Número 1 - EII al día

secuencia del propio proceso inflamatorio. Cottone y
cols fueron los primeros en demostrar que aproximadamente
un tercio de los pacientes con CU activa
grave que no responden a esteroides endovenosos
presentan sobreinfección cólica por CMV cuando se
evalúa intencionadamente mediante inmunohistoquímica
(IHQ) en las biopsias rectales (34) . Este mismo
estudio fue el primero en demostrar que el tratamiento
con ganciclovir en pacientes con CU corticorrefractaria
conseguía evitar la colectomía en alrededor
de dos tercios de los pacientes. Nuestro grupo
estudió la existencia de infección cólica por CMV en
distintos grupos de pacientes (controles sanos, CU
inactiva tratada con azatioprina, CU inactiva tratada
con 5ASA, CU activa antes de iniciar esteroides y CU
corticorrefractaria) (35) . Los resultados han demostrado
que la sobreinfección por CMV sólo se da en pacientes
con CU activa refractaria a esteroides, que no se
trata de una primoinfección sino de una reactivación
y que no tiene traducción sistémica. Al igual que el
estudio italiano, constatamos que la reactivación de
este virus es la responsable de aproximadamente un
tercio de los casos de refractariedad y que estos
pacientes pueden beneficiarse de tratamiento antiviral.
Dada la trascendencia de este fenómeno, parece
razonable evaluar el estado serológico de todo
paciente con CU activa que vaya a ser tratada con
esteroides; en caso de seropositividad para IgG-CMV,
si el paciente desarrolla corticorrefractariedad debería
investigarse la existencia de CMV en biopsias rectales
mediante IHQ, e incluso podría considerarse la
posibilidad de iniciar tratamiento antiviral de forma
empírica en espera de los resultados. En caso de corticorrefractariedad
en sujetos con IgG-CMV negativa,
debe iniciarse sin demora el tratamiento con ciclosporina/infliximab
o evaluarse colectomía, y no debería
considerarse la posibilidad de sobreinfección por
CMV (Figura 1).
Esteroides ev
Serología CMV (IgG)
CU activa
brote grave
Iniciar ciclosporina / IFX
Valorar colectomía
Corticorrefractariedad
IgG -
Corticorrefractariedad
IgG +
Biopsias rectales
(IHQ, PCR?)
Iniciar ganciclovir ev ?
Respuesta
Figura 1. Estrategia para el reconocimiento y tratamiento precoz de
la reactivación cólica de la infección por CMV en pacientes con colitis
ulcerosa grave.
Herpes simple y varicela-zoster
Las infecciones por herpesvirus en pacientes con EII se
han descrito fundamentalmente en el contexto de tratamiento
con inmunomoduladores (en especial, tiopurinas).
En muchos de ellos no se constata leucopenia
asociada y en algunos casos la evolución ha sido
fatal (36) . Por este motivo, algunos autores ya han sugerido
la necesidad de evaluar el estado serológico del
virus varicela-zoster en todo paciente con EII que deba
ser tratado con inmunomoduladores (incluyendo en
esta clasificación los esteroides sistémicos) y proceder a
su vacunación en caso de no estar inmunizado. Cabe
recordar que la vacunación contra la varicela se basa
en la administración de virus vivos atenuados, por lo
que está contraindicada en caso de tratamiento inmunosupresor
actual o durante los 3 meses previos, por lo
que, en caso de establecerse la vacunación sistemática
de los pacientes con EII debería evaluarse en el
momento de diagnóstico (5) .
Virus de la hepatitis
Algunos estudios han constatado una mayor incidencia
de marcadores positivos de los virus de la hepatitis
B (VHB) y C (VHC) en pacientes con EII, especialmente
aquellos que han sido sometidos a cirugía (37) . A
raíz de la notificación de algunos casos de reactivación
del VHB en portadores asintomáticos del virus
tratados con agentes anti-TNF por EII o artritis reumatoide
(38-41) , se hizo patente la necesidad de implementar
una política preventiva al respecto. En cuanto
a los individuos portadores del VHB (portadores asintomáticos
o con hepatitis crónica), la asociación europea
para el estudio de las enfermedades del hígado
ya recomendó el tratamiento preventivo con antivirales
en todo paciente que fuese a recibir tratamiento
inmunosupresor (42) ; sin embargo, esta medida no se
llevaba a cabo de forma rutinaria en los pacientes con
EII hasta la notificación de los casos mencionados. Es
importante recordar que el cribaje de marcadores del
VHB y el tratamiento antiviral (si procede) no debería
restringirse a los pacientes que vayan a ser tratados
con infliximab, sino que debe efectuarse en todo
paciente con EII que vaya a ser tratado con cualquier
agente inmunomodulador (43) . En cuanto al impacto
del tratamiento con inmunomoduladores en pacientes
portadores de infección crónica por VHC, los datos
disponibles parecen sugerir que es radicalmente distinto
de lo que ocurre con el VHB, de forma que la
evolución hacia formas de insuficiencia hepática no
se han notificado por el momento (44-46) e incluso parece
demostrado que el tratamiento con agentes anti-
TNF no modifica de una forma sustancial la carga
viral en estos pacientes (47) . Datos recientes, sugieren
que los pacientes con EII en remisión o con actividad
leve pueden ser tratados con interferón de forma
segura de la hepatitis crónica por VHC (48,49) ; dada la
elevada prevalencia de esta infección en la población
general, parecería razonable incluir su cribaje
12 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006