Número 1 - EII al día

Tabla I. Clasificación de Montreal de la enfermedad de Crohn.
EDAD AL DIAGNÓSTICO (A)
A1: ≤ 16 años
A2: 16 – 40 años
A3: > 40 años
LOCALIZACIÓN (L)
Variable TDS (L4)
L1: ileal L1+L4 Ileal + TDS
L2: cólica L2+L4 Colon + TDS
L3: ileocólica L3+L4 Ileocólica +TDS
L4: tracto digestivo superior (TDS)
CONDUCTA EVOLUTIVA (B)
Variable perianal (p)
B1: no estenosante, no penetrante B1p No estenosante, no penetrante+ perianal
B2: estenosante B2p Estenosante+perianal
B3: penetrante B3p Penetrante+perianal
La categoría B1 debe ser considerada como transitoria hasta que no pase un tiempo mínimo establecido de seguimiento desde el diagnóstico (se ha sugerido
que este periodo oscilaría entre 5-10 años)
no deben verse como una forma de patrón evolutivo de
tipo penetrante (B3) ya que las evidencias sugieren un
comportamiento evolutivo distinto, han justificado la
realización de modificaciones en la clasificación de Viena
para la enfermedad de Crohn.
Hay evidencias de que el fenotipo en el momento del
diagnóstico varía con la edad de inicio y puede relacionarse
con el genotipo. Los niños tienen diferentes formas
de presentación y genotipos que los adultos; así, en
los niños con inicio de la enfermedad por debajo de los
8 años el colon es la localización más frecuente con una
mayor probabilidad de historia familiar, mientras que
por encima de esta edad la afectación cólica oscila alrededor
del 40% siendo más frecuente hasta los 20 años
la afectación ileal y de tracto digestivo superior. Por lo
tanto, en la propuesta de modificación de la clasificación
de Viena realizada en Montreal se ha introducido
una nueva categoría de inicio precoz de la enfermedad
que en el apartado edad incluiría tres subgrupos: A1 ≤
16 años, A2 16-40 años, A3 >40 años (Tabla I).
La aplicación de la clasificación de Viena en series
amplias de pacientes ha permitido conocer que la afectación
distal al yeyuno es poco frecuente en los pacientes
con afectación del tracto gastrointestinal superior
(TGS). Sin embargo, la disponibilidad de nuevas técnicas
diagnósticas (por ej. la cápsula endoscópica) obliga
a reexaminar el tracto intestinal en los pacientes con
afectación del TGS. Por ello, en la nueva clasificación
de Montreal se ha planteado que si la enfermedad
proximal está asociada a afectación distal (L1, L2, L3) se
debería añadir L4 y no considerarlas como categorías
mutuamente excluyentes; por lo tanto, se expresarían
como L1+L4, L2+L4 o L3+L4, o simplemente como L1,
L2, L3 o L4 para cada una de estas localizaciones independientes
(Tabla I). Se continúa considerando la máxima
extensión de la enfermedad antes de la primera
resección quirúrgica como la “verdadera” localización
a efectos de la clasificación de la enfermedad.
La clasificación de la conducta evolutiva de la enfermedad
de acuerdo a la clasificación de Viena puede ser
problemática por diversas razones, tales como que la
conducta evolutiva de la enfermedad de Crohn puede
variar en el tiempo (B1→B2 o B3), que la localización
tiende a correlacionarse con la evolución (enfermedad
ileal → evolución estenosante) y que pueden coexistir
en un mismo paciente varias conductas evolutivas (fístulas
asociadas a estenosis) que dificultan la definición
real del patrón evolutivo posterior (¿estenosante primero
y fístula como complicación, sugiere que el
patrón es fistulizante después?). Todo ello indica la
necesidad de establecer un tiempo mínimo de seguimiento,
5 años, para definir la evolución (Louis E et al,
Gut 2001;49:777-782). Por otra parte, los pacientes con
enfermedad perianal (fístulas perianales y/o abscesos)
tienen características clínicas, evolutivas, serológicas y
genéticas diferentes de los pacientes con enfermedad
intestinal penetrante (Smith BR et al, Inflamm Bowel
Dis 2004;10:521-8); así, el 80% de los pacientes con fístulas
perianales no tienen fístulas internas y hay asociación
entre las fístulas intestinales y perianales en los
pacientes con EC del colon pero no ileal (Sachar D et al,
Am J Gastroenterol 2005; 100:1547-94; Tang LY et al,
Gastroenterology 2005;128:A113) . Estas observaciones
sugieren que las fístulas entéricas y perianales describen
dos fenotipos diferentes.
Por lo tanto las fístulas perianales no deben incluirse
dentro del patrón penetrante (B3) descrito en la clasificación
de Viena; este patrón debe definirse como “la
presencia de fístula intraabdominal, masa inflamatoria
y/o absceso en cualquier momento del curso evolutivo.
En la clasificación de Montreal se propone el añadir la
“p” (perianal) a la conducta evolutiva B1, B2 o B3 como
variables asociadas, de modo que se expresarían como
B1p, B2p o B3p si presentaran además afectación perianal
cualquiera de estas formas evolutivas (Tabla I).
J.H.
30 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006