valor del angio-tc en el estudio de la disfunción de fístulas av de ...
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Julia Ca<strong>la</strong>tayud Moscoso <strong>d<strong>el</strong></strong> Prado, Carlos D<strong>el</strong>gado<br />
Sánchez-Gracián, Dani<strong>el</strong> Cast<strong>el</strong>lón P<strong>la</strong>za, Rafa<strong>el</strong> Var<strong>el</strong>a<br />
Ponte, Mariano Magal<strong>la</strong>nes Bas, J<strong>av</strong>ier Táboas Paz
• La Insufici<strong>en</strong>cia R<strong>en</strong>al Crónica (IRC) es una <strong>en</strong>fermedad<br />
progresiva e irreversible que requiere <strong>en</strong> último término <strong>la</strong><br />
hemodiálisis <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayor parte <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
• La incid<strong>en</strong>cia y <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> IRC así como <strong>el</strong> número<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que requier<strong>en</strong> hemodiálisis ha aum<strong>en</strong>tado<br />
consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los últimos años<br />
• Se estima que <strong>el</strong> 60% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con IRC requiere<br />
tratami<strong>en</strong>to con hemodialisis
• La exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un acceso vascu<strong>la</strong>r (AV) a<strong>de</strong>cuado para <strong>la</strong><br />
hemodiálisis es fundam<strong>en</strong>tal para garantizar un bu<strong>en</strong> resultado<br />
clínico y una bu<strong>en</strong>a calidad <strong>de</strong> vida y superviv<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
• Las punciones <strong>de</strong> repetición <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fístu<strong>la</strong>s A-V conduc<strong>en</strong> al<br />
sangrado y fibrosis <strong>de</strong> <strong>la</strong> pared causando múltiples<br />
complicaciones. Las causas <strong>de</strong> <strong>disfunción</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> acceso vascu<strong>la</strong>r más<br />
frecu<strong>en</strong>tes son <strong>la</strong> est<strong>en</strong>osis y <strong>la</strong> trombosis<br />
• Las complicaciones <strong>d<strong>el</strong></strong> acceso vascu<strong>la</strong>r constituy<strong>en</strong> una causa<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> morbilidad <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> hemodiálisis<br />
repres<strong>en</strong>tando hasta un 20% <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s causas <strong>de</strong><br />
hospitalización
o ESTENOSIS<br />
- Est<strong>en</strong>osis arterial, <strong>de</strong> <strong>la</strong> anastomosis y/o <strong>de</strong> <strong>la</strong> FAV<br />
o TROMBOSIS<br />
- El 85% por est<strong>en</strong>osis próximas a <strong>la</strong> anastomosis<br />
- Otras causas : hipot<strong>en</strong>sión, compresiones extrínsecas, traumatismos , infecciones y<br />
estados <strong>de</strong> hipercoagu<strong>la</strong>bilidad<br />
o<br />
INFECCIONES<br />
- Secundarias a punciones <strong>de</strong> repetición<br />
o ANEURISMAS Y PSEUDOANEURISMAS<br />
- Se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n <strong>en</strong> <strong>el</strong> 5-8% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fístu<strong>la</strong>s arterio-v<strong>en</strong>osas<br />
- Secundarios a <strong>la</strong>s punciones repetidas <strong>en</strong> <strong>el</strong> mismo sitio y/o falta <strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuada<br />
compresión post-punción
• La Exploración Física y <strong>la</strong> Ecografía Doppler son métodos<br />
útiles para <strong>valor</strong>ar una posible <strong>disfunción</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> acceso vascu<strong>la</strong>r,<br />
sin embargo no proporcionan un <strong>de</strong>talle anatómico preciso<br />
para <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación terapéutica<br />
• La <strong>angio</strong>grafía es <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> <strong>el</strong>ección para confirmar y<br />
localizar complicaciones <strong>en</strong> los accesos vascu<strong>la</strong>res <strong>de</strong><br />
hemodiálisis así como para p<strong>la</strong>nificar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
Sin embargo se trata <strong>de</strong> un método invasivo
• Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>el</strong> Angio-TCMD <strong>de</strong> miembros superiores ha<br />
<strong>de</strong>mostrado ser una técnica rápida y no invasiva para<br />
<strong>valor</strong>ar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te los accesos vascu<strong>la</strong>res ya que<br />
proporciona una importante información anatómica que<br />
contribuye a p<strong>la</strong>nificar <strong>la</strong> estrategia terapéutica<br />
• Aunque 2/3 <strong>de</strong> <strong>la</strong>s disfunciones <strong>en</strong> fístu<strong>la</strong>s A-V se localizan<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> arteria o v<strong>en</strong>a próxima a <strong>la</strong> anastomosis, pue<strong>de</strong><br />
coexistir patología a otros niv<strong>el</strong>es: arteria y v<strong>en</strong>as<br />
subc<strong>la</strong>vias, v<strong>en</strong>a c<strong>av</strong>a superior …
• Valorar <strong>la</strong> utilidad <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>angio</strong>-TCMD <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
fístu<strong>la</strong>s A-V disfuncionantes
• Se revisó retrospectivam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> Angio-TCMD <strong>de</strong> miembro<br />
superior a 9 fístu<strong>la</strong>s disfuncionantes <strong>en</strong> 8 paci<strong>en</strong>tes sometidos<br />
a programa <strong>de</strong> hemodiálisis <strong>en</strong> <strong>el</strong> último periodo <strong>de</strong> 4 meses<br />
• A todos <strong>el</strong>los se les realizó fistulografía directa <strong>de</strong>spués <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
Angio-TC<br />
Sexo<br />
Varones<br />
Mujeres<br />
Edad media: 65.6 años (49-79)<br />
• El tiempo medio <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong> hasta <strong>el</strong><br />
<strong>estudio</strong> <strong>de</strong> TC fue <strong>de</strong> 490.8 días (47-1670)
Somaton S<strong>en</strong>sation 64 y Definition F<strong>la</strong>sh 128 (Siem<strong>en</strong>s)<br />
- POSICIÓN:<br />
- Supino<br />
- Brazo <strong>de</strong> <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong> ext<strong>en</strong>dido hacia arriba<br />
- CONTRASTE:<br />
- 90 ml @ 5 ml/s <strong>de</strong> contraste i.v (Iopromida 320) + 50 ml @ 5 ml/s suero salino<br />
- Acceso <strong>en</strong> brazo contra<strong>la</strong>teral a <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong><br />
- ADQUISICIÓN:<br />
- cráneo-caudal <strong>de</strong>s<strong>de</strong> cayado aórtico hasta <strong>de</strong>dos<br />
- 100 Kv; 170 mAs; pi<strong>tc</strong>h 1.2<br />
- Bolus tracking <strong>en</strong> aorta asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te con umbral <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección a 150 UH. Retraso <strong>de</strong> 5 s<br />
- RECONSTRUCCIÓN:<br />
- Grosor <strong>de</strong> corte 1,5 mm. Increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> reconstrucción 1 mm<br />
- Filtro <strong>de</strong> reconstrucción B31f
Paci<strong>en</strong>tes<br />
• Sexo (%) Hombre 45% / Mujer 55%<br />
• Edad Media(años) 65,6 (intervalo 49-79)<br />
• Diabetes M<strong>el</strong>litus 4 (50%)<br />
• Tipo <strong>de</strong> AV Braquio-cefálicas (5)<br />
Radio-cefálicas (3)<br />
Braquio-basílica (1)<br />
• Duración media <strong>d<strong>el</strong></strong> AV 490,8 días (47-1670)<br />
• Ratio número AV/paci<strong>en</strong>te 1,3±0,8
Paci<strong>en</strong>te Edad Enf.<strong>de</strong> base Tipo <strong>de</strong><br />
Fístu<strong>la</strong><br />
Alteración<br />
arterial<br />
Alteración<br />
v<strong>en</strong>osa<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
1 49 POLIQUISTOSIS Braquio-Basílica ROBO ANEURISMA QUIRÚRGICO<br />
2 70 HTA Radio-Cefálica ESTENOSIS ATP<br />
3 60 NEFROPATÍA Ig A Radio-Cefálica ESTENOSIS NUEVA FÍSTULA<br />
4 64 HTA Radio-Cefálica ESTENOSIS<br />
ANASTOMOSIS<br />
TROMBOSIS<br />
5 78 DIABETES Braquio-Cefálica TROMBOSIS<br />
FÍSTULA<br />
6 71 SD.NEFRÓTICO Braquio-Cefálica ESTENOSIS<br />
ANASTOMOSIS<br />
Y SUBCLAVIA<br />
ROBO<br />
7 65 DIABETES Braquio-Cefálica ESTENOSIS ATP<br />
NUEVA FÍSTULA<br />
CATÉTER<br />
HICKMAN<br />
ATP ANASTOMOSIS<br />
Y STENT<br />
SUBCLAVIA<br />
7 65 DIABETES Braquio-Cefálica ESTENOSIS CATÉTER<br />
HICKMAN<br />
8 78 DIABETES Braquio-Cefálica ESTENOSIS ATP
• 3 Fístu<strong>la</strong>s pres<strong>en</strong>taron complicaciones <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
sector arterial y v<strong>en</strong>oso<br />
• 6 fístu<strong>la</strong>s pres<strong>en</strong>taron complicaciones <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
sector v<strong>en</strong>oso
• El abordaje <strong>de</strong> <strong>la</strong> fístulografía se <strong>de</strong>cidió según los hal<strong>la</strong>zgos <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
<strong>angio</strong>-TC<br />
• A 4 <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con est<strong>en</strong>osis se les realizó tratami<strong>en</strong>to<br />
percutáneo con resultado satisfactorio<br />
• Al resto no se les pudo realizar tratami<strong>en</strong>to percutáneo y se colocó<br />
catéter <strong>de</strong> hemodiálisis<br />
• A 2 paci<strong>en</strong>tes se le realizó una nueva fístu<strong>la</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> brazo<br />
contra<strong>la</strong>teral<br />
• A un paci<strong>en</strong>te se le realizó cirugía específica para evitar <strong>el</strong> robo que<br />
provocaba isquemia <strong>en</strong> <strong>la</strong> mano
V.CEFÁLICA<br />
Varón <strong>de</strong> 64 años con Fístu<strong>la</strong> A-V<br />
braquio-cefálica disfuncionante.<br />
V. RADIAL<br />
El TC mostró est<strong>en</strong>osis<br />
significativa <strong>de</strong> <strong>la</strong> anastomosis y<br />
trombosis<br />
múltiple <strong>en</strong> <strong>la</strong> FAV<br />
A.RADIAL
Varón <strong>de</strong> 64 años con Fístu<strong>la</strong> A-V<br />
braquio-cefálica disfuncionante.<br />
TROMBOSIS FAV<br />
El TC mostró est<strong>en</strong>osis<br />
significativa <strong>de</strong> <strong>la</strong> anastomosis y<br />
trombosis<br />
múltiple <strong>en</strong> <strong>la</strong> FAV
Mujer <strong>de</strong> 71 años.<br />
Anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> Sd.Nefrótico<br />
Fístu<strong>la</strong> A-V braquiocefálica<br />
disfuncionante <strong>en</strong> MSI<br />
ANASTOMOSIS<br />
A-V<br />
Fecha <strong>de</strong> realización <strong>de</strong> <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong>:<br />
- Marzo 2009<br />
Fecha <strong>de</strong> realización <strong>d<strong>el</strong></strong> 1er TC:<br />
-Mayo 2009<br />
ESTENOSIS YUXTA-ANASTOMÓTICA
Mujer <strong>de</strong> 71 años.<br />
Anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> Sd.Nefrótico<br />
Fístu<strong>la</strong> A-V braquiocefálica<br />
disfuncionante <strong>en</strong> MSI<br />
Fecha <strong>de</strong> realización <strong>de</strong> <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong>:<br />
- Marzo 2009<br />
Fecha <strong>de</strong> realización <strong>d<strong>el</strong></strong> 1er TC:<br />
-Mayo 2009<br />
VENA<br />
COLATERAL<br />
ANASTOMOSIS<br />
A-V<br />
ESTENOSIS<br />
CORTA<br />
VENA COLATERAL CON ROBO DE FLUJO VENOSO<br />
HACIA EL TRONCO BRAQUIO-CEFÁLICO
Fecha <strong>de</strong> realización <strong>de</strong> fistulografía: Mayo 2009<br />
ATP con catéter balón <strong>de</strong> <strong>la</strong> est<strong>en</strong>osis con final satisfactorio<br />
OCTUBRE 2009. Nuevo TC por sospecha <strong>de</strong> <strong>disfunción</strong> fístu<strong>la</strong> A-V<br />
PERSISTENCIA DE<br />
LEVE ESTENOSIS<br />
ESTENOSIS ARTERIA SUBCLAVIA<br />
IMPLANTACIÓN DE<br />
ENDOPRÓTESIS ATERIAL
ANASTOMOSIS<br />
Mujer <strong>de</strong> 78 años , DM e IRC terminal.<br />
Fístu<strong>la</strong> A-V radio-cefálica<br />
disfuncionante <strong>en</strong> MSI.<br />
ESTENOSIS FAV<br />
Fecha <strong>de</strong> realización <strong>de</strong> <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong>:<br />
-Febrero 2010<br />
Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> realización <strong>d<strong>el</strong></strong> TC:<br />
-Marzo 2009<br />
ESTENOSIS<br />
FAV<br />
FÍSTULA RADICO-CEFÁLICA CON ESTENOSIS LARGA<br />
EN SEGMENTO PROXIMAL DE VENA CEFÁLICA
FISTULOGRAFÍA.<br />
Fecha <strong>de</strong> realización: Abril 2010<br />
ESTENOSIS LARGA DE SEGMENTO<br />
PROXIMAL DE FÍSTULA A-V<br />
ANGIOPLASTIA CON CATÉTER BALÓN<br />
POST-TRATAMIENTO
• El <strong>angio</strong>-TCMD es una técnica no invasiva útil para<br />
<strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fístu<strong>la</strong>s <strong>de</strong> hemodiálisis<br />
disfuncionantes<br />
• Su realización previa a <strong>la</strong> fistulografía contribuye a<br />
<strong>de</strong>cidir <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación terapéutica
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