Número 1 - EII al día

Debate
gía (10) . Ésta es un área de creciente investigación y en la
que aún quedan muchos aspectos por aclarar.
La endoscopia es otro instrumento que nos permite
evaluar el pronóstico. Así la presencia de lesiones
endoscópicas posquirúrgicas más graves se ha relacionado
con un mayor riesgo de recurrencia tras la cirugía
y por tanto conforman un grupo de pacientes susceptible
de recibir tratamiento más intensivo (5) . Los hallazgos
de una endoscopia realizada a los 3-6 meses de la
cirugía permitiría decidir la mayor o menor agresividad
del tratamiento preventivo de la recurrencia (11) .
Todos estos factores clínicos, serológicos, genéticos y
endoscópicos ayudan a perfilar el pronóstico individual
de la EC. En el subgrupo de pacientes con peor
pronóstico se debe indicar el uso precoz de tratamientos
inmunosupresores o biológicos, es decir, invertir la
pirámide terapéutica, con el fin de prevenir las complicaciones
a largo plazo.
¿Qué tratamientos cambian la historia natural
de la EC?
Se ha reconocido que la clínica evaluada mediante
los diferentes índices de actividad no tiene una
buena correlación con las lesiones endoscópicas. El
tratamiento esteroide a dosis altas durante 3 a 7
semanas consigue que el 90% de los pacientes alcancen
la remisión clínica pero sólo en un 29% se alcanza
la remisión endoscópica (cicatrización de las lesiones
mucosas) e incluso en un 9% se puede observar
un empeoramiento de las mismas (12) . La conclusión es
que los esteroides, aunque mejoran los síntomas, no
son capaces de conseguir la desaparición o cicatrización
de las lesiones endoscópicas. Por el contrario,
algunos estudios (13,14) sugieren que los inmunosupresores
azatioprina/6 Mercaptopurina y Metotrexate sí
son capaces de inducir el cierre de las úlceras y la
resolución del proceso inflamatorio. D’Haens
encuentra, en un estudio abierto no controlado, que
el 55% de los pacientes con lesiones ileales y el 73%
de aquellos con afectación colónica están en remisión
endoscópica después de recibir tratamiento con
Azatioprina durante periodos superiores a 6 meses.
Resultados similares se han referido recientemente
con el Metotrexate (14) .
El estudio ACCENT I, que evalúa el efecto del anti-TNF
en pacientes con formas inflamatorias de EC, también
muestra cómo la infusión periódica continuada de este
fármaco consigue tasas de cicatrización mucosa superiores
(hasta de un 50% dependiendo de la dosis de
anti-TNF) a cuando se administra una sola infusión (15) .
Otros parámetros de historia natural, como pueden ser
la tasa de hospitalización o la necesidad de cirugía,
también se reducen de forma significativa cuando utilizamos
anti-TNF como tratamiento. De igual forma, el
estudio ACCENT II, en pacientes con patología fistulosa,
demostró una disminución clara en la necesidad de
cirugía y hospitalización indicando el impacto positivo
del anti-TNF sobre la evolución de la EC (16) . La tabla I
muestra las características de las drogas utilizadas para
tratar la EC.
En resumen, en la actualidad hay evidencia clara de
que el anti-TNF es capaz de cambiar la historia natural.
La azatioprina/6-MP y el metotrexate posiblemente
también lo hagan aunque se requieren más estudios
para confirmarlo. Por el contrario, los esteroides y salicilatos
no modifican la evolución recurrente y progresiva
de la EC.
¿Es ventajoso invertir la pirámide terapéutica
(iniciar directamente el tratamiento con
inmunosupresores/anti-TNF?
Estudios reumatológicos han demostrado que el anti-
TNF consigue mejorar la evolución y evitar las deformidades
en la artritis reumatoide de tal forma que en
la actualidad, los reumatólogos han cambiado la estrategia
terapéutica administrando fármacos biológicos
desde las fases precoces de la enfermedad (17,18,19) . En la
EC únicamente se ha presentado un estudio que compara
la estrategia clásica de tratamiento con esteroides
(“Set up”) con el tratamiento precoz con anti-TNF
(“Top Down”) (20) . Se analizó un grupo importante de
pacientes con EC moderada y grave (CDAI > 220) de
menos de 4 años de evolución. La estrategia “Top
Down” (anti-TNF mas azatioprina inicial) fue superior
al tratamiento secuencial clásico “Set up” (esteroides
más azatioprina) para inducir y mantener la remisión
sin esteroides. La administración precoz de anti-TNF
consiguió la remisión prolongada en el 77% de los
pacientes sin necesidad de administrar corticosteroides
a lo largo de todo el estudio, además el porcentaje de
Tabla I. Características de las drogas utilizadas en el tratamiento de la EC
Respuesta a Remisión a Cicatrización Cambia historia
corto plazo largo plazo mucosa Seguridad natural
5-ASA - - - + -
Antibióticos +/- +/- ? + ?
Budesonida + +/- - + Improbable
Esteroides convencionales + - - - -
AZA/6-MP Metotrexate - + + +(*) Posiblemente
Anti-TNF y biológicos + + + +(*) Posiblemente
(*) Asociados con importantes aunque raros efectos adversos
17 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006