W17a Villasclaras García enfermeria tours.pptx [Lecture seule] - SFAV

LA ENFERMERIA DE DIALISIS
Y EL ACCESO VASCULAR
Sergio Villasclaras García.
Centro de Diálisis FMC Molina de Segura
(Murcia). ESPAÑA 1

EL FALLO DEL ACCESO VASCULAR
CAUSA IMPORTANTE DE MORBILIDAD
INGRESO HOSPITALARIO
2

CONCLUSIONES:
1.LA VALORACION DE ENFERMERIA ES UN MÉTODO
EFECTIVO Y EFICIENTE PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE
DISFUNCIÓN DEL AV.
2.ANTE UNA VALORACION CLINICA DE ENFERMERIA
NORMAL, NO ES NECESARIO LA REALIZACION DE OTRAS
PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE FORMA RUTINARIA
5

ENFERMERIA
RESPONSABLE DEL
SEGUIMIENTO DIARIO
DEL AV.
6

• Repasar informe de cirugía
• Valorar constantes vitales y estado de hidratación del paciente
• Valorar el thrill y soplo del AV.
• Valorar el apósito
• Valorar pulso periférico
• Mantener la extremidad elevada
• No levantar ni mojar el apósito durante las primeras 24-48 horas.
• Movilizar el brazo/mano
• Retirada de la sutura a partir de 7-10 días
• Adiestramiento del paciente en valoración y cuidados de su acceso.
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• Maduración de FAV mínimo de 4 semanas.
• Maduración de PRÓTESIS mínimo de 2 semanas.
• Ejercicios para la dilatación de la red venosa:
compresión manual de pelota (en FAV de muñeca)
compresión del brazo (FAV de codo)
• Realizar un seguimiento del AV para detectar problemas en el
mismo
La medición del flujo del AV por ultrasonidos ayuda a predecir problemas en la
maduración. Flujos bajos en FAVI autólogas en las dos primeras semanas están
relacionados con mal desarrollo.
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En cuanto el paciente comienza la HD es cuando el cuidado
cobra mayor importancia, ya que de su estado depende la
eficacia del tratamiento.
Estrategias
• Registro de la historia del AV
• Correcta técnica de punción
• Evitar complicaciones potenciales
• Detectar precozmente las disfunciones
• Llevar a cabo un programa educativo del paciente
12

Mapa del AV
Registro detallado
de accesos previos
13

Registrar detalladamente datos del thrill, el soplo,
PV, fallos de punción…
20

El examen físico sistemático del AV ha demostrado su
eficacia en la detección de la disfunción del mismo.
Observación Palpación Auscultación
21

RETRASO EN
LA MADURACION
Debe valorarse toda aquella
maduración anómala o con
retraso (> 8 semanas)
22

EDEMAS
Su presencia es anormal y
debe ser estudiado.
Se produce cuando hay una
estenosis u oclusión de
las venas centrales.
23

HEMATOMAS
Evitar puncionar . zonas
extravasadas en
sesiones anteriores.
24

ANEURISMAS
Valorar su tamaño y se crecimiento.
Causados por punciones repetidas y
también por estenosis.
.
El flujo enlentecido en ellos
predispone a trombosis
Los aneurismas venosos no precisan
tratamiento a menos que se
asocien a estenosis grave,
necrosis o trastornos cutáneos
con riesgo de rotura .
25

SIGNOS DE INFECCION
La infección en los lugares de punción en
venas autólogas es extremadamente
rara.
.
Se controla con cambio de lugar de
punción y antibioterapia.
En prótesis la infección extensa ha de ser
tratada con antibióticos junto con la
resección total de la prótesis
Signos y síntomas
Dolor
Irritación
Sensibilidad
Enrojecimiento
Ardor
Secreción serosa o purulenta
Induración
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FRIALDAD
Síndrome de Robo
Provocado por la caída de la presión de
perfusión arterial distal como
consecuencia de . la creación de la
FAVI.
Clínica variable según gravedad, desde
frialdad de la mano y parestesias
durante la diálisis hasta isquemia
grave con dolor continuo en reposo,
cianosis, rigidez, debilidad, parálisis
de la mano y ulceras isquémicas o
gangrena.
Tordoir et al. (*) distinguen cuatro estadios de menor
a mayor gravedad:
Estadio I. palidez y/o frialdad en la mano sin dolor.
Estadio II: dolor durante el ejercicio y/o HD.
Estadio III: dolor en reposo.
Estadio IV: úlceras, necrosis o gangrenas, localizadas
generalmente en los dedos.
(*) Tordoir JHM, Dammers R, Van der Sande FM. Upper extremity ischemia and hemodialysis vascular access. Eur J. Vasc Endovasc Surg 2004;27:1-5
27

HEMORRAGIA
EN LUGARES DE PUNCION
Se produce por obstinación
.
en la punción en la misma
zona .
Puede ser un signo de
hipertensión intra acceso.
28

Palpación del Frémito (o thrill) .
Debe ser máximo en la anastomosis y disminuye uniforme y progresivamente
hasta el final del trayecto venoso.
Palpación de zonas endurecidas
Pueden indicar estenosis y/o trombosis
Palpación del pulso
La presión del sistema arterial solo se trasmite al sistema venoso en los
primeros cms. de la vena y luego la tensión cae a cero
(se siente solo el thrill).
Si la tensión aumenta, es anormal.
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Auscultación del Soplo
• El soplo es la traducción auditiva del thrill y su valoración se registra
usando los mismos criterios que el thrill.
• El soplo es máximo en la anastomosis, continuo, uniforme y
disminuye progresivamente según nos alejamos de la anastomosis.
30

Se considera una estenosis hemodinámicamente significativa aquella que suponga
una disminución igual o superior al 50% de la luz del vaso.
Clínica:
↓ de flujo si la estenosis es distal al lugar de punción arterial.
↑ de presión venosa de retorno si es proximal a la zona de punción venosa.
La importancia de su detección y tratamiento precoz reside en asegurar un flujo
adecuado, prevenir la aparición de trombosis y asegurar la supervivencia del
acceso.
El tratamiento puede ser por angioplastia transluminal percutánea o por cirugía en
función del tipo y localización del acceso y de la estenosis.
31

Hp intimal
FAV
> 50%
otras
yuxtanastomosis
Localización n de
estenosis
0 25 50 75 100
> 80%
resto
extremo venoso
Injerto
0 25 50 75 100

Anastomosis Zona venosa proximal Vena central
Escaso desarrollo venoso
Falta de flujo
Disminución de Kt/v
Recirculación > 10%
Desarrollo de venas colaterales
Dificultad en canulación en
zona de estenosis
Aumento PV si la aguja estápor
debajo de estenosis
Desarrollo temprano de
aneurismas
Aumento tiempo de
coagulación de punciones sitas
por debajo de estenosis
Aumento de la PV
Aumento del tiempo de
coagulación
Recirculación > 10%
Desarrollo venoso exagerado
Edema
Marta I. San Juan Miguel Sanz et coll. Validación de un protocolo de enfermería para el cuidado del acceso
vascular. Pub en Rev SEDEN 2003 ;6 (4):70/75
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Estenosis
Venosa postanastómótica
Estenosis
yuxtanastomóticas
Disminución flujo o colapsos
Disminución dosis de diálisis
Recirculación positiva
Estenosis arterial
Perianastomótica

Arco cefálico ( zona de turbulencia)
Estenosis más distales
Estenosis v. basilica
(zona punción)
PV elevada
Recirculación positiva
Edema brazo
Sangrado prolongado post-HD
Circulación colateral
Disminución KT/V
Crecimiento aneurismas

Se detecta por la ausencia de thrill o soplo sobre el acceso y se pueden
aspirar coágulos cuando se punciona el acceso.
El principal factor predisponente es la presencia de estenosis venosa (80-
90%). Otras causas, la compresión excesiva del AV, hipotensión,
hematocrito elevado y estados de hipercoagulabilidad.
Debe ser considerada como una urgencia médica y el procedimiento de
rescate debe realizarse de forma inmediata (trombectomía quirúrgica,
trombolisis mecánica o endovascular y trombolisis farmacomecánica)
Tras la trombectomía ha de realizarse una fistulografía para la detección de
posibles estenosis como causa de trombosis.
36

CASOS PRACTICOS DE VALORACION
A. Arteria Radial
B. Anastomosis con pulso y thrill fuertes.
C. Estos desaparecen cuando nos desplazamos al nivel de la lesion.
37

CASOS PRACTICOS DE VALORACION
38

CASOS PRACTICOS DE VALORACION
Detección de la dirección del flujo en una prótesis. Cuando ésta es ocluida , la
porción arterial continua con pulso mientras que la venosa no.
39

CASOS PRACTICOS DE VALORACION
Cuando una protesis en asa que recircula se ocluye de esta manera, la PV se
incrementa rapidamente y la PA se negativiza.
40

Cuidado con las prótesis curvas en antebrazo
20 %
80%
En más del 80% de estas prótesis la rama arterial serámedial (cubital)
En el resto, la rama arterial puede estar sobre el lado radial del antebrazo
Buscar informe de cirugía. En caso de duda, un cuidadoso examen físico con oclusión transitoria del acceso y
palpación del otro lado, en busca de los latidos, puede revelar la dirección del flujo en muchos casos.
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EXAMEN FISICO PERMEABILIDAD COMPARACION
SESIONES
PREVIAS
Enrojecimiento
Dificultad
entrada
↑ PA
Supuración Dificultad salida ↑ PV
Picor orificio Trombosis total Qb no alcanzados
Extrusión catéter
Sujeción catéter
Purgado
Urokinasa
Inversión Ramas
Otros
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No puncionar
zonas enrojecidas
con supuración
en zonas de hematomas
costra y/o piel alterada
zonas apicales de aneurismas
Métodos de punción
Zona específica de punción
Punciones escalonadas
Técnica del ojal.
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Punciones en un área pequeña (2-3 cms)
Se facilita la punción. Menos dolorosa.
Favorecen formación de aneurismas y aparición de
zonas estenóticas postaneurisma y un mayor tiempo
de sangrado.
Se utiliza toda la zona disponible, mediante rotación.
Mantiene la integridad de la pared venosa por más
tiempo.
Se realizan las punciones en el mismo punto, misma
inclinación para que la aguja se introduzca en el
mismo túnel de canalización
En prótesis se debe usar la técnica de punción escalonada
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AVF Buttonhole Technique
Buttonhole sites
45
Photos courtesy of Medisystems HemoDYNAMIC Devices

Poor venous site
rotation
Improper site-rotation
cannulation technique with
rotation of both venous and
arterial needle sites
Poor arterial site
rotation
Photo courtesy of
46
D. Brouwer

Venous
site-rotation
cannulation
sites
Proper site-rotation
cannulation technique with
rotation of both venous and
arterial needle sites
Arterial
site-rotation
cannulation sites
Photo courtesy of
47
D. Brouwer

Antes de puncionar el acceso es necesario conocer el tipo
de FAV, su anatomía y la dirección del flujo
48

Antes de puncionar el acceso es necesario conocer el tipo
de FAV, su anatomía y la dirección del flujo
Anastomosis
49

Punción arterial
• Dirección distal o proximal, según estado del acceso y para
favorecer la rotación de las punciones.
• Por lo menos a 3 cms de la anastomosis.
• Dirección proximal.
Punción venosa
• Debe estar a unos 5 cms de la aguja arterial para prevenir la
recirculación.
En la técnica de unipunción la aguja siempre seráen sentido proximal.
50

Vargas Herrera, Rosario. Hemodiálisis práctica. Ed. PABST Science
Publisher. 1ªEd, 2005.
“las agujas se ubicarán siguiendo la dirección de la corriente sanguínea”
Jofré, Rosa et col. Tratado de Hemodiálisis. Editorial Médica Jims, 2ª
ed, 2006
“Ambas punciones se realizan a favor del flujo sanguíneo para evitar la
disección de la capa neoíntima que se forma en las prótesis”
Daugirdas, J.T,. Manual de Diálisis. Lippincott Williams & Wilkins. 4ª
ed,2007.
“la aguja arterial puede dirigirse hacia el corazón o hacia la mano. La
dirección de la aguja arterial hacia el corazón es la más empleada en
algunos países, porque, según dicen, el “colgajo”que deja la aguja
cuando se retira tiende a cerrar de forma mas natural con el flujo de
sangre. Sin embargo, no existe evidencia controlada que lo confirme”
51

• Extremar las precauciones durante las primeras punciones.
• ¿Quién canaliza?
• Emplear el torniquete en FAV.
• Antes de la conexión al circuito, comprobar la correcta canalización de las
agujas.
• Fijar adecuadamente las agujas.
• El brazo del AV se colocará de forma segura y confortable, manteniendo
las punciones y las líneas del circuito sanguíneo a la vista del personal de
enfermería.
¡¡Preservar red venosa !!
52

Secure wings
Sterile gauze or adhesive
bandage over insertion site
Chevron to prevent dislodging
Additional tape as needed
53
Photos courtesy of L. Spergel, MD

• Retirada cuidadosa (evitar desgarros).
• Presión sin llegar a ocluir el flujo sanguíneo.
• Existe un desfase en entre el orificio de inserción de la piel y el del vaso, por lo que la presión
se ejercerásobre el orificio de la piel y en la dirección en la que se colocóla aguja.
• La presión debe mantenerse por lo menos 10 min. y de forma continua.
• Tiempos prolongados (> 20 min) de forma periódica en punciones no complicadas pueden
indicar un aumento de la presión intraacceso, un lugar de punción no adecuado (zona de piel
deteriorada, punciones muy cercanas), o unos tiempos de coagulación prolongados.
• Si la hemostasia se realiza por separado, primero se hará con el punto mas proximal (evitar
aumento de la presión intraacceso).
• Los apósitos de colágeno acortan el tiempo de hemostasia y mejoran la cicatrización de los
puntos de punción.
• Se debe evitar el uso de pinzas o torniquetes especiales. Nunca han de utilizarse en las
prótesis.
• Instruir al paciente en los cuidados de la FAVI (recomendacionesgenerales, hemostasia…)
55

La ecografía doppler portátil
es una herramienta útil
para un diagnóstico rápido y no
invasivo
de patología del AV
y ayuda en la punción difícil.
57

CUIDADOS DEL
ACCESO VASCULAR
Dr. JoséGarcía Medina
Hospital Reina Sofía de Murcia

CUIDADOS DEL ACCESO
VASCULAR
Sergio Villasclaras García
Enfermero.
Centro de Diálisis FMC Molina de Segura (Murcia)

Formación para ENFERMERIA
de otras especialidades
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INSUFICIENCIA RENAL
I.R.A
Prerrenal o funcional: hemorragias
importantes, hipotensiones...
Posrrenal u osbstructiva: cálculos, prostatitis...
Renal u orgánica: nefrotoxicidad...
1.- Canalización de VP
-brazo no dominante
-Comenzar en mano
2.- Suerotª
3.- SV
4.- Dieta y control hídrico
si fallo renal persiste:
CREACIÓN DE ACCESO VASCULAR:
Cateter temporal (yugular ó femoral)
I.R.C
(Estadío 5 )
Diuresis residual escasa o ausente
Portador de acceso vascular para HD:
-FAV
-Catéter permanente tunelizado
(yugular o subclavio)
1.- Canalización de VP
-NUNCA en brazo de FAV
2.- NO Suerotª
3.- NO SV
4.- NUNCA tomar TA en brazo de FAV
5.- Dieta y control hídrico ESTRICTO
HEMODIÁLISIS

HEMODIÁLISIS: ¿qué debes saber?
DIETA:
* Adecuada a patología
(Baja en Potasio: NO fruta, No zumos)
* Control ingesta-diuresis
* Restricción de líquidos
* No precisa ayuno para HD
ACCESO VASCULAR:
FAV:
•No canalizar para extracciones
•No usar para canalización de VP
•No medir TA
•No colocar pulseras identificativas
•Retirar apósitos hemostáticos antes de 4h
¿Complicaciones?
-Sangrado
-Hematoma
CATETER
•Uso exclusivo para HD
•Manejo estéril
•No retirar apósito de protección
•Heparinización según protocolo
Compresión (NO torniquetes)
Thrombocid y/o agua de Burow
MUY IMPORTANTE:
•Se utilizarán las venas del dorso de las manos
para las extracciones de sangre venosa y para
la colocación de VP
•Las gasometrías arteriales se extraerán
preferentemente de la arteria humeral en la
flexura del codo del brazo contralateral a la FAV
•.La medicación que sufre degradación
intradiálisis
(especial atención a los AB): administrar post-HD
•Remitir Hª de Enfª y balances
•PostHD: Vigilar sangrados y TA
•Contabilizar UF (volumen eliminado durante HD)
en pérdidas.
Si quieres saber más:
Unidad de HD: 356663

Del 20 al 23 de Octubre de 2010.
Palacio de congresos de Granada.
Paseo del Violón, s/n
18006 Granada
ESPAÑA
www.seden.org
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GRACIAS POR SU ATENCION
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