NÃºmero 1 - EII al dÃa

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ior a la de la población general (14-17) . No está indicada la realización de técnicas de imagen específicas para descartar la existencia de abscesos de forma sistemática en pacientes con EC de debut o en los brotes de actividad, exceptuando aquellos casos en los que la sintomatología o curso evolutivo lo aconsejen (p.ej.: fiebre persistente, dolor abdominal localizado, masa abdominal). En el caso de la enfermedad perianal, sí se considera recomendable una correcta evaluación (mediante exploración bajo anestesia, ecografía endoanal y/o RMN pélvica) para descartar la existencia de abscesos antes de decidir la estrategia terapéutica. El tratamiento de los abscesos, independientemente de su localización, siempre se basa en su drenaje y el tratamiento antibiótico asociado. Infecciones bacterianas en relación al tratamiento inmunomodulador Esteroides. El uso de esteroides se ha asociado a un aumento significativo de infecciones en cualquier contexto. En el caso de la EII ha sido poco analizado y quizás sólo es destacable un aumento significativo en la incidencia de complicaciones sépticas postoperatorias (18-19) . Se considera que el riesgo de infecciones aumenta en relación a la dosis (> 10mg/día de prednisona) y al tiempo de utilización de los esteroides (≥ 2 semanas) (20) . Los estudios controlados en los que se ha comparado budesonida oral frente a placebo, no han demostrado un aumento en la incidencia de infecciones. Un aspecto importante en relación al uso de esteroides en pacientes con EII y el desarrollo de infecciones, es su posible interferencia en las manifestaciones clínicas; es conocido que el uso de esteroides sistémicos puede enmascarar la sintomatología propia de la infección (p.ej.: fiebre) o del proceso séptico subyacente (p.ej.: irritación peritoneal por perforación intestinal), por lo que, en este contexto la valoración clínica debe ser extremadamente cuidadosa. Tiopurinas. Aunque por su mecanismo de acción las tiopurinas pueden ser causa de neutropenia y linfopenia y, por tanto, facilitar la aparición de infecciones graves, fuera de los casos con mielotoxicidad grave asociada no se considera que estos fármacos aumenten de forma notoria la incidencia de infecciones bacterianas. Desde un punto de vista práctico, y a diferencia de lo que ocurre con los esteroides (de los que todavía existen dudas sobre un posible efecto favorecedor de complicaciones sépticas en la EC de patrón penetrante), las tiopurinas se consideran un fármaco seguro y efectivo en pacientes con complicaciones penetrantes/perforantes de la EC. Asimismo, estudios recientes parecen indicar que su utilización no incrementa la incidencia de complicaciones sépticas posquirúrgicas (18) . Datos provenientes de series asistenciales amplias no han mostrado un especial riesgo de infecciones bacterianas durante el tratamiento con tiopurinas incluso cuando éstas se utilizan a largo plazo (21) . Hay que recordar, sin embargo, que alrededor del 0,3% de la población presenta un déficit completo de actividad TPMT, lo que conlleva un elevado riesgo de aplasia medular. Por tanto, su determinación antes de iniciar el tratamiento con tiopurinas constituye una de las únicas medidas preventivas para evitar infecciones graves asociadas al tratamiento con azatioprina/6-mercaptopurina. Por otra parte, una actividad TPMT media o elevada no excluye la posibilidad de desarrollar mielotoxicidad, por lo que son obligados los controles de recuento y fórmula leucocitarios de forma periódica independientemente del tiempo de tratamiento (22) . Ciclosporina. El mecanismo de acción de los fármacos anticalcineurínicos (ciclosporina, tacrolimus) implica la supresión de la respuesta inmunológica de tipo celular. En el contexto de la EII, la utilización de ciclosporina se encuentra limitada casi de forma exclusiva a los pacientes con CU resistente a esteroides. Por tanto, los pacientes que reciben este fármaco se encuentran habitualmente en una situación clínica de gravedad, a menudo asociada a malnutrición energético-proteica, han recibido (y reciben) dosis altas de prednisona (1 mg/Kg/día) y, en caso de buena evolución, recibirán azatioprina posteriormente. Las series asistenciales publicadas suelen incluir un limitado número de pacientes; sin embargo, todo parece apuntar a un especial riesgo para el desarrollo de infección pulmonar por Pneumocystis carinii, con una elevada tasa de mortalidad asociada. Este hecho ha motivado que algunos autores recomienden la profilaxis con trimetoprim/sulfametoxazol de forma rutinaria mientras se administre ciclosporina (23) . Una alternativa que parece ser igualmente eficaz para inducir la remisión de forma mantenida reduciendo el riesgo de infecciones oportunistas, es la planteada por nuestro grupo, evitando el uso de ciclosporina oral como puente hacia el mantenimiento con azatioprina y, por tanto, la triple terapia inmunomoduladora (esteroides + ciclosporina + tiopurinas) (24) . Metotrexate. El uso de metotrexate en la EII es todavía limitado, probablemente por el escaso número de estudios controlados que lo apoyan, los resultados heterogéneos obtenidos hasta el momento y la limitada tolerancia del fármaco. Por tanto, los datos acerca de la seguridad a largo plazo provienen en su mayoría de series de pacientes con patología reumatológica, en las que el uso del fármaco no parece asociarse a un riesgo elevado de infecciones bacterianas (25) . Infliximab. Las infecciones suponen, probablemente, el mayor problema asociado al uso de infliximab. En series asistenciales se ha comunicado una incidencia de infecciones del 8-10% de los pacientes tratados, con 3- 5% de infecciones consideradas graves, siendo en algunos casos la causa de muerte (3-4) . Por este motivo, gran parte de las medidas destinadas a evaluar los pacientes antes de iniciar el tratamiento están encaminadas a la prevención de complicaciones infecciosas (Tabla I). Sin lugar a dudas, la infección bacteriana asociada al uso de infliximab que ha creado una 10 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006
Revisiones Tabla I. Evaluación pre-tratamiento y medidas preventivas de complicaciones infecciosas en pacientes que vayan a ser tratados con agentes anti-TNF. Exploración Objetivo Medidas a adoptar Limitaciones HbsAg Identificación infección Tratamiento antiviral (1) Se han descrito casos de reactivación activa o latente VHB VHB en individuos HBsAg- HBcAc+. PPD Identificación TBC Tratamiento tuberculostático (2) Difícil evaluación individuos vacunados Rx tórax activa o latente con BCG. Anamnesis RMN pélvica Identificación abscesos perineales Drenaje Eco endoanal (sólo en pacientes con enfermedad Posibilidad de anergia cutánea. perianal) Se desconoce el efecto de los agentes antiTNF en pacientes con infección por VIH o inmunodeficiencias congénitas, por lo que, aunque no estén establecidas medidas preventivas específicas en estos casos, se aconseja determinar serología VIH y dosificación Igs en todos los pacientes. Lo mismo ocurre con pacientes portadores de VHC. (1) Ver recomendaciones GETECCU (Domènech E, y cols. Recomendaciones GETECCU-2005 para el uso de infliximab (Remicade R) en la enfemedad inflamatoria intestinal. Gastroenterol Hepatol 2005;28:126-134. (2) Ver recomendaciones GETECCU (Obrador A, y cols. Guía de consenso sobre tuberculosis y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal con infliximab. Gastroenterol Hepatol 2003;26:29-33). HBsAg= antígeno de superficie virus hepatitis B; HBcAc= anticuerpo contra antígeno core del virus hepatitis B; PPD=test de tuberculina; BCG= vacuna con bacilo Calmette-Guérin. mayor alarma ha sido la tuberculosis, con una especial repercusión en nuestro país (26,27) . Por esta razón, sociedades científicas (entre ellas GETECCU (28) ), autoridades sanitarias y las empresas farmacéuticas implicadas, se vieron obligadas a realizar recomendaciones para prevenir esta infección, con las actitudes sanitarias más adecuadas a cada contexto epidemiológico. En la mayoría de casos, la tuberculosis que aparece en pacientes tratados con anti-TNF consiste en una reactivación y no en una primoinfección, por lo que las medidas preventivas van dirigidas a la detección de pacientes con tuberculosis latente. En este contexto, resultan de gran importancia la realización sistemática de anamnesis dirigida a la detección de contactos, PPD y Rx de tórax. Los casos descritos han aparecido tras pocas infusiones de infliximab, siendo a menudo formas de presentación clínica atípicas, por lo que se debe pensar en esta posibilidad en pacientes tratados con infliximab que presenten cualquier sintomatología anómala. La detección y tratamiento de la tuberculosis latente antes de iniciar terapias anti-TNF ya se ha demostrado eficaz en nuestro medio (29) . Aunque las medidas de prevención de la tuberculosis en pacientes con EII se han exacerbado a tenor de lo ocurrido con la implementación de infliximab en el arsenal terapéutico habitual de la EC, los expertos consideran que estas mismas medidas deberían aplicarse en todo paciente que vaya a ser tratado con esteroides o inmunomoduladores convencionales durante períodos de tiempo prolongados (28) . Se han descrito un número importante de casos de sepsis por estafilococo e infecciones por Listeria en tratados con infliximab; sin embargo, cabe destacar que los pacientes con EII tratados con este fármaco pueden presentar a menudo otros factores precipitantes de infección como tratamiento concomitante con inmunomoduladores, malnutrición, ingresos hospitalarios repetidos o prolongados, etc... por todo ello, serán necesarias más series, amplias y a largo plazo, para determinar los riesgos específicos del uso de agentes anti-TNF en estos pacientes. Al contrario de lo que ocurre con el uso de esteroides, y en la línea de lo demostrado ya con las tiopurinas, el uso perioperatorio de infliximab no parece aumentar el riesgo de complicaciones sépticas posquirúrgicas (30) . Infecciones víricas La existencia de infecciones víricas crónicas o acantonadas (latentes) ha demostrado ser de gran trascendencia en pacientes con EII tratados con fármacos inmunomoduladores, especialmente en lo referente a la aparición de complicaciones. Los conocimientos adquiridos en este campo en la última década conllevarán, sin duda alguna, la adopción de una serie de medidas rutinarias tanto en la evaluación como en la prevención de todo paciente con EII. A continuación se revisan los principales virus implicados y las medidas preventivas aconsejables, si bien en la mayoría de ocasiones todavía no se ha podido demostrar su eficacia real en pacientes con EII. Citomegalovirus La asociación entre infección por citomegalovirus (CMV) y EII se estableció a partir del estudio de las piezas de resección de pacientes colectomizados por EII refractaria o por megacolon tóxico, en las cuáles se demostró la presencia de inclusiones citomegálicas en una considerable proporción de casos (31,32) . Posteriormente, se publicaron un gran número de casos aislados y series de pacientes con EII refractaria e infección por CMV limitada al tejido intestinal afecto por la propia EII (33) . Todo ello condujo a plantearse si realmente la infección por CMV era la responsable de la refractariedad o simplemente un epifenómeno con- 11 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006
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