Número 1 - EII al día

ior a la de la población general (14-17) . No está indicada
la realización de técnicas de imagen específicas para
descartar la existencia de abscesos de forma sistemática
en pacientes con EC de debut o en los brotes de
actividad, exceptuando aquellos casos en los que la
sintomatología o curso evolutivo lo aconsejen (p.ej.:
fiebre persistente, dolor abdominal localizado, masa
abdominal). En el caso de la enfermedad perianal, sí
se considera recomendable una correcta evaluación
(mediante exploración bajo anestesia, ecografía
endoanal y/o RMN pélvica) para descartar la existencia
de abscesos antes de decidir la estrategia terapéutica.
El tratamiento de los abscesos, independientemente
de su localización, siempre se basa en su drenaje y el
tratamiento antibiótico asociado.
Infecciones bacterianas en relación al tratamiento
inmunomodulador
Esteroides. El uso de esteroides se ha asociado a un
aumento significativo de infecciones en cualquier contexto.
En el caso de la EII ha sido poco analizado y quizás
sólo es destacable un aumento significativo en la
incidencia de complicaciones sépticas postoperatorias
(18-19) . Se considera que el riesgo de infecciones
aumenta en relación a la dosis (> 10mg/día de prednisona)
y al tiempo de utilización de los esteroides (≥ 2
semanas) (20) . Los estudios controlados en los que se ha
comparado budesonida oral frente a placebo, no han
demostrado un aumento en la incidencia de infecciones.
Un aspecto importante en relación al uso de esteroides
en pacientes con EII y el desarrollo de infecciones,
es su posible interferencia en las manifestaciones
clínicas; es conocido que el uso de esteroides sistémicos
puede enmascarar la sintomatología propia de la
infección (p.ej.: fiebre) o del proceso séptico subyacente
(p.ej.: irritación peritoneal por perforación intestinal),
por lo que, en este contexto la valoración clínica
debe ser extremadamente cuidadosa.
Tiopurinas. Aunque por su mecanismo de acción las tiopurinas
pueden ser causa de neutropenia y linfopenia
y, por tanto, facilitar la aparición de infecciones graves,
fuera de los casos con mielotoxicidad grave asociada no
se considera que estos fármacos aumenten de forma
notoria la incidencia de infecciones bacterianas. Desde
un punto de vista práctico, y a diferencia de lo que ocurre
con los esteroides (de los que todavía existen dudas
sobre un posible efecto favorecedor de complicaciones
sépticas en la EC de patrón penetrante), las tiopurinas
se consideran un fármaco seguro y efectivo en pacientes
con complicaciones penetrantes/perforantes de la
EC. Asimismo, estudios recientes parecen indicar que su
utilización no incrementa la incidencia de complicaciones
sépticas posquirúrgicas (18) .
Datos provenientes de series asistenciales amplias no
han mostrado un especial riesgo de infecciones bacterianas
durante el tratamiento con tiopurinas incluso
cuando éstas se utilizan a largo plazo (21) . Hay que recordar,
sin embargo, que alrededor del 0,3% de la población
presenta un déficit completo de actividad TPMT,
lo que conlleva un elevado riesgo de aplasia medular.
Por tanto, su determinación antes de iniciar el tratamiento
con tiopurinas constituye una de las únicas
medidas preventivas para evitar infecciones graves
asociadas al tratamiento con azatioprina/6-mercaptopurina.
Por otra parte, una actividad TPMT media o
elevada no excluye la posibilidad de desarrollar mielotoxicidad,
por lo que son obligados los controles de
recuento y fórmula leucocitarios de forma periódica
independientemente del tiempo de tratamiento (22) .
Ciclosporina. El mecanismo de acción de los fármacos
anticalcineurínicos (ciclosporina, tacrolimus) implica la
supresión de la respuesta inmunológica de tipo celular.
En el contexto de la EII, la utilización de ciclosporina se
encuentra limitada casi de forma exclusiva a los
pacientes con CU resistente a esteroides. Por tanto, los
pacientes que reciben este fármaco se encuentran
habitualmente en una situación clínica de gravedad, a
menudo asociada a malnutrición energético-proteica,
han recibido (y reciben) dosis altas de prednisona (1
mg/Kg/día) y, en caso de buena evolución, recibirán
azatioprina posteriormente. Las series asistenciales
publicadas suelen incluir un limitado número de
pacientes; sin embargo, todo parece apuntar a un
especial riesgo para el desarrollo de infección pulmonar
por Pneumocystis carinii, con una elevada tasa de
mortalidad asociada. Este hecho ha motivado que
algunos autores recomienden la profilaxis con trimetoprim/sulfametoxazol
de forma rutinaria mientras se
administre ciclosporina (23) . Una alternativa que parece
ser igualmente eficaz para inducir la remisión de
forma mantenida reduciendo el riesgo de infecciones
oportunistas, es la planteada por nuestro grupo, evitando
el uso de ciclosporina oral como puente hacia el
mantenimiento con azatioprina y, por tanto, la triple
terapia inmunomoduladora (esteroides + ciclosporina
+ tiopurinas) (24) .
Metotrexate. El uso de metotrexate en la EII es todavía
limitado, probablemente por el escaso número de
estudios controlados que lo apoyan, los resultados
heterogéneos obtenidos hasta el momento y la limitada
tolerancia del fármaco. Por tanto, los datos acerca
de la seguridad a largo plazo provienen en su mayoría
de series de pacientes con patología reumatológica, en
las que el uso del fármaco no parece asociarse a un
riesgo elevado de infecciones bacterianas (25) .
Infliximab. Las infecciones suponen, probablemente,
el mayor problema asociado al uso de infliximab. En
series asistenciales se ha comunicado una incidencia
de infecciones del 8-10% de los pacientes tratados,
con 3- 5% de infecciones consideradas graves, siendo
en algunos casos la causa de muerte (3-4) . Por este motivo,
gran parte de las medidas destinadas a evaluar los
pacientes antes de iniciar el tratamiento están encaminadas
a la prevención de complicaciones infecciosas
(Tabla I). Sin lugar a dudas, la infección bacteriana
asociada al uso de infliximab que ha creado una
10 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006