Dr. Carlos Gallo

4 Casos Clínicos de
Resistencia
Dr. Carlos Gallo C.

Caso Clínico R1

Caso Clínico R1
Hombre , ingresa a programa en 1999
Analfabeto , caso social
Tabaquismo , drogas ocasionales
VDRL +, se descarta Neurolúes
es
CD4 97
CV 88000 copias
Inicia COMBIVIR biterapia
Adherencia regular

Caso Clínico R1
2001 PTI que requiere corticoides
Mayo 2003
CD4: 74 cel/ml
CV :
33.000 copias
Se mantiene con Combivir y se agrega EFV
Diciembre 2003
CD4: 174 cel/ml
CV :
2.500 copias

Caso Clínico R1
Junio 2005
CD4: 93 cel/ml
CV :
28.000 copias
Se solicita genotipo

Pregunta 1: ¿Qué mutaciones espera?
A) M184V, TAM 1
B) K103N, M184V
C) Mutaciones de NNRTI distintas a
K103N y TAM1
D) M184V, TAM1, K103N

Caso Clínico R1

Pregunta 2: ¿Qué esquema de TARV sugiere?
A) TDF + DDI + LOP/rit
B) TDF + LOP/rit
+ SQV
C) Darunavir + T 20
D) DDI+LOP/rit
+ SQV
E) Fosamprenavir + SQV

Comentarios
Asociación n TDF + DDI NO recomendada
Mutación n K101Q indica también n R a No
Nucleósidos
Mutación n T215S puede ser secuencial con
mutación n previa a bajo nivel
Darunavir se reserva para Multiresistencia
Uso de T 20 no recomendado en paciente
analfabeto con otras opciones terapéuticas

Esquema recomendado
SQV+ LPV/rtv
+ DDI
Fines del 2007 con CD4 116 y CV 4900 copias
Reingresa hace 1 mes por CEG, cuadro pulmonar,
RX con imágenes intersticiales y engrosamiento
pleural ,sin insuficiencia respiratoria , sin cambios de
imágenes pulmonares después s de 2 semanas de
Cotrimoxazol
CD4 menos de 100 por ml
Biopsia Pleural Adenocarcinoma.

Caso Clínico R2

Caso Clínico R2
Hombre, 43 años, a
B3 por Candidiasis
orofaríngea
Inicia TARV con Tricivir en Marzo 2002 sin
cambios de TARV
CD4: 163 (03/06) → 20 (10/06)
CV : 37.000 (04/06) → 33.000 (10/06)
Se realiza Genotipificación

Pregunta 3: ¿Qué mutaciones espera?
A) Mutaciones de TAM 1 y 2 y NO
nucleósidos
B) Mutaciones a todas las familias
C) M184V, TAM 1 y mutaciones a No
nucleósidos
D) MutacionesTAM 1 y 2, M184V

Caso Clínico R2

Comentario
6 TAM + 2 específicas liquidan la
familia
Impacto de Tricivir en opciones NRTI
futuras y su no recomendación n actual
como 1ª 1 línea

Caso Clínico R3

Caso Clínico R3
Hombre, 52 añosa
Ingresa en junio 2003 con LOV
CD4: 23 cel/ml
CV :
720.000 copias
Ingresa a protocolo LPV/rtv
+ Combivir
Síndrome de Reconstitución n Inmune:
– Queratoconjuntivitis herpética

Caso Clínico R3
CD4: 106 cel/ml
CV :
Indetectable
Dislipidemia: : TG 821 que requiere
Gemfibrozilo
Abandona protocolo
Por Minsal se inicia Combivir + EFV

Caso Clínico R3
A los 6 meses de TARV
CD4: 96 cel/ml
CV :
310.000 copias/ml
Se solicita Genotipificación

Pregunta 4: ¿Qué mutaciones espera?
A) Mutaciones de IP
B) Mutaciones de TAM y NO nucleósidos
C) Mutaciones a todas las familias
D) M184V, TAM y mutaciones a No
nucleósidos
E) M184V y a No nucleósidos

Genotipificación (RR2404)

Comentario
A pesar del uso de IP no muestra
mutaciones relevantes lo que es
concordante con la barrera genética
alta de esta familia de fármacos. f
Tiene mutaciones específicas de
Lamivudina (M184V) y Efavirenz
(K103), ambas drogas con baja
barrera genética

Caso Clínico R4 … el último

Caso Clínico R4
Mujer que ingresa en octubre 2001
32 años a
hija de 12 años. a
Usuaria de DIU
Ingresa por cuadro de diarrea crónica y baja
ponderal
CD4: 3 cel/ml
CV : 670.000 copias/ml
Se inicia Combivir + Indinavir
Control a los 6 meses CD4: 12 cel/ml
y CV
indetectable

Caso Clínico R4
Switch a Nelfinavir + Combivir por intolerancia a
Indinavir en mayo 2005
Julio 2005:
– CV: 4.800 copias
– CD4: 180 cel/ml
Sept 2006:
– CV: 71.000 copias
– CD4: 171 cel/ml
Se solicita Geno que no se realizó
Se hizo Geno en mayo 2007

Caso Clínico R4:
CD4
Oct. 2001 3 /ml/
Nov 2002 12/ml
Jun 2003 177/ ml
Mar 2004 225/ml
Mayo 2005 180/ml
Feb 2006 234/ml
Sep 2006 180/ml
Carga Viral
670000 copias
Indetectable
Indetectable
350 copias
4800 copias
15000 copias
71000 copias

Pregunta 5: ¿Qué mutaciones espera?
A) Escasas mutaciones a IP y M184V
B) Mutaciones M184V y TAM
C) Múltiples mutaciones a IP y TAM
D) TAM, M184V y mutaciones a IP

1ª Geno:

Pregunta 6: ¿Qué TAR recomienda?
A) Nevirapina+DDI+
+DDI+Tenofovir
B) Nevirapina +abacavir+tenofovir
C) Efavirenz +DDI+Tenofovir
D) Efavirenz + abacavir+tenofovir

Caso Clínico R4
Según Geno se deja desde junio 2007
con: Abacavir + Tenofovir + Efavirenz
Octubre 2007: Exantema febril
¿Parvovirus???
¿¿Rubeola
Rubeola??
LOV, baja ponderal, CEG
CD4: 60 cel/ml
y CV: 170.000 copias
Nuevo Genotipo

Pregunta 7: ¿Qué mutaciones espera?
A) Mutaciones a ITRNN , TAM y M184V
B) Mutaciones a IP +TAM y M184V
C) Mutaciones a IP +ITRAN (TAM y
otras)+ITRNN
D) A todas las familias excepto M184V

2ª Geno:

Pregunta 8: ¿Qué TAR elige?
A) Abacavir+Lamivudina
Lamivudina+Darunavir
B) T-20 +Darunavir+
C) T20+ Abacavir+Lamivudina

Caso Clínico R4:
Se solicitó Darunavir/ritonavir
ritonavir, , T20
CD4 previo al inicio de nueva TAR 9 cel/ml
Baja ponderal peso a 47 kg ,alopecia.
Inició en abril 2008
Excelente adherencia, peso actual 57 kilos
CD4 de 219 y CV indetectable

Comentarios:
IP con mayor probabilidad de inducir mutaciones
Indinavir, Nelfinavir.
Rápida falla a ITRNN en paciente con regular
adherencia.
En última
geno no aparece mutación n M184V pero
como la tuvo antes rápidamente r
emerge si se deja
Lamivudina.
Excelente respuesta con terapia con nuevas drogas
En paciente multitratado es posible lograr la
indetectabilidad usando los fármacos f
adecuados
Labor fundamental de enfermería a y apoyo
psicólogico
para el manejo de Enfuvirtide.

Gracias … hemos
terminado.