Autonomía <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos y obligaciones<br />
en materia <strong>de</strong> información y documentación clínica (Art. 7) (315)<br />
––<br />
Ley General <strong>de</strong> Sanidad <strong>de</strong> 1986 (322)<br />
––<br />
Ley 5/92 <strong>de</strong> Protección <strong>de</strong> Datos Informáticos (324)<br />
––<br />
Código Deontológico (apartado 6; Arts. 43 a 53) (325).<br />
El secreto profesional obliga a todos cuantos estén <strong>de</strong> una forma u otra en contacto<br />
con el paciente y el actual Código Penal, en su Art. 199.1, se expresa en los siguientes<br />
términos: “el que revelare secretos ajenos, <strong>de</strong> los que tenga conocimiento por razón <strong>de</strong><br />
su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena <strong>de</strong> prisión <strong>de</strong> 1 a 3 años y<br />
multa <strong>de</strong> 6 a 12 meses”. El mismo artículo en el punto 2 aña<strong>de</strong>: “el profesional que, con<br />
incumplimiento <strong>de</strong> su obligación <strong>de</strong> sigilo y reserva, divulgue los secretos <strong>de</strong> otra persona,<br />
será castigado con la pena <strong>de</strong> presión <strong>de</strong> 1 a 4 años, multa <strong>de</strong> 12 a 24 meses e inhabilitación<br />
especial para dicha profesión <strong>de</strong> 2 a 6 años” (313).<br />
¿Cuáles son las excepciones al secreto profesional sanitario?<br />
Si el guardar secreto para los sanitarios es un imperativo legal, existen una serie <strong>de</strong><br />
situaciones que son la excepción. Los facultativos podrán revelar los datos sanitarios <strong>de</strong> un<br />
paciente, sin necesidad <strong>de</strong> contar con su consentimiento, en los siguientes casos:<br />
– – Cuando se tiene conocimiento <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> un <strong>de</strong>lito (no <strong>de</strong>bemos olvidar<br />
que el Art. 263 <strong>de</strong> la Ley <strong>de</strong> Enjuiciamiento Criminal no exime al personal sanitario<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>nunciar los hechos <strong>de</strong>lictivos que conozca por razón <strong>de</strong> su oficio, como sí lo<br />
hace con eclesiásticos y abogados y que el Art. 411 <strong>de</strong>l mismo texto legal tampoco<br />
contempla el secreto médico como causa <strong>de</strong> dispensa para no <strong>de</strong>clarar como testigo<br />
en procedimientos penales) (326). En los procesos civiles se prevé expresamente la<br />
posibilidad <strong>de</strong> solicitar al juez que te exima <strong>de</strong> guardar el secreto profesional si se<br />
<strong>de</strong>clara como perito.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 125
––<br />
Cuando estemos en presencia <strong>de</strong> una enfermedad infecto-contagiosa y exista riesgo<br />
grave para terceras personas o para la salud pública. En estos casos el médico tiene<br />
a<strong>de</strong>más la obligación <strong>de</strong> <strong>de</strong>clarar la enfermedad ante la autoridad sanitaria competente.<br />
––<br />
Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica <strong>de</strong>l enfermo<br />
y no es posible conseguir su autorización. En este sentido el código consi<strong>de</strong>ra un<br />
eximente <strong>de</strong> responsabilidad cuando se actúa en un “estado <strong>de</strong> necesidad” para evitar<br />
un mal propio o ajeno.<br />
––<br />
Tampoco existe la obligación <strong>de</strong> secreto cuando se <strong>de</strong>clara como imputado, <strong>de</strong>nunciado<br />
o acusado. En los informes a otro compañero (incluidos inspectores médicos) no<br />
existe la obligación <strong>de</strong> secreto pues ahí lo que se produce es la figura <strong>de</strong> “secreto<br />
compartido”.<br />
Resumen <strong>de</strong> aspectos legales<br />
Código Penal y Suicidio: el suicidio en España no está penado. Sí recoge en el Código Penal la inducción<br />
al suicidio y la cooperación al suicidio y la impru<strong>de</strong>ncia profesional.<br />
Internamiento involuntario en caso <strong>de</strong> riesgo <strong>suicida</strong> es una <strong>de</strong> las excepciones <strong>de</strong> la Ley <strong>de</strong> Autonomía<br />
<strong>de</strong>l paciente y sólo sería posible si existe un riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica<br />
<strong>de</strong>l paciente y no es posible conseguir su autorización. Requerirá autorización judicial. Ésta será previa al<br />
internamiento, salvo que por razones <strong>de</strong> urgencia se hiciese necesaria la inmediata adopción <strong>de</strong> la medida,<br />
<strong>de</strong> la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l plazo <strong>de</strong> 24 horas.<br />
Cualquier persona pue<strong>de</strong> pedir un internamiento involuntario poniendo en conocimiento <strong>de</strong>l ministerio fiscal<br />
o <strong>de</strong>l juez la existencia <strong>de</strong> un individuo que por riesgo a sí mismo o hacia terceros precise esta medida.<br />
Precisa <strong>de</strong> informe realizado por cualquier facultativo en la que conste la necesidad <strong>de</strong> ingreso.<br />
La conducta <strong>suicida</strong> es la causa más frecuente <strong>de</strong> <strong>de</strong>mandas judiciales al psiquiatra por mala práctica.<br />
––<br />
La Responsabilidad profesional pue<strong>de</strong> ser por:<br />
––<br />
conducta impru<strong>de</strong>nte (asumiendo riesgos innecesarios)<br />
––<br />
Negligente (<strong>de</strong>ja<strong>de</strong>z o <strong>de</strong>scuido)<br />
––<br />
Imperita (carencia <strong>de</strong> conocimientos y experiencia)<br />
Casos más frecuentes mala praxis:<br />
––<br />
negligencia al no ingresar o dar <strong>de</strong> alta a un paciente que a continuación se <strong>suicida</strong> o lesiona;<br />
––<br />
diagnóstico incorrecto <strong>de</strong>l que <strong>de</strong>riva un ingreso o <strong>de</strong>tención improce<strong>de</strong>nte, fracaso en la protección<br />
o control <strong>de</strong> un paciente <strong>suicida</strong>.<br />
El profesional sanitario tendrá responsabilidad penal cuando la conducta sea claramente previsible y<br />
humanamente evitable y la actitud <strong>de</strong>l profesional manifiestamente <strong>de</strong>scuidada u osada. El profesional<br />
<strong>de</strong>berá probar que tomó las medidas a<strong>de</strong>cuadas.<br />
Formas <strong>de</strong> actuación preventiva sobre la conducta <strong>suicida</strong>:<br />
––<br />
Valorar siempre personalmente al paciente con i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> suicidio<br />
––<br />
Realizar una historia clínica completa y correcta<br />
––<br />
Informar a la familia <strong>de</strong> manera clara y a<strong>de</strong>cuada, dar pautas <strong>de</strong> acompañamiento y control <strong>de</strong>l<br />
tratamiento farmacológico<br />
––<br />
Informar <strong>de</strong>l posible potencial <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>l tratamiento tanto al paciente como a su familia<br />
––<br />
Adoptar otras medidas <strong>de</strong> control si se precisa: internamiento con un mayor o menor grado <strong>de</strong><br />
vigilancia<br />
– – Si no se dispone <strong>de</strong> medios/herramientas terapéuticas remitir al paciente para tratamiento por otros<br />
profesionales o centros don<strong>de</strong> pueda ser tratado <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada.<br />
126<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Secreto profesional: toda persona tiene <strong>de</strong>recho a que se respete el carácter confi<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> los datos<br />
referentes a su salud, y a que nadie pueda acce<strong>de</strong>r a ellos sin previa autorización amparada por la ley.<br />
Excepciones al secreto profesional:<br />
––<br />
Conocimiento <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> un <strong>de</strong>lito<br />
––<br />
Presencia <strong>de</strong> enfermedad infecto-contagiosa y riesgo grave para terceras personas o para la salud<br />
pública<br />
––<br />
Riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica <strong>de</strong>l enfermo y no es posible conseguir su<br />
autorización (estado <strong>de</strong> necesidad)<br />
––<br />
Declaración como imputado, <strong>de</strong>nunciado o acusado<br />
––<br />
Informes a otro compañero, incluida inspección médica (secreto compartido).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 127
9. Estrategias diagnósticas y<br />
terapéuticas.<br />
Algoritmo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> en Atención Primaria<br />
2<br />
1<br />
1<br />
2<br />
2<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 129
Algoritmo <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> en el Servicio <strong>de</strong><br />
Urgencias Hospitalarias<br />
3<br />
3<br />
4<br />
4<br />
3<br />
3<br />
1<br />
2<br />
130<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
NOTAS DEL ALGORITMO<br />
Generales<br />
El manejo <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación y la conducta <strong>suicida</strong>s <strong>de</strong>berá incluir siempre:<br />
––<br />
Psicoeducación<br />
––<br />
Apoyo individual y familiar<br />
––<br />
Coordinación entre profesionales <strong>de</strong> diferentes niveles asistenciales<br />
––<br />
Atención a la posible patología <strong>de</strong> base y a comorbilida<strong>de</strong>s<br />
––<br />
Hacer partícipe a la familia y allegados en el proceso <strong>de</strong> evaluación y tratamiento<br />
––<br />
Garantizar un ambiente <strong>de</strong> privacidad, confi<strong>de</strong>ncialidad y respeto.<br />
1. Evaluación psicopatológica y social básicas<br />
Tras un episodio <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación o conducta <strong>suicida</strong>s se <strong>de</strong>be realizar una evaluación<br />
psicopatológica y <strong>de</strong>l medio social básicas, tanto en Atención Primaria como en el Servicio<br />
<strong>de</strong> Urgencias Hospitalarias. Deberá incluir la evaluación <strong>de</strong> los factores psicológicos y<br />
contextuales y una valoración <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo. Esta evaluación será preliminar y<br />
se completará posteriormente por el Servicio <strong>de</strong> Salud Mental. Podrá ser necesario contar<br />
con la valoración e intervención <strong>de</strong> los Servicios Sociales.<br />
La <strong>de</strong>rivación al psiquiatra <strong>de</strong>berá realizarse cuando el paciente esté plenamente<br />
consciente y pueda llevarse a cabo una a<strong>de</strong>cuada valoración psicopatológica.<br />
2. Criterios <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación<br />
La <strong>de</strong>cisión final sobre la <strong>de</strong>rivación a otro dispositivo y el carácter <strong>de</strong> dicha <strong>de</strong>rivación<br />
(urgente o preferente) se realizará mediante una valoración global <strong>de</strong> estos criterios.<br />
De forma general, se consi<strong>de</strong>ra que al menos uno <strong>de</strong> los criterios <strong>de</strong>be ser positivo para<br />
<strong>de</strong>cidir la <strong>de</strong>rivación urgente. Los motivos <strong>de</strong> dicha <strong>de</strong>rivación <strong>de</strong>berán ser registrados<br />
convenientemente en la historia clínica.<br />
En algunos casos, y como medida <strong>de</strong> seguridad, será necesario hacer el traslado <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
Atención Primaria en ambulancia.<br />
3. Triaje<br />
Todos los pacientes que acudan a un Servicio <strong>de</strong> Urgencias Hospitalarias <strong>de</strong>bido a una<br />
conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong>berían ser catalogados <strong>de</strong> forma que se asegurase su atención al menos<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la primera hora <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su llegada.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 131
Utilizando el sistema <strong>de</strong> triaje <strong>de</strong> Manchester, los niveles <strong>de</strong> atención serían los siguientes:<br />
Nivel Nombre Color Tiempo <strong>de</strong> atención<br />
1 Emergencia Rojo 0 min.<br />
2 Muy urgente Naranja 10 min.<br />
3 Urgente Amarillo 60 min.<br />
El Cuestionario <strong>de</strong> Riesgo <strong>de</strong> Suicidio podría ayudar en el triaje a conocer el grado <strong>de</strong><br />
necesidad <strong>de</strong> atención inmediata (en personas en las que no existe afectación física grave).<br />
Las preguntas <strong>de</strong>l cuestionario serían las siguientes:<br />
––<br />
¿Acu<strong>de</strong> usted porque ha tratado <strong>de</strong> lesionarse a sí mismo?<br />
––<br />
¿En la semana pasada ha tenido i<strong>de</strong>as relacionadas con <strong>suicida</strong>rse?<br />
––<br />
¿Ha tratado <strong>de</strong> lesionarse a sí mismo en el pasado?<br />
––<br />
¿Le ha sucedido algo muy estresante en las últimas semanas?<br />
4. Medidas <strong>de</strong> seguridad<br />
Deberán adoptarse todas aquellas medidas <strong>de</strong> seguridad que impidan la fuga y la auto<br />
o heteroagresividad. De forma general, a los pacientes se les <strong>de</strong>be pedir que entreguen<br />
todo objeto potencialmente dañino y no <strong>de</strong>be haber medicamentos a su alcance. En<br />
algunos casos será necesario avisar al servicio <strong>de</strong> seguridad y/o la policía. Debería existir<br />
un protocolo específico <strong>de</strong> cómo registrar y retirar estos objetos potencialmente dañinos.<br />
Cuando existe un riesgo inminente <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong>, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las medidas<br />
anteriores, <strong>de</strong>berá valorarse la necesidad <strong>de</strong> contención mecánica, no <strong>de</strong>jar a la persona<br />
sola y/o asegurar la supervisión y contacto regular con algún profesional <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong><br />
Urgencias Hospitalarias.<br />
132<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexos<br />
Anexo 1. Información para pacientes y familiares<br />
LA CONDUCTA SUICIDA<br />
Información para pacientes, familiares y allegados<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 133
CONTENIDO<br />
––<br />
Información General:<br />
••<br />
Algunas preguntas sobre el suicidio<br />
••<br />
¿Cuáles son los mitos e i<strong>de</strong>as erróneas sobre el suicidio?<br />
••<br />
¿Cuáles pue<strong>de</strong>n ser algunas <strong>de</strong> las señales <strong>de</strong> alerta en el suicidio?<br />
••<br />
¿Qué sucesos o circunstancias podrían precipitar la conducta <strong>suicida</strong>?<br />
––<br />
Folletos específicos:<br />
••<br />
INFORMACIÓN PARA PACIENTES que presentan i<strong>de</strong>as <strong>suicida</strong>s<br />
••<br />
INFORMACIÓN PARA FAMILIARES Y ALLEGADOS<br />
••<br />
¿QUÉ PODEMOS HACER cuando vemos señales <strong>de</strong> alerta y/o <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> en un familiar o allegado?<br />
••<br />
¿QUÉ PODEMOS HACER con aquéllos que han sufrido el suicidio <strong>de</strong><br />
alguien cercano?<br />
• • ¿QUÉ HACER Y QUE NO HACER ante la posible conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong><br />
un familiar o allegado?<br />
Agra<strong>de</strong>cimiento<br />
El grupo elaborador <strong>de</strong> la Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica <strong>de</strong>sea dar las gracias <strong>de</strong> forma especial a José Luis Iglesias Diz y a Luis<br />
Iglesias Fernán<strong>de</strong>z, autores <strong>de</strong> las ilustraciones que aparecen en este documento.<br />
Esta información ha sido elaborada a partir <strong>de</strong>l conocimiento basado en la literatura científica disponible en el momento <strong>de</strong><br />
la publicación.<br />
Este documento se ha realizado en el marco <strong>de</strong> colaboración previsto en el Plan <strong>de</strong> Calidad para el Sistema Nacional <strong>de</strong><br />
Salud elaborado por el Ministerio <strong>de</strong> Sanidad, Política Social e Igualdad, al amparo <strong>de</strong>l convenio <strong>de</strong> colaboración suscrito<br />
por el Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III, organismo autónomo <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Ciencia e Innovación, y la Axencia <strong>de</strong> Avaliación <strong>de</strong><br />
Tecnoloxías Sanitarias <strong>de</strong> Galicia (avalia-t).<br />
Grupo <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> la Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica <strong>de</strong> Prevención y Tratamiento <strong>de</strong> la <strong>Conducta</strong> Suicida. Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica<br />
<strong>de</strong> Prevención y Tratamiento <strong>de</strong> la <strong>Conducta</strong> Suicida. Madrid: Ministerio <strong>de</strong> Sanidad, Política Social e Igualdad. Axencia <strong>de</strong><br />
Avaliación <strong>de</strong> Tecnoloxías Sanitarias <strong>de</strong> Galicia (avalia-t); 2010. Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica en el SNS: avalia- t Nº 2010/02.<br />
134<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Introducción<br />
El documento que tiene en sus manos busca proporcionarle información sobre uno <strong>de</strong> los<br />
problemas más graves <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los últimos años: el suicidio. En el año 2010 se publicaron<br />
datos don<strong>de</strong> se puso <strong>de</strong> manifiesto que en 2008, el suicidio en España fue la primera causa<br />
<strong>de</strong> muerte violenta, superando a los acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tráfico. Pero a diferencia <strong>de</strong> éstos, no se<br />
percibe una reacción por parte <strong>de</strong> la sociedad, posiblemente <strong>de</strong>bido a que el conocimiento<br />
sobre el suicidio no se ha divulgado convenientemente y <strong>de</strong> forma objetiva, siguiendo<br />
vigentes muchos mitos o creencias sobre el mismo.<br />
Tratar el tema <strong>de</strong>l suicidio no es fácil ya que en él intervienen muchos factores. A<strong>de</strong>más,<br />
es relativamente fácil caer en estereotipos sobre el suicidio, en mitos o en argumentos<br />
morales que poco ayudan a la persona o familiares.<br />
No <strong>de</strong>bemos quedarnos indiferentes ante la magnitud <strong>de</strong> este problema y las<br />
siguientes páginas tienen precisamente ese objetivo y el <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r influir en el suicidio <strong>de</strong><br />
modo positivo.<br />
La información que le facilitamos sobre el suicidio se ha escrito pensando en las<br />
personas que sufren, en quienes les ro<strong>de</strong>an (y quieren) y en los profesionales. Aquí no<br />
encontrará opiniones particulares, sino los resultados y conclusiones extraídos <strong>de</strong> estudios<br />
científicos seleccionados por su calidad y neutralidad.<br />
Esperamos que le resulte <strong>de</strong> ayuda y que cumpla el objetivo <strong>de</strong> apoyar a quienes lo<br />
lean y lo apliquen en sí mismos o en los <strong>de</strong>más.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 135
INFORMACIÓN GENERAL<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 137
ALGUNAS PREGUNTAS SOBRE EL SUICIDIO<br />
¿Qué personas podrían tener un mayor riesgo <strong>de</strong> suicidio?<br />
Existen varios factores que podrían influir a la hora <strong>de</strong> intentar o consumar un suicidio,<br />
aunque el hecho <strong>de</strong> que estén presentes no quiere <strong>de</strong>cir que vaya a ocurrir. Los más<br />
frecuentes son:<br />
»»<br />
Haber tenido un intento <strong>de</strong> suicidio previo<br />
»»<br />
Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión o <strong>de</strong> otro trastorno mental<br />
»»<br />
Abuso <strong>de</strong> drogas o alcohol<br />
»»<br />
Antece<strong>de</strong>ntes familiares <strong>de</strong> suicidio o violencia<br />
»»<br />
Pa<strong>de</strong>cer una enfermedad física o tener <strong>de</strong>sesperanza 31<br />
»»<br />
Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> abuso sexual en la infancia<br />
»»<br />
Ten<strong>de</strong>ncias impulsivas o agresivas.<br />
¿Qué comportamiento presenta una persona que quiere <strong>suicida</strong>rse?<br />
La persona que quiere <strong>suicida</strong>rse suele presentar cambios en las emociones, en los<br />
pensamientos, en los hábitos y en el comportamiento habitual.<br />
Entre estos cambios po<strong>de</strong>mos encontrar:<br />
»»<br />
Tristeza<br />
»»<br />
I<strong>de</strong>as <strong>de</strong> suicidio<br />
»»<br />
Escribir notas <strong>de</strong> <strong>de</strong>spedida<br />
»»<br />
Entrega <strong>de</strong> posesiones valiosas<br />
»»<br />
Aislamiento<br />
»»<br />
Incremento <strong>de</strong> consumo<br />
<strong>de</strong> alcohol, drogas u otras<br />
sustancias adictivas<br />
»»<br />
Presencia <strong>de</strong> trastornos <strong>de</strong>l<br />
sueño y <strong>de</strong>l apetito.<br />
¿Pue<strong>de</strong> heredarse el riesgo <strong>de</strong> suicidio?<br />
Los factores genéticos y familiares podrían contribuir a aumentar el riesgo <strong>de</strong> suicidio.<br />
Así, entre los factores familiares, la ausencia <strong>de</strong> apoyo, un bajo nivel socioeconómico y<br />
educativo <strong>de</strong> la familia o antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> suicidios en ella parecen incrementar el riesgo<br />
<strong>de</strong> suicidio.<br />
3 Aunque es una palabra difícil <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir, podríamos <strong>de</strong>cir que una persona con <strong>de</strong>sesperanza tiene la<br />
convicción o la seguridad <strong>de</strong> que su problema o carencia actual no se resolverá en el futuro inmediato.<br />
138<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Sin embargo, esto no significa que la conducta <strong>suicida</strong> sea inevitable para personas con<br />
este historial genético o familiar; simplemente significa que pue<strong>de</strong>n ser más vulnerables y<br />
<strong>de</strong>ben tomar medidas para reducir su riesgo, tales como solicitar ayuda y tratamiento ante<br />
un primer signo <strong>de</strong> alarma.<br />
¿La <strong>de</strong>presión aumenta el riesgo <strong>de</strong> suicidio?<br />
Aunque la mayoría <strong>de</strong> las personas que tienen <strong>de</strong>presión no se <strong>suicida</strong>n, el pa<strong>de</strong>cer<br />
<strong>de</strong>presión aumenta el riesgo <strong>de</strong> suicidio, sobre todo si ésta es grave. Así, cerca <strong>de</strong>l 60-90%<br />
<strong>de</strong> las personas que se <strong>suicida</strong>n tienen síntomas <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión.<br />
¿Aumenta el uso <strong>de</strong> alcohol<br />
y otras drogas el riesgo <strong>de</strong><br />
suicidio?<br />
El abuso <strong>de</strong> alcohol o <strong>de</strong> otras drogas se<br />
asocia con mayor riesgo <strong>de</strong> suicidio. Este<br />
abuso suele ser común entre personas<br />
con ten<strong>de</strong>ncia a ser impulsivas, a tener<br />
mayor número <strong>de</strong> problemas sociales<br />
y económicos, y entre personas con<br />
conductas <strong>de</strong> alto riesgo que pue<strong>de</strong>n<br />
resultar con frecuencia en lesiones.<br />
¿Qué significa “suicidio por contagio” o “imitación”?<br />
La imitación <strong>de</strong> la conducta <strong>suicida</strong> se pue<strong>de</strong> producir cuando se informa a una persona<br />
<strong>de</strong> que alguien <strong>de</strong> su entorno (familiares, amigos, compañeros <strong>de</strong> trabajo...) se <strong>suicida</strong> o<br />
al menos lo intenta. Si esta persona se encuentra en una situación inestable o difícil, ese<br />
suceso pue<strong>de</strong> facilitar, por imitación, que también se intente <strong>suicida</strong>r.<br />
Por otro lado, la manera en que los medios <strong>de</strong> comunicación tratan el suicidio pue<strong>de</strong><br />
favorecer un “efecto contagio”. Así la información sobre el suicidio con muchos <strong>de</strong>talles, dar<br />
la noticia <strong>de</strong> forma sensacionalista o cuando el suicidio se aborda con admiración (valentía,<br />
romanticismo etc.) pue<strong>de</strong> favorecer la aparición <strong>de</strong> conductas <strong>de</strong> imitación, especialmente<br />
en adolescentes y adultos jóvenes. Esto, sin embargo, no ocurre cuando la información se<br />
enfoca a sensibilizar a la población y prevenir el suicidio.<br />
¿Cómo puedo ayudar a una persona que ha intentado <strong>suicida</strong>rse pero<br />
parece que sólo lo hace para llamar la atención?<br />
No se <strong>de</strong>be restar importancia a un acto <strong>suicida</strong> y creer que la persona lo realiza para<br />
llamar la atención. Todas las personas que hacen un intento <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong>sean expresar<br />
que algo no va bien, que nos <strong>de</strong>mos cuenta <strong>de</strong> que se sienten mal e incapaces <strong>de</strong> adaptarse<br />
a las exigencias que les pi<strong>de</strong> la vida.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 139
¿Cómo se pue<strong>de</strong> ayudar al familiar o al amigo <strong>de</strong> una persona que se<br />
ha <strong>suicida</strong>do?<br />
Lo primero que <strong>de</strong>bemos hacer es permitirles expresar su pena y sus emociones. El duelo<br />
por una persona que se ha <strong>suicida</strong>do se ve acompañado con frecuencia <strong>de</strong> sentimientos<br />
<strong>de</strong> culpa, la búsqueda <strong>de</strong> por qué lo hizo, el vivirlo como una mancha en la familia y otras<br />
muchas emociones. Superar esta situación pue<strong>de</strong> llevar dos años o más.<br />
¿Es posible pre<strong>de</strong>cir el suicidio?<br />
Actualmente no hay una medida <strong>de</strong>finitiva para pre<strong>de</strong>cir el suicidio. Aunque los<br />
investigadores han i<strong>de</strong>ntificado algunos factores que hacen que un individuo tenga un<br />
alto riesgo <strong>de</strong> suicidio, realmente muy pocas personas con estos factores llegan a intentar<br />
<strong>suicida</strong>rse. El suicidio es relativamente infrecuente por lo que es difícil pre<strong>de</strong>cir qué<br />
personas con factores <strong>de</strong> riesgo finalmente se <strong>suicida</strong>rán.<br />
¿Qué pue<strong>de</strong>n hacer los medios <strong>de</strong> comunicación a la hora <strong>de</strong> informar<br />
sobre un suicidio?<br />
Los medios <strong>de</strong> comunicación pue<strong>de</strong>n minimizar el riesgo <strong>de</strong> contagio proporcionando una<br />
información concisa <strong>de</strong> los suicidios. Las noticias sobre suicidios no <strong>de</strong>ben ser repetitivas,<br />
porque la exposición prolongada pue<strong>de</strong> aumentar la posibilidad <strong>de</strong>l contagio en personas<br />
vulnerables. El suicidio es el resultado <strong>de</strong> muchos factores, por lo que el reportaje no <strong>de</strong>be<br />
dar explicaciones simplistas, como por ejemplo que un evento negativo reciente en la vida<br />
<strong>de</strong> la persona ha sido la causa <strong>de</strong>l suicidio. Tampoco se <strong>de</strong>bería divulgar una <strong>de</strong>scripción<br />
<strong>de</strong>tallada <strong>de</strong>l método <strong>de</strong> suicidio utilizado, glorificar a la víctima ni señalar que el suicidio<br />
fue efectivo en lograr una meta personal.<br />
Estas mismas recomendaciones <strong>de</strong>berían aplicarse a la información que se divulga a<br />
través <strong>de</strong> Internet, dado el uso masivo y cotidiano <strong>de</strong> esta fuente <strong>de</strong> información.<br />
140<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
¿Cuáles son los mitos o i<strong>de</strong>as erróneas sobre el suicidio?<br />
Creencias erróneas<br />
EL QUE SE QUIERE<br />
MATAR NO LO DICE<br />
EL QUE LO DICE NO<br />
LO HACE<br />
TODO EL QUE SE<br />
SUICIDA ES UN<br />
ENFERMO MENTAL<br />
EL SUICIDIO SE<br />
HEREDA<br />
HABLAR SOBRE EL<br />
SUICIDIO CON UNA<br />
PERSONA QUE ESTÁ<br />
EN RIESGO LE PUEDE<br />
INCITAR A QUE LO<br />
REALICE<br />
EL SUICIDA DESEA<br />
MORIR<br />
EL QUE INTENTA<br />
EL SUICIDIO ES UN<br />
COBARDE<br />
EL QUE INTENTA<br />
EL SUICIDIO ES UN<br />
VALIENTE<br />
SÓLO LOS VIEJOS SE<br />
SUICIDAN<br />
SI SE RETA A UN<br />
SUICIDA ESTE NO LO<br />
INTENTA<br />
LOS MEDIOS DE<br />
COMUNICACIÓN NO<br />
PUEDEN CONTRIBUIR<br />
A LA PREVENCIÓN DEL<br />
SUICIDIO<br />
Situación real<br />
Conduce a no prestar atención a las personas que manifiestan sus i<strong>de</strong>as<br />
<strong>suicida</strong>s o amenazan con <strong>suicida</strong>rse.<br />
De cada diez personas que se <strong>suicida</strong>n, nueve manifestaron claramente sus<br />
propósitos y la otra <strong>de</strong>jó entrever sus intenciones <strong>de</strong> acabar con su vida.<br />
Conduce a minimizar las amenazas <strong>suicida</strong>s, que pue<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rarse<br />
erróneamente como chantajes, manipulaciones, alar<strong>de</strong>s, etc.<br />
El que se <strong>suicida</strong> pudo expresar lo que ocurriría con palabras, amenazas,<br />
gestos o cambios <strong>de</strong> conducta.<br />
Intenta hacer sinónimo el suicidio y la enfermedad mental.<br />
Los enfermos mentales se <strong>suicida</strong>n con mayor frecuencia que la población<br />
general, pero no necesariamente hay que pa<strong>de</strong>cer un trastorno mental para<br />
hacerlo. No hay duda <strong>de</strong> que todo <strong>suicida</strong> es una persona que sufre.<br />
Lleva a creer erróneamente que lo que está <strong>de</strong>terminado por la herencia es<br />
imposible modificarlo.<br />
Aunque el suicidio pueda tener influencia genética, existen una serie <strong>de</strong><br />
factores protectores que es preciso potenciar (habilida<strong>de</strong>s en la resolución <strong>de</strong><br />
los problemas, tener confianza en uno mismo, integración social, etc.…)<br />
Infun<strong>de</strong> temor a la hora <strong>de</strong> abordar el tema <strong>de</strong>l suicidio en quienes están en<br />
riesgo <strong>de</strong> consumarlo.<br />
Está <strong>de</strong>mostrado que hablar <strong>de</strong>l suicidio reduce el riesgo <strong>de</strong> realizarlo y pue<strong>de</strong><br />
ser la única posibilidad que ofrezca a esa persona para el análisis <strong>de</strong> sus<br />
propósitos auto<strong>de</strong>structivos.<br />
Preten<strong>de</strong> justificar la muerte por suicidio <strong>de</strong> quienes lo intentan o consuman.<br />
Con frecuencia el <strong>suicida</strong> está en una posición ambivalente, <strong>de</strong>sea morir si<br />
su vida continúa <strong>de</strong> la misma manera y <strong>de</strong>sea vivir si se produjeran pequeños<br />
cambios en ella.<br />
Preten<strong>de</strong> evitar el suicidio al equipararlo con una cualidad negativa <strong>de</strong> la<br />
personalidad.<br />
Los que intentan <strong>suicida</strong>rse no son cobar<strong>de</strong>s sólo son personas que sufren.<br />
Preten<strong>de</strong> equiparar el suicidio con una característica positiva <strong>de</strong> la personalidad,<br />
lo que entorpece su prevención al hacerlo sinónimo <strong>de</strong> un atributo imitable<br />
como es el valor.<br />
Los atributos personales como cobardía o valentía no se cuantifican o mi<strong>de</strong>n<br />
en función <strong>de</strong> las veces que alguien se intenta quitar la vida o la respeta.<br />
Preten<strong>de</strong> evadir el suicidio como causa <strong>de</strong> muerte en eda<strong>de</strong>s tempranas <strong>de</strong> la<br />
vida como son los niños y los adolescentes.<br />
Los ancianos realizan menos intentos autolíticos que los jóvenes, pero utilizan<br />
métodos mas efectivos al intentarlo, lo que lleva a una mayor letalidad.<br />
Preten<strong>de</strong> probar fuerzas con el sujeto en crisis <strong>suicida</strong> y <strong>de</strong>sconoce el peligro<br />
que significa su vulnerabilidad.<br />
Retar al <strong>suicida</strong> es un acto irresponsable, pues se está ante una persona<br />
vulnerable cuyos mecanismos <strong>de</strong> adaptación han fracasado, ya que<br />
predominan precisamente los <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> auto<strong>de</strong>struirse.<br />
Preten<strong>de</strong> continuar emitiendo noticias sensacionalistas, con el objetivo primordial<br />
<strong>de</strong> ven<strong>de</strong>r, sin tener en cuenta las consecuencias <strong>de</strong>l mensaje emitido.<br />
Los medios <strong>de</strong> comunicación pue<strong>de</strong>n convertirse en un valioso aliado en la<br />
prevención <strong>de</strong>l suicidio si enfocan correctamente la noticia sobre el tema y<br />
tienen en cuenta las sugerencias <strong>de</strong> los expertos: publicar señales <strong>de</strong> alerta <strong>de</strong><br />
una crisis <strong>suicida</strong>, dispositivos <strong>de</strong> salud mental a los que pue<strong>de</strong> acudir, divulgar<br />
grupos <strong>de</strong> riesgo y medidas sencillas que permitan a la población saber qué<br />
hacer en caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar a un sujeto con riesgo <strong>de</strong> suicidio.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 141
¿Cuáles pue<strong>de</strong>n ser algunas <strong>de</strong> las señales <strong>de</strong> alerta <strong>de</strong> un suicidio<br />
inmediato?<br />
Una señal <strong>de</strong> alerta nos indica que una persona estaría teniendo serios pensamientos <strong>de</strong><br />
quitarse la vida y que podría incluso estar planificando como realizarlo.<br />
Si usted se da cuenta <strong>de</strong> que<br />
alguien conocido está actuando <strong>de</strong> un<br />
modo extraño, que no tiene que ver con<br />
su carácter habitual, es importante que<br />
hable con él sobre lo que pue<strong>de</strong> estar<br />
pasando.<br />
Las señales <strong>de</strong> alerta podrían ser también una petición <strong>de</strong> ayuda y nos proporcionan<br />
una oportunidad (tanto a la familia como a amigos, conocidos y profesionales <strong>de</strong> la salud)<br />
para intervenir y prevenir que esta persona se suici<strong>de</strong>.<br />
Las siguientes conductas son frecuentes entre personas que están consi<strong>de</strong>rando<br />
quitarse la vida:<br />
»»<br />
Amenazan con dañarse o matarse<br />
»»<br />
Buscan medios para <strong>suicida</strong>rse o hablan <strong>de</strong> un plan <strong>de</strong> suicidio<br />
»»<br />
Hablan o escriben sobre la muerte, el morirse o el suicidio (sobre todo cuando esto no<br />
era propio <strong>de</strong> la persona o era muy raro)<br />
»»<br />
Expresan sentimientos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sesperanza<br />
»»<br />
Expresan sentimientos <strong>de</strong> ira, rabia o venganza<br />
»»<br />
Se involucran en conductas que implican un riesgo innecesario o que son irresponsables<br />
»»<br />
Expresan sentimientos <strong>de</strong> estar atrapado, <strong>de</strong> no ver una salida<br />
»»<br />
Incrementan el uso <strong>de</strong> alcohol u otras drogas<br />
»»<br />
Se retiran o evitan el contacto con amigos, familias o su entorno<br />
»»<br />
Se muestran ansiosos o agitados<br />
»»<br />
Hay patrones anormales <strong>de</strong> sueño, como el no dormir o el dormir todo el tiempo<br />
»»<br />
Cambios dramáticos en el humor, tales como sentimientos <strong>de</strong> alegría tras un largo<br />
período <strong>de</strong> tristeza o <strong>de</strong>presión<br />
»»<br />
Se <strong>de</strong>spren<strong>de</strong>n <strong>de</strong> sus posesiones o se <strong>de</strong>spi<strong>de</strong>n <strong>de</strong> su familia y amigos<br />
»»<br />
Pier<strong>de</strong>n el interés en muchas activida<strong>de</strong>s en las que antes participaban<br />
142<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
»»<br />
Dicen que no hay razones para vivir o que la vida es un <strong>de</strong>spropósito.<br />
En caso <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificarlos, es importante respon<strong>de</strong>r con rapi<strong>de</strong>z, especialmente si la<br />
persona muestra varios al mismo tiempo, hablando con la persona y buscando la ayuda y<br />
el apoyo <strong>de</strong> otros.<br />
¿Qué circunstancias podrían precipitar la conducta <strong>suicida</strong>?<br />
Algunos acontecimientos o situaciones <strong>de</strong> la vida, a los que llamaremos precipitantes,<br />
pue<strong>de</strong>n provocar un estrés intenso en un momento particular <strong>de</strong> una persona. Estos<br />
precipitantes pue<strong>de</strong>n ser vistos como la gota <strong>de</strong> agua que rebosa el vaso y pue<strong>de</strong>n llevar a<br />
alguien que estuvo pensando en quitarse la vida, a dar el paso <strong>de</strong> intentarlo.<br />
Algunos ejemplos <strong>de</strong> sucesos y circunstancias que pue<strong>de</strong>n actuar como precipitantes:<br />
»»<br />
Una discusión con una persona importante o con alguien amado<br />
»»<br />
La ruptura o pérdida <strong>de</strong> una relación afectiva<br />
»»<br />
El suicidio <strong>de</strong> un familiar, <strong>de</strong> un amigo o <strong>de</strong> un personaje público<br />
»»<br />
Abuso <strong>de</strong> alcohol o <strong>de</strong> otra sustancia<br />
»»<br />
Un reportaje sobre el suicidio o métodos <strong>de</strong> suicidio<br />
»»<br />
La aparición o el agravamiento <strong>de</strong> un trastorno mental o <strong>de</strong> una enfermedad física o<br />
acci<strong>de</strong>nte<br />
»»<br />
Cambios inesperados en las circunstancias <strong>de</strong> la vida<br />
»»<br />
Experimentar un acontecimiento vital traumático, como abuso, acoso o violencia<br />
» » Pérdida <strong>de</strong> estatus social, o episodio vivido como <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong>l respeto por parte<br />
<strong>de</strong> los <strong>de</strong>más.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 143
Más información<br />
• ACUDA A SU CENTRO DE SALUD<br />
• Teléfono <strong>de</strong> urgencias: 061 o 112.<br />
• Confe<strong>de</strong>ración <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Agrupaciones <strong>de</strong> Familiares y Personas con Enfermedad Mental<br />
(ofrecen información y apoyo y disponen <strong>de</strong> algunos recursos psicosociales). www.feafes.<br />
com.<br />
• Teléfono <strong>de</strong> la Esperanza (tienen teléfono <strong>de</strong> crisis 24 horas en las principales poblaciones<br />
españolas). www.telefono<strong>de</strong>laesperanza.org.<br />
• www.suicidioprevencion.com<br />
144<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
INFORMACIÓN ESPECÍFICA<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 145
INFORMACIÓN PARA PACIENTES QUE PRESENTAN IDEAS<br />
SUICIDAS<br />
¿Qué pue<strong>de</strong> hacer usted si ha comenzado a pensar en el suicidio?<br />
A continuación le exponemos una serie <strong>de</strong> recomendaciones importantes para una persona<br />
que tiene i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> suicidio:<br />
1. Aunque no se le ocurra otra solución que el suicidio, no significa que no la haya,<br />
sino que usted no la pue<strong>de</strong> ver en ese momento. Otra persona pue<strong>de</strong> ayudarle a<br />
encontrar esa solución.<br />
2. Busque ayuda lo antes posible. Si cree que no pue<strong>de</strong> más, hable con un amigo o<br />
con un familiar en quien confíe, vaya a ver a su médico o llame a un servicio <strong>de</strong><br />
atención telefónica.<br />
3. Hable <strong>de</strong> sus pensamientos <strong>suicida</strong>s. No se guar<strong>de</strong> para si mismo sus pensamientos<br />
<strong>suicida</strong>s.<br />
4. Posponga cualquier <strong>de</strong>cisión acerca <strong>de</strong>l suicidio: cuando la persona es capaz <strong>de</strong><br />
posponer su <strong>de</strong>cisión tan sólo 24 horas, las cosas mejoran y se sentirá más capaz<br />
<strong>de</strong> enfrentarse a sus problemas.<br />
5. Permanezca acompañado hasta que los pensamientos sobre el suicidio<br />
disminuyan.<br />
6. Las crisis son transitorias. Muchas personas han pensado en el suicidio en algún<br />
momento <strong>de</strong> su vida, pero <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>n vivir porque se dan cuenta <strong>de</strong> que las crisis<br />
son transitorias, mientras que la muerte no lo es.<br />
7. Muchas personas que alguna vez han pensado en <strong>suicida</strong>rse, en realidad no<br />
querían morir sino acabar con su sufrimiento. Por eso están contentas <strong>de</strong> no<br />
haberlo hecho una vez que el sufrimiento ha pasado.<br />
8. Piense en las cosas o personas importantes que le han ayudado a superar otros<br />
momentos difíciles. Esas son precisamente las cosas o personas por las que<br />
también ahora merece la pena vivir.<br />
9. No se aísle. Trate <strong>de</strong> salir o <strong>de</strong> recibir en su casa a familiares y amigos, aunque no<br />
disfrute <strong>de</strong> su compañía como antes. Es muy importante seguir manteniendo el<br />
contacto.<br />
10. Trate <strong>de</strong> centrarse en el día a día. Pensar mas allá pue<strong>de</strong> ser abrumador si siente<br />
que tiene muchos problemas y no se ve capaz <strong>de</strong> afrontarlos.<br />
11. Cuando esté <strong>de</strong>sanimado, evite las drogas y el alcohol. Muchas sustancias<br />
aumentan su malestar. A<strong>de</strong>más, no le ayudarán a resolver los problemas y pue<strong>de</strong>n<br />
llevarle a hacer cosas que normalmente no haría.<br />
12. Manténgase sano, trate <strong>de</strong> hacer suficiente ejercicio y <strong>de</strong> comer bien. El ejercicio<br />
pue<strong>de</strong> ayudarle a sentirse mejor mediante la liberación <strong>de</strong> ciertas substancias en<br />
su cerebro. Comer bien ayuda a notarse con más energía y a sentirse capaz <strong>de</strong><br />
manejar los momentos difíciles <strong>de</strong> la vida.<br />
146<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
13. Vaya a ver a su médico o a su especialista para hablar <strong>de</strong>l apoyo o el tratamiento.<br />
Hable <strong>de</strong> sus pensamientos y sentimientos sobre el suicidio con su médico.<br />
Converse sobre los modos con los que usted se mantiene a salvo y asegúrese <strong>de</strong><br />
que recibe los mejores tratamientos y cuidados.<br />
14. Escriba un diario en el que pueda anotar las cosas realmente importantes para<br />
usted. Escriba sus sentimientos y léalos cuando los pensamientos <strong>suicida</strong>s le<br />
aparezcan.<br />
Más información<br />
• ACUDA A SU CENTRO DE SALUD<br />
• Teléfono <strong>de</strong> urgencias: 061 o 112.<br />
• Confe<strong>de</strong>ración <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Agrupaciones <strong>de</strong> Familiares y Personas con Enfermedad Mental<br />
(ofrecen información y apoyo y disponen <strong>de</strong> algunos recursos psicosociales). www.feafes.<br />
com.<br />
• Teléfono <strong>de</strong> la Esperanza (tienen teléfono <strong>de</strong> crisis 24 horas en las principales poblaciones<br />
españolas). www.telefono<strong>de</strong>laesperanza.org.<br />
• www.suicidioprevencion.com<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 147
INFORMACIÓN PARA FAMILIARES Y ALLEGADOS<br />
¿QUÉ PODEMOS HACER cuando vemos señales <strong>de</strong> alerta y/o <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> en un familiar o allegado?<br />
1. Estar atento. Si alguien que usted conoce muestra algunos o todas las señales <strong>de</strong><br />
alerta para el suicidio y/o ha experimentado algún factor precipitante, <strong>de</strong>bería<br />
actuar inmediatamente para asegurar su seguridad.<br />
2. Conservar la calma. Si alguien que usted conoce muestra señales <strong>de</strong> alerta o ha<br />
alcanzado su tope, intente no reaccionar <strong>de</strong> modo exagerado.<br />
3. Hablar con esa persona. Mientras le muestra que usted entien<strong>de</strong> que se sienta<br />
<strong>de</strong>sesperado o que en este preciso momento se encuentran en una posición difícil<br />
y frágil. Hágale saber que hay ayuda disponible, que no siempre se sentirá tan<br />
mal, y que con la ayuda correcta es posible que pueda manejar sus problemas y<br />
sentirse mejor en el futuro.<br />
4. Eliminar el acceso a cualquier método <strong>de</strong> suicidio y no <strong>de</strong>jar nunca sola a la<br />
persona. Si duda sobre el riesgo concreto, hable con ella y busque la ayuda <strong>de</strong><br />
otras personas.<br />
5. Valorar el riesgo. Hable con la persona que podría estar en riesgo <strong>de</strong> suicidio<br />
y valore la situación. ¿Tiene un plan para matarse? ¿Tiene los medios para<br />
llevarlo a cabo? Si es así, la persona tiene un riesgo elevado <strong>de</strong> suicidio. Busque<br />
ayuda inmediatamente llamando al 061 o al 112 inmediatamente y ayú<strong>de</strong>le a<br />
mantenerse a salvo.<br />
6. Hablar con otras personas que la conozcan. Si usted cree que alguien pue<strong>de</strong> tener<br />
i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> suicidio, hable con otras personas que la conozcan para saber si ellos han<br />
notado también algo fuera <strong>de</strong> lo habitual o por si piensan lo mismo.<br />
7. Ofrecer ayuda en tareas prácticas. Esto pue<strong>de</strong> proporcionar a la persona la<br />
oportunidad <strong>de</strong> hacer otras tareas también importantes, pasar algún tiempo<br />
intentando resolver su situación o dándole tiempo libre, algo muy necesario.<br />
Acepte que la ayuda que usted ofrece pue<strong>de</strong> ser rechazada, ya que algunas veces,<br />
las personas encuentran difícil aceptar apoyo o no quieren admitir que necesitan<br />
ayuda.<br />
8. Saber dón<strong>de</strong> pedir ayuda. Consiga información sobre los sitios y los servicios <strong>de</strong><br />
apoyo en su comunidad y en su entorno. Tenga una lista <strong>de</strong> números <strong>de</strong> contacto<br />
y los horarios <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> estos servicios. Proporcione ayuda práctica para que<br />
la persona en riesgo <strong>de</strong> suicidio tenga una atención a<strong>de</strong>cuada a sus necesida<strong>de</strong>s<br />
y situación. Tengan un plan <strong>de</strong> emergencia por si resulta que el servicio no está<br />
disponible o que tiene una larga lista <strong>de</strong> espera.<br />
9. Cuí<strong>de</strong>se usted mismo. Ayudar a alguien a enfrentarse a los traumas y al estrés<br />
pue<strong>de</strong> ser muy fatigoso y <strong>de</strong>jarnos agotados. Encuentre algún tiempo para las<br />
cosas con las que usted disfruta y busque a otras personas que puedan ayudarlo<br />
a apoyar a quien más lo necesita.<br />
148<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
¿QUÉ PODEMOS HACER con aquéllos que han sufrido el suicidio <strong>de</strong><br />
alguien cercano?<br />
El día <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l suicidio <strong>de</strong> un familiar o allegado<br />
La pérdida <strong>de</strong> un ser querido por suicidio es un hecho terrible, doloroso e inesperado y<br />
pue<strong>de</strong> ocasionar un dolor intenso y prolongado que será diferente y único en cada persona<br />
que lo sufre. Las reacciones emocionales, como angustia, <strong>de</strong>sprecio, negación, vergüenza o<br />
culpa son reacciones normales <strong>de</strong> expresión <strong>de</strong>l sufrimiento. Otras veces, las personas <strong>de</strong>l<br />
entorno presentan actitu<strong>de</strong>s negativas o culpabilizadoras sobre el suicidio que contribuyen<br />
a que los familiares o seres queridos <strong>de</strong> la persona que se ha <strong>suicida</strong>do se aíslen y se sientan<br />
estigmatizados. Todo ello lleva a sufrir duelos complicados, <strong>de</strong>presión e incluso suicidio.<br />
A menudo, los familiares o seres queridos se obsesionan con el motivo <strong>de</strong>l suicidio<br />
y <strong>de</strong> si podrían haber hecho algo por evitarlo o por ayudar al ser querido, lo que con<br />
frecuencia genera sentimientos <strong>de</strong> culpa. Otras veces pue<strong>de</strong>n sentir que son los <strong>de</strong>más los<br />
que les culpan <strong>de</strong>l suicidio y les conduce a negar lo que pasó o a escon<strong>de</strong>r sus sentimientos.<br />
Lo más sencillo y lo mejor que se pue<strong>de</strong> hacer como amigo es escuchar lo que los<br />
familiares o allegados <strong>de</strong> la persona que ha consumado un suicidio nos dicen, sin crítica,<br />
prejuicios ni juicios <strong>de</strong> valor. En muchas ocasiones suelen ser reticentes a explicar la historia<br />
abiertamente y manifestar sus sentimientos. Para ayudarles, <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> lado todas<br />
nuestras creencias preconcebidas sobre el suicidio y las víctimas <strong>de</strong>l suicidio.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 149
La infancia y el suicidio<br />
Aunque existe el mito <strong>de</strong> que los “niños no sufren”, lo cierto es que ante una pérdida pue<strong>de</strong>n<br />
experimentar sentimientos equiparables a los <strong>de</strong> los adultos. No obstante, la expresión <strong>de</strong>l<br />
sufrimiento pue<strong>de</strong> ser diferente en función <strong>de</strong> la edad y capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l niño.<br />
Los niños son más vulnerables al entorno <strong>de</strong>l que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n y que les ofrece cuidados,<br />
protección y seguridad. Ante la pérdida <strong>de</strong> una persona es frecuente que aparezcan<br />
sentimientos <strong>de</strong> culpa y/o abandono, ya que los niños pue<strong>de</strong>n pensar que la muerte <strong>de</strong><br />
un ser querido ha ocurrido porque fueron malos o porque no se comportaron bien. En<br />
este caso es importante aclararles que la muerte no fue culpa suya y ofrecer al niño una<br />
sensación <strong>de</strong> continuidad y seguridad.<br />
El “secretismo” sobre el suicidio para proteger a los niños pue<strong>de</strong> tener consecuencias<br />
actuales y futuras. Es importante dar una explicación a la situación y contestar a las preguntas<br />
que los niños hagan con respuestas apropiadas para su edad y capacidad, preferiblemente<br />
por personas cercanas. También es importante acompañarlo y respetarlo en las expresiones<br />
emocionales que realice, reforzar lazos sociales y familiares que permitan establecer una<br />
estructura <strong>de</strong> apoyo, y reducir en lo posible el impacto <strong>de</strong> la pérdida restaurando el ritmo<br />
normal <strong>de</strong> la vida cotidiana <strong>de</strong>l niño en cuanto sea posible y ofreciéndole una sensación <strong>de</strong><br />
continuidad y seguridad.<br />
Las reacciones más habituales a este acontecimiento pue<strong>de</strong>n adoptar la forma<br />
<strong>de</strong> alteraciones en el comportamiento, alteraciones emocionales y disminución <strong>de</strong>l<br />
rendimiento académico. Su evolución <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá en parte <strong>de</strong> cómo transcurra la situación<br />
en su entorno más próximo, <strong>de</strong> modo que a medio plazo, una a<strong>de</strong>cuada recuperación y<br />
estabilización <strong>de</strong>l entorno familiar <strong>de</strong>l niño (por ejemplo, una buena resolución <strong>de</strong>l estado<br />
emocional <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> familiares que conviven con él) favorecerá en gran medida su<br />
propia recuperación. En caso <strong>de</strong> que tales dificulta<strong>de</strong>s sean relevantes, podrá ser <strong>de</strong> ayuda<br />
una valoración específica <strong>de</strong> las mismas en los servicios <strong>de</strong> atención a la salud mental<br />
infanto-juvenil <strong>de</strong> su comunidad.<br />
150<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Algunas recomendaciones<br />
––<br />
PREGÚNTALE SI PUEDES AYUDAR y cómo pue<strong>de</strong>s hacerlo. Es posible que no<br />
esté preparado para compartir su dolor y necesite un tiempo para aceptar la ayuda.<br />
––<br />
DÉJALE HABLAR A SU PROPIO RITMO. Lo compartirá contigo cuando esté<br />
preparado para hacerlo.<br />
––<br />
TEN PACIENCIA. La repetición forma parte <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> superación y pue<strong>de</strong> que<br />
tengas que escuchar la misma historia muchas veces.<br />
––<br />
UTILIZA EL NOMBRE DEL SER QUERIDO en lugar <strong>de</strong> “él” o “ella”. Esto<br />
humaniza al fallecido y resulta más reconfortante.<br />
––<br />
PUEDE QUE NO SEPAS QUÉ DECIR, pero eso no importa. Lo que el superviviente<br />
necesita es tu presencia y escucha incondicional.<br />
––<br />
NO SE TRATA DE DECIRLE CÓMO DEBE ACTUAR O QUÉ DEBE SENTIR,<br />
ya que esto es individual y diferente en cada persona.<br />
– – EVITA FRASES COMO “YO SÉ LO QUE SIENTES”, a menos que también hayas<br />
vivido una situación similar.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 151
¿QUÉ HACER Y QUE NO HACER ante la posible conducta <strong>suicida</strong> <strong>de</strong><br />
un familiar o allegado?<br />
QUÉ HACER<br />
3<br />
HAGA<br />
3<br />
3<br />
ACEPTAR<br />
ESTAR<br />
3<br />
ACEPTAR<br />
3<br />
3<br />
3<br />
3<br />
3<br />
PEDIR<br />
CUIDARSE<br />
3<br />
MANTENERSE<br />
3<br />
ALGO AHORA:<br />
Tome las señales <strong>de</strong> alerta en serio y pregúntele a la persona si está pensando en el suicidio y<br />
si tiene algún plan. Busque urgentemente ayuda si la necesita llamando al 112 ó 061 o lleve a la<br />
persona al Servicio <strong>de</strong> Urgencias más próximo.<br />
HABLAR SOBRE EL SUICIDIO:<br />
Hablar sobre el suicidio no va a meterle esa i<strong>de</strong>a en la cabeza y, sin embargo, pue<strong>de</strong> animarle<br />
a hablar sobre sus sentimientos. Un plan <strong>de</strong>tallado indica mayor riesgo. No se comprometa a<br />
guardarlo como un secreto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el momento en el que la seguridad física <strong>de</strong> la persona es su<br />
principal preocupación.<br />
SU PROPIA REACCIÓN:<br />
Usted pue<strong>de</strong> sentir miedo o preferir ignorar la situación. Si le está costando dominarse, solicite<br />
la ayuda <strong>de</strong> alguien <strong>de</strong> confianza.<br />
AHÍ POR ÉL O POR ELLA:<br />
Pase algún tiempo con esa persona, anímele a hablar <strong>de</strong> cómo se está sintiendo, i<strong>de</strong>ntifique<br />
a quien podría pedir apoyo, y anime a la persona para que acepte tener apoyo también más<br />
a<strong>de</strong>lante.<br />
LO QUE LE ESTÁ DICIENDO:<br />
Mantenga una comunicación directa, abierta y honesta con esta persona. Permita que la<br />
persona exprese sus sentimientos y exprese su preocupación sin juzgarlo. Diga cosas como<br />
“Aquí estoy para ayudarte”, “Hablemos” y “Estoy aquí por ti”.<br />
ADOPTAR MEDIDAS DE SEGURIDAD:<br />
Pregúntese hasta qué punto la persona está pensando en <strong>suicida</strong>rse. Si usted está claramente<br />
preocupado no <strong>de</strong>je sola a esa persona. Retire cualquier medio disponible para el suicidio,<br />
incluyendo armas, cuerdas, cinturones, medicinas, alcohol y otras drogas, incluyendo el acceso<br />
a cualquier vehículo.<br />
DECIDIR QUÉ HACER:<br />
Comenten <strong>de</strong> modo conjunto qué <strong>de</strong>cisión tomar. Usted podría necesitar contar con más ayuda<br />
(compañeros, padres, amigos cercanos u otras personas) para convencer a la persona para<br />
buscar ayuda profesional. Sólo compartiendo esa información pue<strong>de</strong> usted asegurarse que la<br />
persona tenga la ayuda y apoyo que necesita.<br />
ANIMAR A LA PERSONA A OBTENER APOYO:<br />
––<br />
Médicos <strong>de</strong> Atención Primaria y Urgencias<br />
––<br />
Servicio <strong>de</strong> Salud Mental<br />
––<br />
Servicios Sociales<br />
––<br />
Orientadores escolares, Educadores<br />
––<br />
Servicios religiosos<br />
––<br />
Servicios <strong>de</strong> ayuda tanto on line como telefónica.<br />
UN COMPROMISO:<br />
Pídale a la persona que se comprometa a no callar su malestar y preocupación y a hablar con<br />
alguien si vuelven las i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> suicidio. Esto facilitará que el busque ayuda.<br />
A SÍ MISMO:<br />
Es difícil y emocionalmente agotador apoyar a alguien que piensa en <strong>suicida</strong>rse, no lo haga<br />
usted solo. Encuentre a alguien con quien hablar, tal vez amigos, familiares o un profesional<br />
sanitario.<br />
INVOLUCRADO:<br />
Los pensamientos <strong>de</strong> suicidio no <strong>de</strong>saparecen fácilmente. La continua preocupación <strong>de</strong> la<br />
familia y amigos es muy importante para la recuperación <strong>de</strong> la persona. Manténgase atento o<br />
atenta a la evolución <strong>de</strong> la persona.<br />
152<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
6<br />
NO<br />
NO<br />
66 NO<br />
6<br />
NO<br />
6<br />
6<br />
NO<br />
6<br />
NO<br />
6<br />
NO<br />
REHUIR LOS PROBLEMAS.<br />
QUÉ NO HACER<br />
No <strong>de</strong>je a la persona sola si cree que su vida está en riesgo inmediato.<br />
BANALIZAR, NI DESAFIAR.<br />
No trate con ligereza cualquier amenaza, sobre todo si la persona empieza a bromear con eso.<br />
NO minimice la situación o la intensidad <strong>de</strong> las emociones y <strong>de</strong>l malestar. Retar a que lo haga no<br />
va a ayudarle. No le diga cosas como “A qué no eres capaz… Si lo haces, hazlo bien”<br />
UTILIZAR GRITOS O REPRIMENDAS.<br />
No actúe <strong>de</strong> modo excesivo o lo culpe por estar mal. ¡No vaya a ser otra petición <strong>de</strong> ayuda!<br />
Muchas veces lo que necesitan es motivación y eso no se consigue con un buen grito.<br />
TEMER PREGUNTAR.<br />
No le <strong>de</strong> miedo preguntar a la persona por qué está tan triste y tan <strong>de</strong>primida ni si se quiere<br />
hacer daño a sí misma.<br />
NO JUZGAR, NO COMPARAR.<br />
No le diga que eso es <strong>de</strong> cobar<strong>de</strong>s, o que es <strong>de</strong> valientes y que él o ella no lo es. No le diga<br />
cosas como “algo habrás hecho para estar así”, responsabilizándola <strong>de</strong> toda la situación, o<br />
señalar que “está mucho mejor que otras personas”. Esto suele incrementar los sentimientos <strong>de</strong><br />
culpa y <strong>de</strong> malestar.<br />
MANTENGA TODO EN SECRETO.<br />
Entre la vida <strong>de</strong> su amigo y su confianza, escoja la vida.<br />
DÉ SOLUCIONES SIMPLISTAS.<br />
Una solución obvia y simple pue<strong>de</strong> ayudar a incrementar los sentimientos <strong>de</strong> incapacidad,<br />
vergüenza o soledad en la persona.<br />
INTENTE AYUDAR A LA PERSONA USTED MISMO SIN AYUDA DE NADIE.<br />
No piense que usted es quien mejor la conoce, que nunca le va a faltar ni a cansarse y que los<br />
<strong>de</strong>más sobran, incluyendo los profesionales.<br />
Más información<br />
• ACUDA A SU CENTRO DE SALUD<br />
• Teléfono <strong>de</strong> urgencias: 061 o 112.<br />
• Confe<strong>de</strong>ración <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Agrupaciones <strong>de</strong> Familiares y Personas con Enfermedad Mental<br />
(ofrecen información y apoyo y disponen <strong>de</strong> algunos recursos psicosociales). www.feafes.<br />
com.<br />
• Teléfono <strong>de</strong> la Esperanza (tienen teléfono <strong>de</strong> crisis 24 horas en las principales poblaciones<br />
españolas). www.telefono<strong>de</strong>laesperanza.org.<br />
• www.suicidioprevencion.com<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 153
Anexo 2. Glosario<br />
Alianza terapéutica: establecimiento <strong>de</strong> una relación interpersonal entre el paciente y<br />
el profesional caracterizada por la colaboración, el consenso y orientación a resultados. Es<br />
un componente esencial en el proceso terapéutico, puesto que favorece la comunicación,<br />
aumenta la confianza <strong>de</strong>l paciente y la colaboración con el tratamiento.<br />
Amenaza <strong>suicida</strong>: acto interpersonal, verbal o no verbal, que podría pre<strong>de</strong>cir una<br />
posible conducta <strong>suicida</strong> en el futuro cercano.<br />
Autoayuda: aprendizaje o potenciación <strong>de</strong> repertorios <strong>de</strong> conducta o capacida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> afrontamiento <strong>de</strong> situaciones y estados emocionales negativos, sin intervención o<br />
con participación mínima <strong>de</strong>l terapeuta. Tiene como objetivo dotar a los pacientes <strong>de</strong><br />
conocimientos y habilida<strong>de</strong>s que faciliten la superación o el manejo <strong>de</strong> sus problemas <strong>de</strong><br />
salud.<br />
Autolesión: conducta potencialmente lesiva autoinflingida para la que existe evi<strong>de</strong>ncia,<br />
implícita o explícita, <strong>de</strong> que la persona no tiene la intención <strong>de</strong> matarse. La persona <strong>de</strong>sea<br />
utilizar la aparente intencionalidad <strong>de</strong> morir con alguna finalidad. Este tipo <strong>de</strong> conducta<br />
pue<strong>de</strong> no provocar lesiones, provocar lesiones o provocar la muerte (muerte autoinflingida<br />
no intencionada). También se <strong>de</strong>nomina gesto <strong>suicida</strong>.<br />
Autopsia psicológica: Método <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> datos tras un suicidio. Consiste en la<br />
entrevista a familiares y allegados con la finalidad <strong>de</strong> recabar información acerca <strong>de</strong> la<br />
existencia previa <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación/ comunicación <strong>suicida</strong> y presencia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo.<br />
Befriending: conjunto <strong>de</strong> técnicas similares a las empleadas en la terapia <strong>de</strong> apoyo.<br />
Cluster B, trastornos <strong>de</strong> personalidad: incluye los trastornos antisocial, límite,<br />
histriónico y narcisita. Al igual que en otros clusters, existe cierto grado <strong>de</strong> superposición<br />
entre los trastornos que lo componen, sobre todo entre el antisocial y el límite <strong>de</strong> la<br />
personalidad.<br />
Cochrane Library Plus: versión en castellano <strong>de</strong> la revista electrónica The Cochrane<br />
Library, el principal vehículo <strong>de</strong> información <strong>de</strong> la Colaboración Cochrane. Se consulta a<br />
través <strong>de</strong> Internet y se actualiza cada tres meses. Apareció en 2002 y es la única versión en<br />
lengua no inglesa <strong>de</strong> la Cochrane Library.<br />
Comorbilidad: situación clínica en la que se produce la coexistencia <strong>de</strong> dos o más<br />
enfermeda<strong>de</strong>s o condiciones, como por ejemplo, <strong>de</strong>presión y ansiedad.<br />
Comunicación <strong>suicida</strong>: acto interpersonal en el que se transmiten pensamientos, <strong>de</strong>seos<br />
o intencionalidad <strong>de</strong> acabar con la propia vida, para los que existe evi<strong>de</strong>ncia implícita o<br />
explícita <strong>de</strong> que este acto <strong>de</strong> comunicación no supone por sí mismo una conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Existen dos tipos <strong>de</strong> comunicación <strong>suicida</strong>: amenaza <strong>suicida</strong> y plan <strong>suicida</strong>.<br />
<strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong>: conducta potencialmente lesiva y autoinflingida, en al que hay<br />
evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que: a) la persona <strong>de</strong>sa utilizar la aparente intencionalidad <strong>de</strong> morir con<br />
alguna finalidad, b) la persona presenta algún grado, <strong>de</strong>terminado o no, <strong>de</strong> intencionalidad<br />
<strong>suicida</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 155
<strong>Conducta</strong> <strong>suicida</strong> no <strong>de</strong>terminada: conducta con grado in<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong><br />
intencionalidad <strong>suicida</strong> que pue<strong>de</strong> resultar sin lesiones, con lesiones o causar la muerte<br />
(muerte autoinflingida con grado in<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> intencionalidad).<br />
Consejo u orientación (counseling): preten<strong>de</strong> <strong>de</strong>scubrir los factores emocionales<br />
en conflicto que condicionan problemas <strong>de</strong> personalidad. En consecuencia, tiene por fin<br />
ayudar a compren<strong>de</strong>r los obstáculos que impi<strong>de</strong>n el <strong>de</strong>sarrollo normal <strong>de</strong> la personalidad<br />
y los medios <strong>de</strong> superarlos en or<strong>de</strong>n a favorecer el funcionamiento <strong>de</strong> los procesos<br />
psicológicos constructivos. Es una terapia psicológica que ofrece información e intercambio<br />
<strong>de</strong> experiencias y se apoya en cuatro pilares: 1) habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comunicación asertiva,<br />
2) soporte emocional, 3) mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> problemas y 4) autocontrol.<br />
Cuidados habituales: cuidados que reciben los pacientes según el área don<strong>de</strong> se<br />
lleven a cabo. La <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> cuidados habituales o tratamiento habitual empleada<br />
varía en los diferentes estudios, e incluye diferentes intervenciones psicoterapéuticas y/o<br />
farmacológicas.<br />
Data Mining: conjunto <strong>de</strong> técnicas que se basan en algoritmos, más o menos<br />
sofisticados, que se aplican sobre un conjunto <strong>de</strong> datos para obtener unos resultados.<br />
Proporciona un nuevo sistema para el manejo <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s bases <strong>de</strong> datos.<br />
Derivación: envío <strong>de</strong> un paciente <strong>de</strong> un servicio asistencial a otro, ya sea para consulta<br />
o para atención, <strong>de</strong>bido a que el servicio que <strong>de</strong>riva no está preparado o cualificado para<br />
proporcionarlas. La prioridad <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rivación es establecida por el médico prescriptor y<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l proceso que motiva la consulta, <strong>de</strong> la patología y/o <strong>de</strong> la situación personal<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
Desesperanza: esquemas cognitivos que tienen en común expectativas negativas<br />
acerca <strong>de</strong>l futuro, sea este el futuro inmediato o el más remoto. La medición <strong>de</strong>l constructo<br />
<strong>de</strong>sesperanza fue iniciada por Beck y sus colaboradores, con la elaboración <strong>de</strong> la Escala <strong>de</strong><br />
Desesperanza <strong>de</strong> Beck (Beck Hopelessness Scale, BHS).<br />
Eficacia: grado en el que una <strong>de</strong>terminada intervención en condiciones i<strong>de</strong>ales<br />
produce un resultado beneficioso. Los ensayos clínicos aleatorizados son el patrón oro en<br />
la evaluación <strong>de</strong> la eficacia.<br />
Efectividad: grado en el que una intervención produce un resultado beneficioso en<br />
circunstancias ordinarias.<br />
Ensayo clínico aleatorizado: estudio experimental en el que los participantes son<br />
asignados <strong>de</strong> forma aleatoria (al azar) a recibir un tratamiento o intervención entre dos<br />
o más opciones posibles. Uno <strong>de</strong> los grupos suele recibir el tratamiento convencional<br />
(grupo control), que sirve como patrón <strong>de</strong> comparación, mientras que otro grupo recibe el<br />
tratamiento objeto <strong>de</strong> estudio (grupo experimental).<br />
Escala autoaplicada: instrumento <strong>de</strong> evaluación diseñado para ser cumplimentado<br />
por el propio individuo o por un informante.<br />
Escala heteroaplicada: instrumento <strong>de</strong> evaluación diseñado para ser cumplimentado<br />
por un examinador. Para su aplicación es necesario que el profesional cuente con diferentes<br />
niveles <strong>de</strong> capacitación profesional según el instrumento.<br />
156<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Estudio <strong>de</strong> cohortes: consiste en el seguimiento <strong>de</strong> una o más cohortes <strong>de</strong> individuos<br />
sanos que presentan diferentes grados <strong>de</strong> exposición a un factor <strong>de</strong> riesgo y en quienes se<br />
mi<strong>de</strong> la aparición <strong>de</strong> la enfermedad o condición a estudio.<br />
Estudio <strong>de</strong> casos-control: estudio observacional y analítico en el que los sujetos son<br />
seleccionados en función <strong>de</strong> que tengan (casos) o no tengan (control) una <strong>de</strong>terminada<br />
enfermedad, o en general un <strong>de</strong>terminado efecto. Una vez seleccionados, se investiga<br />
si estuvieron expuestos a una característica <strong>de</strong> interés y se compara la proporción <strong>de</strong><br />
expuestos en el grupo <strong>de</strong> casos frente a la <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> controles.<br />
Estudio observacional: conjunto <strong>de</strong> estudios epi<strong>de</strong>miológicos don<strong>de</strong> no hay<br />
intervención por parte <strong>de</strong>l investigador, si no que éste se limita a medir las variables que<br />
<strong>de</strong>fine en el estudio.<br />
Embase (Excerpta Medica data BASE): base <strong>de</strong> datos bibliográfica producida por la<br />
empresa Elsevier que está especializada en el campo <strong>de</strong> la biomedicina y la farmacología.<br />
Contiene más <strong>de</strong> 12 millones <strong>de</strong> registros y se pue<strong>de</strong> consultar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1974.<br />
Evaluación psicosocial: evaluación que incluye diferentes componentes, <strong>de</strong> los cuales<br />
los más importantes son la evaluación <strong>de</strong> los factores psicológicos y sociales que pue<strong>de</strong>n<br />
explicar la conducta <strong>suicida</strong>.<br />
Grupos <strong>de</strong> apoyo: suelen ser convocados por un profesional y estar compuestos<br />
por personas que comparten algún tipo <strong>de</strong> problema que altera o modifica aspectos<br />
<strong>de</strong> su funcionamiento normal. En ocasiones, estos grupos pue<strong>de</strong>n ser guiados por<br />
paraprofesionales entrenados o supervisados por profesionales.<br />
I<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong>: pensamientos sobre el suicidio (cogniciones).<br />
Intento <strong>de</strong> suicidio: conducta potencialmente lesiva autoinflingida y sin resultado<br />
fatal, para la que existe evi<strong>de</strong>ncia, implícita o explícita, <strong>de</strong> intencionalidad <strong>de</strong> provocarse la<br />
muerte. Dicha conducta pue<strong>de</strong> provocar o no lesiones, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la letalidad<br />
<strong>de</strong>l método.<br />
LifeSpan: mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> terapia breve individual con orientación cognitiva<br />
específicamente diseñada para jóvenes con trastornos mentales graves y riesgo<br />
inminente <strong>de</strong> suicidio. La terapia incluye <strong>de</strong> 8 a 10 sesiones individuales y 4 fases: inicial,<br />
<strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio, módulos cognitivos y <strong>de</strong> cierre.<br />
Lista <strong>de</strong> espera: término empleado en los ensayos clínicos para <strong>de</strong>signar al grupo<br />
con el que se compara la intervención experimental. Se caracteriza porque las variables<br />
clínicas <strong>de</strong> los participantes asignados a este grupo se mi<strong>de</strong>n al final <strong>de</strong>l periodo <strong>de</strong> espera,<br />
y posteriormente reciben el tratamiento.<br />
Locus <strong>de</strong> control: es el grado en que un sujeto percibe el origen <strong>de</strong> eventos y <strong>de</strong> su<br />
propio comportamiento <strong>de</strong> manera interna o externa a él. El locus <strong>de</strong> control interno es la<br />
percepción <strong>de</strong> que los eventos ocurren principalmente como efecto <strong>de</strong> las propias acciones,<br />
mientras que el locus <strong>de</strong> control externo es la percepción <strong>de</strong> que los eventos ocurren como<br />
resultado <strong>de</strong>l azar, el <strong>de</strong>stino, la suerte o el po<strong>de</strong>r y <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> otros.<br />
Manejo <strong>de</strong> contingencias: variedad <strong>de</strong> técnicas skinnerianas u operantes que comparten<br />
la meta común <strong>de</strong> controlar el comportamiento manipulando sus consecuencias.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 157
Medline: base <strong>de</strong> datos bibliográfica producida por la National Library of Medicine<br />
<strong>de</strong> los Estados Unidos. Recoge las referencias bibliográficas <strong>de</strong> los artículos publicados<br />
en más <strong>de</strong> 4500 revistas médicas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1966. Cada registro <strong>de</strong> Medline contiene los datos<br />
básicos <strong>de</strong> la referencia bibliográfica para su posterior recuperación. PubMed es un sistema<br />
<strong>de</strong> recuperación <strong>de</strong> la información basado en tecnología world wi<strong>de</strong> web, que permite<br />
buscar en bases <strong>de</strong> datos, entre ellas Medline.<br />
Metanálisis: método estadístico en el que se combinan los resultados <strong>de</strong> diferentes<br />
estudios para evaluar la heterogeneidad y generar resultados globales.<br />
Método RAND/UCLA: técnica <strong>de</strong> consenso. Se basa en una modificación <strong>de</strong>l método<br />
Delphi. Con este método se permite combinar las opiniones <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> expertos que<br />
se constituyen en un panel para discutir la utilización <strong>de</strong> un procedimiento médico.<br />
Mindfulness: también <strong>de</strong>nominada plenitud <strong>de</strong> la conciencia o atención plena, es la<br />
capacidad para prestar atención a la experiencia tal y como es en el momento presente, sin<br />
juzgar y sin evaluar.<br />
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence): organización británica<br />
in<strong>de</strong>pendiente que proporciona directrices <strong>de</strong> promoción <strong>de</strong> la salud y <strong>de</strong> prevención y<br />
tratamiento <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s al National Health Service.<br />
Plan <strong>suicida</strong>: propuesta <strong>de</strong> un método con el cual llevar a cabo una conducta <strong>suicida</strong><br />
potencial.<br />
Psicoeducación: programas en formato individual o grupal que establecen una<br />
interacción explícita y educativa entre el profesional, el paciente y sus cuidadores.<br />
Recaída: empeoramiento <strong>de</strong> un episodio aparentemente controlado, hasta alcanzar<br />
<strong>de</strong> nuevo criterios <strong>de</strong> nivel diagnóstico, que ocurre durante la remisión y antes <strong>de</strong> la<br />
recuperación.<br />
Recuperación: es la duración <strong>de</strong>l período <strong>de</strong> remisión que se requiere para <strong>de</strong>terminar<br />
que existe una recuperación completa <strong>de</strong>l episodio <strong>de</strong>presivo. Según los criterios DSM-IV,<br />
este período sería <strong>de</strong> dos meses.<br />
Recurrencia: <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un trastorno <strong>de</strong>presivo en una persona que previamente<br />
ha pa<strong>de</strong>cido <strong>de</strong>presión. Habitualmente se consi<strong>de</strong>ra que el nuevo episodio <strong>de</strong>presivo<br />
ocurre <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> seis meses.<br />
Remisión: la remisión requiere que el paciente esté asintomático y que no sufra más<br />
allá <strong>de</strong> los síntomas residuales mínimos, y, a<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>be producirse una restauración total<br />
<strong>de</strong> la función.<br />
Respuesta: ausencia <strong>de</strong> síntomas o disminución significativa <strong>de</strong> la sintomatología <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>presión durante al menos dos semanas. También se consi<strong>de</strong>ra respuesta aquella mejoría<br />
al menos <strong>de</strong>l 50% respecto a los valores iniciales en una escala <strong>de</strong> medición <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión.<br />
Revisión sistemática: forma <strong>de</strong> investigación que proporciona un resumen <strong>de</strong> los<br />
estudios existentes sobre una pregunta específica, utilizando para ello métodos explícitos y<br />
sistemáticos <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación, evaluación crítica y síntesis <strong>de</strong> la literatura científica.<br />
Técnicas <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> problemas: el entrenamiento <strong>de</strong> recursos que facilitan el<br />
afrontamiento <strong>de</strong> situaciones <strong>de</strong> conflicto o estrés.<br />
158<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
SIGN (Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network): se formó en 1993 con el objetivo<br />
<strong>de</strong> elaborar y diseminar guías <strong>de</strong> práctica clínica con recomendaciones basadas en la mejor<br />
evi<strong>de</strong>ncia científica disponible.<br />
Suicidio: muerte autoinflingida con evi<strong>de</strong>ncia implícita o explícita <strong>de</strong> que la persona<br />
tenía intencionalidad <strong>de</strong> autoprovocarse la muerte.<br />
SUPRE: programa que lanzó la OMS en 1999 para la prevención <strong>de</strong>l suicidio.<br />
Tamaño <strong>de</strong>l efecto: es una estimación <strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong> un tratamiento cuando se compara con<br />
el grupo control (por ejemplo, otro tratamiento activo, no tratamiento o tratamiento habitual).<br />
Un ejemplo <strong>de</strong> tamaño <strong>de</strong>l efecto es el riesgo relativo (empleado para variables dicotómicas) y<br />
la diferencia <strong>de</strong> medias pon<strong>de</strong>rada y estandarizada (ambas para variables continuas).<br />
Terapia cognitivo-conductual: se centra en la modificación <strong>de</strong> conductas disfuncionales,<br />
pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas y actitu<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>sadaptativas relacionadas con la <strong>de</strong>presión.<br />
Terapia conductual: es un enfoque <strong>de</strong> la psicología clínica que se fundamenta en la<br />
psicología <strong>de</strong>l aprendizaje para la explicación <strong>de</strong> los trastornos psicológicos y el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> estrategias dirigidas al cambio terapéutico. Otra característica es estar basada en el<br />
estudio experimental <strong>de</strong> los principios y leyes <strong>de</strong>l aprendizaje.<br />
Terapia dialéctico-conductual: es un tratamiento psicológico <strong>de</strong>sarrollado<br />
específicamente para el tratamiento <strong>de</strong> personas con trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad,<br />
pero que se emplea también para pacientes con otros diagnósticos. La TDC emplea técnicas<br />
que se centran en el cambio conductual, con estrategias <strong>de</strong> aceptación o <strong>de</strong> validación,<br />
subrayando que la aceptación no excluye el cambio (componente dialéctico).<br />
Terapia electroconvulsiva: procedimiento consistente en provocar, con finalidad<br />
terapéutica, una crisis comicial generalizada a través <strong>de</strong> una estimulación eléctrica <strong>de</strong>l<br />
sistema nervioso central.<br />
Terapia familiar: hace <strong>de</strong> las relaciones familiares el foco principal <strong>de</strong> su intervención,<br />
<strong>de</strong>bido a que algunos autores han señalado que existe una fuerte evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> asociación<br />
entre la <strong>de</strong>presión infantojuvenil y factores como vínculos afectivos débiles, niveles<br />
elevados <strong>de</strong> criticismo, hostilidad familiar o psicopatología parental.<br />
Terapia interpersonal: aborda las relaciones interpersonales e interviene en el contexto<br />
social inmediato <strong>de</strong>l paciente. Asume que los problemas interpersonales pue<strong>de</strong>n activar o<br />
exacerbar una <strong>de</strong>presión, por lo que se centra en ellos con la finalidad <strong>de</strong> favorecer cambios<br />
adaptativos y que <strong>de</strong> esta manera se produzca una mejoría <strong>de</strong> la sintomatología <strong>de</strong>presiva.<br />
Terapia no directiva: procedimiento en el que el psicoterapeuta refleja al cliente lo<br />
que le dice, como procedimiento para evitar dirigir al cliente. Su característica distintiva<br />
sería la actitud <strong>de</strong>l terapeuta, que promueve las condiciones <strong>de</strong> la relación terapéutica que<br />
favorecen los procesos <strong>de</strong> cambio psicológico.<br />
Terapia <strong>de</strong> apoyo: intervención basada en el apoyo emocional, resolución <strong>de</strong> problemas<br />
<strong>de</strong> forma no directiva y revisión <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong>l paciente (síntomas <strong>de</strong>presivos, rendimiento<br />
escolar, <strong>suicida</strong>bilidad, activida<strong>de</strong>s sociales), con la finalidad <strong>de</strong> valorar la necesidad <strong>de</strong><br />
intervención por parte <strong>de</strong> profesionales especializados.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 159
Terapia <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> problemas: intervención psicológica que se centra en el<br />
afrontamiento <strong>de</strong> áreas problemáticas específicas. Para ello el terapeuta y el paciente<br />
trabajan <strong>de</strong> forma conjunta en la i<strong>de</strong>ntificación, priorización y manejo <strong>de</strong> dichas áreas.<br />
Terapia psicodinámica: <strong>de</strong>riva <strong>de</strong>l psicoanálisis y se basa en la teoría freudiana <strong>de</strong>l<br />
funcionamiento psicológico <strong>de</strong> que la naturaleza <strong>de</strong> los conflictos pue<strong>de</strong> ser en gran medida<br />
inconsciente, por lo que el objetivo terapéutico es resolver estos conflictos.<br />
Tratamiento habitual: es el tratamiento o cuidado normal según el área don<strong>de</strong> se realice<br />
y en el contexto clínico diario. Es empleado habitualmente como grupo <strong>de</strong> comparación en<br />
los estudios experimentales.<br />
Triaje: revisión clínica y sistemática <strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> pacientes con el objetivo<br />
<strong>de</strong> asignar evaluaciones y priorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratamiento mediante una serie <strong>de</strong> criterios<br />
pre<strong>de</strong>terminados y con un método <strong>de</strong> clasificación que <strong>de</strong>termine el nivel <strong>de</strong> urgencia.<br />
160<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 3. Abreviaturas<br />
ADAPT<br />
AEMPS<br />
AGREE<br />
Art<br />
AP<br />
APA<br />
BDI<br />
BHS<br />
BPRS-24<br />
CCAA<br />
CS<br />
DARE<br />
DSM-IV<br />
ECA<br />
ECT<br />
EE.UU.<br />
EMEA<br />
EMBASE<br />
ESEMeD<br />
FDA<br />
<strong>GPC</strong><br />
HoNOSCA<br />
HRSD<br />
HTA<br />
IBECS<br />
ISRS<br />
IMAO<br />
IC<br />
IME<br />
INE<br />
InterSePT<br />
IS PATH WARM<br />
K-SADS-PL<br />
MACT<br />
Adolescent Depression Anti<strong>de</strong>pressant and Psychotherapy Trial<br />
Agencia <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Medicamentos y Productos Sanitarios<br />
Appraisal of Gui<strong>de</strong>lines, Research and Evaluation for Europe<br />
Artículo<br />
Atención Primaria<br />
American Psychiatric Association<br />
Beck Depression Inventory<br />
Beck Hopelesness Scale<br />
Brief Psychiatric Rating Scale-24<br />
Comunida<strong>de</strong>s Autónomas<br />
<strong>Conducta</strong> Suicida<br />
Database of Abstracts Reviews of Effectiveness<br />
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor<strong>de</strong>rs-IV<br />
Ensayo clínico aleatorio<br />
Electroconvulsive therapy<br />
Estados Unidos <strong>de</strong> América<br />
Agencia Europea <strong>de</strong>l Medicamento<br />
Excerpta Medica Database<br />
European Study of the Epi<strong>de</strong>miology of Mental Disor<strong>de</strong>rs<br />
Food and Drug Administration<br />
Guía <strong>de</strong> Práctica clínica<br />
Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents<br />
Hamilton Rating Scale for Depression<br />
Health Technology Assessment<br />
Índice Bibliográfico en Ciencias <strong>de</strong> la Salud<br />
Inhibidores selectivos <strong>de</strong> la recaptación <strong>de</strong> serotonina<br />
Inhibidor <strong>de</strong> la monoaminooxidasa<br />
Intervalo <strong>de</strong> confianza<br />
Índice médico español<br />
Instituto Nacional <strong>de</strong> Estadística<br />
International Suici<strong>de</strong> Prevention Trial<br />
I<strong>de</strong>ation, Substance abuse, Purposelessness, Anger, Trapped,<br />
Hopelessness, Withdrawing, Anxiety, Recklessness, Mood<br />
Kiddie-Schedule for Affective Disor<strong>de</strong>rs & Schizophrenia, Present &<br />
Lifetime Version<br />
Manual Assisted Cognitive Behaviour Therapy<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 161
MAT<br />
MTS<br />
NHS<br />
NHS-EED<br />
NICE<br />
NIMH<br />
NZGG<br />
OMS<br />
PAPPS<br />
PICO<br />
RD<br />
RS<br />
RSQ<br />
SAD PERSONS<br />
SEMES<br />
SIGN<br />
SPS<br />
SSI<br />
SSI-W<br />
SSM<br />
SUH<br />
SUPRE<br />
TADS<br />
TCC<br />
TDC<br />
TEC<br />
TF<br />
TIP<br />
TRIP<br />
TRP<br />
UK<br />
Mo<strong>de</strong>lo Andorrano <strong>de</strong> Triaje<br />
Manchester Triage System<br />
National Health Services<br />
National Health Services-Economic Evaluation Database<br />
National Institute for Health and Clinical Excellence<br />
National Institute of Mental Health<br />
New Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group<br />
Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud<br />
Programa Activida<strong>de</strong>s Preventivas y <strong>de</strong> Promoción <strong>de</strong> la Salud<br />
Paciente/Intervención/Comparación/Outcome o Resultado<br />
Real Decreto<br />
Revisión Sistemática<br />
Risk of Suici<strong>de</strong> Questionaire<br />
Sex, Age, Depression, Previous attempt, Ethanol abuse, Rational<br />
thinking loss, Social support lacking, Organized plan for suici<strong>de</strong>,<br />
No spouse, Sickness<br />
Sociedad <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Urgencias y Emergencias<br />
Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network<br />
Suici<strong>de</strong> Probability Scale<br />
Scale for Suici<strong>de</strong> I<strong>de</strong>ation<br />
Scale for Suici<strong>de</strong> I<strong>de</strong>ation-Worst<br />
Servicio <strong>de</strong> Salud Mental<br />
Servicio <strong>de</strong> Urgencias Hospitalario<br />
Suici<strong>de</strong> Prevention<br />
Treatment for Adolescents with Depression Study<br />
Terapia cognitivo-conductual<br />
Terapia dialéctico-conductual<br />
Terapia electroconvulsiva<br />
Terapia familiar<br />
Terapia interpersonal<br />
Turning Research into Practice<br />
Terapia <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas<br />
United Kingdom<br />
162<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 4. Conflictos <strong>de</strong> interés<br />
Coordinadores y miembros <strong>de</strong>l Grupo elaborador<br />
María Álvarez Ariza, Gerardo Atienza Merino, Celia Canedo Magariños, Manuel Castro<br />
Bouzas, Jesús Combarro Mato, Elena <strong>de</strong> las Heras Liñero, Ernesto Ferrer Gómez <strong>de</strong>l<br />
Valle, Alejandro García Caballero, Amparo González García, Delia Guitián Rodríguez,<br />
María <strong>de</strong>l Carmen Maceira Rozas, Belén Martínez Alonso, José Mazaira Castro, Mª Luisa<br />
Mosteiro Álvarez, Laura Pérez Mén<strong>de</strong>z, Teresa Reijas Ruiz y Yolanda Triñanes Pego,<br />
<strong>de</strong>clararon ausencia <strong>de</strong> conflictos <strong>de</strong> interés.<br />
Colaboradores expertos<br />
Carmen Senra Rivera, Marta Medrano Varela, Susana García-Baquero Borrell y José Ramón<br />
García Palacios <strong>de</strong>clararon ausencia <strong>de</strong> conflictos <strong>de</strong> interés. Enrique Baca García <strong>de</strong>claró<br />
haber recibido financiación para investigación y dotación <strong>de</strong> material para el Servicio.<br />
Revisores externos<br />
Germán E. Berrios, Julio Bobes García, Merce<strong>de</strong>s Borda Más, Rosendo Bugarín González,<br />
María Consuelo Carballal Balsa, Ana Díaz Pérez, Mª Dolores Franco Fernán<strong>de</strong>z, Lucas<br />
Giner Jiménez, Javier Jiménez Pietropaolo, Germán López Cortacáns, Raimundo Mateos<br />
Álvarez, Berta Moreno Küstner, Pablo Pascual Pascual, Manuel Portela Romero, Francisco<br />
Rodríguez Pulido, Pilar Alejandra Saiz Martínez, Carmen Senra Rivera y Gustavo Turecki,<br />
<strong>de</strong>clararon ausencia <strong>de</strong> conflictos <strong>de</strong> interés.<br />
Enric Aragonés <strong>de</strong>claró haber recibido financiación para reuniones, congresos<br />
o asistencia a cursos (Lilly) y financiación para investigación (Lilly). Manuel Arrojo<br />
Romero participó en la elaboración <strong>de</strong>l capítulo “Valoración <strong>de</strong>l intento <strong>de</strong> suicidio” <strong>de</strong>l<br />
Tratado <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Urgencias, financiado por Laboratorios Menarini. Mario Páramo<br />
participó en la elaboración <strong>de</strong>l documento “Recomendaciones preventivas <strong>de</strong> manejo<br />
<strong>de</strong> comportamientos <strong>suicida</strong>s” <strong>de</strong> la Sociedad <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Psiquiatría y <strong>de</strong> la Sociedad<br />
<strong>Española</strong> <strong>de</strong> Psiquiatría Biológica, financiado por Laboratorios Adamed. Víctor Pérez<br />
Solá <strong>de</strong>claró haber recibido financiación como ponente en conferencias y cursos (Lilly,<br />
Astra-Zeneca, BMS) y por activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> consultoría para compañías farmacéuticas (Lilly,<br />
Astra-Zeneca, BMS).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 163
Anexo 5. Tablas<br />
Tabla 1. Artículos incluidos en tratamiento con litio<br />
Autor; año (ref)<br />
TE y NE<br />
Objetivo Estudios incluidos Conclusiones<br />
Schou; 1998<br />
(269)<br />
RS <strong>de</strong> distintos<br />
estudios<br />
NE 2+<br />
Estudiar si el tratamiento<br />
profiláctico <strong>de</strong>l litio,<br />
reduce la mortalidad y el<br />
comportamiento <strong>suicida</strong>.<br />
13 estudios:<br />
– – Norton and Whalley 1984<br />
– – Coppen et al 1991<br />
– – Vestergaard and Aagaard 1991<br />
– – Müller-Oerlinghausen et al 1992a<br />
– – Müller-Oerlinghausen et al<br />
1992b<br />
– – Müller-Oerlinghausen et al 1996<br />
– – Hanus and Zapletálek 1984<br />
– – Ahrens et al 1995<br />
– – Lenz et al 1994<br />
– – Nilsson 1995<br />
– – Lepkifker et al 1985<br />
– – Szanto et al 1993<br />
– – Felber and Kyber<br />
1994<br />
En los estudios revisados, la mortalidad <strong>de</strong><br />
los pacientes durante el tratamiento con litio<br />
no fue significativamente más alta que en la<br />
población general. Después <strong>de</strong> la interrupción<br />
<strong>de</strong>l litio la mortalidad fue significativamente<br />
más alta <strong>de</strong> nuevo.<br />
Ernst y Gol<strong>de</strong>rg;<br />
2004 (239)<br />
RS <strong>de</strong> distintos<br />
estudios<br />
NE 2+<br />
Examinar la información<br />
existente sobre si los<br />
psicotrópicos han<br />
<strong>de</strong>mostrado en ensayos<br />
clínicos y estudios<br />
<strong>de</strong> seguimiento una<br />
reducción <strong>de</strong> las<br />
ten<strong>de</strong>ncias <strong>suicida</strong>s en<br />
pacientes psiquiátricos.<br />
11 estudios:<br />
– – Prien et al 1974<br />
– – Muller-Oerlinghausen et al 1996<br />
– – Thies-Flechtner et al 1996<br />
– – Coryell et al 2001<br />
– – Tondo et al 2001<br />
– – Bocchetta et al 1998<br />
– – Schou 1998<br />
– – Tondo et al 1998<br />
– – Nilsson 1999<br />
– – Bal<strong>de</strong>ssarini et al<br />
2003<br />
– – Goodwin et al 2003<br />
El litio reduce la conducta <strong>suicida</strong> en<br />
pacientes con trastorno bipolar. No existe<br />
evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> las propieda<strong>de</strong>s antisuicidio<br />
<strong>de</strong>l litio en pacientes con trastorno bipolar y<br />
abuso <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> alcohol.<br />
Cipriani et al;<br />
2005 (267)<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> distintos<br />
estudios<br />
NE 1+<br />
Investigar el efecto <strong>de</strong>l<br />
litio, en comparación<br />
con el placebo y otros<br />
tratamientos activos,<br />
sobre el riesgo <strong>de</strong> suicidio,<br />
auto-daño <strong>de</strong>liberado, y<br />
por todas las causas <strong>de</strong><br />
mortalidad en pacientes<br />
con trastorno <strong>de</strong> estado<br />
<strong>de</strong> ánimo.<br />
11 estudios:<br />
– – Prien et al 1973a<br />
– – Prien et al 1973b<br />
– – Calabrese et al 2003<br />
– – Coppen et al 1971<br />
– – Dorus et al 1989<br />
– – Hardy et al 1997<br />
– – Bow<strong>de</strong>n et al 2004<br />
– – Glen et al 1984<br />
– – Greil et al 1996<br />
– – Greil et al 1997<br />
– – Wilkinson et al 2002<br />
Litio reduce riesgo <strong>de</strong> suicidio en pacientes<br />
con trastorno <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> ánimo.<br />
Litio tratamiento con mayor evi<strong>de</strong>ncia para<br />
la prevención <strong>de</strong> la recaída en el trastorno<br />
bipolar. Debe ser un tratamiento <strong>de</strong> primera<br />
línea en estos pacientes.<br />
164<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Autor; año (ref)<br />
TE y NE<br />
Bal<strong>de</strong>ssarini et<br />
al.; 2006 (266)<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> distintos<br />
estudios<br />
NE 1+<br />
Guzzetta et al.;<br />
2007 (268)<br />
Metanálisis<br />
<strong>de</strong> distintos<br />
estudios<br />
NE 2+<br />
Objetivo Estudios incluidos Conclusiones<br />
Analizar pacientes con<br />
trastorno afectivo mayor<br />
tratados con litio a largo<br />
plazo vs sin litio.<br />
31 estudios:<br />
– – Prien et al 1974<br />
– – Kay & Petterson 1977<br />
– – Ahifors et al 1981<br />
– – Nilsson & Axelsson 1990<br />
– – Mo<strong>de</strong>stin & Schwarzenbach<br />
1992<br />
– – Múller-Oerlinghausen 1992<br />
– – Rihmer et al 1993<br />
– – Felber & Kyber 1994<br />
– – Lenz et al 1994<br />
– – Sharma & Markar 1994<br />
– – Koukopoulos et al 1995<br />
– – Nilsson 1995<br />
– – Greil et al 1996, 1997<br />
– – Bocchetta et al 1998<br />
– – Coppen & Farmer 1998<br />
– – Tondo et al 1998<br />
– – Bauer et al 2000<br />
– – Bro<strong>de</strong>rsen et al 2000<br />
– – Kallner et al 2000<br />
– – Coryell et al 2001<br />
– – Calabrese et al 2003<br />
– – Goodwin et al 2003<br />
– – Angst et al 2005<br />
– – Gonzalez-Pinto 2006<br />
– – Poole et al 1978<br />
– – Venkoba-Rao et al<br />
1982<br />
– – Hanus & Zapletalek<br />
1984<br />
– – Lepkifker et al 1985<br />
– – Rucci et al 2002<br />
– – Bow<strong>de</strong>n et al 2003<br />
– – Yerevanian et al 2003<br />
Los riesgos <strong>de</strong> conducta <strong>suicida</strong> fue más<br />
baja durante el tratamiento con litio al menos<br />
durante 18 meses en pacientes con trastorno<br />
bipolar y otros trastornos afectivos.<br />
Evaluar la evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l<br />
efecto anti<strong>suicida</strong> <strong>de</strong>l<br />
litio en pacientes con<br />
trastorno <strong>de</strong>presivo<br />
mayor recurrente.<br />
8 estudios:<br />
– – Bech et al 1976<br />
– – Lepkifkeer et al 1985<br />
– – Múller-Oerlinhausen 1992<br />
– – Greil et al 1996<br />
– – Bocchetta et al 1998<br />
– – Coppen & Farmer<br />
1998<br />
– – Bauer et al 2000<br />
– – Tondo et al 2006<br />
El litio representa un tratamiento<br />
complementario o alternativo en pacientes<br />
<strong>suicida</strong>s con trastorno <strong>de</strong>presivo mayor<br />
recurrente, o trastorno bipolar.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 165
Autor; año (ref)<br />
TE y NE<br />
Objetivo Estudios incluidos Conclusiones<br />
APA; 2003 (36)<br />
<strong>GPC</strong><br />
NE 1+<br />
Realizar una revisión<br />
<strong>de</strong> la literatura sobre<br />
el suicidio, incluyendo<br />
su historia, curso y<br />
epi<strong>de</strong>miología. Revisión<br />
y síntesis <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
sobre la evaluación<br />
y el tratamiento <strong>de</strong><br />
la conducta <strong>suicida</strong><br />
y realización <strong>de</strong><br />
recomendaciones.<br />
8 estudios:<br />
– – Malone 1997<br />
– – Coppen 1991<br />
– – Crudwell 1994<br />
– – Nilsson 1999<br />
– – Bal<strong>de</strong>ssarini 2003<br />
– – Tondo 2001<br />
– – Tondo 1998, 2000<br />
– – Bal<strong>de</strong>ssarini 2002<br />
Recomendaciones:<br />
– – Existe fuerte evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que el<br />
mantenimiento a largo plazo con sales<br />
<strong>de</strong> litio está asociado a reducciones en<br />
intentos <strong>de</strong> suicidio y suicidio en pacientes<br />
con trastorno bipolar, y evi<strong>de</strong>ncia<br />
mo<strong>de</strong>rada en pacientes con trastorno<br />
<strong>de</strong>presivo mayor [I].<br />
– – Cuando se prescribe litio es necesario<br />
tener en cuenta su toxicidad potencial en<br />
caso <strong>de</strong> sobredosis, y <strong>de</strong>berá tenerse en<br />
cuenta para <strong>de</strong>cidir la dosis a prescribir [I].<br />
Magellan; 2008<br />
(245)<br />
Actualización <strong>de</strong><br />
<strong>GPC</strong> (APA)<br />
NE 1+<br />
Tratamiento con litio en<br />
pacientes con trastorno<br />
bipolar.<br />
5 estudios:<br />
– – Tondo 2001<br />
– – Tondo 1998, 2000<br />
– – Cipriani 2005<br />
– – Bal<strong>de</strong>ssarini 1999<br />
Tratamiento con litio reduce significativamente<br />
las tasas <strong>de</strong> suicidio e intentos en pacientes<br />
con trastorno bipolar, a<strong>de</strong>más la interrupción<br />
<strong>de</strong>l tratamiento se asocia con un aumento<br />
<strong>de</strong> morbilidad y mortalidad <strong>de</strong> suicidio, sobre<br />
todo en los primeros 12 meses.<br />
Australia; 2004<br />
(68)<br />
<strong>GPC</strong><br />
NE 1+<br />
Manejo <strong>de</strong> autolesiones<br />
<strong>de</strong>liberadas (con o sin<br />
intento <strong>de</strong> suicidio) en<br />
adultos.<br />
3 estudios:<br />
– – Tondo 1997<br />
– – Coppen 1991<br />
– – Burgess 2001<br />
-Litio produce una reducción el riesgo <strong>suicida</strong><br />
e i<strong>de</strong>ación <strong>suicida</strong> en 8,6 veces en pacientes<br />
con trastornos <strong>de</strong>l ánimo.<br />
-Reducción <strong>de</strong>l 5,6 veces el riesgo <strong>suicida</strong> en<br />
pacientes con trastorno bipolar. Pero el riesgo<br />
<strong>de</strong> suicidio es 7 veces mayor cuando se<br />
suprime el tratamiento y 16 veces mayor si la<br />
supresión se realiza en el primer año.<br />
-Incluye una revisión <strong>de</strong> la Cochrane que dice<br />
que no existen conclusiones <strong>de</strong>finitivas sobre<br />
el litio como fármaco “anti<strong>suicida</strong>”.<br />
Ref: referencia; NE: nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia; TE: tipo <strong>de</strong> estudio; RS: revisión sistemática; vs: versus; <strong>GPC</strong>: guía <strong>de</strong> práctica clínica;<br />
APA: American Psychiatric Association; Australia: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists<br />
Elaboración propia.<br />
166<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Tabla 2. Artículos incluidos que abordan el tratamiento con clozapina<br />
Autor; año (ref)<br />
TE y NE<br />
Objetivos Número <strong>de</strong> estudios incluidos Conclusiones<br />
Magellan; 2008<br />
(245)<br />
Actualización<br />
<strong>GPC</strong><br />
NE 2+<br />
Clozapina, tratamiento<br />
en pacientes con<br />
esquizofrenia y<br />
conducta <strong>suicida</strong><br />
3 estudios:<br />
– – Meltzer et al 2003<br />
– – Meltzer et al 2002<br />
– – Sernyak et al 2001<br />
Clozapina presenta un potencial efecto para<br />
disminuir la tasa <strong>de</strong> mortalidad en un 85% en<br />
pacientes con esquizofrenia. Sin embargo existen<br />
resultados contradictorios, lo que lleva a que<br />
el médico <strong>de</strong>be mantenerse al corriente <strong>de</strong> los<br />
posibles riesgos <strong>de</strong> la clozapina.<br />
Sakinofky; 2007<br />
(44)<br />
RS <strong>de</strong> ECA<br />
Clozapina 1 estudio:<br />
– – Meltzer et al 2003<br />
Existe cierta evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que la clozapina pue<strong>de</strong><br />
reducir el riesgo <strong>de</strong> comportamiento <strong>suicida</strong> en<br />
pacientes adultos con psicosis.<br />
NE 2++<br />
Hennen y<br />
Bal<strong>de</strong>ssarini;<br />
2005 (286)<br />
Metanálisis<br />
NE 1+<br />
Evaluar la posible<br />
propiedad anti<strong>suicida</strong><br />
<strong>de</strong>l tratamiento con<br />
clozapina en pacientes<br />
con esquizofrenia<br />
y con trastornos<br />
relacionados.<br />
6 estudios:<br />
Meltzer & Okayli 1995<br />
Walter et al 1997<br />
Reid et al 1998<br />
Munro et al 1999<br />
Sernyak et al 2001<br />
Meltzer et al 2003<br />
Tratamiento a largo plazo con clozapina se asoció<br />
con una reducción global <strong>de</strong>l riesgo <strong>suicida</strong>.<br />
Ernst y<br />
Goldberg; 2004<br />
(239)<br />
RS <strong>de</strong> distintos<br />
estudios<br />
NE 2+<br />
Examinar la<br />
información<br />
existente sobre si<br />
los psicotrópicos<br />
han <strong>de</strong>mostrado<br />
en ensayos clínicos<br />
y estudios <strong>de</strong><br />
seguimiento una<br />
reducción <strong>de</strong> las<br />
ten<strong>de</strong>ncias <strong>suicida</strong>s<br />
en pacientes con<br />
problemas <strong>de</strong> salud<br />
mental.<br />
15 estudios:<br />
– – Meltzer & Okayli 1995<br />
– – Meltzer et al 1999, 2001,<br />
2003<br />
– – Walter et al 1997<br />
– – Reid et al 1998<br />
– – Munro et al 1999<br />
– – Sernyak et al 2001<br />
– – Duggan et al 2003<br />
– – Vangala et al 1999<br />
– – Frye et al 1998<br />
– – Ranjan & Meltzer 1996<br />
– – Suppes et al 1999<br />
– – Spivak et al 2003<br />
– – Collaborative Working<br />
Group on Clinical Trial<br />
Evaluations 1998<br />
Tratamiento con clozapina en pacientes con<br />
esquizofrenia, presenta beneficios para prevenir<br />
el suicidio en pacientes con esquizofrenia, existe<br />
un estudio en <strong>de</strong>sacuerdo, ya que no encuentra<br />
diferencias en la tasa <strong>de</strong> suicidio entre los pacientes<br />
tratados con clozapina y el grupo control.<br />
-El efecto antisuicidio <strong>de</strong> la clozapina sobre sujetos<br />
que no tienen esquizofrenia es limitada, pero se<br />
asocia con un efecto anti<strong>de</strong>presivo mo<strong>de</strong>sto en<br />
pacientes con trastorno bipolar.<br />
-También pue<strong>de</strong> reducir la impulsividad y<br />
agresividad, lo que sería un mecanismo <strong>de</strong> acción<br />
contra el suicidio.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 167
Autor; año (ref)<br />
TE y NE<br />
Objetivos Número <strong>de</strong> estudios incluidos Conclusiones<br />
Wagstaff y<br />
Perry; 2003 (287)<br />
Revisión<br />
narrativa<br />
<strong>de</strong> distintos<br />
estudios<br />
NE 3<br />
Pacientes con<br />
esquizofrenia<br />
o trastorno<br />
esquizoafectivo<br />
tratados con clozapina<br />
9 estudios:<br />
– – Meltzer et al 2003<br />
– – Spivak et al 1998<br />
– – Ciapparelli et al 2000<br />
– – Meltzer & Okayli 1995<br />
– – Spivak et al 1999<br />
– – Modai et al 2000<br />
– – Reid et al 1998<br />
– – Sajatovic et al 2000<br />
– – Sernyak et al 2001<br />
Clozapina está aceptada para reducir la conducta<br />
<strong>suicida</strong> recurrente en pacientes con esquizofrenia<br />
o con trastorno esquizoafectivo. La clozapina<br />
está asociada a efectos adversos graves como la<br />
agranulocitosis.<br />
Ref: referencia; NE: nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia; TE: tipo <strong>de</strong> estudio; RS: revisión sistemática; vs: versus; <strong>GPC</strong>: guía <strong>de</strong> práctica clínica;<br />
APA: American Psychiatric Association; Australia: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists<br />
Elaboración propia.<br />
168<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 169
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 187
MINISTERIO<br />
DE CIENCIA<br />
E INNOVACIÓN<br />
MINISTERIO DE<br />
SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL<br />
E IGUALDAD