Diagnóstico microbiológico del género Streptococcus

Diagnóstico microbiológico del
género Streptococcus
TM Pedro Alarcón
Laboratorio de Referencia
Cocaceas Gram positivas
Mayo 2011

Dominio
Phylium
Taxonomia
Bacterias
Firmicutes
Clase
Orden
Bacillales
Bacilli
Lactobacillales
Familia
Staphylococcaceae Lactobacillaceae Aerococcaceae Carnobacteriaceae
Enterococcaceae Leuconostocaceae Streptococcaceae
Genero
Gemella
Pediococcus
Aerococcus
Abiotrophia
Dolosicoccus
Eremococcus
Flaklamia
Globicatella
Ignavigranum
Alloiococcus
Dolosigranulum
Granulicatella
Enterococcus
Melissococcus
Tetragenococcus
Vagococcus
Leuconostoc
Oenococcus
Weissella
Streptococcus
Lactococcus
Bergey's Manual (September 2009)

• α-Hemolíticos
Género Streptococcus
Los Streptococcus son un género de Bacterias Gram positivas, esféricas de
menos de 2 um de tamaño. Estas bacterias crecen en cadenas o pares,
donde cada división celular ocurre a lo largo de un eje. De allí que su
nombre, del Griego streptos, significa que se dobla o retuerce con facilidad,
como una cadena.
• β-Hemolíticos
• γ-Hemolíticos

Características Generales del genero
Streptococcus
• Son bacterias anaerobias facultativas
• La mayoría de las especies crece en un ambiente con CO2
(5%), son capnofilos
• Son homofermentativos, producen acido láctico a partir de
la fermentación de la glucosa sin formación de gas
• Son catalasa negativo
• Son oxidasa negativo
• Forman cadenas cuando crecen en medios líquidos
• Algunos poseen capsula, la cual los permite serotipificar
Pared Celular de Gram positivo Tinción de Gram Reacción de Catalasa

Streptococcus α hemolíticos
Grupo viridans → heterogéneo e incluye
varios subgrupos
• grupo mitis
• grupo anginosus
• grupo mutans
• grupo salivarius
• grupo bovis
• grupo sanguis

Grupo mitis
Asociado a endocarditis y caries dentales
• Streptococcus mitis : En prótesis y válvulas
• Streptococcus oligofermentans
• Streptococcus oralis : En prótesis y válvulas
• Streptococcus gordonii
• Streptococcus cristatus
• Streptococcus infantis
• Streptococcus peroris
• Streptococcus australis
• Streptococcus pneumoniae

Grupo anginosus
Asociado a abscesos subcutáneos y órganos
• Streptococcus anginosus : Tracto urogenital,
abscesos abdominales, tejidos blandos, cabeza
y cuello
• Streptococcus constellatus : Tracto Respiratorio
subespecies constellatus y subespecie
pharyngis
• Streptococcus intermedius : En absceso de
cerebro e hígado

Grupo mutans
Asociado a endocarditis y caries dentales
• Streptococcus mutans : En placa bacteriana
(principal agente productor de caries y bacteremia)
• Streptococcus sobrinus : En placa bacteriana
(dental)
• Streptococcus criceti (animales)
• Streptococcus ratti (animales)
• Streptococcus downei (animales)
• Streptococcus macacae (animales)
• Streptococcus ferus (animales)

Grupo salivarius
Asociado a endocarditis y caries dentales
• Streptococcus salivarius : En boca,
especialmente lengua, mucosa y saliva.
(bacteremia, endocarditis y meningitis)
• Streptococcus vestibularis : En vestíbulo oral
• Streptococcus thermophilus : En lecherías
• Streptococcus hyointestinalis: En tripas de cerdo

Grupo bovis
Infección del tracto biliar y urinario, endocarditis
•Streptococcus infantarius II.1 (humanos)
*subsp. infantarius y subsp. coli
•Streptococcus alactolyticus (animales)
•Streptococcus equinus/bovis(animales)
•Streptococcus gallolyticus
*Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus (I)
(cancer gastrointestinal)
*Streptococcus gallolyticus subsp.pasteurianus II.2
(meningitis)
*Streptococcus gallolyticus subsp.macedonicus

Grupo sanguis/sanguinis
Asociado a bacteremias
• Streptococcus sanguis biotipo 1
• Streptococcus sanguis biotipo 2
• Streptococcus sanguis biotipo 3
• Streptococcus parasanguis
• Streptococcus gordonii
• Streptococcus sinensis
Aislados en humanos

Diferenciación n fenotipica de Streptococcus grupo viridans
α - hemólisis,
LAP +, PYR - , Vancomicina S
Grupo
viridans
Arginina
Dihidrolasa
Hidrólisis de la
Esculina
Acetoina
(VP)
Manitol Sorbitol Lactosa Actividad
Ureasa
Grupo
Sanguis
+ + - - - + -
Grupo
Mitis
- - - - - + -
Grupo
Mutans
- + + + + + -
Grupo
Salivarius
- + + - - + +
Grupo
Anginosus
+ + + - - + -
Grupo
Bovis
- + + v - + -
LAP: Leucina-aminopeptidasa
PYR: Pirrolidonil-arilamidasa

Flujograma de diferenciación de Streptococcus grupo viridans
LAP (+), PYR (-),Lactosa (+), Vancomicina sensible
grupo sanguis
grupo anginosus
Producción de Acetoina (VP)
Hidrólisis de Arginina
(+) (-)
grupo mitis
grupo bovis
grupo mutans
grupo salivarius
grupo anginosus
aroma dulce
(+) (-)
grupo sanguis
Hidrólisis de la urea
(-) (+)
grupo bovis
grupo mutans
grupo mitis
grupo salivarius
grupo bovis
grupo mutans
Producción de Acetoina
(+) (-)
grupo mitis
Acidificación de Sorbitol
(+) (-)
grupo mutans
grupo bovis
Latex D (+)
Bilis esculina (+)
Nacl (-)

1- Características fenotipicas de otros Géneros
bacterianos
Que presentan α - hemólisis, Catalasa negativa
GENERO LAP PYR SUSCEP.
VANCOMICINA
MOVILI
DAD
CALDO
SAL 6.5%
Enterococcus + + S/R V +
Abiotrophia + + S - -
Granulicatella + + S - -
Aerococcus V V S - +
Helcococcus - + S - +
Leuconostoc - - R - V
Weisella - - R - +
Pediococcus + - R - V
Tetragenococcus + - S - +
Gemella V + S - -

2- Características fenotípicas de otros Géneros
bacterianos
Que presentan α - hemólisis, Catalasa negativa
GENERO LAP PYR SUSCEP.
VANCOMICINA
MOVILI
DAD
CALDO
SAL 6.5%
Vagococcus + + S + +
Alloiococcus + + S - +
Globicatella - + S - +
Facklamia + + S - +
Dolosigranulum + + S - +
Ignavigranum + + S - +
Dolosicoccus - + S - -
Eremococcus - - S - +
Lactococcus + + S - V

Streptococcus grupo viridans (n:133)
Laboratorio de Referencia Cocaceas Gram positivas
Año 2010
60
59
50
40
30
20
36
19
Numero
10
0
12
4 3 1 1 1 1 1 1
Grupo mitis
Grupo anginosus
Grupo bovis
Grupo salivarius
Grupo sanguis
Grupo mutans
Aerococcus viridans
Dolosigranulum pigrum
Gemella haemolysans
Gemella morbillorum
Globicatella sanguinis
Granulicatella adiacens

Streptococcus grupo mitis
Streptococcus pneumoniae
Kawamura et al. 1995 en estudio basado en
comparación de secuencias de genes de
16S de rRNA encuentra una estrecha
relación filogenética entre S. pneumoniae y
Streptococcus grupo viridans, sugiere
incluirlo como parte del grupo mitis

Streptococcus pneumoniae
Características generales:
Cocaceas gram Positivas
capsuladas con un tamaño de 0.5
a 1.2 um de diámetro, dispuestas
en pares o diplos lanceolados
Son anaerobias facultativas
Para su crecimiento y desarrollo
necesitan de una atmosfera de 8 a
10 % de CO2
Presenta colonias redondas,
mucosas y no pigmentadas, de 1 a
3 mm de diámetro, las cuales
presentan un aspecto umbilicado,
con una depresión central
producida por una autolisis
progresiva.

Factores de virulencia
Streptococcus pneumoniae
Adherencia( pspA y psaA): Capacidad de
adherirse a celulas blanco
Cápsula polisacárida: hay alrededor de 90
tipos capsulares
Pneumolisina (gen ply): Citotoxina que
destruye la membrana de globulos rojos
Neuraminidasa:(NamA-NamB) hidroliza
glucoproteinas y glucolipidos celulares
Autolisina (gen lytA): hidroliza la capa de
peptidoglican, permite la division celular
Proteasa para IgA: inactiva la IgA1
presente en las mucosas, facilitando la
adherencia y colonización
Hialuronidasa: diseminación de los
organismos en los tejidos

Pruebas Bioquimicas
de Laboratorio
Solubilidad en bilis
Desoxicolato de sodio 10%
Reacción Control
positiva Negativo
Susceptibilidad a optoquina 5ug
(Ethil hydrocupreina hydrochloride)

Serotipificación por técnica de Quellung
Método de Referencia
Se produce el aumento (hinchazón)
de la capsula al añadir antisueros
capsulares específicos lo que la
hace visible microscópicamente
(100x)

Serotipos de Streptococcus pneumoniae de muestras
invasivas años 2008 a 2010
Instituto de Salud Publica de Chile
200
14
1
3
4
180
160
1
14
1
14
5
8
13
14
29
34
38
10A
140
11A
12F
15A
15B
120
15C
15F
16F
1
18A
c
100
18C
18F
19A
80
7F
19F
22F
23A
23B
60
7F
3
7F
23F
24F
28A
40
3
19F
3
19F
19F
33F
35F
6A
6B
7F
20
9A
9L
9N
9V
0
Otros
Año 2008 Año 2009 Año 2010

Susceptibilidad de Streptococcus pneumoniae aislados de
cuadros invasivos años 2008-2010
Instituto de Salud Publica de Chile
Penicilina Meningitis (CIM)
Resistente
Sensibles
Año Total casos n % n %
2008 120 30 25 90 75
2009 113 37 32,7 76 67,3
2010 109 35 32,1 74 67,9
Penicilina No Meningitis (CIM)
Resistente Sensibles Intermedia
Año Total casos n % n % n %
2008 796 0 0 780 97,9 16 2
2009 827 2 0,24 801 96,8 24 2,9
2010 677 3 0,44 659 97,3 15 2,2

Susceptibilidad de Streptococcus pneumoniae aislados de
cuadros invasivos (n°786)
Instituto de Salud Publica de Chile, año 2010
Ceftriaxona meningitis (CIM)
Ceftriaxona no meningitis (CIM)
Grupo de edad n
Sensibles Intermedia Resistente n
Sensibles Intermedia Resistente
n % n % n % n % n % n %
< 12 meses 21 17 81,0 1 4,8 3 14,3 72 64 88,9 7 9,7 1 1,4
12-23 meses 13 11 84,6 1 7,7 1 7,7 90 79 87,8 11 12,2 0 0,0
24-59 meses 8 5 62,5 0 0,0 3 37,5 78 66 84,6 11 14,1 1 1,3
≥ 5 a 14 años 9 9 100,0 0 0,0 0 0,0 41 41 100,0 0 0,0 0 0,0
15 a < 60 años 37 34 91,9 2 5,4 1 2,7 171 164 95,9 6 3,5 1 0,6
≥ 60 años 17 17 100,0 0 0,0 0 0,0 172 160 93,0 8 4,7 4 2,3
Sin edad 4 4 100,0 0 0,0 0 0,0 53 50 94,3 2 3,8 1 1,9
Total 109 97 89,0 4 3,7 8 7,3 677 624 92,2 45 6,6 8 1,2
Eritromicina (KB o CIM)
SXT (KB o CIM)
Grupo de edad n
Sensibles Intermedia Resistente n
Sensibles Intermedia Resistente
n % n % n % n % n % n %
< 12 meses 93 46 49,5 0 0,0 47 50,5 93 29 31,2 12 12,9 52 55,9
12-23 meses 103 45 43,7 0 0,0 58 56,3 103 39 37,9 15 14,6 49 47,6
24-59 meses 86 47 54,7 1 1,2 38 44,2 86 22 25,6 19 22,1 45 52,3
≥ 5 a 14 años 50 46 92,0 0 0,0 4 8,0 50 18 36,0 18 36,0 14 28,0
15 a < 60 años 208 171 82,2 0 0,0 37 17,8 208 105 50,5 46 22,1 57 27,4
≥ 60 años 189 143 75,7 1 0,5 45 23,8 189 100 52,9 30 15,9 59 31,2
Sin edad 57 42 73,7 2 3,5 13 22,8 57 26 45,6 15 26,3 16 28,1
Total 786 540 68,7 4 0,5 242 30,8 786 339 43,1 155 19,7 292 37,2
Cloranfenicol (KB o CIM)
Grupo de edad n
Sensibles
Resistente
n % n %
< 12 meses 93 91 97,8 2 2,2
12-23 meses 103 101 98,1 2 1,9
24-59 meses 86 84 97,7 2 2,3
≥ 5 a 14 años 50 50 100,0 0 0,0
15 a < 60 años 208 205 98,6 3 1,4
≥ 60 años 189 187 98,9 2 1,1
Sin edad 57 57 100,0 0 0,0
Total 786 775 98,6 11 1,4

Métodos de Concentración Inhibitoria
Mínima

Streptococcus beta hemolítico
Grupo Piogénico
• Streptococcus pyogenes
• Streptococcus agalactiae
• Streptococcus equi subespecie equi
• Streptococcus equi subespecie zooepidermicus
• Streptococcus dysgalactiae subespecie dysgalactiae
• Streptococcus dysgalactiae subespecie equisimilis
• Streptococcus canis
• Streptococcus iniae
• Streptococcus porcinus
• Streptococcus phoacae
• Streptococcus didelphis
• Streptococcus urinalis

Streptococcus pyogenes
Caracteristicas:
• Cocaceas gram positivas dispuestas en cadenas
• Son colonias blancas de 1-2 mm de diametro con
una marcada zona beta hemólisis
• Anaerobios facultativos
• Inmoviles no formadores de esporas, capsulados
• Son catalasa negativa
• Rango de temperatura de crecimiento es de 25-45ºC
(optimo 37 ºC)

Streptococcus pyogenes
Pruebas de laboratorio:
• Colonias beta-hemolíticas con diámetro mayor a 0.5 mm
• Catalasa -
PYR
• PYR +
• LAP +
• Grupo de Lancefield A (año 1933)
- +
• VP -
• Bacitracina 0,04U Sensible
• Cotrimoxazol Resistente
• DNAsa
Positiva

Streptococcus pyogenes
Factores de Virulencia
•Proteína M: principal factor de virulencia, confiere
resistencia a la fagocitosis por los polimorfonucleares,
en base a esta proteína podemos serotipificar a
S.pyogenes, existen mas de 124 serotipos ( emmgene
sequence typing)
•Proteína F:adherencia y evasión del sistema inmune
•Acido Lipoteicoico: unión a fibronectina
•Enzimas: estreptoquinasas, DNAsas, amilasas,
esterasas y hialuronidasas
•Toxinas: Estreptolisinas son hemolisinas (S y O)
capaces de lisar eritrocitos, leucocitos y plaquetas;
Exotoxinas pirogénicas A, B y C (SpeA ,SpeB y SpeC)

Streptococcus pyogenes
Cuadros clínicos en orden de frecuencia:
• Enfermedades supurativas
Faringitis
Escarlatina
Impétigo
Erisipela
Celulitis
Fascitis necrosante (gangrena estreptocócica)
Sindrome del shock tóxico estreptocócico
Otras: sepsis puerperal, linfangitis, neumonía,
bacteriemia, endocarditis, meningitis y artritis.
• Enfermedades no supurativas
Fiebre reumática
Glomerulonefritis postestreptocócica

emm typing
•Secuenciamiento del gen emm que codifica a proteína M
•Reemplaza el convencional método serologico (1943)
•Se analiza la secuencia nucleotidica NH2-terminal (región
hipervariable)
•La definición de un nuevo tipo emm se basa en la
identificación de mas de 160 bases nucleotidicas (mayor
a 95% de similitud con el gen emm de referencia)
•La secuencia de emm types puede ser encontrada online
en:
http://www.cdc.gov/ncidod/biotech/strep/strepblast.htm.
•Los tipos emm mas frecuentemente encontrados son:
emm1, emm3, emm4, emm6, emm12, emm28 y emm89.

emm types encontrados en cepas de Streptococcus
pyogenes (N°62)
Laboratorio de Referencia año 2010
10
10
9
9
8
7
7
6
6
5
4
3
5
4 4
3 3 3
Cantidad
2
2
1
1 1 1 1 1 1
0
emm1
emm12
emm89
emm80
emm6
emm3
emm28
emm4
emm33
emm87
emm81
emm11
emm22
emm44
emm48
emm82
emm90
emm types

Distribución de Serotipo M de S. pyogenes por muestra
Laboratorio de Referencia de Cocaceas gram positivas
Año 2010
SEROTIPO M
SANGRE
LIQ.
ARTICULAR
TEJIDOS
LIQ.
PERITONEAL SECRECIONES TOTAL
1 4 6 10
3 3 1 4
4 3 3
6 3 1 1 5
11 1 1
12 8 1 9
22 1 1
28 3 1 4
33 2 1 3
44 1 1
48 1 1
80 1 2 3 6
81 1 1 2
82 1 1
87 3 3
89 4 2 1 7
90 1 1
TOTAL 34 8 2 2 15 62

Streptococcus agalactiae
Caracteristicas:
• Cocaceas gram positivas dispuestas en cadenas
• Catalasa negativas
• Colonias de color blanco con tamaño >0.5mm de
diametro, presentando una pequeña beta hemolisis
• Anaerobio facultativo
• Crece mejor en presencia de 5% CO2 (capnofilos)

Streptococcus agalactiae
Factores de virulencia
• Capsula: Antifagocitaria, especificidad tipo, 10
antigenos capsulares
• Beta hemolisina/citolisina: Lisis de células de
epitelio pulmonar
• Acido Lipoteicoico: adherencia celular como
primer paso en la infección
• Enzima hialuronato liasa (gen hylB): Participa
en la diseminación rompiendo el acido hialuronico
de la matriz extracelular, tejido de placenta, tejido
fetal y liquido amniótico.

Patologías asociadas
*Es un importante patógeno en neonatos y
mujeres embarazadas produciendo cuadros de
bacteremia, meningitis, neumonía, shock séptico
y neutropenia.
*Causante de bacteriuria en mujeres embarazadas
*Causa cistitis, pielonefritis, uretritis en hombres,
mujeres no embarazadas y niños
*Infección de heridas, artritis.

Streptococcus agalactiae
• Pruebas bioquimicas :
- Catalasa -
- Látex (C. Lancefield ) B
- Test de CAMP + (>98%)
- Hidrólisis de Hipurato de sodio +
- LAP +
- PYR -
Test CAMP
Hidrólisis de Hipurato
+ - +
-

Prueba de CAMP
Streptococcus agalactiae (CAMP test positivo)
Staphylococcus aureus (ATCC 25923)
Arcanobacterium haemolyticum (CAMP reverso positivo)
Christie, Atkins, and Munch-Peterson, fue descrito en 1944.

Streptococcus agalactiae
Serotipificación
• La clasificación serológica está basada en la
identificación de polisacáridos ( Ia, Ib, II, III, IV,
V, VI, VII, VIII y IX) y proteínas antigénicas (C, R
y X)
• Los serotipos mas comúnmente aislados en
países americanos son Ia, Ib, II y III
• Serotipos VI y VIII han sido aislados en Japón
• El serotipo III se aísla con mayor frecuencia de
casos de sepsis neonatal y meningitis.

Serotipos de Streptococcus agalactiae según muestra
Serotipos SAG Sangre LCR
Liquido
Articular Secreciones Total
Ia 23 4 0 0 27
Ib 6 0 0 0 6
II 11 1 1 4 17
III 61 11 0 4 76
IV 4 0 0 1 5
V 8 0 0 0 8
VI 0 0 0 0 0
VII 2 0 1 0 3
VIII 0 0 0 0 0
NT 2 2 0 0 4
Total 117 18 2 9 146

Resistencia de Eritromicina y Clindamicina en
Streptococcus pyogenes / Streptococcus agalactiae
E
Cl
E
Cl
Eritromicina y Clindamicina :S
Eritromicina : R y Clindamicina:S
Fenotipo M gen mef (macrolide efflux)
E
E
Cl
Cl
E
Cl
Eritromicina y Clindamicina :R
Fenotipo MLSc gen erm (erythromycin ribosomal
methylase)
Eritromicina y Clindamicina :R inducida
Fenotipo MLSi

Susceptibilidad Streptococcus pyogenes
año 2009 n: 103
Laboratorio de Referencia
120
Fenotipos encontrados
M 1
MLSc 1
100
Cantidad
80
60
40
103
102
101
103
Sensible
Resistencia a eritromicina 1.94%
Resistencia a clindamicina 0.97%
20
Resistente
0 0
Penicilina
Clindamicina
Antibioticos
1
Eritromicina
2
Vancomicina
0
Cantidad
Susceptibilidad de Streptococcus agalactiae
año 2009 n:136
Laboratorio de Referencia
140
120
100
80
60
136
126
125
136
Fenotipos encontrados
M 1
MLSc 8
MLSi 2
Resistencia a eritromicina 8.08%
Resistencia a clindamicina 7.35%
40
Sensible
20
0
Penicilina
0
Clindamicina
10
Eritromicina
11
Vancomicina
0
Resistente
Antibioticos

Cantidad
70
60
50
40
30
20
10
0
Penicilina
Susceptibilidad de Streptococcus pyogenes
año 2010 n:62
Laboratorio de Referencia
62 58 60 62 62
0 4 2 0 0
Eritromicina
Clindamicina
Antibioticos
Cefotaxima
Vancomicina
Sensible
Resistente
Fenotipos encontrados
M 2
MLSc 2
Resistencia a eritromicina 6.45%
Resistencia a clindamicina 3.22%
Cantidad
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Penicilina
Susceptibilidad de Streptococcus agalactiae
año 2010 n:147
Laboratorio de Referencia
146 137 139 146 146
0 9 7 0 0
Eritromicina
Clindamicina
Antibioticos
Cefotaxima
Vancomicina
Sensible
Resistente
Fenotipos encontrados
M 3
MLSc 5
MLSi 2
Resistencia a eritromicina 6.16%
Resistencia a clindamicina 4.79%

Streptococcus β - hemolíticos
Grupos A,C, G → con diámetro de colonia mayor a 0,5 mm
• Streptococcus dysgalactiae
subespecie equisimilis :
- Catalasa -
- PYR -
- Látex (Grupo Lancefield) A,C,G
- VP -
- Bacitracina 0.04u Resistente

Streptococcus β- hemolíticos no piogenico
Grupos A, C, G → con diámetro de colonias menor a 0,5 mm
• Streptococcus anginosus (A, C, G, F, )
• Streptococcus constellatus ( A,C, F, )
• Streptococcus intermedius (F)
- Catalasa -
- PYR -
- VP +
- Trehalosa +
- Sorbitol -
Voges-Proskauer
- +

Identificación Streptococcus
β- hemolíticos
Grupo
Lancefield
Tamaño
de
colonia
Especies PYR VP Hidrólisis
almidón
Sorbitol
CAMP
A Grande S. pyogenes + - - - -
A,C,G,F
Pequeña

Control de Calidad
• Staphylococcus aureus ATCC ® 25923
• Streptococcus pneumoniae ATCC ® 49619
• Staphylococcus aureus ATCC ® BAA-976 (Test D Negativo)
• Staphylococcus aureus ATCC ® BAA-977 (Test D Positivo)
• Streptococcus pyogenes ATCC ® 21547 (Latex A)
• Streptococcus agalactiae ATCC ® 13813 (Latex B)
• Streptococcus dysgalactiae sp dysgalactiae ATCC ® 27957 (Latex C)
• Streptococcus dysgalactiae sp equisimilis ATCC ® 12394 (Latex G)

Comentarios generales
• Streptococcus grupo viridans aislados de sangre
u otros sitios estériles (LCR) se debe hacer
estudio de susceptibilidad a PEN o AMP solo
por método Concentración Inhibitoria Mínima.
• Streptococcus beta hemolíticos del grupo
anginosus se les debe hacer antibiograma de
grupo viridans.

• Los test de susceptibilidad a penicilina y otros β-
lactámicos aprobados por la FDA para el
tratamiento de Streptococcus pyogenes o
Streptococcus agalactiae no es necesario
realizarlo de rutina, como también para
vancomicina, ya que no se han reconocido
cepas resistentes. Cualquier cepa considerada
no susceptible DEBE enviarse al laboratorio de
referencia para su confirmación.

MUCHAS GRACIAS
palarcon@ispch.cl