Enfermedad de Chagas en la madre y en el Recién Nacido
Enfermedad de Chagas en la madre y en el Recién Nacido
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<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>madre</strong> y <strong>en</strong> <strong>el</strong> Recién<br />
<strong>Nacido</strong><br />
Simposium sobre <strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong>. Avances y <strong>de</strong>safíos a<br />
comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong>l siglo XXI<br />
Hospital Militar <strong>de</strong> Santiago<br />
Viernes 16 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2011<br />
DRA. PATRICIA MUÑOZ CASAS DEL VALLE<br />
Facultad <strong>de</strong> Medicina<br />
UNIVERSIDAD DIEGO PORTALES
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> y Embarazo<br />
• La preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección chagásica <strong>en</strong><br />
mujeres embarazadas <strong>en</strong> Sudamérica varía<br />
según <strong>la</strong>s zonas estudiadas: <strong>de</strong> 2 a 51% a niv<strong>el</strong><br />
urbano y <strong>de</strong> 23 a 81% a niv<strong>el</strong> rural, cifras que<br />
han ido disminuy<strong>en</strong>do notablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
última década<br />
• La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> tranmisión vertical <strong>en</strong> países<br />
<strong>de</strong> Latinoamérica han <strong>de</strong>mostrado cifras que<br />
varían <strong>en</strong>tre 0,5 y 10,4%<br />
Torrico F. et al. Am J Trop Med Hyg, 2004; 70(2):201-209. Estudios realizados <strong>en</strong> Bolivia<br />
1992-1994 y 1999-2001 reve<strong>la</strong>ron 5 % y 6 % <strong>de</strong> transmisión<br />
Apt et al. Vertical transmission of Trypanosoma cruzi in the Province of Choapa, IV Region, Chile.<br />
Pr<strong>el</strong>iminary Report (2005-2008) Biol Res 43, 2010, 269-274
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> y<br />
Embarazo<br />
• Se estima que nac<strong>en</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 15.000 niños<br />
infectados por Trypanosoma cruzi <strong>en</strong> Latinoamérica<br />
• De <strong>el</strong>los, aproximadam<strong>en</strong>te 800 nacerían <strong>en</strong> Chile*<br />
*Lorca M, Bahamon<strong>de</strong> MI, García A, Tassara R. et als. Infección transp<strong>la</strong>c<strong>en</strong>taria por Trypanosoma cruzi <strong>en</strong> Chile: diagnóstico, tratami<strong>en</strong>to y control<br />
. Rev Soc Bras Med Trop 2005; 38 Suppl 2: 46-48<br />
The investigation of cong<strong>en</strong>ital infection by Trypanosoma cruzi in an <strong>en</strong><strong>de</strong>mic area of Chile: three protocols explored in a pilot<br />
project.Zu<strong>la</strong>ntay I, Corral G, Guzman MC, Aldunate F, Guerra W, Cruz I, Araya A, Tapia V, Marquez F, Muñoz C, Apt W.Ann Trop Med<br />
Parasitol. 2011 Mar;105(2):123-8
¿Qué factores <strong>de</strong>terminan <strong>la</strong> transmisión<br />
transp<strong>la</strong>c<strong>en</strong>taria <strong>de</strong>l Trypanosoma cruzi?<br />
• Factores <strong>de</strong>l huésped:<br />
– Compet<strong>en</strong>cia inmunológica <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>ta<br />
• Factores <strong>de</strong>l parásito:<br />
– Cepas* (g<strong>en</strong>otipos clonales)<br />
García A, Bahamon<strong>de</strong> MI, Verdugo S. et als. Infección transp<strong>la</strong>c<strong>en</strong>taria por<br />
T.cruzi. Situación <strong>en</strong> Chile. Rev Med Chile 2001;129(3):330-332<br />
Triqu<strong>el</strong>l MF, Dìaz-Lujan C, Freilij H, Paglini P, Fretes RE. Trans R Soc Trop<br />
Med Hyg 2009; Mar 30
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> y<br />
Embarazo<br />
• T.cruzi alcanza <strong>la</strong> circu<strong>la</strong>ción fetal por vía hematóg<strong>en</strong>a,<br />
como resultado <strong>de</strong> una p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>titis<br />
– Focos inf<strong>la</strong>matorios agudos y crónicos<br />
– Áreas <strong>de</strong> necrosis<br />
– Célu<strong>la</strong>s gigantes y parasitismo <strong>de</strong> céls. Trofoblásticas<br />
– V<strong>el</strong>lositis e interv<strong>el</strong>lositis <strong>de</strong> distinta int<strong>en</strong>sidad<br />
– Corioamnionitis<br />
– Funiculitis<br />
• La transmisión ocurre principalm<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong>l s<strong>en</strong>o<br />
marginal<br />
Fernán<strong>de</strong>z-Agui<strong>la</strong>r S. et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2005 ; 38 Suppl2: 84-6
Reorganización of extrac<strong>el</strong>lu<strong>la</strong>r matrix<br />
in p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>tas from wom<strong>en</strong> with<br />
asymptomatic chagas disease:<br />
mechanism of parasite invasion or local<br />
p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>f<strong>en</strong>se? Duaso J, Yanez E,<br />
Castillo C, Ga<strong>la</strong>nti N, Cabrera G, Corral<br />
G, Maya JD, Zu<strong>la</strong>ntay I, Apt W,<br />
Kemmerling U.<br />
J Trop Med. 2012;2012:758357.<br />
Epub 2011 Oct 5
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> y Embarazo<br />
Aspectos inmunológicos<br />
• Condiciones y los mecanismos <strong>de</strong> transmisión congénita<br />
<strong>de</strong>l T.cruzi aún son <strong>de</strong>sconocidos<br />
• En estudios realizados <strong>en</strong> Bolivia, comparando carga<br />
parasitaria y respuesta inmune <strong>en</strong> mujeres embarazadas<br />
infectadas que transmitieron(M+B+) y <strong>la</strong>s que no<br />
transmitieron <strong>el</strong> parásito(M+B-), se <strong>en</strong>contró:<br />
M+B+ > frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hemocultivos ( + )<br />
disminución <strong>en</strong> producción <strong>de</strong> interferon gamma específico<br />
y mayor producción <strong>de</strong> IL-10 que M+B-<br />
M+B+ y M+B- :producción <strong>de</strong> IL-2, IL-4 y TGF-beta 1 fue simi<strong>la</strong>r<br />
• Los resultados indican que <strong>la</strong> transmisión está asociada<br />
con alta carga parasitaria y un <strong>de</strong>sequilibrio inmunológico<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>madre</strong>s M+B+
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> y Embarazo<br />
Aspectos inmunológicos<br />
• Hermann E. et al. Journal of Infectious Disease Apr 1,<br />
2004; 189(7) p1274<br />
• Truy<strong>en</strong>s C et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2005; 38 Suppl<br />
2: 96-100<br />
• Alonso-Vega C. et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2005; 38<br />
Suppl 2: 101-4<br />
• Carlier Y. Rev Soc Bras Med Trop. 2005; 38 Suppl 2:105-7<br />
• Kemmerling U., Bosco C.,Ga<strong>la</strong>nti N. Infection and invasion<br />
mechanisms of Trypanosoma cruzi in the cong<strong>en</strong>ital<br />
transmission of <strong>Chagas</strong>' disease: A proposal. Biol.<br />
Res., Santiago, v. 43, n. 3, 2010
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> y<br />
Embarazo<br />
• Rol <strong>de</strong> <strong>la</strong> Fosfatasa Alcalina P<strong>la</strong>c<strong>en</strong>taria (PLAP)<br />
– rol patogénico <strong>de</strong> <strong>la</strong> PLAP <strong>en</strong> <strong>la</strong> transmisión<br />
congénita<br />
– <strong>la</strong> activación <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> membrana <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
PLAP pue<strong>de</strong> ser un dispositivo usado por T.cruzi<br />
para permitir <strong>la</strong> invasión <strong>de</strong>l parásito <strong>de</strong>l<br />
trofob<strong>la</strong>sto humano<br />
Sartori,MJ. et al. Experim<strong>en</strong>tal & Molecu<strong>la</strong>r Pathology; Feb 2002 Vol<br />
72(1):84-90<br />
Sartori M.J.Rev Soc Bras Med Trop. 2005; 38 Suppl 2:84-6
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> y<br />
Embarazo<br />
• Las frecu<strong>en</strong>tes picadas <strong>de</strong> insectos<br />
reduvi<strong>de</strong>os durante <strong>el</strong> embarazo no<br />
induc<strong>en</strong> anemia pero al parecer a<br />
través <strong>de</strong> múltiples reinfecciones<br />
aum<strong>en</strong>tan <strong>la</strong> parasitemia materna y<br />
empeoran <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong><br />
congénita<br />
Torrico F. et al. Are maternal re-infections with Trypanosoma cruzi<br />
associated with higher morbidity and mortality of cong<strong>en</strong>ital <strong>Chagas</strong><br />
disease? Trop Med Int Health, 2006 May;11(5):628-35
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> y<br />
consecu<strong>en</strong>cias para <strong>el</strong> feto y RN<br />
• Pue<strong>de</strong> provocar aborto, mortinato, parto<br />
prematuro, RN “sano” o <strong>en</strong>fermo (TORCH)<br />
• Pue<strong>de</strong> existir infección congénita <strong>en</strong><br />
embarazos sucesivos como así también <strong>en</strong><br />
gem<strong>el</strong>os.<br />
• Pue<strong>de</strong> existir congénita <strong>de</strong> 2a g<strong>en</strong>eración.
T<br />
Toxop<strong>la</strong>sma gondii<br />
O<br />
Otros<br />
R<br />
Rubeo<strong>la</strong><br />
C<br />
Citomegalovirus<br />
H<br />
Herpes simplex
Otros Ag<strong>en</strong>tes Infecciosos Capaces <strong>de</strong><br />
Infectar al Feto in Utero<br />
• V.I.H.<br />
• Treponema pallidum<br />
• Trypanosoma cruzi<br />
• Parvovirus B19<br />
• Virus Coxsackie<br />
• Virus Echo 11<br />
• Herpes Virus Hominis 6<br />
• Herpes Virus Hominis 8<br />
• Virus Parotiditis<br />
• Virus Sarampión<br />
• Virus Hepatitis B<br />
• Virus Polio<br />
• Virus Varic<strong>el</strong><strong>la</strong> Zoster<br />
• Lysteria monocytóg<strong>en</strong>es<br />
• P<strong>la</strong>smodium sp.<br />
• Bacilo Tuberculosos<br />
• Leptospiras<br />
• Virus <strong>de</strong> Epstein-Barrr<br />
• Arbovirus<br />
• Virus Coriom<strong>en</strong>ingitis<br />
Linfocítica (LCMV)<br />
• Coccidioi<strong>de</strong>s immitis<br />
• Virus Hepatitis C
Manifestaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Expresiones Fetales<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> Interacción<br />
Ag<strong>en</strong>te Infeccioso-Huéped<br />
Ag<strong>en</strong>te<br />
Infeccioso<br />
Madre<br />
Infección Clínica<br />
Infección Subclínica<br />
Sangre P<strong>la</strong>c<strong>en</strong>ta F<br />
E<br />
T<br />
O<br />
Aborto<br />
Mortinato<br />
Infec. Subclinica<br />
RN “Normal”<br />
Infección Clínica<br />
S. <strong>de</strong> TORCH<br />
Infección<br />
Persist<strong>en</strong>te<br />
Recuperación<br />
Recuperación<br />
Sin Secue<strong>la</strong>s<br />
Muerte<br />
Secue<strong>la</strong>s Tardías<br />
(SNC, Ojo, Oído)
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> y<br />
Embarazo<br />
• La posibilidad <strong>de</strong> una infección<br />
concomitante <strong>de</strong> T.cruzi y V.I.H. <strong>en</strong> RN<br />
hijos <strong>de</strong> <strong>madre</strong>s portadoras <strong>de</strong> ambas<br />
infecciones, agrava <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong><br />
éstas como ya se ha <strong>de</strong>scrito <strong>en</strong><br />
Arg<strong>en</strong>tina ( Freilij et al. Pediatr Infect Dis J 1995; 2: 161-<br />
163)<br />
• Dolcini GL et al. “Trypanosoma cruzi reduces HIV-1 replication in<br />
human p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>ta . Retrovirology 2008; 5:53
Diagnóstico Pre natal <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Enfermedad</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> congénita<br />
• Ecografía :<br />
– Hidrops<br />
– Hepatoespl<strong>en</strong>omegalia<br />
– Cardiomegalia<br />
• Serología : poca utilidad <strong>de</strong> IgM<br />
• PCR <strong>en</strong> líquido amniótico o sangre <strong>de</strong> cordón<br />
• Búsqueda <strong>de</strong> parásitos <strong>en</strong> sangre fetal o<br />
líquido amniótico*<br />
• Nilo M.E. et al. Hal<strong>la</strong>zgo <strong>de</strong> tripomastigoto <strong>en</strong> estudio citoquímico <strong>de</strong><br />
líquido amniótico. Parasitol al dìa 2000; 24 (1-2): 49-51
Infección congénita por T.<br />
cruzi<br />
• La mayoría <strong>de</strong> los RN infectados<br />
nac<strong>en</strong> asintomáticos (70% - 80%)<br />
• Las manifestaciones clínicas son<br />
simi<strong>la</strong>res al sindrome <strong>de</strong> TORCH<br />
• El compromiso <strong>de</strong>l SNC pue<strong>de</strong><br />
manifestarse sólo por alteraciones <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
LCR
Síndrome TORCH<br />
• Clínica clásica <strong>de</strong>l RN:<br />
– RNPEG; RCIU.<br />
– Pi<strong>el</strong>: lesiones, <strong>de</strong>scamación, ictericia, petequias, vesícu<strong>la</strong>s<br />
– Linfa<strong>de</strong>nopatías<br />
– Visceromegalia<br />
– Hemograma: anemia, trombocitop<strong>en</strong>ia, hemólisis<br />
– Coriorretinitis, estrabismo, queratoconjuntivitis, sor<strong>de</strong>ra<br />
– Alteraciones <strong>de</strong>l esqu<strong>el</strong>eto: periostitis, osteocondritis<br />
– SNC: Hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones cerebrales,<br />
convulsiones, RDM<br />
– Malformaciones, cardiopatía, miocarditis<br />
– Neumonía, Neumonitis<br />
– Hidrops no inmune
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong><br />
Congénita<br />
• Sintomatología<br />
Bajo peso <strong>de</strong> nacimi<strong>en</strong>to (RNPreT- AEG o PEG)<br />
Hepato-espl<strong>en</strong>omegalia<br />
Anemia, Ictericia<br />
Miocarditis, Neumonitis<br />
Compromiso variable <strong>de</strong>l SNC<br />
Compromiso <strong>de</strong>l Fondo <strong>de</strong> ojo<br />
• Diagnóstico Difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> Sindrome <strong>de</strong> TORCH
Infección por T. cruzi<br />
• Fase aguda: primeras semanas<br />
vida (habitualm<strong>en</strong>te asintomática)<br />
<strong>de</strong><br />
altas parasitemias.
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong><br />
(Trypanosoma cruzi)
Prof. Dr. Humberto Lugones, Santiago <strong>de</strong>l Estero, Arg<strong>en</strong>tina
Prof. Dr. Humberto Lugones, Santiago <strong>de</strong>l Estero, Arg<strong>en</strong>tina
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> crónica<br />
<strong>en</strong> Pediatría<br />
Caso PNac. Antece<strong>de</strong>ntes<br />
mórbidos<br />
Diagnóstico<br />
Edad<br />
años<br />
1 3.000 g Desnutrición 9 m<br />
Constipación 3 á<br />
2 4.100 g Control cardiológico<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los 2 á por CIV y<br />
HBIA<br />
3 3.250 g Trastorno <strong>de</strong>l ritmo y<br />
“Epilepsia” <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los 5<br />
años<br />
4 4.600 g Constipación <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los<br />
9 años<br />
Constipación crón. 3,5<br />
Fecaloma<br />
14<br />
Megacolon<br />
Miocardiopatía 6<br />
Moicardiopatía 10<br />
Enf. <strong>de</strong>l nodo<br />
Obstrucción intest. 12<br />
Fecaloma
Diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Chagas</strong><br />
• Detección <strong>de</strong> Acs<br />
• ELISA IgG<br />
• RIFI IgG - IgM<br />
• Detección <strong>de</strong>l parásito<br />
• Frotis sanguíneo<br />
• Lámina y <strong>la</strong>minil<strong>la</strong><br />
• Gota gruesa<br />
• Strout<br />
(microhematocrito)<br />
• Hemocultivo<br />
• X<strong>en</strong>odiagnóstico<br />
• PCR
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong><br />
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS<br />
CONGÉNITA<br />
• Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
infancia y <strong>en</strong> toda mujer <strong>en</strong> edad fértil<br />
• Estudio seroepi<strong>de</strong>miológico a hijas <strong>de</strong> <strong>madre</strong>s<br />
chagásicas
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong><br />
PESQUISA PRECOZ DE LA ENFERMEDAD DE<br />
CHAGAS CONGÉNITA<br />
• Pesquisa serológica para <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong><br />
<strong>en</strong> embarazadas <strong>de</strong> TODO EL PAÍS (junto con <strong>el</strong><br />
VDRL)<br />
• Búsqueda <strong>de</strong>l Trypanosoma cruzi todo hijo <strong>de</strong><br />
<strong>madre</strong> chagásica <strong>en</strong> los primeros días <strong>de</strong> nacido<br />
• Tratami<strong>en</strong>to precoz <strong>en</strong> casos congénitos y estudio<br />
familiar
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN EN<br />
ENFERMEDAD DE CHAGAS CONNATAL<br />
Scre<strong>en</strong>ing serológico (ELISA) <strong>en</strong> embarazada con VDRL<br />
POSITIVO<br />
Confirmar con IFI<br />
NEGATIVO<br />
se <strong>de</strong>scarta <strong>el</strong> caso<br />
POSITIVO<br />
NEGATIVO<br />
Tomar nueva muestra<br />
para repetir<br />
ESTUDIO GRUPO FAMILIAR<br />
Hijos <strong>madre</strong> chagásica<br />
Hermanos <strong>madre</strong><br />
SEGUIMIENTO DEL RN<br />
Parto: Sangre <strong>de</strong> cordón<br />
POSITIVO<br />
NEGATIVO<br />
Se <strong>de</strong>scarta <strong>el</strong> caso<br />
SEGUIMIENTO DEL RN<br />
Parto: sangre <strong>de</strong> cordón
Algoritmo Diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Chagas</strong> Congénita
Embarazadas proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
Mèxico, C<strong>en</strong>tro y Sud América<br />
Termina investigación<br />
RN hijo <strong>de</strong> <strong>madre</strong><br />
infectada<br />
-<br />
SEROLOGÍA<br />
Confirmación con<br />
2ª serología<br />
Ex.microscópico<br />
<strong>de</strong> sangre <strong>de</strong>l RN<br />
-<br />
PCR <strong>de</strong> sangre<br />
<strong>de</strong>l RN<br />
-<br />
+<br />
+<br />
Serología a los<br />
9 meses <strong>de</strong> edad<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
EVALUACIÓN<br />
CLÍNICA<br />
Y<br />
TRATAMIENTO<br />
Termina investigación<br />
-<br />
Serología con<br />
confirmación<br />
+<br />
Niños mayores<br />
Hijos <strong>de</strong> <strong>madre</strong>s<br />
infectadas
Ives Jackson, Catherine Myers, Alessandro Diana et als. Cong<strong>en</strong>ital<br />
transmission of <strong>Chagas</strong> Disease in Latin America Immigrants in Switzer<strong>la</strong>nd.<br />
Emerg infect Dis 2009, April;14 (4): 601-603
GRACIAS