Número 1 - EII al dÃa
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Debate<br />
gía (10) . Ésta es un área de creciente investigación y en la<br />
que aún quedan muchos aspectos por aclarar.<br />
La endoscopia es otro instrumento que nos permite<br />
ev<strong>al</strong>uar el pronóstico. Así la presencia de lesiones<br />
endoscópicas posquirúrgicas más graves se ha relacionado<br />
con un mayor riesgo de recurrencia tras la cirugía<br />
y por tanto conforman un grupo de pacientes susceptible<br />
de recibir tratamiento más intensivo (5) . Los h<strong>al</strong>lazgos<br />
de una endoscopia re<strong>al</strong>izada a los 3-6 meses de la<br />
cirugía permitiría decidir la mayor o menor agresividad<br />
del tratamiento preventivo de la recurrencia (11) .<br />
Todos estos factores clínicos, serológicos, genéticos y<br />
endoscópicos ayudan a perfilar el pronóstico individu<strong>al</strong><br />
de la EC. En el subgrupo de pacientes con peor<br />
pronóstico se debe indicar el uso precoz de tratamientos<br />
inmunosupresores o biológicos, es decir, invertir la<br />
pirámide terapéutica, con el fin de prevenir las complicaciones<br />
a largo plazo.<br />
¿Qué tratamientos cambian la historia natur<strong>al</strong><br />
de la EC?<br />
Se ha reconocido que la clínica ev<strong>al</strong>uada mediante<br />
los diferentes índices de actividad no tiene una<br />
buena correlación con las lesiones endoscópicas. El<br />
tratamiento esteroide a dosis <strong>al</strong>tas durante 3 a 7<br />
semanas consigue que el 90% de los pacientes <strong>al</strong>cancen<br />
la remisión clínica pero sólo en un 29% se <strong>al</strong>canza<br />
la remisión endoscópica (cicatrización de las lesiones<br />
mucosas) e incluso en un 9% se puede observar<br />
un empeoramiento de las mismas (12) . La conclusión es<br />
que los esteroides, aunque mejoran los síntomas, no<br />
son capaces de conseguir la desaparición o cicatrización<br />
de las lesiones endoscópicas. Por el contrario,<br />
<strong>al</strong>gunos estudios (13,14) sugieren que los inmunosupresores<br />
azatioprina/6 Mercaptopurina y Metotrexate sí<br />
son capaces de inducir el cierre de las úlceras y la<br />
resolución del proceso inflamatorio. D’Haens<br />
encuentra, en un estudio abierto no controlado, que<br />
el 55% de los pacientes con lesiones ile<strong>al</strong>es y el 73%<br />
de aquellos con afectación colónica están en remisión<br />
endoscópica después de recibir tratamiento con<br />
Azatioprina durante periodos superiores a 6 meses.<br />
Resultados similares se han referido recientemente<br />
con el Metotrexate (14) .<br />
El estudio ACCENT I, que ev<strong>al</strong>úa el efecto del anti-TNF<br />
en pacientes con formas inflamatorias de EC, también<br />
muestra cómo la infusión periódica continuada de este<br />
fármaco consigue tasas de cicatrización mucosa superiores<br />
(hasta de un 50% dependiendo de la dosis de<br />
anti-TNF) a cuando se administra una sola infusión (15) .<br />
Otros parámetros de historia natur<strong>al</strong>, como pueden ser<br />
la tasa de hospit<strong>al</strong>ización o la necesidad de cirugía,<br />
también se reducen de forma significativa cuando utilizamos<br />
anti-TNF como tratamiento. De igu<strong>al</strong> forma, el<br />
estudio ACCENT II, en pacientes con patología fistulosa,<br />
demostró una disminución clara en la necesidad de<br />
cirugía y hospit<strong>al</strong>ización indicando el impacto positivo<br />
del anti-TNF sobre la evolución de la EC (16) . La tabla I<br />
muestra las características de las drogas utilizadas para<br />
tratar la EC.<br />
En resumen, en la actu<strong>al</strong>idad hay evidencia clara de<br />
que el anti-TNF es capaz de cambiar la historia natur<strong>al</strong>.<br />
La azatioprina/6-MP y el metotrexate posiblemente<br />
también lo hagan aunque se requieren más estudios<br />
para confirmarlo. Por el contrario, los esteroides y s<strong>al</strong>icilatos<br />
no modifican la evolución recurrente y progresiva<br />
de la EC.<br />
¿Es ventajoso invertir la pirámide terapéutica<br />
(iniciar directamente el tratamiento con<br />
inmunosupresores/anti-TNF?<br />
Estudios reumatológicos han demostrado que el anti-<br />
TNF consigue mejorar la evolución y evitar las deformidades<br />
en la artritis reumatoide de t<strong>al</strong> forma que en<br />
la actu<strong>al</strong>idad, los reumatólogos han cambiado la estrategia<br />
terapéutica administrando fármacos biológicos<br />
desde las fases precoces de la enfermedad (17,18,19) . En la<br />
EC únicamente se ha presentado un estudio que compara<br />
la estrategia clásica de tratamiento con esteroides<br />
(“Set up”) con el tratamiento precoz con anti-TNF<br />
(“Top Down”) (20) . Se an<strong>al</strong>izó un grupo importante de<br />
pacientes con EC moderada y grave (CDAI > 220) de<br />
menos de 4 años de evolución. La estrategia “Top<br />
Down” (anti-TNF mas azatioprina inici<strong>al</strong>) fue superior<br />
<strong>al</strong> tratamiento secuenci<strong>al</strong> clásico “Set up” (esteroides<br />
más azatioprina) para inducir y mantener la remisión<br />
sin esteroides. La administración precoz de anti-TNF<br />
consiguió la remisión prolongada en el 77% de los<br />
pacientes sin necesidad de administrar corticosteroides<br />
a lo largo de todo el estudio, además el porcentaje de<br />
Tabla I. Características de las drogas utilizadas en el tratamiento de la EC<br />
Respuesta a Remisión a Cicatrización Cambia historia<br />
corto plazo largo plazo mucosa Seguridad natur<strong>al</strong><br />
5-ASA - - - + -<br />
Antibióticos +/- +/- ? + ?<br />
Budesonida + +/- - + Improbable<br />
Esteroides convencion<strong>al</strong>es + - - - -<br />
AZA/6-MP Metotrexate - + + +(*) Posiblemente<br />
Anti-TNF y biológicos + + + +(*) Posiblemente<br />
(*) Asociados con importantes aunque raros efectos adversos<br />
17 • Enfermedad Inflamatoria Intestin<strong>al</strong> <strong>al</strong> día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006