Número 1 - EII al día

TERAPÉUTICA BREVE
A. Obrador Adrover
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. España
Interacción entre salicilatos y azatioprina
La azatioprina y el metabolito activo, la mercaptopurina,
son los inmunomoduladores más utilizados
en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal. Por otra parte los salicilatos
constituyen el grupo farmacológico de primera
elección en la inducción y el mantenimiento de
los brotes leves o moderados de la enfermedad
de Crohn y especialmente de la colitis ulcerosa.
En la práctica clínica es muy habitual asociar
mesalazina y azatioprina concretamente para
conseguir una respuesta clínica más rápida. El
conocimiento de las interacciones potenciales de
ambos fármacos y de los mecanismos implicados
puede ayudar a predecir y prevenir las interacciones
farmacológicas.
La variación individual en la respuesta farmacológica
se puede explicar por el polimorfismo
de los genes que codifican los receptores de
fármacos, las proteínas transportadoras o los
enzimas que metabolizan los medicamentos. En
el caso de la azatioprina es bien conocido el
papel de la tiopurina-S-metiltransferasa (TPMT)
como determinante en la frecuencia y extensión
de la formación de metabolitos activos
(terapéuticos y tóxicos) y, por tanto, en la respuesta
farmacológica. Como es bien sabido, en
la población occidental, la actividad de la TPMT
se distribuye en unos niveles muy bajos, intermedios,
normales y muy altos (1) . La complicación
más grave de la azatioprina es la mielosupresión
(leucopenia y pancitopenia) y está relacionada
con los niveles bajos de TPMT. En este
sentido es interesante conocer la posible interacción
entre los salicilatos, y su mayor metabolito
Ac-5-ASA, con la TPMT. Los datos disponibles
son escasos y se derivan de estudios con
metodología diversa por lo que la posible interacción
entre la azatioprina y los salicilatos no
deja de ser un tema controvertido.
Con TPMT recombinante expresada en unas células
denominadas COS-1 se determinaron los valores
IC50 para la sulfasalazina (78 y 104 µM), 5-ASA
(1240 y 1380 µM) y Ac-5-ASA (390 µM) por lo que
se indica que hay una interacción entre los salicilatos
y la TPMT (2-4) . Hay, además, otros dos ensayos
clínicos no aleatorizados ni controlados en los
que se determinó indirectamente la actividad
TPMT eritrocitaria en la que se observaba una
afectación de esta TPMT al administrar salicilatos
(5,6) . En estos dos últimos estudios la afectación
sobre la actividad TPMT fue inexistente o mínima.
Recientemente se ha publicado otro estudio ex
vivo de interacción entre salicilatos y la actividad
de la TPMT (7) . Se estudió el potencial inhibitorio
de sulfasalazina, 5-aminosalicílico y su metabolito
(Ac-5-aminosalicílico) sobre la TPMT eritrocitaria
en 18 pacientes que no tomaban azatioprina y en
12 pacientes que tomaban azatioprina. En este
estudio se demuestra que sólo la sulfasalazina
tiene potencial suficiente para inhibir la TPMT in
vivo.
Los comentarios que pueden hacerse a este último
trabajo es que el impacto sobre las prácticas
terapéuticas deberían determinarse mediante
estudios clínicos. Por otra parte, es bien conocido
que actualmente el uso de sulfasalazina ha disminuido
considerablemente en nuestro medio y, en
el caso que se use de manera concomitante con la
azatioprina una medida de prudencia elemental
indica que tienen que extremarse los controles
para evitar los posibles efectos potenciales de
una interacción.
38 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006