Número 1 - EII al día

Debate
sivas en el 80% de los pacientes); por lo tanto, sí parece
razonable el intentar administrar el tratamiento
médico lo más precoz posible (en el diagnóstico o en el
contexto del primer brote moderado-grave de la
enfermedad) para poder influir sobre la conducta evolutiva
de la enfermedad. En este sentido, tal y como
señala el Dr. González-Huix, la aplicación en estadios
iniciales de la enfermedad en los pacientes con artritis
reumatoide juvenil, de la terapia biológica mejora el
curso evolutivo y evita las deformidades articulares,
pero sin embargo, las evidencias, actualmente disponibles
en los pacientes con EC son limitadas. El estudio
de Hommes sugiere que el tratamiento “top-down”
(infliximab+azatioprina) es similar (esa es la conclusión
real que se puede obtener de la lectura del resumen y
no diferente hasta no poder disponer del artículo completo)
en términos de inducción de remisión al “set
up” (esteroides+azatioprina) lo que plantea la posibilidad
de poder tratar inicialmente los brotes de actividad
con esta combinación terapéutica. Sin embargo, se
necesita un periodo de tiempo de seguimiento lo suficientemente
prolongado para poder definir las implicaciones
que sobre el curso evolutivo de la enfermedad
tendría esta estrategia terapéutica definido por
complicaciones evolutivas, necesidad de tratamiento
quirúrgico, calidad de vida, seguridad y, en fin, costeefectividad.
Aunque disponemos de resultados de la eficacia de los
IMM convencionales y de la terapia biológica con anti-
TNF que los convierte en candidatos potenciales para
poder ser utilizados en estas fases de la enfermedad,
son necesarios más estudios prospectivos que definan
su eficacia y seguridad permitiendo establecer un nivel
de evidencia 1a-b y por lo tanto un grado de recomendación
A antes de aconsejar su aplicación en todos
los pacientes. Junto a esto, tal y como señalan los dos
ponentes, adquiere una importancia singular el derivar
esfuerzos para localizar y agrupar las distintas
mutaciones genéticas asociadas a la EC e intentar reconocer
subgrupos que se puedan beneficiar de un tratamiento
médico precoz “agresivo”.
Por lo tanto, con las evidencias de que disponemos en
la actualidad ¿debemos invertir la pirámide del tratamiento
médico de la EC? Seguro que este planteamiento
provocaría un amplio debate con posturas
encontradas entre ambas partes; ser “juez” de este
debate es difícil y posiblemente la conclusión sea vista
como un tanto salomónica. Si invertir la pirámide es
iniciar lo más precozmente posible el tratamiento con
immunomoduladores convencionales (azatioprina/6
mercaptopurina) parece claro para ambos ponentes y
para el moderador que la respuesta es Sí, siendo el
momento más adecuado para su administración en el
contexto del primer brote que por su gravedad requiera
tratamiento con corticoides (eficacia, seguridad,
coste-efectivos, resultados que sugieren un nivel de
evidencia 1b y grado de recomendación A). Si por el
contrario, invertir la pirámide en estos momento es iniciar
el tratamiento con la combinación de un biológico
asociado a azatioprina, la respuesta más adecuada,
evidentemente para el moderador, parece ser la de
ESPERAR a disponer de evidencias más firmes que confirmen
los resultados del estudio de Hommes, a conocer
los resultados del estudio SONIC actualmente en
marcha en el que se compara la eficacia de azatioprina,
infliximab y la combinación de ambos en el tratamiento
de la EC y conocer las implicaciones que sobre
el curso evolutivo de la enfermedad tienen la remisión
endoscópica e histológica (¿modificación de la historia
natural?). De confirmarse estos aspectos, posiblemente
la opción de tratamiento de inicio del brote moderado-grave
de la EC sea utilizar un biológico, asociado o
no a IMM convencionales. Sin embargo, en un futuro
la aproximación al manejo de la EC estará definida por
las características individuales establecidas por factores
genéticos, fenotípicos y biológicos que permitan identificar
grupos de riesgo y seleccionar el tratamiento
médico más adecuado.
23 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006