Dr. Luis Thompson

Caso Clínico
Dr. Luis Thompson
Unidad de Infectología
Clínica Alemana/UDD

Caso Clínico
• Paciente de 31 años, a
VIH+ diagnosticado y
confirmado un año a o previo a la presentación n de este
cuadro clínico, pero sin control médicom
• Consulta por cefalea frontal, que cede con
analgésicos
• Fiebre (-)(
• Se realiza TAC de cerebro: normal
• Se solicita CD4+ + y CV

Caso Clínico
Control 1 semana después
• CD4+: 53 x mm 3
• CV: >750.000 copias x mm 3
• Persiste con cefalea, que actualmente es holocránea
y se
agregan vómitosv
• Ex físico: f
afebril, , buena hemodinamia, , sin signos de
focalización, sin signos menigeos
• Se practica PL
• Citoquímico
LCR: Leucocitos 15 x mm3, con 85% de
mononucleares. . Proteinas105 mg/dl. Glucosa: 50 mg/dl

Prueba de la Tinta China: Positivo,
se observan abundantes levaduras capsuladas
Antígeno capsular: Positivo > 1/128
Cultivo: Hubo abundante desarrollo de Cryptococcus neoformans
Paciente se hospitaliza

Pregunta 1: ¿Cuál l terapia le parece más m
adecuada para iniciar terapia en este paciente?
• A.- Anfotericina B desoxicolato
• B.- Fluconazol EV u oral
• C.- Anfotericina B desoxicolato + 5-5
Fluocitosina
• D.- Itraconazol oral
• E.- Voriconazol EV u oral

• Se inicia terapia con Anfotericina B desoxicolato 50
mg EV díad
• Al décimo d
día d a de hospitalización, paciente persiste
afebril, , con episodios de vómitos v
y cefalea
persistente, que cede con AINE
• Paciente refiere visión n borrosa
• Se realiza PL: sin cambios con respecto a 1ra
• Cultivo persiste positivo
• Estudio sensibilidad S a Fluconazol y anfotericina B

Pregunta 2: Conducta a seguir
• A.- Mantener esquema sin modificaciones y
controlar con PL en 10 días d
másm
• B.- Imágenes de cerebro
• C.- Agregar Fluconazol 400 mg al esquema con
anfotericina B
• D.- Mantener esquema actual, pero iniciar TAR
• E.- Agregar Fluconazol 400 mg al esquema actual +
iniciar TAR

Pregunta 3: Conducta a seguir
• A.- Mantener esquema sin modificaciones y
controlar con PL en 10 días d
másm
• B.- Agregar Fluconazol 400 mg al esquema
con anfotericina B
• C.- Mantener esquema actual, pero iniciar
TAR
• D.- Agregar Fluconazol 400 mg al esquema
actual + iniciar TAR

Nuestra conducta…
• Se continuó sólo con Anfotericina B des
• Se decidió iniciar TAR con Combivir + Kaletra
• Control PL 20 días, d
sin variaciones, cultivo positivo. Test Tinta
China: continúa a positivo
• Control Imágenes al mes sin variaciones
• Continúa a con Anfotericina B ambulatorio
• Control de PL a los 2 meses, Leucocitos 10 x mm3; 100%
mononucleares; Proteinas 60 mg/dl
dl; ; Glucosa normal. Prueba
de la Tinta china: Positiva. Cultivo Negativo. Antigeno Crypto >
128.
• Creatininemia: : 1,4 hipokalemia

Pregunta 3: Conducta a seguir
• A.- Mantener con Anfotericina
• B.- Agregar Fluconazol 400 mg al esquema
con anfotericina B
• C.- Cambiar a Fluconazol 400 mg al díad
• D.- Voriconazol

• Se continuó con Fluconazol 400 mg día
• Control CD4+ + a los 3 meses de TAR: 190 x mm3; CV:
no detectable
• Paciente en buenas condiciones generales, persiste
con alteraciones visuales, pero realiza actividades
en su casa y comienza a salir
• Control a los 4 meses de imágenes, similares a las
anteriores, PL: con Prueba tinta china positiva.
• Cultivo negativo para hongos

• Paciente se niega a someterse a nuevas PL e
imágenes
• Completa 1 año a o con Fluconazol 400 mg día,
se controla solo con antigenemia, , que recién
al año a o se hace negativa.
• Control a los 2 años a
,CV indetectable, CD4+
de 450 x mm3, asintomático
tico

Meningitis por Cryptococcus
neoformans
• Continúa a siendo un desafío, alrededor del
70% mejoran con los esquemas habituales,
en Chile utilizamos Anfotericina B 0,7 a 1 mg
por 10 a 20 días d
(se completan 500 a 1000 mg
dosis acumulativa), si hay esterilización n del
LCR asociado a franca mejoría a clínica
continuar con Fluconazol 400 mg día a por 8 a
10 semanas másm

• Se puede tratar con fluconazol desde un
inicio a aquellos pacientes con:
– Estado mental normal
– Ag polisacárico
capsular para Cryptococcus < de
1/128
– Prueba de la tinta china negativa
– LCR con >de 20 células
por mm3

• Zaire 8500/100.000
• Uganda 4040/100.000
• 4% - 8% de las personas VIH +
desarrollarán Criptococosis dentro de 1
año

¿Cuál l es la importancia de
Criptococosis en Africa?
Incidencia Mortalidad
Malaria 360.000.000 1.150.000
TBC 1.600.000 350.000
• 25 millones de personas VIH+ + en Africa
subsahariana
• Criptococosis 1-2.000.000
500.000 a 1.000.000
(50% % de mortalidad)