Número 1 - EII al día

COMENTARIO
J. Hinojosa
Hospital de Sagunto. Valencia. España
“Evita las acciones que tengan un resultado inaceptable”
Cuarta Ley de Nichols (Ley de Murphy)
El beneficio clínico óptimo del tratamiento médico de
la enfermedad de Crohn (EC) se consigue mediante la
obtención de la máxima eficacia con el mínimo riesgo.
La eficacia del tratamiento médico se valora por su
efecto sobre la inducción y mantenimiento de la remisión
clínica y sobre la calidad de vida de los pacientes.
La seguridad de los diferentes tratamientos utilizados
junto con el efecto que los mismos pueden ejercer
sobre el curso evolutivo de la enfermedad (fundamentalmente
complicaciones evolutivas y necesidad de
cirugía) son aspectos que optimizan sus resultados.
Sin embargo, hay aspectos que han ido adquiriendo
cada vez mayor importancia a la hora de evaluar la eficacia
de los fármacos y que se relacionan con la obtención
de la remisión endoscópica e histológica con sus
posibles implicaciones sobre el curso clínico de la EC. Si
nos retrotraemos a hace apenas 10 años el objetivo fundamental
del tratamiento médico de la EC era la obtención
de la remisión clínica (alivio sintomático) y se discutía
si la obtención de la curación de las lesiones podría
asociarse a variaciones en el curso evolutivo de la enfermedad.
Los fármacos utilizados para el tratamiento del
brote de la enfermedad (corticoides y aminosalicilatos)
inducían remisión clínica pero no endoscópica (recordemos
el estudio de Modigliani en el que solamente el
25% de los pacientes con remisión clínica tras tratamiento
con prednisona obtenían también remisión
endoscópica) y, aunque con series cortas, ya disponíamos
de evidencias que sugerían que los imunomoduladores
convencionales (IMM), en concreto la azatioprina/6-mercaptopurina
y más recientemente el metrotrexate,
inducían la remisión endoscópica e histológica en
los pacientes con EC y ello podría influir en el curso evolutivo
posterior de la enfermedad. Sin embargo, a pesar
de estas observaciones, el tratamiento actual de la EC
sigue siendo un tratamiento escalonado (Step-down),
secuencial dependiendo de la gravedad de la enfermedad
en la que los IMM convencionales se utilizan en las
situaciones en las que básicamente han fracasado los
corticoides (corticodependencia/corticorresistencia). Es
el objetivo de este debate el analizar si disponemos
actualmente de la suficiente evidencia científica como
para poder modificar esta aproximación al tratamiento
de la EC en el sentido de utilizar desde el principio
terapias más agresivas que incluyan un biológico asociado
a un immunomodulador convencional (IMM). Cada
una de estas actitudes cuenta con argumentos que
defienden la Dra. Ricart (actitud en contra) y el Dr.
González-Huix (actitud a favor).
Ambos autores abordan, de una manera similar, los
planteamientos encaminados a defender sus posturas.
En este sentido hacen referencia a los conocimientos
disponibles sobre la historia natural de la EC y comentan
los factores conocidos que pueden influir sobre la
misma, resaltan la importancia de identificar nuevos
factores que puedan ayudarnos a predecir el curso
evolutivo de la EC, analizan la eficacia de los diferentes
tratamientos médicos disponibles y su posible
influencia en la historia natural de la enfermedad, evalúan
su seguridad y comentan, de pasada, si realmente
son coste/efectivos.
Un aspecto especialmente interesante es el análisis
de los resultados de eficacia de los distintos tratamientos
actualmente disponibles en el tratamiento
de la EC tanto para la inducción como para el mantenimiento
de la remisión, argumentando en este
aspecto el Dr. González-Huix que solamente los IMM
convencionales y, más recientemente, el infliximab
obtienen la cicatrización de la mucosa y pueden
modificar la historia natural de la enfermedad, definida
en términos de prevenir las complicaciones evolutivas
y reducir la necesidad de cirugía, lo que asociado
a los resultados de seguridad que el estudio
“TREAT” proporciona para el infliximab le induce a
sugerir que “el tratamiento con anti-TNF e IMM debe
de ser más precoz y, posiblemente, inicial en los
pacientes en los que se prevea una evolución progresiva
de la enfermedad”. Aunque esta conclusión
es válida en el hilo argumental que desarrolla el Dr.
González-Huix no deja de ser prudente puesto que
utiliza los términos de “precoz” (¿qué significa más
precoz?), “posiblemente inicial” (el término “posible”
tiene un valor limitado dentro de los principios
de la causalidad lo que sugiere que al ponente le
gustaría, en opinión del moderador, disponer de
niveles de evidencia mejores para establecer un
grado de recomendación más asertivo), y poder prever
una evolución más agresiva que le facilite la
selección de los pacientes.
Conocemos la relación que existe entre el genotipo y
diferentes variantes fenotípicas de la EC moduladas
por factores ambientales, y sabemos que el fenotipo
se asocia a variaciones en el curso evolutivo de la
enfermedad y estos son aspectos importantes a la hora
de planificar la mejor aproximación al tratamiento
médico de la enfermedad. Como dice la Dra. Ricart
sabemos que la EC cambia y progresa en el tiempo
(evolución de patrón inflamatorio a formas más agre-
22 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006