10 puntos a recordar sobre Endocarditis Infecciosa

10 puntos a recordar sobre Endocarditis Infecciosa (*)
Perspectiva: esta es una guía clínica de la European Society of Cardiology en relación a la prevención, diagnóstico
y tratamiento de la Endocarditis Infecciosa (EI). Los puntos a recordar son:
1.- Fundamento: Como justificación para emitir una nueva guía, el comité de la ESC refiere cambios en la
naturaleza de la EI como enfermedad y la reciente publicación de nuevas guías nacionales e internacionales, así
como trabajos de puesta al día sobre el mismo tema.
2.- Epidemiología: La epidemiología de la EI ha cambiado y ahora afecta con más frecuencia a pacientes añosos y
ocurre como resultado de procedimientos asociados a tratamiento médico.
‣ La incidencia está entre 3 y 10 casos por 100.000 personas por año, pero es tan alta como 14,5 casos por
100.000 personas por año en pacientes entre 70 y 80 años de edad.
‣ La enfermedad puede ser clasificada como: EI sobre válvula nativa del lado izquierdo, EI sobre válvula
protésica del lado izquierdo, EI del lado derecho, o EI relacionada a devices (comprometiendo electrodos
de marcapasos o desfibriladores).
‣ La EI puede tener hemocultivos positivos, hemocultivos negativos debidos a tratamiento antibiótico previo,
hemocultivos negativos debido a gérmenes fastidiosos, o hemocultivos persistentemente negativos debido
a bacterias intracelulares.
3.- Fisiopatología: Debido a que el endotelio normal es relativamente resistente a la infección, la EI típicamente
comprende la combinación de disrupción mecánica del endotelio (mediada por trauma mecánico, flujo sanguíneo
turbulento, electrodos o catéteres, inflamación o enfermedad degenerativa), bacteriemia transitoria, e interacción
entre agentes microbiológicos patógenos y defensas del huésped (con la capacidad de adherir a válvulas dañadas y
eludir los mecanismos defensivos).
4.- Medidas preventivas: De forma similar a otras guías recientes (incluyendo la actualización 2008 de ACC/AHA
sobre el manejo de pacientes con enfermedad valvular), el comité recomienda un cambio dramático en las
indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos en la prevención de EI, limitando la profilaxis “solo a los
pacientes con el riesgo más alto de EI sometidos a los procedimientos de más alto riesgo”.
‣ Los pacientes que deben recibir antibióticos son similares a los de la guía ACC/AHA 2008, incluyendo los
que tienen una válvula protésica o material protésico utilizado en reparación valvular; los que han tenido EI
previa; y los que tienen cardiopatía congénita cianótica sin reparación o con cortocircuito residual luega de
reparación utilizando material protésico, o dentro de los seis meses de la reparación.
‣ A diferencia de la guía ACC/AHA, los pacientes con enfermedad valvular luego de transplante cardíaco no
están incluídos.
‣ No se incluye ningún otro tipo de paciente.
‣ La profilaxis antibiótica debe ser utilizada solo para procedimientos dentales (incluyendo la manipulación de
regiones dentarias gingival o periapical, o la perforación de la mucosa oral.
‣ La profilaxis antibiótica no se recomienda en relación a procedimientos respiratorios, gastrointestinales o
del tracto genito-urinario.
‣ Las recomendaciones no están basadas en evidencia sino en opiniones de consenso.
‣ Los médicos deben discutir con los pacientes las recomendaciones revisadas y sopesar los beneficios y
riesgos de la profilaxis antibiótica.
‣ El comité recomienda una evaluación prospectiva de sus nuevas recomendaciones para determinar hasta
donde podrían resultar en un aumento de la incidencia de EI.

5.- Diagnóstico: La EI puede presentarse en una variedad de escenarios clínicos, desde formas agudas y
fulminantes a formas crónicas e indolentes.
‣ La EI puede sospecharse en pacientes con un nuevo soplo regurgitante; eventos embólicos de causa
desconocida; sepsis de origen desconocido; o fiebre y (entre otras cosas) material protésico intracardiaco,
EI previa, enfermedad valvular o congénita conocida, estado de inmunodepresión, falla cardíaca, o un
nuevo trastorno de conducción.
‣ El Ecocardiograma transtorácico (ETT) debe ser utilizado como la modalidad de imagen de primera línea. El
Ecocardiograma transesofágico (ETE) debe ser usado en pacientes con sospecha clínica de EI y ETT
normal, y también cuando el ETT es diagnóstico para evaluar abscesos y otras complicaciones. El ETT y/o
ETE deben ser repetidos luego de 7 a 10 días si la sospecha clínica de EI se mantiene, si hay nuevas
complicaciones luego del diagnóstico de EI, y durante el tratamiento de la EI para buscar complicaciones
silentes.
‣ Deben obtenerse al menos tres hemocultivos y al menos uno de ellos debe ser para cultivos aeróbicos y
anaeróbicos.
‣ Los criterios de Duke modificados son los recomendados para el diagnóstico de EI, basados en su alta
sensibilidad y especificidad.
6.- Pronóstico: Puede predecirse pronóstico adverso en la EI, por las características del paciente (edad avanzada,
válvula protésica, diabetes insulino-dependiente y otras comorbilidades), por la aparición de complicaciones
(incluyendo falla cardíaca, insuficiencia renal, stroke, shock séptico), por el microorganismo causal (estafilococo
dorado, hongos, bacilos gram-negativos), y por hallazgos ecocardiográficos (complicaciones peri-anulares,
regurgitación severa de una válvula del lado izquierdo, baja fracción de eyección, hipertensión pulmonar,
vegetaciones grandes, o severa disfunción protésica).
7.- Tratamiento antimicrobiano: Se realizan recomendaciones específicas para Estreptococos orales o
Estreptococos grupo B, Estafilococos, Enterococos y para la EI con hemocultivos negativos. La EI protésica debe ser
tratada por 6 semanas. La EI sobre válvula nativa debe ser tratada entre 2 y 6 semanas.
8.- Indicaciones para cirugía:
La cirugía en la EI del lado izquierdo está indicada:
‣ Como Emergencia para la falla cardíaca: EI aórtica o mitral con regurgitación aguda severa u obstrucción
valvular, o formación de fístula y falla cardíaca severa o shock cardiogénico.
‣ Como Urgencia para:
• Falla cardíaca: EI aórtica o mitral con regurgitación aguda severa y obstrucción valvular y falla
cardíaca persistente o evidencia ecocardiográfica de pobre tolerancia hemodinámica.
• Infección no controlada: Localmente como absceso, pseudoaneurisma, fístula o vegetación en
crecimiento; fiebre y hemocultivos positivos persistentes más de 7 a 10 días luego del inicio del
tratamiento; o la presencia de hongos u organismos resistentes.
• Prevención de embolia: Vegetaciones grandes aórtica o mitral (mayores de 10 mm) luego de uno o
más episodios embólicos a pesar de tratamiento antibiótico apropiado, o con otros predictores de curso
complicado; o vegetaciones muy grandes (mayores de 15 mm).
‣ Electiva: Para regurgitación sin falla cardíaca: EI aórtica o mitral con regurgitación severa pero sin falla
cardíaca.
9.- Complicaciones: Otros eventos clínicos pueden complicar el curso de la EI.
‣ Complicaciones neurológicas y terapia antitrombótica. Luego de una embolia cerebral silente o un ataque
isquémico transitorio se recomienda cirugía inmediata si tiene alguna de las indicaciónes consideradas.
Luego de una hemorragia intracraneal, la cirugía debe ser diferida al menos un mes. La neurocirugía o la
terapia endovascular está indicada para aneurismas intracraneanos muy grandes, en crecimiento o que
han sufrido ruptura.
‣ Otras complicaciones: Otras complicaciones de la EI incluyen la insuficiencia renal aguda, las
complicaciones reumáticas, el absceso esplénico, y la miocarditis o pericarditis.

‣ Recaída. Los factores asociados con una tasa incrementada de recaídas incluyen (entre otras) una
terapéutica antibiótica inadecuada (agente, dosis, duración), microorganismos resistentes, infección
polimicrobiana, EI con hemocultivos negativos, extensión perianular y EI protésica.
10.- Otras situaciones específicas: Adicionalmente el grupo de trabajo hace recomendaciones para otras
condiciones específicas, incluyendo EI protésica, EI sobre electrodos de marcapasos o cardiodesfibriladores, EI del
lado derecho, EI que ocurre en pacientes con cardiopatía congénita, EI en pacientes de edad avanzada y EI durante
el embarazo.
(*) Titulo: Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis (new version 2009): The
Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of
Cardiology (ESC)
Autores: Habib G, Hoen B, Tornos P, et al.
Citation: Eur Heart J 2009;Aug 27:[Epub ahead of print].
David S. Bach, M.D., F.A.C.C.
Tomado y traducido de Cardiosource.com