Whitening - Consent Form (Spanish)

FACTORES DE CONSIDERACIÓN
AUTORIZACIÓN PARA BLANQUEADO DE DIENTES
Rev 04.2012
Las manchas amarillas y cafés en los dientes generalmente se aclaran mejor que las azules y
grises. Algunas de estas manchas regresan después de que se ha terminado el tratamiento. Tal
vez sea necesario llevar a cabo un nuevo tratamiento. Entiendo que los dientes que contienen
múltiples coloraciones, bandas o manchas, debidas a la administración de la Tetraciclina o flúor
(decoloración del esmalte) no se blanquean bien y tal vez requieran de varios tratamientos o
quizás no acepten el blanqueado total.
Los dientes que tienen varios empastes pueden aclararse y entiendo que general-mente son
tratados con otras alternativas que no son blanqueadoras.
Entiendo que los tratamientos de blanqueado solamente aclaran la estructura natural del
diente y no pueden aclarar las coronas, los ‘veneers’, los compuestos o cualquier otro material
de restauración dental.
El blanqueado profesional llevado a cabo en la oficina dental pudiera requerir más de una
consulta. Entiendo que la mayoría de los tratamientos de blanqueado dan como resultado la
aclaración del diente en uno o dos tonos, de acuerdo a la guía de tonos dentales.
Si escojo hacer el blanqueado de mis dientes con un programa de blanqueado en el hogar,
entiendo que existen instrucciones específicas que debo seguir. El Dr. Andrew Huang me ha
facilitado estas instrucciones y entiendo la responsabilidad que debo tener al hacer uso de esos
productos.
LOS BENEFICIOS DEL BLANQUEADO DE DIENTES NO SE LIMITAN A LO SIGUIENTE
Entiendo que llevando a cabo un tratamiento de blanqueado, mis dientes se pueden aclarar,
permitiéndome así tener una sonrisa de apariencia más saludable.
LOS RIESGOS DEL BLANQUEADO DE DIENTES NO SE LIMITAN A LO SIGUIENTE
El blanqueado de dientes no es predecible y entiendo que no existe la garantía de que el
tratamiento vaya a funcionar.

El blanqueado de dientes puede causar que la dentadura quede sensible. Entiendo que si
llegara a tener sensibilidad en los dientes y que esta persistiera por un largo período de tiempo,
debo notificar al Dr. Andrew Huang.
Las encías y el tejido blando de mi boca pudieran estar expuestos a los varios pro-ductos
utilizados en el procedimiento de blanqueado, los cuales pudieran causar alguna respuesta
alérgica o inflamación. Entiendo que esto, tal vez se deba a la expo-sición inadvertida al gel
blanqueador o a la luz ultravioleta en un área pequeña de esos tejidos. Si esto sucediera,
deberé comunicarme con el Dr. Andrew Huang.
No es posible especificar un período de tiempo de la durabilidad del tono claro del blanqueado
de dientes. Entiendo que estos períodos de tiempo varían dependiendo de las condiciones de
mis hábitos y circunstancias. (Por ejemplo, el consumo diario de café, bebidas alcohólicas,
fumar cigarrillos o la genética) lo cual pudiera ser interno, externo o ambos.
Entiendo que la exposición prolongada a los productos blanqueadores pudiera desgastar el
esmalte de los dientes.
Además, cualquier sensibilidad existente, recensión de las encías, exposición de la dentina, o
cualquier otra condición dental que cause sensibilidad o permita que el producto blanqueador
penetre dentro del diente, pudieran requerir de un tratamiento adicional.
La aplicación profesional de productos blanqueadores requiere que mantenga mi boca abierta
por largos periodos de tiempo. Entiendo que si mi mandíbula se siente adolorida, le notificaré
de manera inmediata al Dr. Andrew Huang. Mis labios pueden presentar resequedad o
agrietarse. Estas condiciones pueden tratarse con la aplica-ción de un bálsamo protector labial
(lip balm), vaselina o vitamina E en crema.
SI EL TRATAMIENTO NO ES ADMINISTRADO, LAS CONSECUENCIAS NO SE LIMITARAN A LO
SIGUIENTE
Si no me someto al procedimiento de blanqueado de dientes, entiendo que el color actual se
mantendrá igual o continuará en adelante con la decoloración.

LAS ALTERNATIVAS AL BLANQUEADO DE DIENTES NO SE LIMITAN A LO SIGUIENTE
Dependiendo de la razón por la cual deseo que mis dientes sean blanqueados, en-tiendo que
existen varias alternativas las cuales incluyen, sin limitarse a: cemento adhesivo, coronas y
’veneers’. He platicado ya con mi dentista acerca de esos trata-mientos y de los costos
respectivos. Las preguntas han sido contestadas a mi satis-facción en referencia a los
procedimientos, sus riesgos y los costos de los mismos.
No se me ha dado garantía ni seguridad acerca de que el proceso propuesto alivie o mejore las
condiciones mencionadas anteriormente. Mis preguntas han sido contestadas a entera
satisfacción.
He tenido la oportunidad de hacer preguntas y dar mi autorización para el tratamiento descrito
anteriormente.