Número 1 - EII al dÃa
Número 1 - EII al dÃa
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Revisiones<br />
with other potenti<strong>al</strong> risks for liver injury as obesity, <strong>al</strong>cohol abuse or fatty liver. Based on this consideration, treatment with<br />
methotrexate should be thoroughly considered in patients with risk factors for liver injury. As well as thiopurinic immunomodulators,<br />
the patients should have their liver biochemistries monitored regularly.<br />
Aminos<strong>al</strong>ycilates may rarely cause hepatotoxicty. Most of published cases have been in patients treated with sulfas<strong>al</strong>azine and<br />
the more frequent clinic<strong>al</strong> pattern was an acute hepatocellullar injury. Its incidence has been reported less than 3.1 cases for<br />
million of prescriptions.<br />
P<strong>al</strong>abras clave: Hepatotoxicidad, hepatitis tóxica, lesión hepática inducida por fármacos, enfermedad inflamatoria intestin<strong>al</strong>,<br />
azatioprina, 6-mercaptopurina, infliximab, metotrexato, aminioslicilatos.<br />
Keywords: Hepatotoxicity, Drug hepattis, Drug induced liver injury, Inflammatory Bowel Disease, azathioprine, 6-mercaptopurine,<br />
infliximab, methotrexate, aminos<strong>al</strong>ycilates.<br />
La enfermedad inflamatoria intestin<strong>al</strong> (<strong>EII</strong>) es una patología<br />
crónica y recurrente que afecta predominantemente<br />
<strong>al</strong> tubo digestivo y que se clasifica de forma tradicion<strong>al</strong><br />
en dos entidades con características diferenci<strong>al</strong>es<br />
propias: la Colitis Ulcerosa (CU) y la enfermedad de<br />
Crohn (EC) (1) . Actu<strong>al</strong>mente, no se conoce un tratamiento<br />
definitivo para la <strong>EII</strong> por lo que los tratamientos empleados<br />
van encaminados a lograr la mejoría importante o<br />
la desaparición de los síntomas y, como en toda enfermedad<br />
crónica, conseguir mantener <strong>al</strong> paciente en remisión<br />
minimizando los efectos secundarios de los tratamientos<br />
aplicados. Este último aspecto es muy importante,<br />
ya que la mayoría de los fármacos utilizados en el<br />
manejo de esta patología tienen efectos secundarios, en<br />
ocasiones graves, por lo que médico y paciente deben<br />
ev<strong>al</strong>uar los potenci<strong>al</strong>es beneficios y riesgos del tratamiento<br />
antes de decidir su utilización.<br />
La hepatotoxicidad, toxicidad hepática o lesión hepática<br />
inducida por fármacos es uno de los posibles efectos<br />
secundarios descrito en la mayoría de los tratamientos<br />
utilizados en la <strong>EII</strong>.<br />
No sólo en los pacientes con <strong>EII</strong> la posible aparición de<br />
lesiones hepáticas inducidas por fármacos es un hecho<br />
relevante, la incidencia de hepatotoxicidad es creciente<br />
en la población gener<strong>al</strong> debido a la exposición a<br />
nuevos principios activos (2) . Se ha c<strong>al</strong>culado que la<br />
enfermedad hepática de origen tóxico supone entre<br />
1/600-1/3.500 de todos los ingresos hospit<strong>al</strong>arios, aproximadamente<br />
un 3% de las hospit<strong>al</strong>izaciones por ictericia<br />
y un 10% de las hepatitis agudas ictéricas (este<br />
porcentaje aumenta hasta un 40% en pacientes mayores<br />
de 50 años) (3) .<br />
La definición de los distintos síndromes de hepatotoxicidad<br />
se revisó en una reunión de consenso bajo los<br />
auspicios del Council for Internation<strong>al</strong> Organizations<br />
of Medic<strong>al</strong> Sciences (CIOMS) (4) . En ausencia de confirmación<br />
histológica se definió hepatotoxicidad como<br />
lesión hepática siempre que exista un incremento<br />
superior a dos veces el límite superior de la norm<strong>al</strong>idad<br />
en los v<strong>al</strong>ores de ALT o en la bilirrubina conjugada, o<br />
un incremento combinado de AST, fosfatasa <strong>al</strong>c<strong>al</strong>ina<br />
(FA) y bilirrubina tot<strong>al</strong>, con una elevación superior a<br />
dos veces el límite superior de la norm<strong>al</strong>idad en <strong>al</strong><br />
menos una de ellas. Según el criterio CIOMS los princip<strong>al</strong>es<br />
síndromes agudos son dos: lesión hepatocelular<br />
aguda (hepatitis aguda) y lesión colestática aguda. La<br />
lesión hepatocelular cursa con una marcada elevación<br />
de AST y ALT con mínimos incrementos o norm<strong>al</strong>idad<br />
de γ-GT y FA. La lesión colestática puede cursar como<br />
colestasis pura que se caracteriza por ictericia, prurito<br />
y elevación de la bilirrubina, y sólo moderada de la FA<br />
o como hepatitis aguda colestásica caracterizada por la<br />
elevación de la FA y de las transaminasas mayor que en<br />
la colestasis pura.<br />
Debido a que la lesión hepática se produce a través de<br />
diferentes mecanismos, las reacciones farmacológicas<br />
pueden simular cu<strong>al</strong>quier tipo de hepatopatía con<br />
manifestaciones clínicas muy variables, desde una<br />
hipertransaminasemia asintomática hasta una necrosis<br />
hepática masiva con insuficiencia hepática aguda (5) .<br />
Pese a su amplio espectro, las formas clínicas agudas<br />
son las más comunes y la hepatitis aguda representa el<br />
90% de los casos diagnosticados (6) .<br />
Es importante señ<strong>al</strong>ar que el princip<strong>al</strong> problema con<br />
que se enfrentan tanto el clínico como el investigador<br />
a la hora de v<strong>al</strong>orar la hepatotoxicidad reside en que<br />
no hay características clínicas, bioquímicas ni histológicas<br />
específicas de la lesión hepática inducida por fármacos,<br />
por tanto, el diagnóstico se establece en función<br />
de criterios clínicos, circunstanci<strong>al</strong>es y tras la exclusión<br />
de otras causas de hepatopatía. Una vez detectada<br />
la hepatotoxicidad no existe un tratamiento específico<br />
para revertir las <strong>al</strong>teraciones detectadas. La princip<strong>al</strong><br />
medida es la retirada del agente sospechoso, la<br />
mejoría tras la retirada del fármaco es la regla aunque<br />
en raras ocasiones puede progresar o incluso evolucionar<br />
a f<strong>al</strong>lo hepático fulminante.<br />
En resumen, la toxicidad hepática es un hecho relativamente<br />
frecuente por la importancia del hígado en la<br />
biotransformación de todas las sustancias liposolubles;<br />
en ocasiones de difícil diagnóstico, que requiere un<br />
elevado índice de sospecha clínica, y que su detección<br />
es importante por su potenci<strong>al</strong> gravedad. Todos estos<br />
hechos son también comunes a los fármacos utilizados<br />
en la <strong>EII</strong>, limitando en ocasiones su utilización sistemática<br />
en la práctica clínica diaria.<br />
A continuación, vamos a det<strong>al</strong>lar la información disponible<br />
sobre las lesiones hepáticas inducidas por los fár-<br />
3 • Enfermedad Inflamatoria Intestin<strong>al</strong> <strong>al</strong> día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006