Número 1 - EII al día

Revisiones
El impacto de las infecciones sobre la mortalidad de
pacientes con EII, aunque no ha sido estudiado de
forma exhaustiva, no parece ser importante. En este
sentido, los estudios publicados de forma más reciente
ya apuntan que la mortalidad de los pacientes con EII
es similar o sólo discretamente superior a la de la
población general. En un estudio británico de cohorte
poblacional que incluyó más de 15.000 pacientes y más
de 80.000 controles, la mortalidad en pacientes con EII
se mostró algo superior a la de la población general;
cuando se excluían los sujetos con comorbilidad conocida
(cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca,
HTA, EPOC, asma, nefropatía o neoplasias), estas diferencias
se incrementaban, lo cual (aunque no se evaluó
de forma específica) podría ser debido, entre otras
causas, a un incremento potencial de las infecciones (1) .
Sin embargo, en otro estudio reciente efectuado sobre
una cohorte poblacional danesa de más de 1.000
pacientes afectos de CU, no se hallaron diferencias significativas
en la mortalidad ni en la mortalidad asociada
a procesos infecciosos respecto a la población general
(2) . Estos dos estudios abarcaron un amplio periodo
de tiempo que alcanzó el final de la década de los
noventa, momento en el que el uso de inmunomoduladores
ya se había extendido a la práctica clínica habitual.
No cabe duda, que la utilización de agentes biológicos
puede cambiar la morbimortalidad de estos
pacientes y será necesario reevaluar este aspecto en los
próximos años. De hecho, las dos primeras series asistenciales
de pacientes con EII tratados con infliximab
ya han mostrado una mortalidad del 2-3% y una incidencia
de infecciones del 8-10% (3,4) . La preocupación
que esto genera se ha reflejado en la búsqueda y reflexión
sobre posibles estrategias para minimizar un
aumento indiscriminado de la morbimortalidad infecciosa
en esta población (5-6) .
A continuación se intenta aportar los datos disponibles
acerca de los riesgos de infección y cuáles son las medidas
preventivas ya establecidas o potencialmente útiles
para evitarlas.
Infecciones bacterianas
Las infecciones bacterianas han representado una de
las complicaciones más frecuentemente asociadas al
curso evolutivo de la propia EII. Entre éstas, cabe destacar
las sobreinfecciones intestinales por bacterias
enteropatógenas, los abscesos intraabdominales o
perianales (más característicos de la EC) y las infecciones
bacterianas oportunistas asociadas al tratamiento
inmunomodulador.
Infecciones gastrointestinales causadas por
enteropatógenos
Desde hace décadas se ha sugerido que las sobreinfecciones
intestinales bacterianas por enteropatógenos
podían suponer un factor precipitante del debut o de
las recidivas (brotes de actividad) de la EII, e incluso del
agravamiento de las mismas. Diversas bacterias
(Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile,
etc.) han sido repetidamente vinculadas al agravamiento
de la EII (7-11) . Tras descripciones iniciales de
casos aislados o series cortas, han sido pocos los estudios
que han intentado evaluar su relevancia clínica
real, situando la incidencia de estas infecciones en el 9-
15% de pacientes con EII en brote de actividad.
Nuestro grupo evaluó de forma prospectiva la incidencia
de sobreinfección intestinal por enteropatógenos
en un estudio cuyos resultados fueron comunicados
recientemente (12) . En él se incluyeron, durante un
periodo de 2 años y de forma consecutiva, 99 brotes de
actividad de EII que requirieron ingreso hospitalario.
Se efectuaron de forma sistemática coprocultivos y
determinación de toxina de Clostridium difficile y se
registraron los datos evolutivos del brote de actividad
así como los factores de riesgo adicionales para infección
intestinal. Solamente se diagnosticaron 6 infecciones
(5 por Campylobacter jejuni y 1 por Clostridium difficile)
lo que representó una incidencia del 6%. La
afectación extensa del colon fue el único factor asociado
a un mayor riesgo de infección intestinal concomitante,
y el desarrollo de ésta no se asoció a un peor
curso clínico del brote.
La infección intestinal por Clostridium difficile merece
una mención especial; de hecho, su incidencia se halla
en franca expansión en la población general y su existencia
se ha implicado en el desarrollo de megacolon
tóxico tanto en pacientes sin patología cólica de base
como en pacientes con colitis isquémica (13) . Aunque no
existen datos que indiquen una incidencia creciente en
pacientes con EII, el hecho de que pueda aparecer
incluso en ausencia de tratamiento antibiótico previo
(en una proporción mayor en la EII que en la población
general) y que pueda precipitar un megacolon tóxico,
hace recomendable descartarla en todo paciente con
EII de colon en brote de actividad tratado previamente
con antibióticos o aquellos pacientes que requieran
ingreso hospitalario para el tratamiento del brote,
independientemente de si han recibido previamente
tratamiento antibiótico.
Abscesos piógenos
Los abscesos piógenos asociados a la EII suelen corresponder
a una de las principales complicaciones de la
EC. Su localización más frecuente es la perianal, apareciendo
en aproximadamente un tercio de los
pacientes con EC a lo largo de su vida, e implica en
estos casos un manejo casi específico de la enfermedad.
Respecto a los abscesos de localización intraabdominal,
en la mayoría de ocasiones se hallan en relación
a anastomosis quirúrgicas intestinales, siendo
menos frecuentes los abscesos ”espontáneos”; la
pared abdominal o la cavidad peritoneal son las localizaciones
más habituales, si bien no son excepcionales
los abscesos retroperitoneales (p.ej.: psoas-ilíaco) o
incluso subfrénicos. Se han descrito casos de abscesos
piógenos hepáticos, con una frecuencia incluso supe-
9 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006