Número 1 - EII al día

Revisiones
activación de una infección crónica por VHB. El pasado
año, se publicó un estudio multicéntrico español que
describía tres pacientes con hepatitis crónica B en los
que se empleó infliximab para el tratamiento de una
EC activa (26) . En dos de ellos la infección se reactivó: uno
tuvo una buena evolución clínica pero el otro paciente
falleció por fallo hepático. El tercer paciente se mantuvo
estable, posiblemente al estar tratado con lamivudina.
Por tanto, con independencia de la posibilidad
(aparentemente baja) de toxicidad hepática directa
por infliximab, hay que tener en cuenta antes de tratar
un paciente, la posibilidad de reactivación de infecciones
virales crónicas. Sería útil, por tanto, disponer
antes de la administración de infliximab, además de
una radiografía de tórax y un Mantoux, de una determinación
de marcadores VHC, VHB y VIH. En caso de
que el paciente no haya tenido contacto con el VHB, la
vacunación podría ser una estrategia adecuada. En
caso de estar infectado por el VHB, se debe tratar la
infección y valorar cuidadosamente la indicación del
tratamiento. Todas estas recomendaciones se pueden
consultar en el documento de GETECCU sobre la administración
de infliximab (27) .
Metotrexato
El metotrexato (MTX) es un inmunomodulador utilizado
inicialmente como agente quimioterápico para el
tratamiento de leucemias y otras enfermedades oncológicas.
Posteriormente ha sido ampliamente utilizado
como tratamiento en diversas enfermedades inflamatorias
como la psoriasis o la artritis reumatoide, y más
recientemente en la EII (28-29) . Las reacciones adversas
más comunes de éste fármaco son las gastrointestinales,
como anorexia, náuseas, vómitos o diarrea; sin
embargo, puede presentar otros muchos efectos
adversos más serios aunque poco frecuentes como
pneumonitis intersticial, aplasia medular, reacciones
anafilácticas, infecciones oportunistas, desarrollo de
neoplasias o hepatotoxicidad (30-31) . Ésta última ha ocasionado
recientemente una mayor preocupación en los
tratamientos a largo plazo por su posible desarrollo de
fibrosis y cirrosis hepática (32) .
El daño hepático inducido por MTX puede presentarse
histológicamente en forma de granulomas, esteatosis,
fibrosis e incluso cirrosis hepática. Su incidencia ha sido
estudiada, sobre todo, en pacientes con psoriasis o
artritis reumatoide; en pacientes con EII la información
disponible es menor, aunque varios estudios sugieren
una menor incidencia de toxicidad hepática.
Valorando globalmente todo tipo de pacientes, hasta
en un 70-90% se identifican alteraciones en las transaminasas
durante el seguimiento.
Un metaanálisis publicado ya hace años que incluía 15
estudios y 636 pacientes demostró que hasta un 20%
de los enfermos tratados con más de 3 gramos de MTX
presentaron una progresión en el grado de fibrosis,
aunque sólo un 3% de los pacientes evolucionó a lesiones
graves (33) . La progresión se observó, sobre todo, en
pacientes con enfermedades hepáticas intercurrentes
que pueden aumentar la toxicidad del fármaco como
hepatitis crónica, consumo de alcohol, obesidad, diabetes
mellitus, hiperlipemia, etc. Un único estudio ha evaluado
con biopsias hepáticas la incidencia de lesiones
en pacientes con EII (34) . En este estudio, se incluyeron 32
pacientes en los que se realizó biopsia hepática en 20
de ellos tras una dosis media acumulada de 2.633 mg;
tras 132 semanas de seguimiento medio, un 30% de los
pacientes presentó valores anormales de transaminasas.
Sólo un paciente (5%) presentó fibrosis grave, este
paciente era obeso, diabético y no se podían excluir
otros fármacos potencialmente hepatotóxicos. En este
estudio, los autores no encontraron correlación entre la
dosis acumulada de MTX, las anormalidades en las PFH
y los cambios histológicos.
Existen guías para la monitorización del daño hepático
relacionado con la toma de estos fármacos, tanto
en el tratamiento de la psoriasis (Psoriasis Task Force,
1996) como de la artritis reumatoide (American
Collage of Rheumatology, 1994); sin embargo, todavía
no se han establecido en la EII debido al escaso
número de pacientes que reciben estos fármacos más
allá de 1 o 2 años. Por esta razón, hasta la fecha no
hay ninguna guía específica para los pacientes con
EII. Sobre las indicaciones de realización de biopsia
hepática durante el tratamiento con MTX, los resultados
obtenidos hasta ahora sugieren que las guías
anteriormente citadas podrían ser utilizadas en
pacientes con EII.
Los estudios publicados hasta ahora recomiendan el
uso de ácido folínico o ácido fólico para reducir efectos
adversos gastrointestinales relacionados con el
MTX. Pero de nuevo, no existen conclusiones firmes
sobre los efectos de la administración de folatos en las
alteraciones de PFH y en los hallazgos histológicos (35) .
En resumen, antes de iniciar el tratamiento con MTX,
se deben investigar todos los factores de riesgo para
enfermedades hepáticas, además en aquellos pacientes
con clínica evidente o con alteraciones de las
pruebas de función hepática, el riesgo-beneficio se
debe de valorar individualmente, y en caso de su utilización
se debe monitorizar de forma estricta la función
hepática. La biopsia hepática debería realizarse
sólo en los casos en los que se cumplan los criterios
establecidos en las guías previamente citadas, no
estando justificada en los pacientes sin factores de
riesgo adicional.
Aminosalicilatos
Los aminosalicilatos son uno de los fármacos más
comúnmente empleados en los últimos 50 años en el
tratamiento de la EII. El primer aminosalicilato utilizado
fue la sulfasalazina, un fármaco que asocia dos
moléculas: la sulfapiridina y el ácido 5-aminosalicílico
(5-ASA o mesalazina).
Los efectos secundarios leves son muy frecuentes con
la toma de sulfasalazina, hasta en un 40% de los casos
5 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006