Número 1 - EII al día

mesalazina han demostrado su eficacia a dosis altas en
formas leves de la enfermedad, especialmente de localización
ileocólica y colónica con un excelente perfil de
seguridad (9-13) .
Metronidazol y ciprofloxacino han sido evaluados en
EC activa leve-moderada mostrando una eficacia similar
a sulfasalazina (14) o mesalamina (15) .
En las formas moderadas-graves de la EC, los corticoides
son los fármacos de elección para inducir respuesta/remisión,
con tasas de respuesta superiores al 80%,
aunque no lo sean para mantener la respuesta (16) . Es
importante destacar que estudios poblacionales han
mostrado que sólo la mitad de los pacientes con EC
requerirán por su gravedad, tratamiento con corticoides
a lo largo de la evolución de su enfermedad (16,17) .
Infliximab ha demostrado ser eficaz en la inducción de
remisión en pacientes con EC refractarios a tratamientos
convencionales con tasas de respuesta del 65% y de
remisión del 33% (18) . Resaltar que, aunque cada vez se
dispone de más información acerca del perfil de seguridad
a corto plazo de infliximab, queda por establecer
su seguridad a largo plazo. Asimismo, su capacidad
inmunogénica obliga a tener en cuenta reacciones
alérgicas o pérdida de respuesta en caso de retratamientos
(19) .
Mantenimiento de remisión
Una vez finalizado el tratamiento del brote agudo, la
mayor parte de los pacientes recidivarán si no se instaura
un tratamiento de mantenimiento adecuado
(2,9,10,20,21) .
Los estudios ACCENT I y ACCENT II han demostrado la
eficacia de infliximab en el mantenimiento de remisión
en pacientes con EC inflamatoria y fistulizante, respectivamente
(2,3) . Los efectos adversos de infliximab incluyen
inmunogenicidad, autoinmunidad, infecciones
oportunistas, tuberculosis y desmielinización (22) . El riesgo/beneficio
de este tratamiento resulta aceptable en
pacientes con EC refractarios a terapias convencionales
pero probablemente no lo es para todos los pacientes
con EC.
Existen pocos estudios que evalúen la eficacia de metotrexato
en el mantenimiento de remisión en la EC. En
un estudio efectuado por Feagan et al (23) se observó
una eficacia significativamente superior de metotrexato
(65%) respecto a placebo (39%) (p=0,04) en el mantenimiento
de remisión en un grupo de 76 pacientes
con EC en remisión inducida por metotrexato. En el
momento actual, metotrexato se considera un fármaco
de segunda elección para el tratamiento de mantenimiento
en la EC.
La eficacia de azatioprina como tratamiento de mantenimiento
ha sido evaluada más extensamente, demostrando
una eficacia superior a placebo (42% versus 7%,
p=0,001) en un grupo de pacientes en remisión inducida
por corticoides, independientemente de la gravedad,
tiempo de evolución o localización de la enfermedad (24) .
Un estudio reciente realizado por Lémann et al (25) analizó
la eficacia de azatioprina frente a placebo en un
grupo de 86 pacientes tratados con azatioprina y en
remisión durante al menos 3.5 años. El riesgo de
recidiva a los 18 meses fue superior en aquellos
pacientes tratados con placebo respecto a los que
mantuvieron tratamiento con azatioprina (8%±4%
versus 21%±6%, respectivamente), por lo que, en
aquellos pacientes que precisen azatioprina, parece
indicado un tratamiento a largo plazo, probablemente
indefinido.
Uso precoz de inmunomoduladores y terapias
biológicas en la enfermedad de Crohn
Existen muy pocos estudios en la literatura que evalúen
la eficacia y las implicaciones pronósticas del uso
precoz de inmunomoduladores en la EC. El único estudio
realizado con este objetivo fue el de Markovitz et
al (26) que incluyó un total de 55 pacientes en edad
pediátrica con diagnóstico reciente de EC. Los pacientes
fueron randomizados a recibir 6-mercaptopurina
(1,5 mg/kg) o placebo y prednisona 40 mg/d. A los 18
meses sólo un 9% de los pacientes tratados con 6-mercaptopurina
recidivaron frente al 47% de los que recibieron
placebo (p=0,007). Además, los pacientes tratados
con 6-mercaptopurina recibieron una dosis acumulada
de corticoides significativamente inferior a los tratados
con placebo. La conclusión del estudio fue que el
uso precoz de 6-mercaptopurina era eficaz para mantener
la remisión inducida por corticoides en la edad
pediátrica. Hasta la fecha no se ha realizado ningún
estudio de estas características en pacientes adultos
con EC.
Hay menos datos sobre la eficacia del uso precoz de
infliximab en la EC, y los que hay, proceden de un
único estudio realizado por D’Haens et al (27) en el que
se incluyeron 130 pacientes con EC activa (CDAI>220)
diagnosticada en los 4 años previos a la inclusión en el
estudio y naïve para corticoides, inmunomoduladores
e infliximab. Los pacientes recibieron un esquema de
tratamiento “top-down” (infliximab en semanas 0, 2 y
6 más azatioprina 2-2,5 mg/kg) o un esquema “stepup”
(budesonida o prednisona). A los 12 meses el 77%
de pacientes en régimen “top-down” estaban en remisión
frente al 64% de los pacientes en régimen “stepup”
(p=0,15). El 62,5% de los pacientes tratados con
corticoides precisaron la asociación de inmunomoduladores
a los 12 meses. Destacar que el 38% de pacientes
en régimen “top-down” precisaron reinfusiones de
infliximab para mantener la remisión. Los efectos
adversos fueron similares en ambos grupos. La conclusión
del estudio fue que el tratamiento precoz con
inmunomoduladores e infliximab en pacientes con
diagnóstico reciente de EC es superior al tratamiento
con corticoides.
Conclusiones
Son necesarios más estudios prospectivos que evalúen
el uso precoz de inmunomoduladores y terapias bioló-
20 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006