W17a Villasclaras GarcÃa enfermeria tours.pptx [Lecture seule] - SFAV
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LA ENFERMERIA DE DIALISIS<br />
Y EL ACCESO VASCULAR<br />
Sergio <strong>Villasclaras</strong> García.<br />
Centro de Diálisis FMC Molina de Segura<br />
(Murcia). ESPAÑA 1
EL FALLO DEL ACCESO VASCULAR<br />
CAUSA IMPORTANTE DE MORBILIDAD<br />
INGRESO HOSPITALARIO<br />
2
CONCLUSIONES:<br />
1.LA VALORACION DE ENFERMERIA ES UN MÉTODO<br />
EFECTIVO Y EFICIENTE PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE<br />
DISFUNCIÓN DEL AV.<br />
2.ANTE UNA VALORACION CLINICA DE ENFERMERIA<br />
NORMAL, NO ES NECESARIO LA REALIZACION DE OTRAS<br />
PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE FORMA RUTINARIA<br />
5
ENFERMERIA<br />
RESPONSABLE DEL<br />
SEGUIMIENTO DIARIO<br />
DEL AV.<br />
6
• Repasar informe de cirugía<br />
• Valorar constantes vitales y estado de hidratación del paciente<br />
• Valorar el thrill y soplo del AV.<br />
• Valorar el apósito<br />
• Valorar pulso periférico<br />
• Mantener la extremidad elevada<br />
• No levantar ni mojar el apósito durante las primeras 24-48 horas.<br />
• Movilizar el brazo/mano<br />
• Retirada de la sutura a partir de 7-10 días<br />
• Adiestramiento del paciente en valoración y cuidados de su acceso.<br />
10
• Maduración de FAV mínimo de 4 semanas.<br />
• Maduración de PRÓTESIS mínimo de 2 semanas.<br />
• Ejercicios para la dilatación de la red venosa:<br />
compresión manual de pelota (en FAV de muñeca)<br />
compresión del brazo (FAV de codo)<br />
• Realizar un seguimiento del AV para detectar problemas en el<br />
mismo<br />
La medición del flujo del AV por ultrasonidos ayuda a predecir problemas en la<br />
maduración. Flujos bajos en FAVI autólogas en las dos primeras semanas están<br />
relacionados con mal desarrollo.<br />
11
En cuanto el paciente comienza la HD es cuando el cuidado<br />
cobra mayor importancia, ya que de su estado depende la<br />
eficacia del tratamiento.<br />
Estrategias<br />
• Registro de la historia del AV<br />
• Correcta técnica de punción<br />
• Evitar complicaciones potenciales<br />
• Detectar precozmente las disfunciones<br />
• Llevar a cabo un programa educativo del paciente<br />
12
Mapa del AV<br />
Registro detallado<br />
de accesos previos<br />
13
Registrar detalladamente datos del thrill, el soplo,<br />
PV, fallos de punción…<br />
20
El examen físico sistemático del AV ha demostrado su<br />
eficacia en la detección de la disfunción del mismo.<br />
Observación Palpación Auscultación<br />
21
RETRASO EN<br />
LA MADURACION<br />
Debe valorarse toda aquella<br />
maduración anómala o con<br />
retraso (> 8 semanas)<br />
22
EDEMAS<br />
Su presencia es anormal y<br />
debe ser estudiado.<br />
Se produce cuando hay una<br />
estenosis u oclusión de<br />
las venas centrales.<br />
23
HEMATOMAS<br />
Evitar puncionar . zonas<br />
extravasadas en<br />
sesiones anteriores.<br />
24
ANEURISMAS<br />
Valorar su tamaño y se crecimiento.<br />
Causados por punciones repetidas y<br />
también por estenosis.<br />
.<br />
El flujo enlentecido en ellos<br />
predispone a trombosis<br />
Los aneurismas venosos no precisan<br />
tratamiento a menos que se<br />
asocien a estenosis grave,<br />
necrosis o trastornos cutáneos<br />
con riesgo de rotura .<br />
25
SIGNOS DE INFECCION<br />
La infección en los lugares de punción en<br />
venas autólogas es extremadamente<br />
rara.<br />
.<br />
Se controla con cambio de lugar de<br />
punción y antibioterapia.<br />
En prótesis la infección extensa ha de ser<br />
tratada con antibióticos junto con la<br />
resección total de la prótesis<br />
Signos y síntomas<br />
Dolor<br />
Irritación<br />
Sensibilidad<br />
Enrojecimiento<br />
Ardor<br />
Secreción serosa o purulenta<br />
Induración<br />
26
FRIALDAD<br />
Síndrome de Robo<br />
Provocado por la caída de la presión de<br />
perfusión arterial distal como<br />
consecuencia de . la creación de la<br />
FAVI.<br />
Clínica variable según gravedad, desde<br />
frialdad de la mano y parestesias<br />
durante la diálisis hasta isquemia<br />
grave con dolor continuo en reposo,<br />
cianosis, rigidez, debilidad, parálisis<br />
de la mano y ulceras isquémicas o<br />
gangrena.<br />
Tordoir et al. (*) distinguen cuatro estadios de menor<br />
a mayor gravedad:<br />
Estadio I. palidez y/o frialdad en la mano sin dolor.<br />
Estadio II: dolor durante el ejercicio y/o HD.<br />
Estadio III: dolor en reposo.<br />
Estadio IV: úlceras, necrosis o gangrenas, localizadas<br />
generalmente en los dedos.<br />
(*) Tordoir JHM, Dammers R, Van der Sande FM. Upper extremity ischemia and hemodialysis vascular access. Eur J. Vasc Endovasc Surg 2004;27:1-5<br />
27
HEMORRAGIA<br />
EN LUGARES DE PUNCION<br />
Se produce por obstinación<br />
.<br />
en la punción en la misma<br />
zona .<br />
Puede ser un signo de<br />
hipertensión intra acceso.<br />
28
Palpación del Frémito (o thrill) .<br />
Debe ser máximo en la anastomosis y disminuye uniforme y progresivamente<br />
hasta el final del trayecto venoso.<br />
Palpación de zonas endurecidas<br />
Pueden indicar estenosis y/o trombosis<br />
Palpación del pulso<br />
La presión del sistema arterial solo se trasmite al sistema venoso en los<br />
primeros cms. de la vena y luego la tensión cae a cero<br />
(se siente solo el thrill).<br />
Si la tensión aumenta, es anormal.<br />
29
Auscultación del Soplo<br />
• El soplo es la traducción auditiva del thrill y su valoración se registra<br />
usando los mismos criterios que el thrill.<br />
• El soplo es máximo en la anastomosis, continuo, uniforme y<br />
disminuye progresivamente según nos alejamos de la anastomosis.<br />
30
Se considera una estenosis hemodinámicamente significativa aquella que suponga<br />
una disminución igual o superior al 50% de la luz del vaso.<br />
Clínica:<br />
↓ de flujo si la estenosis es distal al lugar de punción arterial.<br />
↑ de presión venosa de retorno si es proximal a la zona de punción venosa.<br />
La importancia de su detección y tratamiento precoz reside en asegurar un flujo<br />
adecuado, prevenir la aparición de trombosis y asegurar la supervivencia del<br />
acceso.<br />
El tratamiento puede ser por angioplastia transluminal percutánea o por cirugía en<br />
función del tipo y localización del acceso y de la estenosis.<br />
31
Hp intimal<br />
FAV<br />
> 50%<br />
otras<br />
yuxtanastomosis<br />
Localización n de<br />
estenosis<br />
0 25 50 75 100<br />
> 80%<br />
resto<br />
extremo venoso<br />
Injerto<br />
0 25 50 75 100
Anastomosis Zona venosa proximal Vena central<br />
Escaso desarrollo venoso<br />
Falta de flujo<br />
Disminución de Kt/v<br />
Recirculación > 10%<br />
Desarrollo de venas colaterales<br />
Dificultad en canulación en<br />
zona de estenosis<br />
Aumento PV si la aguja estápor<br />
debajo de estenosis<br />
Desarrollo temprano de<br />
aneurismas<br />
Aumento tiempo de<br />
coagulación de punciones sitas<br />
por debajo de estenosis<br />
Aumento de la PV<br />
Aumento del tiempo de<br />
coagulación<br />
Recirculación > 10%<br />
Desarrollo venoso exagerado<br />
Edema<br />
Marta I. San Juan Miguel Sanz et coll. Validación de un protocolo de enfermería para el cuidado del acceso<br />
vascular. Pub en Rev SEDEN 2003 ;6 (4):70/75<br />
33
Estenosis<br />
Venosa postanastómótica<br />
Estenosis<br />
yuxtanastomóticas<br />
Disminución flujo o colapsos<br />
Disminución dosis de diálisis<br />
Recirculación positiva<br />
Estenosis arterial<br />
Perianastomótica
Arco cefálico ( zona de turbulencia)<br />
Estenosis más distales<br />
Estenosis v. basilica<br />
(zona punción)<br />
PV elevada<br />
Recirculación positiva<br />
Edema brazo<br />
Sangrado prolongado post-HD<br />
Circulación colateral<br />
Disminución KT/V<br />
Crecimiento aneurismas
Se detecta por la ausencia de thrill o soplo sobre el acceso y se pueden<br />
aspirar coágulos cuando se punciona el acceso.<br />
El principal factor predisponente es la presencia de estenosis venosa (80-<br />
90%). Otras causas, la compresión excesiva del AV, hipotensión,<br />
hematocrito elevado y estados de hipercoagulabilidad.<br />
Debe ser considerada como una urgencia médica y el procedimiento de<br />
rescate debe realizarse de forma inmediata (trombectomía quirúrgica,<br />
trombolisis mecánica o endovascular y trombolisis farmacomecánica)<br />
Tras la trombectomía ha de realizarse una fistulografía para la detección de<br />
posibles estenosis como causa de trombosis.<br />
36
CASOS PRACTICOS DE VALORACION<br />
A. Arteria Radial<br />
B. Anastomosis con pulso y thrill fuertes.<br />
C. Estos desaparecen cuando nos desplazamos al nivel de la lesion.<br />
37
CASOS PRACTICOS DE VALORACION<br />
38
CASOS PRACTICOS DE VALORACION<br />
Detección de la dirección del flujo en una prótesis. Cuando ésta es ocluida , la<br />
porción arterial continua con pulso mientras que la venosa no.<br />
39
CASOS PRACTICOS DE VALORACION<br />
Cuando una protesis en asa que recircula se ocluye de esta manera, la PV se<br />
incrementa rapidamente y la PA se negativiza.<br />
40
Cuidado con las prótesis curvas en antebrazo<br />
20 %<br />
80%<br />
En más del 80% de estas prótesis la rama arterial serámedial (cubital)<br />
En el resto, la rama arterial puede estar sobre el lado radial del antebrazo<br />
Buscar informe de cirugía. En caso de duda, un cuidadoso examen físico con oclusión transitoria del acceso y<br />
palpación del otro lado, en busca de los latidos, puede revelar la dirección del flujo en muchos casos.<br />
41
EXAMEN FISICO PERMEABILIDAD COMPARACION<br />
SESIONES<br />
PREVIAS<br />
Enrojecimiento<br />
Dificultad<br />
entrada<br />
↑ PA<br />
Supuración Dificultad salida ↑ PV<br />
Picor orificio Trombosis total Qb no alcanzados<br />
Extrusión catéter<br />
Sujeción catéter<br />
Purgado<br />
Urokinasa<br />
Inversión Ramas<br />
Otros<br />
42
No puncionar<br />
zonas enrojecidas<br />
con supuración<br />
en zonas de hematomas<br />
costra y/o piel alterada<br />
zonas apicales de aneurismas<br />
Métodos de punción<br />
Zona específica de punción<br />
Punciones escalonadas<br />
Técnica del ojal.<br />
43
Punciones en un área pequeña (2-3 cms)<br />
Se facilita la punción. Menos dolorosa.<br />
Favorecen formación de aneurismas y aparición de<br />
zonas estenóticas postaneurisma y un mayor tiempo<br />
de sangrado.<br />
Se utiliza toda la zona disponible, mediante rotación.<br />
Mantiene la integridad de la pared venosa por más<br />
tiempo.<br />
Se realizan las punciones en el mismo punto, misma<br />
inclinación para que la aguja se introduzca en el<br />
mismo túnel de canalización<br />
En prótesis se debe usar la técnica de punción escalonada<br />
44
AVF Buttonhole Technique<br />
Buttonhole sites<br />
45<br />
Photos courtesy of Medisystems HemoDYNAMIC Devices
Poor venous site<br />
rotation<br />
Improper site-rotation<br />
cannulation technique with<br />
rotation of both venous and<br />
arterial needle sites<br />
Poor arterial site<br />
rotation<br />
Photo courtesy of<br />
46<br />
D. Brouwer
Venous<br />
site-rotation<br />
cannulation<br />
sites<br />
Proper site-rotation<br />
cannulation technique with<br />
rotation of both venous and<br />
arterial needle sites<br />
Arterial<br />
site-rotation<br />
cannulation sites<br />
Photo courtesy of<br />
47<br />
D. Brouwer
Antes de puncionar el acceso es necesario conocer el tipo<br />
de FAV, su anatomía y la dirección del flujo<br />
48
Antes de puncionar el acceso es necesario conocer el tipo<br />
de FAV, su anatomía y la dirección del flujo<br />
Anastomosis<br />
49
Punción arterial<br />
• Dirección distal o proximal, según estado del acceso y para<br />
favorecer la rotación de las punciones.<br />
• Por lo menos a 3 cms de la anastomosis.<br />
• Dirección proximal.<br />
Punción venosa<br />
• Debe estar a unos 5 cms de la aguja arterial para prevenir la<br />
recirculación.<br />
En la técnica de unipunción la aguja siempre seráen sentido proximal.<br />
50
Vargas Herrera, Rosario. Hemodiálisis práctica. Ed. PABST Science<br />
Publisher. 1ªEd, 2005.<br />
“las agujas se ubicarán siguiendo la dirección de la corriente sanguínea”<br />
Jofré, Rosa et col. Tratado de Hemodiálisis. Editorial Médica Jims, 2ª<br />
ed, 2006<br />
“Ambas punciones se realizan a favor del flujo sanguíneo para evitar la<br />
disección de la capa neoíntima que se forma en las prótesis”<br />
Daugirdas, J.T,. Manual de Diálisis. Lippincott Williams & Wilkins. 4ª<br />
ed,2007.<br />
“la aguja arterial puede dirigirse hacia el corazón o hacia la mano. La<br />
dirección de la aguja arterial hacia el corazón es la más empleada en<br />
algunos países, porque, según dicen, el “colgajo”que deja la aguja<br />
cuando se retira tiende a cerrar de forma mas natural con el flujo de<br />
sangre. Sin embargo, no existe evidencia controlada que lo confirme”<br />
51
• Extremar las precauciones durante las primeras punciones.<br />
• ¿Quién canaliza?<br />
• Emplear el torniquete en FAV.<br />
• Antes de la conexión al circuito, comprobar la correcta canalización de las<br />
agujas.<br />
• Fijar adecuadamente las agujas.<br />
• El brazo del AV se colocará de forma segura y confortable, manteniendo<br />
las punciones y las líneas del circuito sanguíneo a la vista del personal de<br />
enfermería.<br />
¡¡Preservar red venosa !!<br />
52
Secure wings<br />
Sterile gauze or adhesive<br />
bandage over insertion site<br />
Chevron to prevent dislodging<br />
Additional tape as needed<br />
53<br />
Photos courtesy of L. Spergel, MD
• Retirada cuidadosa (evitar desgarros).<br />
• Presión sin llegar a ocluir el flujo sanguíneo.<br />
• Existe un desfase en entre el orificio de inserción de la piel y el del vaso, por lo que la presión<br />
se ejercerásobre el orificio de la piel y en la dirección en la que se colocóla aguja.<br />
• La presión debe mantenerse por lo menos 10 min. y de forma continua.<br />
• Tiempos prolongados (> 20 min) de forma periódica en punciones no complicadas pueden<br />
indicar un aumento de la presión intraacceso, un lugar de punción no adecuado (zona de piel<br />
deteriorada, punciones muy cercanas), o unos tiempos de coagulación prolongados.<br />
• Si la hemostasia se realiza por separado, primero se hará con el punto mas proximal (evitar<br />
aumento de la presión intraacceso).<br />
• Los apósitos de colágeno acortan el tiempo de hemostasia y mejoran la cicatrización de los<br />
puntos de punción.<br />
• Se debe evitar el uso de pinzas o torniquetes especiales. Nunca han de utilizarse en las<br />
prótesis.<br />
• Instruir al paciente en los cuidados de la FAVI (recomendacionesgenerales, hemostasia…)<br />
55
La ecografía doppler portátil<br />
es una herramienta útil<br />
para un diagnóstico rápido y no<br />
invasivo<br />
de patología del AV<br />
y ayuda en la punción difícil.<br />
57
CUIDADOS DEL<br />
ACCESO VASCULAR<br />
Dr. JoséGarcía Medina<br />
Hospital Reina Sofía de Murcia
CUIDADOS DEL ACCESO<br />
VASCULAR<br />
Sergio <strong>Villasclaras</strong> García<br />
Enfermero.<br />
Centro de Diálisis FMC Molina de Segura (Murcia)
Formación para ENFERMERIA<br />
de otras especialidades<br />
65
INSUFICIENCIA RENAL<br />
I.R.A<br />
Prerrenal o funcional: hemorragias<br />
importantes, hipotensiones...<br />
Posrrenal u osbstructiva: cálculos, prostatitis...<br />
Renal u orgánica: nefrotoxicidad...<br />
1.- Canalización de VP<br />
-brazo no dominante<br />
-Comenzar en mano<br />
2.- Suerotª<br />
3.- SV<br />
4.- Dieta y control hídrico<br />
si fallo renal persiste:<br />
CREACIÓN DE ACCESO VASCULAR:<br />
Cateter temporal (yugular ó femoral)<br />
I.R.C<br />
(Estadío 5 )<br />
Diuresis residual escasa o ausente<br />
Portador de acceso vascular para HD:<br />
-FAV<br />
-Catéter permanente tunelizado<br />
(yugular o subclavio)<br />
1.- Canalización de VP<br />
-NUNCA en brazo de FAV<br />
2.- NO Suerotª<br />
3.- NO SV<br />
4.- NUNCA tomar TA en brazo de FAV<br />
5.- Dieta y control hídrico ESTRICTO<br />
HEMODIÁLISIS
HEMODIÁLISIS: ¿qué debes saber?<br />
DIETA:<br />
* Adecuada a patología<br />
(Baja en Potasio: NO fruta, No zumos)<br />
* Control ingesta-diuresis<br />
* Restricción de líquidos<br />
* No precisa ayuno para HD<br />
ACCESO VASCULAR:<br />
FAV:<br />
•No canalizar para extracciones<br />
•No usar para canalización de VP<br />
•No medir TA<br />
•No colocar pulseras identificativas<br />
•Retirar apósitos hemostáticos antes de 4h<br />
¿Complicaciones?<br />
-Sangrado<br />
-Hematoma<br />
CATETER<br />
•Uso exclusivo para HD<br />
•Manejo estéril<br />
•No retirar apósito de protección<br />
•Heparinización según protocolo<br />
Compresión (NO torniquetes)<br />
Thrombocid y/o agua de Burow<br />
MUY IMPORTANTE:<br />
•Se utilizarán las venas del dorso de las manos<br />
para las extracciones de sangre venosa y para<br />
la colocación de VP<br />
•Las gasometrías arteriales se extraerán<br />
preferentemente de la arteria humeral en la<br />
flexura del codo del brazo contralateral a la FAV<br />
•.La medicación que sufre degradación<br />
intradiálisis<br />
(especial atención a los AB): administrar post-HD<br />
•Remitir Hª de Enfª y balances<br />
•PostHD: Vigilar sangrados y TA<br />
•Contabilizar UF (volumen eliminado durante HD)<br />
en pérdidas.<br />
Si quieres saber más:<br />
Unidad de HD: 356663
Del 20 al 23 de Octubre de 2010.<br />
Palacio de congresos de Granada.<br />
Paseo del Violón, s/n<br />
18006 Granada<br />
ESPAÑA<br />
www.seden.org<br />
68
GRACIAS POR SU ATENCION<br />
70